Anda di halaman 1dari 15

CASE BASED DISCUSSION

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah


Satu Syarat Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Lukman Faishal Fatharani
30101206792

Pembimbing:

dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
CASE REPORT

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 74 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Cimandiri Raya I RT 09/02 Semarang
MR number : 01258025
Ruang : Baitul Izzah 1
Tanggal masuk : 23 Juni 2018
Tanggal keluar : 26 Juni 2018

B. Data
1. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri dada kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri di dada kanan.


Keluhan sudah dirasakan sejak 6 bulan lalu. Keluhan nyeri
menjalar hingga ke punggung dan semakin memberat. Pasien
mengaku 3 bulan sebelum muncul keluhan, pasien menderita batuk
selama 3 bulan. Pasien sudah berobat namun belum ada perubahan.
Pasien juga mengeluh sesak, sulit tidur, bicara tersengal-sengal dan
sering batuk.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM :+
Riwayat Hipertensi :+
Riwayat Gastritis :-
Riwayat DHF :-
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat Thyfoid :-
Riwayat alergi obat :-

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM :+
Riwayat Hipertensi :+
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat Gastritis :-
Riwayat DHF :-
Riwayat Thyfoid :-
Riwayat alergi obat :-

Riwayat sosial - ekonomi


 JKN Non PBI

C. Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
a. Vital sign
• Tekanan darah : 155/85 mmHg
• Heart rate : 86 x/mnt
• Respiratory rate : 30 x/mnt
• Suhu tubuh : 36,8o C
b. Status Antropometri
• Berat Badan : 60 kg
• Tinggi badan : 155 cm
• BMI : 24, 9 kg/m² (normoweight)
• Lingkar perut : 87 cm
c. Umum : Keadaan umum pasien baik
d. Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat (-).
e. Kepala : mesocephal, pusing (-)
f. Mata : mata merah (-), konjungtiva anemis (-), sclera
ikterik (-), penglihatan kabur (-).
g. Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-), discharge
(-)
h. Hidung : simetris, nafas cuping hidung(-), epistaksis (-),
discharge (-)
i. Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat (-), mukosa
hiperemis (-), deviasi lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-), gusi
berdarah (-), stomatitis (-).
j. Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
k. Leher :deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-).
l. Dada : sesak nafas (+), nyeri dada (+)
PEMERIKSAAN FISIK THORAKS

PULMO:

INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

RR : 30 x/min,
Hyperpigmentasi (-), Hiperpigmentasi (-),
tumor (-), tumor (-),
inflammation (-), inflammation (-),
Statis
spider nevi (-), spider nevi (-),
Hemithorax D=S, ICS Hemithorax D=S,
Normal, Diameter AP Diameter AP < LL
< LL
Pergerakan
Pergerakan hemithorax
Dinamik Hemithorax kanan <
kanan < kiri
kiri

Nyeri tekan (-), tumor


Nyeri tekan (-), tumor
(-), ICS normal,
PALPASI (-), ICS normal,
enlargement of ICS (-),
Sterm fremitus D<S
Stem fremitus D<S

PERKUSI D= redup, S= sonor D= redup, S= sonor

SDV menurun, ronchi (+) , SDV normal, ronchi (+) ,


AUSKULTASI
wheezing (-) wheezing (-)
JANTUNG:
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
PALPASI
epigastrium(-)
Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
PERKUSI Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm ke
arah medial

AUSKULTASI
Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)
Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
ABDOMEN:
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-),
INSPEKSI
spider nevi (-)
Bising peristaltik (+)  20 kali/menit, bising pembuluh
AUSKULTASI
darah (-)
Perkusi 4 regio : timpani
Hepar : pekak (+), liver span dextra 10 cm, sinistra 6 cm
PERKUSI Lien : troube space (+)
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)
Superfisial  Nyeri tekan abdomen (-), Massa (-), defence
muscular (-)
PALPASI Dalam  Nyeri (-), Nyeri alih (-)
Murphy’s sign (-)
 Turgor kulit : normal
EKSTREMITAS
EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-


D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Sputum BTA
Sewaktu : Negatif
Pagi : Negatif
Sewaktu II : Negatif

Laboratory`s Examination
Hasil
Pemeriksaan Nilai rujukan
23/06/2018
HEMATOLOGY
Hb 11.9 gr/dL 11.7-15.5 gr/dL
Hematokrit 37 % 33-45%
Leukosit 10.95 ribu/uL 3,6-11 ribu/uL
Trombosit 314 ribu/uL 150 - 440 ribu/uL
Golongan Darah 0/positif
KIMIA
Ureum 20 10 – 50
Creatinin 0.17 0.6 – 1.1
SGOT 16 0 - 35
SGPT 13 0 - 35
X Foto Thoraks

Kesan :

COR : Suspek Kardiomegali (LV), Elongasio Aorta

PULMO : TB Paru, disertai atelectasis pada lapangan atas paru kanan, efusi
pleura
Abnormalitas Data

Anamnesis

1. Nyeri dada kanan menjalar ke punggung


2. Batuk 3 bulan
3. Sesak
4. Sulit tidur
5. Bicara tersengal-sengal
6. Riw. HT
7. Riw. DM

Px. Fisik

8. PF Thoraks

a. Inspeksi
i. Pergerakan dada kanan tertinggal
b. Palpasi
i. Strem fremitus kanan menurun
c. Perkusi
i. Redup pada lapangan paru kanan
d. Auskultasi
i. SDV kanan menurun, ronkhi (+)

Px.Penunjang

X Foto Thoraks

9. Suspek kardiomegali
10. TB Paru
11. Atelektasis
12. Efusi Pleura
Problem List
1. TB Paru
2. DM
3. Hipertensi Grade 1
4. Efusi Pleura
Pembahasan Problem List

1. TB Paru
 Assesment
-
 Ip. Dx
- Pemeriksaan sputum BTA
- Pemeriksaan X Foto Thoraks
 Ip. Tx
- OAT FDC Kategori 1 Fase Intensif
- Salbutamol 3 x 2 mg
 Ip. Mx
- Pemeriksaan sputum BTA pada akhir pengobatan fase intensif
 Ip. Ex
- Menjelaskan kepada pasien mengenai kondisi pasien
- Menjelaskan pasien untuk selalu menggunakan masker agar tidak
menularkan ke orang sekitar
- Screening untuk keluarga

2. DM
 Assesment :
a. Komplikasi akut :
- hipoglikemia
- KAD
b. Komplikasi kronik:
- Makroangipati (PJK, CVD)
- Mikroangiopati (retinopati, nefropati)
 IP Dx :
- Cek kadar gula darah (GD puasa, GD2PP, GDS, Hba1C)
- Funduskopi , EMG, Mikroalbumin, ABPI, Angiografi
 IP Tx :

c. Non Farmakologi :
- Management lifestyle
- Terapi gizi medis
d. Farmakologi :
- Humalog 3 x 8 iu
 Ip. Mx :
- Keadaan klinis
- Vital sign
- Kadar gula darah
 Ip. EX :
- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit DM
- Menjelaskan cara pemantauan GDS mandiri
- Edukasi tanda – tanda hipoglikemia dan cara mengatasi
- Mengurangi konsumsi makanan dengan kadar gula darah tinggi

3. Hipertensi Grade 1

 Assesment :
Benigna
Maligna
 IP Dx : Funduskopi
 IP Tx :
- Non Farmakologi
Management life style
Olahraga
Diet rendah garam
- Farmakologi
Amlodipin 1 x 10 mg
 Ip. Mx : Vital Sign
 Ip. EX :
- Memberitahu pasien tentang kondisinya
- Kontrol konsumsi makanan
- Diet rendah garam
- Olahraga minimal 30 menit/ hari

4. Efusi Pleura
 Assesment :
Transudat : Sirosis hepatis, nefrotik sindrom, dialysis peritoneum,
hypoalbuminemia, glomerulonephritis, emboli pulmo, atelectasis
Eksudat : pneumonia, TBC, Ca paru, Trauma
 IP Dx : Rivalta test, pleural biopsy, hitung jenis leukosit
 IP Tx :
- Non farmakologi
Pungsi pleura
- Farmakologi
Cefixime 2 x 100 mg
PCT 3 x 500 mg
 Ip. Mx : Vital sign, monitoring cairan pleura
 Ip. EX :
- Memberitahu pasien tentang kondisinya
- Istirahat
- Minum obat teratur