Perihal : Permohonan Penetapan Ahli Waris Pariaman, ..............

Kepada
Yth.Ketua Pengadilan Agama Pariaman
Di Pariaman

AssalamualaikumWr.Wb.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. ...........bin........... , Tempat/Tgl. Lahir......umur....tahun, agama Islam,
pekerjaan...................., tempat kediaman di Jl. ....No. ...., RT. ...RW....,
Kelurahan ...., Kecamatan ....,.Kota/Kab......, Sebagai Pemohon I.
2. ...........binti........... , Tempat/Tgl. Lahir......umur....tahun, agama Islam,
pekerjaan...................., tempat kediaman di Jl. ....No. ...., RT. ...RW....,
Kelurahan ...., Kecamatan ....,.Kota/Kab......, Sebagai Pemohon II.
3. ...........bin........... , Tempat/Tgl. Lahir......umur....tahun, agama Islam,
pekerjaan...................., tempat kediaman di Jl. ....No. ...., RT. ...RW....,
Kelurahan ...., Kecamatan ....,.Kota/Kab......, Sebagai Pemohon III.
4. ...........binti........... , Tempat/Tgl. Lahir......umur....tahun, agama Islam,
pekerjaan...................., tempat kediaman di Jl. ....No. ...., RT. ...RW....,
Kelurahan ...., Kecamatan ....,.Kota/Kab......, Sebagai Pemohon IV.

Pemohon I, II, III dan IV untuk selanjutnya disebut Para Pemohon

Dengan ini hendak mengajukan Permohonan Penetapan Ahli Waris

dari ................bin/binti..............(sebutkan nama pewaris)

Adapun yang menjadi dasar / alasan dari Permohonan Penetapan Ahli Waris ini
adalah sebagai berikut :
1. Bahwa pada tanggal............. telah meninggal dunia anak/ayah
kandung/suami dari Para Pemohon yang bernama...................................di
....... karena ..... (misalnya:sakit) dan dalam keadaan beragama Islam,
tempat kediaman terakhir di ............, Surat Keterangan Kematian Penduduk
WNI No. ......................... tertanggal......................... yang dikeluarkan

Penetapan ahli waris

 oleh ...... (dokter RS, Camat) ..................... pada tanggal ...................
Sebagai Pewaris.
2. Bahwa, ketika Pewaris wafat ayahnya yang bernama..........................
meninggal dunia lebih dahulu yaitu pada tanggal......................... dan ibunya
yang bernama......................... hingga kini masih hidup **).

3. Bahwa, semasa hidupnya Pewaris telah menikah 1 (satu) kali yaitu

dengan ...................... pada tanggal ....................... (sesuai dengan kutipan
akta nikah Nomor : ......................... yang dikeluarkan oleh KUA
Kecamatan................,), pada saatwafatnya Pewaris masih sebagai Suami
dan dari pernikahan tersebut telah dikaruniai ............ **) orang anak yang
bernama :
a. ..............................
b. ..............................
4. Bahwa, Pewaris ........................ yang telah meninggal dunia pada
tanggal........................... meninggalkan ahli waris sebagai berikut :
a....................(sebagai ibu kandung).
b....................(sebagai istri).
c....................(sebagai anak laki-laki kandung).
d...................(sebagai anak perempuan kandung).**)
5. Bahwa, Para Pemohon kesemuanya beragama Islam.
6. Bawha Pewaris telah meninggalkan harta berupa :.......... (uraikan seluruh
harta pewaris baik harta tidak bergerak, harta bergerak dan
tabungan/deposito dll);
7. Bahwa Pewaris telah meninggalkan hutang berupa ...... kepada .... (uraikan
semua hutang);
8. Bahwa, maksud Para Pemohon mengajukan permohonan ini mohon untuk
ditetapkan siapa Ahli Waris yang Mustahak dari Pewaris.......................
sesuai Hukum Waris Islam.
Bahwa, berdasarkan uraian-uraian tersebut di atas, Para Pemohon mohon agar
ditetapkan Ahli Waris dari Pewaris..............., oleh karena Para Pemohon
merupakan ahliwaris yang sah dari Pewaris .........................................., oleh
karena itu Para Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Agama Pariaman
atau Majelis Hakim yang memeriksa perkara ini dan berkenan menetapkan
sebagai berikut :

Primer :

Penetapan ahli waris

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon.
2. Menetapkan ...............................(pewaris) telah meninggal dunia pada
tanggal ................. di .................
3. Menetapkan ahli waris yang dari Pewaris .................................... adalah :
a....................(sebagai ibu kandung).
b....................(sebagai istri).
c....................(sebagai anak laki-laki kandung).
d...................(sebagai anak perempuan kandung).
4. Menetapkan harta warisan ... (pewaris) adalah : ..... (sebutkan harta
pewaris)
5. Menetapkan bagian masing-masing Ahli Waris sesuai dengan faraid Hukum
Waris Islam.
6. Menetapkan biaya perkara sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Subsider :
Atau apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon penetapan yang seadil-
adilnya (ex aequo et bono).

Demikian permohonan ini kami ajukan, semoga majelis hakim dapat

mengabulkan dan terima kasih. Wassalamu’alaikumWr.Wb.

Hormat kami,
Para Pemohon :

1.............................. (nama)

2........................................(nama)

3..............................(nama)

4......................(nama)

Keterangan : : (hapus keterangan ini dan *) setelah surat permohonan diedit)

*) pilih salah satu
**) disesuaikan dengan fakta kejadian/fakta hukum

Penetapan ahli waris