Anda di halaman 1dari 2

UNIT BANK DARAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK


Jl. Dr. SOETOMO No. 62 NGANJUK
TELP. 08113669344

PERNYATAAN DOKTER YANG MERAWAT


UNTUK MENYETUJUI PENGGUNAAN DARAH
INCOMPATIBLE

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama dokter :
Rumah sakit :

Saat ini merawat pasien


Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Ruangan :
No. RM :

Dengan ini menyatakan :


Setuju untuk menggunakan darah INCOMPATIBLE ……………………...dengan
hasil AUTO KONTROL…………………….., serta memahami konsekuensi dan
akibat yang kemungkinan akan timbul pada pasien tersebut.

Nganjuk,
Dokter yang merawat

( )