Format Pengkajian Keperawatan Jiwa

UGD Jiwa

( Rafid Assesment)
A. Identitas :
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 39 Tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Tanggal Pengkajian : 21 Agustus 2018
B. Alasan masuk :
Pasien laki-laki usia 29 tahun diantara keluarganya ke ruangan IGD untuk
pertama kalinya dengan keluhan mengamuk sejak 1 minggu yang lalu. Keluarga
mengatakan pasien sering mengamuk bila di larang oleh keluarganya keluar rumah.
Diketahui pasien pernah menumpahkan air dengan tiba-tiba, pasien serig bicar
sendiri dan tidak jelas, pasien biasanya merasa cemas.
C. Kondisi Pasien :
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital :
 Tekanan Darah: 120/ 80 mmHg
 Pernapasan : 20 x/m
 Suhu : 36,50c
 Nadi : 75 x/m
2. Keluhan Utama :
 RUFA 1 – 10 ( Intensif I )
Isi Pikir : Cheek list (bila ada tanda & gejala)
 Selalu berpikir tidak logis
 Ada ide bunuh diri
 Gangguan orientasi realita (waktu, orang & tempat)
Proses Pikir :
 Flight of idea
 Perservasi
 Tangensial
 Sirkumtansial
 Kehilangan assosiasi
Perilaku :
 Melakukan kekerasan pada diri sendiri dan orang lain
 Impulsif
 Agitasi
 Menolak berinteraksi (orang lain dan petugas)
Emosi :
 Mudah tersinggung
 Marah

 RUFA 11 -20 ( Intensif II )

Isi Pikir : Cheek list (bila ada tanda & gejala)
Panduan Praktik Peminatan Kep. Kritis & Gawat Darurat | Error! No text of specified style 1
in document.
  Masih memiliki pikiran yang tidak logis
 Tidak ada ide bunuh diri
 orientasi realita (waktu, orang & tempat) masih dibantu
Proses Pikir :
 Gangguan proses pikir masih ada tapi sudah bisa
difokuskan
Perilaku :
 Gangguan perilaku sudah tidak ada
 Dapat berinteraksi dengan beberapa orang
Emosi :
 Masih mudah tersinggung
 Mampu mengontrol marah
 Mengungkapkan kesedihan karena tidak ada orang
dipercaya

 RUFA 21 – 30 ( Intensif III )

Isi Pikir : Cheek list (bila ada tanda & gejala)
 Pikiran yang tidak logis muncul sesekali
 Orientasi realita baik
Proses Pikir :
 Proses berpikir baik
Perilaku :
 Gangguan perilaku sudah tidak ada
 Dapat berinteraksi dengan banyak orang
Emosi :
 Emosi stabil

3. Kesimpulan : Intersif III

D. Diagnosa Medis : Skizofrenia

E. Psikofarmaka :
1. Haloperidol 5 mg . Golongan obat psikotok, fungsinya
untuk menimbulkan rasa tenang, meredakan kegelisahan,
serta mengurangi perilaku agresif dan keinginan untuk
menyakiti orang lain
2. Chlorpomazne 100 mg. golongan obat psikotik,
fungsinya untuk membantu berfikir jernih, tidak gugup,
dan beraktivitas normal dalam kehidupan sehari-hari.
3. Trihexypinidil 2 mg. Golongan
Effect obatperilaku
Risiko tinggi antimuskarinik,
kekerasan
yang berfungsi untuk mengobati gejala ekstramiramidal
baik akibat penyakit Parkinson dan efek samping obat.
F. Core
Pohon Masalah problem
: Perubahan persepsi sensori: Halusinasi

Causa Harga Diri Rendah

Panduan Praktik Peminatan Kep. Kritis & Gawat Darurat | Error! No text of specified style 2
in document.
 G. Diagnosa Keperawatan: Perubahan persepsi sensori : Halusinasi penglihatan

Panduan Praktik Peminatan Kep. Kritis & Gawat Darurat | Error! No text of specified style 3
in document.
 Rencana Tindakan Keperawatan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran
DIAGNOSA
TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
Gangguan sensori Klien mampu: Setelah …x pertemuan klien SP1P 1. Dengan klien mengenal halusinasinya
persepsi: 1. Membina hubungan dapat menyebutkan: 1. Identifikasi halusinasi : isi, diharapkan klien menyadari yang didengar
Halusinasi saling percaya 1. Isi, waktu, frekuensi, frekuensi, waktu terjadi, situasi atau dilihat adalah bohong/tidak ada dan
Pendengaran 2. Mengenal halusinasi situasi, pencetus, perasaan pencetus, perasaan dan respon. mengarahkan klien ke hal yang lebih nyata.
yang dialami dan respon 2. Jelaskan cara mengontrol 2. Dengan menjelaskan cara-cara mengontrol
3. Mengontrol 2. Mampu memperagakkan halusinasi: Hardik, obat, halusinasi klien lebih dapat terarah dalam
halusinasi cara dalam mengontrol bercakap-cakap, melakukan melakukannya.
4. Mengikuti halusinasi. kegiatan. 3. Dengan melatih klien mengontrol
pengobatan secara 3. Latih cara mengontrol halusinasi halusinasi dengan menghardik dapat
optimal dengan menghardik. memutus halusinasinya.
4. Masukkan dalam jadwal kegiatan 4. Dengan memasukkan kegiatan klien
untuk latihan menghardik. diharapkan dapat mengurangi datangnya
halusinasi dan melatih klien
Setelah …x pertemuan klien SP2P 1. Dengan mengevakuasi kegiatan di SP1
dapat mampu: 1. Evaluasi kegiatan menghardik. dapat mengetahui apakah klien sudah
1. Menyebutkan kegiatan
Berikan pujian mampu mengontrol halusinasi dengan
yang sudah dilakukan dan 2. Latih cara mengontrol halusinasi
menghardik
2. Memperagakkan cara 6
dengan obat (jelaskan 7 benar : 2. Agar klien mengetahui cara menggunakan
benar minum obat dengan
pasien, obat, dosis, waktu, cara obat dengan benar.
benar
pemberian, dokumentasi dan
3. Dengan memasukkan kegiatan klien
informasi )
diharapkan klie dapat meminum obat
3. Masukkan pada jadwal kegiatan
secara teratur dan tepat waktu.
untuk latihan menghardik dan
minum obat
Setelah …x pertemuan klien SP3P 1. Dengan mengevaluasi kegiatan pada SP1
dapat mampu: 1. Evaluasi kegiatan latihan dan SP2 yang sudah dilakukan dapat
1. Menyebutkan kegiatan menghardik, minum obat. Beri mengetahui apakah klien sudah paham dan
yang sudah dilakukan dan pujian suka melakukannya supaya bisa lanjut ke
2. Memperagakkan cara 2. Latih cara mengontrol halusinasi tahap berikutnya.
bercakap-cakap dengan dengan bercakap-cakap saat 2. Dengan melatih klien mengontrol
orang lain terjadi halusinasi halusinasi dengan bercakap-cakap dengan
3. Masukkan pada jadwal kegiatan orang lainpada saat muncul halusinasi,
untuk latihan menghardik, minum perhatian klien dapat teralihkan dan
obat dan bercakap-cakap halusinasi akan hilang.
3. Dengan memasukkan kegiatan klien
diharapkan klie dapat mengingat dan
mengatur kegiatan secara continue.
Setelah …x pertemuan klien SP4P 1. Dengan mengevaluasi kegiatan pada SP1,
dapat mampu: 1. Evaluasi kegiatan latihan SP2, dan SP3 yang sudah dilakukan dapat
1. Menyebutkan kegiatan mengahardik, minum obat, mengetahui apakah klien sudah paham dan
yang sudah dilakukan dan bercakap-cakap. Berikan pujian suka melakukannya supaya bisa lanjut ke
2. Membuat jadwal sehari- tahap berikutnya.
hari dan mampu 2. Latih cara mengontrol halusinasi 2. Dengan melatih kegiatan diharapkan dapat
melakukannya (minimal dengan melakukan kegiatan membantu klien menyibukkan dirinya
dua kegiatan) harian (mulai 2 kegiatan yaitu dengan aktivitas teratur sehingga klien
merapikan tempat tidur dan tidak akan mengalami banyak waktu luang
mencuci baju ) sendiri yang seringkali mencetuskan
halusinasi
3. Masukkan pada jadwal kegiatan 3. Dengan memasukkan dalam jadwal
untuk latihan menghardik, kegiatan harian dapat mengetahui apakah
minum, bercakap-cakap dan kegiatan yang telah dijadwalkan telah
kegiatan harian terlaksana dengan baik.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Nama Klien : Tn. A Nama Mahasiswa : Lailatul Khaeriya Rima
Umur : 39 Tahun Nim : 17.04.012
DIAGNOSA
Hari/Tanggal/Jam IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
Gangguan sensori 21 Agustus 2018 SP1P S : Klien mengatakan sudah mampu menghardik
persepsi: Halusinasi 11.00 Wita 1. Mengidentifikasi halusinasi : isi, frekuensi, waktu terjadi, dengan cara menutup mata sambil mengatakan
Pendengaran situasi pencetus, perasaan dan respon. pergi pergi saya tidak mau melihat kamu, kamu
2. Menjelaskan cara mengontrol halusinasi: menghardik, palsu.
meminum obat, bercakap-cakap, dan melakukan O : Klien kooperative, klien tampak menutup mata
kegiatan. saat menghardik halusinasi. Klien tampak mudah
3. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan menghardik. beralih.
4. Memasukkan dalam jadwal kegiatan untuk latihan A : Halusinasi Penglihatan (+)
menghardik. P : Evaluasi Sp1 cara menghardik
ORIENTASI : Sp2 : Ajarkan klien cara mengontrol halusinasi
“Selamat pagi Pak, Perkenalkan Saya perawat yang akan dengan minum obat.
merawat Bapak. Nama saya Lailatul. sekarang saya ingin
bercakap-cakap dengan Bapak, kalau boleh tau namanya
siapa Pak’ ? Senang dipanggil siapa ?
EVALUASI VALIDA
‘’Bagaimana keadaan Bapak hari ini ?
KONTRAK
“ Sekarang saya ingin bercakap-cakap dengan Bapak tentang
wujud yang mengganggu dan cara mengontrol hal-hal yang
bapak lihat tersebut. Apakah Bapak bersedia? Bapak ingin kita
bicara di mana?
Bagaimana kalau diruangan ini saja? Berapa lama ? Bagaimana
kalau 30 menit?”
KERJA
“Apakah Bapak melihat sesuatu yang selalu mengancam anda ?
Saya percaya Tn. A melihatnya dan saya sendiri tidak
melihatnya. Apakah terus-menerus atau sewaktu-waktu? Kapan
 yang paling sering Bapak melihat wujud itu? Berapa kali
sehari bapak alami?
Pada keadaan apa wujud itu tampak? Apakah waktu sendiri?
Apa yang Tn. A rasakan pada saat melihat hal itu?
Bagaiman perasaan Tn. A saat melihat wujud itu? Kemudian
apa yang Tn. A lakukan ? Apakah dengan cara itu wujud
itu hilang? Apa yang Tn. A alami itu dinamakan halusinasi.
Ada empat cara untuk mengontrol halusinasi yaitu menghardik,
minum obat, bercakap- cakap dan melakukan aktivitas.
Bagaimana kalau kita latih satu cara dulu ya? Yaitu dengan
menghardik. Bagaimana kalau kita mulai ya! Begini saya akan
mempraktekkan dahulu baru nanti Tn. A mempraktekkan
kembali apa yang saya telah lakukan.
Begini Pak Jika wujud itu muncul katakan dengan keras pergi
Kamu pergi saya tidak mau melihat kamu adalah palsu sambil
menutup kedua mata Tn. A. Seperti ini ya Pak! Coba sekarang !
ulangi lagi seperti yang sudah saya lakukan dan peragakkan!.
Wah bagus sekali Pak”
TERMINASI :
“Bagaimana perasaan Bapak setelah tadi kita bercakap-cakap?”
Jadi wujud itu mengajak bpak berkelahi dan seperti mengancam
Bapak, terus-menerus terjadi dan terutama kalau sendiri dan
Bapak merasa kesal ! Seperti yang telah kita pelajari bila
swujuditu muncul Tn. A katakan “pergi…pergi…saya tidak mau
melihat kamu itu palsu” lakukan itu selama tiga kali sehari yaitu
jam 05.00, 14.00 dan 21.00 sesuai dengan jadwal kegiatan harian
yang telah kita buat tadi ya?
21 Agustus 2018 SP2P S:
12.00 WITA 1. Mengevaluasi kegiatan menghardik. Berikan pujian - Klien mengatakan sudah mampu menghardik
2. Melatih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan halusinasi.
6 benar : Jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas - Klien mengatakan obatnya ada 3 macam
yaitu
 minum obat)  Resperidon 2 mg 2x1
3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan  Chlorpromazine 100 mg 0-0-1
menghardik dan minum  Trihexypenidil 2 mg 2x1
O : Tampak klien masih bingung dengan warna,
ORIENTASI fungsi dari obat yang diminum
A : Halusinasi Penglihatan (+)
“Selamat siang Pak Masih ingat dengan saya ? Ya, betul sekali. P : Evaluasi Sp2 cara meminum obat
Saya perawat Lailatul
EVALUASI VALIDASI
“Bagaimana perasaan Tn. A hari ini ? Apakah halusinasinya
masih ada ? Apakah Bapak telah melakukan apa yang telah kita
pelajari tadi ? Bagaimana apakah dengan menghardik wujud
orang itu hilang ? Bagus sekarang coba praktekkan bagaimana
bapak melakukannya..Bagus sekali. Coba sekarang perlihatkan
pada saya jadwal kegiatan latihan menghardik yang bapak
lakukan. Bagus sekali”
KONTRAK
“Baiklah pada hari ini kita akan belajar cara kedua dari 4
cara mengontrol halusinasi yaitu cara minum obat yang
benar. Kita akan berlatih 15 menit disini. Setuju pak ?”
FASE KERJA
“Pak, dokter memberikan obat untuk Bapka. Sekarang
saya akan menjelaskannya pada Bapka. Ini ada tiga macam
obatnya: yang warna orange namanya Chlorpromasin (CPZ)
minumnya 1kali sehari gunanya supaya tenang dan
berkurang rasa marah dan mondar mandir. Yang putih
namanya Trihexiphenidyl HCL (THP) 2 kali sehari gunanya
supaya relaks dan tidak kaku, satu lagi yang warnanya pink
namanya Risperidon minumnya 2 kali sehari gunanya untuk
penenang, Ketiga obat tadi diminum jam 07.00, 13.00 dan
19.30. Kalau suara-suara sudah hilang obatnya tidak boleh
dihentikan karena kadarnya harus stabil dalam tubuh.
Sekarang kita masukkan waktu minum obatnya kedalam
jadwal ya!”
EVALUASI
“Bagaimana perasaan Bapak setelah kita bercakap-cakap
tentang obat ? Sudah berapa cara yang kita latih untuk
mengontrol halusinasi pnglihatan ? Coba sebutkan ! 2
cara.Bagus. Jadwal minum obat sudah kita buat yaitu jam
07.00, 13.00 dan 19.30 pada jadwal kegiatan Tn. A . Jangan
lupa minta obat jika tiba waktunya minum obat.”