PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1
Jalan Banyumas Km. 7 Telp. (0286) 324306
SELOMERTO – WONOSOBO 56361

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1

NOMOR : ....445.4...../............/........./2013

TENTANG

MONITORING STATUS FISOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN

ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1

Menimbang : a. Bahwa dalam melaksanakan tindakan pembedahan maupun penanganan

kegawatdaruratan perlu dilakukan pemberian anestesi lokal maupun sedasi.
b. Bahwa untuk menjamin keselamatan dan keamanan pasien selama
pemberian anestesi lokal dan sedasi perlu dilakukan monitoring terhadap
status fisiologis pasien.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 1tentang Monitoring Status
Fisiologis Pasien Selama Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi.

Mengingat : a. UU Nomor 5 Tahun 1997, tentang Psikotropika;

b. UU Nomor 35 tahun 2009, tentang Narkotika;
c. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
d. UU Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit;
e. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang
Kebijakan Dasar Puskesmas;
f. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VIII/2011 Tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SELOMERTO 1 TENTANG
MONITORING STATUS FISIOLOGIS PASIEN SELAMA PEMBERIAN
ANESTESI LOKAL DAN SEDASI.
Pertama : Menentukan monitoring status fisiologis selama pemberian anestesi lokal dan
sedasi sebagaimana terlampir.
Kedua : Monitoring status fisiologis pasien sebagaimana dimaksud dalam diktum
Pertama dilakukan oleh petugas kesehatan baik dokter, perawat maupun bidan
yang bertugas.
Ketiga : Perawat maupun bidan yang melakukan monitoring terhadap status fisiologis
pasien, wajib melaporkan setiap perkembangan pasien kepada dokter
penanggung jawab pelayanan klinis.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Selomerto , 1 Mei 2013

Kepala UPTD Puskesmas Selomerto 1

Dr Sumanto
Nip 196409092002121001
 Daftar lampiran : Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Selomerto 1
Nomor : / / 2013
Tanggal : 1 April 2013

MONITORING STATUS FISIOLOGIS SELAMA PEMBERIAN

ANESTESI LOKAL DAN SEDASI

Dalam pemberian anestesi lokal dan sedasi, petugas pemberi layanan harus melakukan
monitoring pasien mengenai:
1. Keadaan umum pasien

2. Kesadaran pasien

3. Tanda vital pasien yang meliputi:

a. Tekanan darah

b. Nadi

c. Respiratory rate

d. Suhu

Kepala
UPTD Puskesmas Selomerto 1

Dr Sumanto
Nip 196409092002121001