PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. s DENGAN STEMI DI RUANG ICU

(INTENSIF CARE UNIT) RSUD WONOSARI GUNUNG KIDUL

Disusun oleh:
MUHAMMAD NOOR HIDAYAT
3217078

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2018

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta

Telp (0274) 4342000
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. s DENGAN STEMI DI RUANG ICU

(INTENSIF CARE UNIT) RSUD WONOSARI GUNUNG KIDUL

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) (Muhammad noor h)

( ) ( ) (Andry Budhi Hartono)

( ) ( )
(Rizqi Wahyu Hidayati)

(Retno Sumiyarini, S.Kep., Ns.) (Nanik Budiastuti, S. Kep., Ns.)

ASUHAN KEPERAWATAN PADATN. W DENGAN STEMI DI RUANG ICU
(INTENSIF CARE UNIT) RSUD WONOSARI GUNUNG KIDUL

A. PENGKAJIAN
Sumber data : Klien, Keluarga, dan RM
Tanggal/jam masuk ICU : 04 MEI 2018
Tanggal/ jam pengkajian : 07 mei 2018
Diagnosa medik : STEMI
1. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 45 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : dengok trukan 04
No Reg : 651738
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 40 Tahun
Alamat : dengok trukan 04
Hubungan : istri

2. RIWAYAT KEPERAWATAN

a. Keluhan : klien mengeluh punggung bagian belakangnya terasa sakit, dan

utama/alasan nyeri di dadanya dengan skala 2 mual, muntah(-)
masuk ICU

b. Riwayat : Klien masuk IGD tanggal 04 mei 2018 pukul 10.18 datang dengan
penyakit keadaan sadar dengan keluhan dadanya terasa pegal-pegal dan nyeri
sekarang sejak 5 jam yang lalu. Pada jam 10.30 di IGD klien mendapatkan
terapi ranitidin 1 ampul, ISDN 5 mg, Aspilet 4 tab, CPG 4 tab dan
Pada tanggal 04 mei 2018 jam 13.00 klien akhirnya dipindah ke
ruang ICU untuk mendapatkan perawatan yang lebih intensif.
Tekanan darah klien 139/94 mmHg, HR 95x/mnt, RR 17x/mnt.

c. Riwayat : Ini adalah kedua kali klien masuk RS. Klien sudah pernah dirawat di
penyakit sebelumnya.
dahulu
d. Riwayat : Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan.
penyakit
keluarga
3. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal/jam:
Kepala 1. Bentuk : simetris
2. Keadaan: penyebaran rambut rata, warna hitam, tidak ada hematoma dan
tidak ada luka. Mukosa bibir sedikit kering, sclera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, hidung terpasang binasal canul 3 l/mnt

Leher Tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada nyeri telan, tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi atau luka

Paru:
I: pengembangan dada simetris, tidak ada luka, terpasanga electrode monitor
jantung
Pa: Tidak ada nyeri tekan, pengembangan dada kiri dan kanan sama atau
simetris, taktil fremitus simetris,
Pe: hasil perkusi sonor dikedua lapang paru
Dada
A: suara nafas wheezing ketika ekspirasi
Jantung:
I: tidak tampak pulsasi/ ictus Cordis
Pa: ada nyeri tekan pada dada kiri sekitar IC 2,3,4 dan 5
Pe: redup pada dada kiri IC 3,4 sampai 5
A:suara jantung S1 dan S2 murni, irama regular
I: tidak ada lesi, warana sama dengan warna kulit, bentuk simetris tidak
adanya jejas

Abdomen A: bising usus 8x/mnt

Pe: tympani pada usus
Pa: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan tidak ada pembesaran hepar
Genetalia Tidak terkaji
Ektermitas Kekuatan otot: tidak ada kelemahan otot dan tidak ada edema
5 5
5 5

Edema:
- -
- -

Integumen Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, capillary refile <3 detik, tidak ada
lesi atau luka
4. MONITORING DAN TANDA VITAL

Tanggal/jam 04/05/18 04/05/18 04/05/18 04/05/18

08.00 10.00 12.00 14.00
Tekanan Darah (mmHg) 118/72 mmHg 127/68 mmHg 120/70 mmHg 125/73 mmHg
Nadi Frekuensi 74 x/ menit 72 x/ menit 68 x/ menit 78x/ menit
(kali/menit) Irama Reguler Reguler Reguler Reguler
Regangan - - Lemah -
Nafas Frekuensi 19 x/ menit 16 x/ menit 17 x/ menit 19 x/ menit
(kali/Menit) Irama Reguler Reguler Reguler Reguler
Work of Tidak Tidak Tidak Tidak
breathing menggunakan menggunakan menggunakan menggunakan
otot bantu otot bantu otot bantu otot bantu
pernapasan pernapasan pernapasan pernapasan
Suppot dan Tidak terpasang Tidak terpasang Tidak terpasang Tidak terpasang
setting ventilator ventilator ventilator ventilator
ventilator Menggunakan Menggunakan Menggunakan Menggunakan
Binasal 3 lpm Binasal 3 lpm Binasal 3 lpm Binasal 3 lpm
Suhu - 35°C -
Saturasi O2 98% 99% 98% 99%
CVP (cmH2O) - - - -
Urin output (cc/jam) - - - -
- - - -
Gambaran EKG - - -
GCS dan tingkat kesadaran E4 V5 M6 E4 V5 M6 E4 V5 M6 E4 V5 M6
Composmetis Composmetis Composmetis Composmetis
Nyeri Skala 2 Skala 2 Skala 2 Skala 2
 Terapi: 04/05/2018

Tanggal Terapi Rute/ Dosis Indikasi

obat
04 Mei Infus Nacl 20cc/ jam
2018
1ampul Untuk mengobati peredaan nyeri
Untuk mengontrol gula yang tinggi
petidin
0-0-17 unit
injkesi Obat untuk mencegah serangan
lovemis 75mg/24 penyakit jantung atau penyakit
jam
kardiovaskuler
CPG Untuk mencegah kekambuhan
(Glopidogrel) 80mg/24jam
angina pectori stabil, angina pectori
tidak stabil dan penyakit

Aspilet kardovaskuler
Sebagai vasodilator khususnya
2,5mg/8 jam
penderita angina pectori
Obat
miniaspi Obat untuk mencegah agregasi ,atau
80mg/24
pembekuan darah
jam
Menghambat beta bloker, digunakan
ISDN 2,5mg/24
untuk mengobati peyakit hipertensi,
(Isosorbid jam
dinitrat) angina pectori stabil dan angina
tidak stabil
Bisoprolol
6,25mg/12 Untuk mengobati hipertensi dan
jam
gagal jantung. Obat ini juga untuk
melindungi jantung setelah terjadi
serangan jantung.
v.block 6,25mg/24
jm Untuk membantu tekanan darah
tinggi dan mencegah terjadinya
stroke,serangan jantung

Atorvastatin

Untuk terapi tambahan untuk infark

arixtra 2,5
miokard infark
mg/24jam
5. CAIRAN
Tanggal/Jam :
04/05/2018
04/05/18
Parenteral 75
Enteral 450
Intake
Lain-lain
Total 525
Urine 500
IWL 175
Muntah
Output
Darah/drain
Lain-lain
Total 675
Balance cainran -150
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Darah Lengkap
04/05/2018
Item Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan
Rujukan
Darah rutin
Hemoglobin 14.2 14,0 – 18.0 gr/dl
Hematokrit 56.5 42,0 – 52,0 Vol %
Leukosit 12,200 4,00 – 11,00 103/ul
Eritrosit 4,3 4,50 – 5,50 106/ul
Trombosit 227.000 150 – 450 103/ul

Hitung Jenis
Eosinofil 2 2–4 %
Basofil 1 0–1 %
Batang 0 2 –5 %
Segmen 71 51—57 %
Limfosit 17 20—35 %
Monosit 9 4—8 %

Kimia klinik
Fungsi Hati
SGOT 37 <37 u/l
SGPT 23 <41 u/l
Fungsi Ginjal
Ureum 50 17-34 mg/dl
Creatinin 0.96 0,9-1,30 mg/dl
Diabetes
GDS 408 80-200 mg/dl
Jantung
CKMB 6 7-25 U/L
Troponin I 0.03 <1 ng/ml
Elektrolit
Natrium 144.0 137.0-145.0 mmol/l
Kalium 4.00 3.50-5.10 mmol/l
Klorida 108.4 98.0-107.0 mmol/l

b. Hasil rekaman EKG (bukan gambaran di bed side monitor. Lampirkan hasil
rekaman)
Terlampir
Kesan:sinus rithem dan ada ST elevasi

c. Hasil Rontgen, USG, Echo Cardiogram, EEG, EMG, CT scan, MRI, dll
Kesan:
Photo thorak :
1. Cardiomegali denganoedem pulmo awal

d. Pemeriksaan lab urine dan feses

Kesan: tidak ada pemeriksaan

e. Pemeriksaan kultur
Tidak ada pemeriksaan
B. ANALISIS DATA
No Data fokus Masalah Etiologi WOC
DS: Nyeri akut Agen injury Aktivitas berat/ aterosklerosis
1. Klien biologis
mengatakan Aliran darah ke jantung menurun
nyeri dada
P: STEMI Suplay oksigen dan nutrisi jantung
Q: tertusuk- menurun
tusuk
R : dada kiri Kerja jantung meningkat
S:2
T : hilang timbul Jaringan miokard iskemik

DO: Suplay dan kebutuhan oksigen ke

1. TD 130/90 jantung tidak seimbang
mmHg
2. RR 17x/mnt metabolism anaerob
3. HR 96 x/mnt
timbunan asam laktat

nyeri akut
DS: Intoleransi Ketidakseimban Aktivitas berat/ aterosklerosis
1. Klien aktivitas gan antara
mengatakan suplay dan Aliran darah ke jantung menurun
lemas kebutuhan
oksigen Suplay oksigen dan nutrisi jantung
DO: menurun
1. Klien terlihat
lemas Kerja jantung meningkat
2. RR 17x/mnt
3. HR 96x/mnt Jaringan miokard iskemik

Suplay dan kebutuhan oksigen ke

jantung tidak seimbang

metabolism anaerob

timbunan asam laktat

fatique

Intoleransi aktivitas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN:
1. Nyeri akut b/d agen injury biologis
2. Intoleransi aktivitas b/d Ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen
D. RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,  Airway Managment
b/d keletihan diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan criteria 1. Monitor respirasi klien dan saturasi klien
hasil: 2. Monitor TTV klien
 Respiratory status: Ventilation 3. Monitor pola nafas klien
1. Suara nafas klien vesikuler 4. Berikan posisi yang nyaman untuk klien dan memaksimalkan ventilasi
2. Tidak ada dyspnea klien
3. Tidak ada sianosis 5. Auskultasi suara nafas klien
4. RR dalam rentang normal 6. Kolaborsi pemberian terapi oksigen
7. Kolaborasi pemberian obat, nebulizer, bronchodilator
2. Nyeri akut b/d agen injury Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam,  Pain management
biologis diharapkan masalah klien dapat teratasi dengan criteria 1. Monitor TTV, keadaan umum dan kesadaran klien
hasil: 2. Monitor nyeri klien meliputi penyebab, kualitas, lokasi, waktu dan
 Pain control: skala nyeri klien
1. Nyeri klien berkurang 3. Ajarkan management nyeri nonfarmakologi ( nafas dalam )
2. Klien bisa mengontrol nyeri secara nonfarmakologi 4. Anjurkan untuk melakukan nafas dalam secara mandiri apabila nyeri
( nafas dalam ) muncul
 Vital sign: 5. Kolaborasi untuk pemberian terapi obat analgesik
1. TTV dalam batas normal:
TD: 120/80 – 140/90 mmHg
HR: 60-100 x/mnt
2. RR: 12-24 x/mnt
E. IMPLEMENTASI KEPERATAWAT

Hari Pertama : 07/05/2018

NO EVALUASI PARAF
Jam IMPLEMENTASI
DX (TANGGAL/JAM)
1 10.00 1. Memonitor TTV klien 14.00 WIB
2. Memonitor KU dan kesadaran klien S:
3. Memonitor nyeri 1. Klien mengatakan masih mengalami nyeri
4. Mengajarkan klien melakukan management nyeri P : STEMI
nonfarmakologi (nafas dalam ) Q : tertusuk-tusuk
5. Memberikan terapi ISDN 5mg k/p R : dada kiri
6. Memberikan terapi NTG 10 mcg/m S:2
T : hilang timbul
dayat
O:
1. Klien tampak menahan nyeri
2. KU: lemah, kesadaran CM
1. RR: 29x/mnt, TD: 130/87 mmHg, HR: 98x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor KU, kesadaran, TTV
2. Monitor nyeri klien
3. Ingatkan klien untuk melakukan nafas dalam jika nyeri
muncul
4. Kolaborasi pemberian obat
2 11.10 1. Memonitor aliran O2 3 lpm 14.00 WIB
2. Memonitor TTV klien jika beraktivitas S:
3. Memonitor pola tidur dan istirahat klien 1. Klien mengatakan badanya masih lemas untuk bergerak
4. Menganjurkan untuk mengurangi aktivitas yang berat O:
2. RR: 29x/mnt, TD: 130/87 mmHg, HR: 98x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi Dayat
1. Monitor vital sign,
2. Monitor tidur dan istirahat klien
3. Bantu kebutuhan ADL klien
 Hari Kedua : Selasa,08/05/2018

NO EVALUASI PARAF
Jam IMPLEMENTASI
DX (TANGGAL/JAM)
1 09.00 1. Memonitor TTV klien 14.00 WIB
2. Memonitor KU dan kesadaran klien S:
3. Memonitor nyeri 1. Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
4. Mengajarkan klien melakukan management nyeri P : STEMI
nonfarmakologi (nafas dalam ) Q : tertusuk-tusuk
7. Memberikan terapi ISDN 5mg k/p R : dada kiri
8. Memberikan terapi NTG 10 mcg/m S:1
5. Memberikan terapi Dopamin 3 mg T : hilang timbul
O:
1. Klien tampak menahan nyeri
2. KU: lemah, kesadaran CM
Dayat
3. RR: 20x/mnt, TD: 124/70 mmHg, HR: 76x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Monitor KU, kesadaran, TTV
2. Monitor nyeri klien
3. Ingatkan klien untuk melakukan nafas dalam jika nyeri
muncul
4. Kolaborasi pemberian obat
2 08.00 1. Membantu ADL : Mandi 14.0 IB
2. Memonitor aliran O2 3 lpm S:
3. Memonitor TTV klien jika beraktivitas 1. Klien mengatakan badanya masih lemas untuk bergerak
08.20 4. Memonitor pola tidur dan istirahat klien O:
5. Menganjurkan untuk mengurangi aktivitas yang berat 1. RR: 20x/mnt, TD: 124/70 mmHg, HR: 76x/mnt
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi Dayat
1. Monitor vital sign,
2. Monitor tidur dan istirahat klien
3. Bantu kebutuhan ADL klien