Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : H. YAYAT HIDAYAT, S.Ag.M.M

Nama sekolah/madrasah : MIS. MIFTAHUL ULUM

NPSN : 60709309

Alamat sekolah/madrasah: KP. MARIUK RT.001/007 DESA GANDASARI

KEC. CIKARANG BARAT -BEKASI

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam
dokumen ini.
3. Apabila Data Isian Akreditasi tidak sesuai dengan keadaan sesungguhnya
dengan tujuan memperoleh penilaian yang lebih baik, maka kami bersedia
tidak dilakukan akreditasi dan/atau menerima sanksi lain sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 13 Juni , 2018 Di Bekasi

Kepala sekolah/madrasah,

Materai
Rp.6000,-

(H. YAYAT HIDAYAT, S.Ag.M.M)

Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

hal. i
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M