PEMERINTAH KABUPATEN REMBANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMOTAN
Jalan Raya Lasem – Pamotan Km. 1,9 Pamotan
Telp. (0295) 4452669 Kode Pos 59261

SURAT PERNYATAAN SETUJU/MENOLAK DIRUJUK

NO: / / /

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur : Thn
Alamat :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya telah memberikan Persetujuan/Menolak untuk

dilakukan Rujukan Ke RSUD Soetrasno Rembang. Terhadap diri saya
sendiri/Istri/Suami/Anak/ Orang Tua/Saudara:

Nama :
Umur : thn
Alamat :

Yang Tujuan/Sifat dan perlunya rujukan tersebut diatas serta resiko yang ditimbulkannya ,
telah dijelaskan oleh: Dokter/Dokter gigi/Perawat/Perawat gigi/Bidan.
Dan telah Saya pahami sepenuhnya.

Pamotan, 14 September 2018

Petugas Pembuat pernyataan,

(________________________________) (________________________________)