CASE BASED DISCUSSION

FEBRIS TIFOID DENGAN STATUS GIZI BAIK

Diajukan untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat dalam Menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Pembimbing :
dr. Pujiati Abbas, Sp. A

Oleh :
Hasan Adi
012106175

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. N
Umur : 1 tahun 2 bulan
Berat Badan : 8,5 kg
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Karangroto RT 02/02 Genuk Semarang
Bangsal : Baitun Nisa 1
Masuk RS : 12 Maret 2018

Nama Ayah : Tn. A

Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Karangroto RT 02/02 Genuk Semarang

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 37 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Karangroto RT 02/02 Genuk Semarang

II. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Autoanamnesis dan alloanamnesis dengan dengan ibu pasien dilakukan pada
tanggal 12 Maret 2018 pukul 14.00 WIB di bangsal Baitunnisa 1 lantai 3 RSISA
dan didukung dengan catatan medis.

a. Keluhan Utama : Panas sakit sejak 1 minggu yang lalu

b. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum masuk rumah sakit :
- 7 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien demam. Demam naik
bertahap dan dirasakan lebih tinggi pada saat malam hari kemudian
mulai turun pada pagi hari, tidak sampai suhu normal. Saat demam
 muncul pasien tidak mengggigil. Pasien juga mengeluh batuk dan
pilek. Batuk yang dirasakan berdahak. Muntah kira – kira 3 kali
sehari, yang dimuntahkan kadang keluar makanan dan kadang
lendir bening cair juga namun tidak ada darah. Keadaan umum
pasien agak lemah dan namun masih mau makan dan minum walau
sedikit. Pasien juga mengeluh pusing, badan pegal, pasien masih
bisa BAB dan BAK lancar seperti biasa. Ibu pasien mengatakan
sudah diperiksakan di klinik dan minum obat, tetapi keluhan masih
muncul.
- 1 hari SMRS ibu pasien mengatakan pasien mual muntah, demam
naik turun, demam terasa makin tinggi, anak tampak lemah,. Oleh
ibu pasien, anak dibawa ke IGD RS Islam Sultan Agung Semarang.

Saat dirumah sakit

Pasien datang dalam keadaan lemah, muntah, demam, mual. Oleh
dokter IGD RS Islam Sultan Agung Semarang. pasien disarankan untuk
mondok.

Setelah masuk bangsal :

Sehari setelah dirawat, demam turun setelah diberikan obat penurun
panas, muntah dan mual sudah berkurang , BAB, BAK seperti biasa, makan
minum mau, namun batuk masih belum berkurang keluhannya.

Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya.
- Riwayat pasien dan anggota keluarga berkunjung ke daerah endemis
malaria disangkal.
- Riwayat batuk lebih dari 3 minggu disangkal, riwayat demam lebih dari 2
minggu disangkal, riwayat berat badan tidak naik atau turun disangkal.
- Riwayat alergi disangkal.
 Faringitis : disangkal Enteritis : disangkal

Bronkitis : disangkal Disentri basiler : disangkal

Pneumonia : disangkal Disentri amoeba : disangkal

Morbili : disangkal Thyp. Abdominalis : diakui

Pertusis : disangkal Cacingan : disangkal

Varicella : disangkal Operasi : disangkal

Difteri : disangkal Trauma : disangkal

Malaria : disangkal Reaksi obat/ alergi : tidak diketahui

Polio : disangkal

c. Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama.

d. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Pasien adalah anak tunggal. Ayah
pasien bekerja sebagai karyawan, ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan ditanggung BPJS kls 2 NPBI. Air untuk minum dan keperluan sehari-hari
berasal dari PAM. Rumah dengan 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi di dalam
rumah terletak di dekat dengan dapur. Dinding rumah dari tembok. Rumah pasien
bersih dan tidak banyak lalat beterbangan di lingkungan rumah pasien.
Kesan : Sosial ekonomi cukup

e. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :

Anak perempuan lahir dari ibu P1A0, hamil 38 minggu, lahir spontan di
rumah sakit, langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram, panjang badan
saat lahir, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu tidak ingat,tidak ada
kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam

f. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

 Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke puskesmas terdekat.
Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 9 bulan pemeriksaan
dilakukan 1x/bulan. Selama hamil ibu telah mendapat suntikan TT. Ibu
mengaku tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat
perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep
dokter ataupun minum jamu disangkal. Obat–obat yang diminum selama
kehamilan adalah vitamin dan tablet penambah darah
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

g. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Ibu mengaku membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat
imunisasi dasar lengkap.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik

h. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :

Pertumbuhan :
Berat badan lahir : 3000 gram.
Berat badan sekarang : 8,5 kg
Tinggi badan sekarang : 86 cm

Perkembangan :
- Senyum : 2 bulan
- Miring : 3 bulan
- Tengkurap : 5 bulan
- Duduk : 8 bulan
- Berdiri : 10 bulan
- Berjalan : 12 bulan
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.

i. Riwayat Makan dan Minum Anak

ASI diberikan sejak lahir, setelah usia 6 bulan, selain ASI anak juga
mendapat diberikan makanan pendamping ASI berupa pisang yang dilumat
halus, bubur susu, nasi tim, dan buah. Setelah 1 tahun anak diberikan
makanan padat seperti anggota keluarga yang lain (nasi,saur,lauk,roti).
Kesan : kualitas dan kuantitas makanan baik
j. Riwayat Imunisasi :
 No Jenis Imunisasi Jumlah Dasar
1. BCG 1x 1 bulan
2. Polio 4x 0, 2, 4,6 bulan
3. Hepatitis B 3x 0,2,6 bulan
4. DPT 3x 2, 4, 6 bulan
5. Campak 1x 9 bulan
Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan umur.

k. Riwayat Keluarga Berencana :

Ibu menggunakan IUD (Intra Uterine Device)

l. Pemeriksaan Status Gizi

Anak perempuan usia: 1 tahun 2 bulan
Berat badan : 8,5 kg
Tinggi badan : 86 cm
Pemeriksaan status gizi (Z score) :
• WAZ = BB - Median = 8,5-10,0 – = -1,36 (normal)
SD 1,10
• HAZ = TB - Median = 86 -89,4 = -1,30 (normal)
SD 2,6
• WHZ = BB - Median = 8,5 –12,0 = -1,50 (normal)
SD 1,0
• Kesan : status gizi baik

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 12 Maret 2018 pukul 14.00 WIB
1. Keadaan Umum : lemah
2. Kesadaran : composmentis
3. Tanda vital :
- Nadi : 110 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup, equal
kanan kiri.
- Laju nafas : 38 x/ menit
- Suhu : 38,0° C ( aksila )

4. Status Internus
a. Kepala : Normocephale
b. Kulit : Tidak sianosis, turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-), petechie (-)
c. Mata : Pupil bulat, isokor, Ø 4mm/ 4mm, refleks cahaya (+/+) normal,
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
d. Hidung : bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-)
e. Telinga : bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-), nyeri (-/-)
f. Mulut : bibir kering (+), sianosis (-), pendarahan gusi (-), lidah kotor di
tengah, tepi hiperemis, tidak tremor.
g. Tenggorok : tonsil ukuran T1-T1, permukaan rata, kripte tonsil tidak melebar,
tidak hiperemis, faring hiperemis (-)
h. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe
i. Thorax
 Paru
- Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam keadaan statis
maupun dinamis, oto bantu nafas (+)
- Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
- Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
- Auskultasi : suara dasar : vesikuler
suara tambahan : ronki (-/-), wheezing (-/-)

 Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
- Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea mid clavicula
sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat
- Perkusi batas jantung :
atas : ICS II linea parasternalis sinistra
pinggang : ICS III linea parasternalis sinistra
kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
kiri bawah : ICS V, 2 cm medial linea mid claviculasinistra
- Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

j. Abdomen :
- Inspeksi : datar
- Auskultasi : BU (+) normal
 - Perkusi : Hipertimpani
- Palpasi : Supel, hepar dan lien dalam batas normal

k. Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan

l. Ekstremitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Udem -/- -/-
Capillary Refill Time <2" <2"

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Pemeriksaan Darah Rutin
Pemeriksaan 12/03/2018 Nilai rujukan

Hb 11,3 g/dl 10 – 15 g/dl

Ht 30,8 % 33 – 45 %

Leukosit 13,52, rb/uL 4.0 – 11.0 rb/uL

Trombosit 463 rb/uL 100 – 400 rb/uL

  Imunoserologi
Widal
• Salmonella Typhi O Negatif
• Salmonella Paratyphi A O Negatif
• Salmonella Paratyphi B O Positif 1/160
• Salmonella Paratyphi C O Positif 1/160
• Salmonella Typhi H Negatif
• Salmonella Paratyphi A H Negatif
• Salmonella Paratyphi B H Negatif
• Salmonella Paratyphi CH Negatif

V. ASSESMENT
1. Demam Tifoid
2. Status Gizi Baik

VI. INITIAL PLAN

1. Demam Tifoid
 DD : Demam Paratifoid
Malaria
TB
ISK

IP Dx
S: -
 O:urin rutin, kultur darah, IgM anti Salmonella tyhpi, widal
IP Tx
Infus 2 A ½ N 18 tpm
BB = 8,5 kg
Rumus Darrow = 8,5 kg I = 8,5 x 100 = 850 cc
Total kebutuhan cairan = 850 cc
850 x15 = 8,85 tpm ->10tpm
24x60
Bangsal :
2A1/2N 10 tpm
Cefotaxime 2x250 mg
Thyamphenicol 2x250 mg
Inj. Rnitidin 1x1/2 tb

Oral (Puyer 3x1)

Triamcinolone 1,5 mg
Vestein 175 mg
Codein 2 mg
Cetirizine 2 mg

Paracetamol 3x1/2cth

IP Mx
KU, Vital Sign

IP Ex
1. Tirah baring

2. Jika anak panas, segera berikan obat penurun panas dan di kompres dengan air

biasa. Jika tidak turun segera bawa ke pelayanan kesehatan.

3. Diet lunak (bisa bubur atau nasi, dengan syarat dikunyah hingga lembut)

4. Rendah serat (sayur bayam, sop wortel,buncis muda)

5. Tinggi protein ( hati ayam, daging, telur rebus, tempe,tahu, susu)

6. Menghindari makanan pedas, berbumbu tajam atau merangsang, banyak

minum air putih.

7. Menjaga higiene personal, keluarga dan sanitasi lingkungan termasuk cuci

tangan sebelum dan sesudah makan,memotong kuku, setelah BAB dan BAK.

8. Mengurangi jajan sembarangan.

 9. Menjelaskan kepada keluarga mengenai perjalanan penyakit dan komplikasi

yang bisa terjadi.

2. Gizi Baik
DD :
 Organik : defek anatomi, gangguan menelan
 Non organik : nutrisi inadekuat

IP Dx
S : Kualitas dan kuantitas makanan sehari-hari
O : Penilaian Klinis Gizi dan data antropometri

IP Tx
Kebutuhan kalori umur 1 tahun 2 bulan, BB : 8,5 kg
(22,5 x 8,5) + 499 = 690,25 kkal
Terdiri dari :
Karbohidrat : 60% x 609,25 = 365,55 kkal
Lemak : 35% x 609,25 = 213,23 kkal
Protein : 5% x 609,25 = 30,46 kkal
IP Mx

Penimbangan berat badan dan pengukuran tinggi badan secara rutin dan
teratur

IP Ex

 Makan teratur

 Asupan makanan yang bergizi

 Menjaga kebersihan diri dan lingkungan

VII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam