Kepada Yth.

BPJS Kesehatan Cabang Utama Bekasi Pengajuan Untuk

Up: Bag. Keuangan Pelayanan 1 Atap
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini FKTP Klinik/Puskesmas mengajukan Klaim Tagihan Non Kapitasi dengan rincian terlampir
untuk bulan pelayanan ……….. Tahun 2016 , dengan total pengajuan sejumlah Rp. ………….
Terbilang: ..............................................

Pembayaran dapat dilakukan dengan mentransfer ke rekening a.n:

Nama Rekening : Dr. XXXXX
Bank Tujuan : Bank Mandiri KCP Tangerang
Nomor Rekening : 155-000-216-xxxx

Demikian disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Bekasi, ……………………. 2016

Pengaju Klaim,

……………………….
Lampiran 2

Kepada Yth. Pengajuan Untuk

BPJS Kesehatan Cabang Utama Bekasi Pelayanan
Up: Bag. Keuangan Dengan Jejaring
Di
Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini FKTP Klinik/Puskesmas...................... mengajukan Klaim Tagihan Non Kapitasi dengan rincian
terlampir untuk bulan pelayanan ……….............. Tahun 2016 , dengan total pengajuan sejumlah
Rp. ………….....................
Terbilang: ..............................................
Pembayaran dapat dilakukan dengan mentransfer ke rekening a.n:

No. Nama Rekening Bank Tujuan Nomor Rekening Jumlah

1. Bidan A Mandiri 155-000-216-xxxxx 600.000
2. Bidan B BCA 155-000-217-xxxxx 1.200.000
3. Bidan C BJB 155-000-218-xxxxx 1.800.000
3.600.000

Demikian disampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Bekasi, ……………………. 2016

Pengaju Klaim,

……………………….
Catatan :
1. Untuk persyaratan yang lain masih seperti yang semula.
2. Berita Acara dan FPK (Formulir Pengajuan Klaim) digabung menjadi 1 (satu), tidak perorangan.
3. Kwitansi yang dibuat merupakan kwitansi total tagihan.
4. Pencetakkan FPK online keluaran aplikasi P-Care tetap digabung menjadi 1 FPK (Formulir
Pengajuan Klaim).