Lampiran 2.

Format Surat Keterangan Kepala Sekolah

Surat Keterangan Kepala Sekolah/Lembaga

Contoh Format Surat Keterangan Kepala Sekolah/Ketua Lembaga/Pimpinan SKB/PKBM/LKP atau
satuan pendidikan nonformal lainnya

(KOP SURAT SEKOLAH/LEMBAGA)

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH/KETUA LEMBAGA

Nomor ............... i

Yang bertandatangan di bawah ini:

2)
Nama
NIP
Jabatan Kepala Sekolah/Ketua Lembaga .......................... 3l

dengan ini menerangkan bahwa nama-nama tersebut di bawah ini, adalah benar peserta didik
3
.•.••...•.••...............•.•...... ldan yang bersangkutan sebagai penerima dana PIP tahun 2018:

No Nama Peserta Didik Tertera di SK Kelas Nomor Rekening

1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
dst

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagai salah satu persyaratan untuk
mencairkan dana PIP di bank penyalur.

.........................,...........,.......2018

tanda tangan/stempel
2)

4
NIP. ........................................... l
Keterangan pengisian:
1) Diisi dengan nomor surat sekolah/SKB/PKBM/LKP atau satuan pendidikan nonformal lainnya
2) Diisi dengan nama Kepala Sekolah/ketua Lembaga SKB/PKBM/LKP atau satuan pendidikan nonformal
lainnya)
3) Diisi dengan nama sekolah/SKB/PKBM/LKP atau satuan pendidikan nonformal lainnya
4) Diisi dengan Nomor lnduk Pegawai (NIP) Kepala Sekolah/Ketua Lembaga SKB/PKBM/LKP atau satuan
pendidikan nonformal lainnya, bila ada.

1
8
Lampiran 4. Format Surat Kuasa Kolektif

SURAT KUASA PENERI MAAN DANA BANTUAN

1
Yang bertanda tangan di bawah ini : >

Nama Peserta Tanda Tangan

No Nama Sekolah Kelas SK Penyaluran
Didik (Siswa)
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
dst

Adalah Peserta Didik Penerima Bantuan PIP Tahun 2018,selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

2
Dengan ini memberi kuasa kepada : >
Nama . ............................................
Jabatan . ............................................
Ternpat I Tgl lahir . ............................................
Alamat . ............................................
No. KTP . ............................................
No.Telepon . ............................................
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa
untuk melakukan (aktivasi rekening I menerima buku tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM
dan PIN) / melakukan pengambilan dana bantuan secara tunai pada rekening tabungan PIP) 3 > atas
nama Pemberi Kuasa diatas.

Segala akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi Kuasa
sepenuhnya dengan membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala akibat
tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan dana bantuan dari rekening tersebut diatas.

Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan digunakan sebagaimana mestinya.

"""""""""" I""""""'"'"""'"""' 2018

Penerima Kuasa,

Meterai / Tonda tangan

4)

.............................................................. 5
NIP >
Keterangan penglslan:
1) : Diisi dengan data Slswa (Pemberl Kuasa)
2) : Diisi dengan data Kepala Sekolah/Ketua Lembaga (Penerlma Kuasa)
3) : Pilih salah satu yang diperlukan
4) : Diisi dengan Nama Kepala Sekolah/Ketua Lembaga
5) : Diisi dengan NIP Kepala Sekolah/Ketua Lembaga, bila ada

20
Lampiran 5. Format Surat Pertanggungjawaban Mutlak (SPTJM)
KOP SEKOLAH/LEMBAGA

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN DANASECARA KOLEKTIF PIP TAHUN 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini,saya: 11

Nama
Jabatan
Nama Sekolah/Lembaga
Alamat
Kab/Kota
Provinsi

dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab penuh untuk melakukan aktivasi kolektif rekening peserta didik penerima
PIP serta menerima Buku Tabungan dan/atau starter kit KIP (Kartu ATM dan PIN) sejumlah .......
peserta didik di sekolah saya sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP serta menyerahkan Buku
Tabungan dan strater kit KIP tersebut kepada peserta didik yang bersangkutan.
2. Bertanggung jawab penuh atas penerimaan dana tunai yang bersumber dari aktivasi rekening
dan pencairan kolektif dana PIP sebesar Rp .......... sejumlah .......... peserta didik di sekolah saya
sesuai surat kuasa Pengambilan dana PIP, dengan alasan ....................................(sebutkan alasan
pencairan kolektif).
3. Bertanggung jawab penuh untuk menyalurkan/memberikan Buku Tabungan dan strater kit KIP
(Kartu ATM dan PIN} serta dana tunai kepada peserta didik penerima PIP sesuai Surat Kuasa
Pengambilan dana PIP dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif
dilakukan.
4. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait
dengan pencairan dana PIP secara kolektif ini,maka saya siap untuk bertanggung jawab.
5. Akan menyampaikan laporan pencairan dana kolektif ke Dinas Pendidikan
Provinsi/Kabupaten/Kota dalam waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan
dana kolektif dilakukan.

Demikian surat pernyataan pertanggungjawaban mutlak ini saya buat dengan kesadaran dan penuh
tanggung jawab.
............,..................................2018

Meterai/Tanda tangan & stempel

2)

.................................................................. 3
NIP l
Mengetahui,
Ketua Komite Pengawas Sekolah/UPTD/KCD

Tonda tangan Tonda tangan

21
Keterangan Pengisian:
1) : Diisi dengan data Kepala/Bendahara sekolah/Ketua Lembaga SKB/PKBM/LKP atau satuan pendidikan
nonformal lainnya yang diberi kuasa untuk mencairkan dana PIP secara kolektif;
2) : Diisi dengan nama Kepala/Bendahara Sekolah/Ketula Lembaga SKB/PKBM/LKP atau satuan pendidikan
non formal lainnyaJ
3) : Diisi dengan Nomor lnduk Pegawai {NIP),bila ada.

22
 KOP SURAT SEKOLAH

Nomor

Lampiran

Hal : Permintaan pencairan kolektif PlP

Kepada Yth.

Pimpinan PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk

Cabang Bogor Juanda

di

Bogor

Dengan ini kami sampaikan permohonan pendebetan rekening siswa (data terlampir)
untuk dilakukan pencairan secara kolektif sebanyak ....... siswa dengan total nominal
Rp............ .

Alasan pencairan PIP kolektif adalah ......................................................................

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Bogor, .../.../2018

TTD & CAP

(.....................)

Kepala Sekolah
 KOP SURAT SEKOLAH

Daftar Siswa Pencairan PIP secara Kolektif

NO NAMA NO REKENING NOMINAL