PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA - UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

Jln. St.Hasanuddin No.32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
 (0464) 22069 Faks.(0464) 21163 e-mail : rsu_ampana@yahoo.com

Perihal : Permohonan Ijin Ampana, .......................................

Kepada Yth.
Kabid. Keperawatan
Di
Tempat

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini mengajukan permohonan Izin ke .................................................dengan alasan
................................................................ selama ................ hari kerja mulai tanggal .....................
s/d ....................... dengan ketentuan setelah selesai izin kembali melaksanakan tugas
sebagaimana biasa.
Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas pertimbangannya diucapkan terima kasih.

1. Pemohon.

NIP.

Mengetahui
Kepala Seksi Profesi dan Askep Kepala Ru./Instalasi Perawatan Anak

Abdul Hamid Muslaeni, S.Sos Maisury, Amd. Kep

NIP. 19680117 198803 1 011 NIP. 19830609 200502 2 004
4. ( Mohon dituliskan disposisi persetujuan atau penolakan di bawah ini )
Kabid. Keperawatan :