Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PERJALANAN DINAS

PEMERIKSAAN PELACAKAN KASUS KONTAK TB

Dasar : Surat Tugas Pimpinan Puskesmas.......................


Nomor :

Petugas Pelaksana :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Tujuan Perjalanan Dinas : Desa................


( Tanggal.............................2018)
Pasien yang dikunjungi
Nama :
Umur :
Alamat :
Positif pada tanggal :
Status Pengobatan TB : (contoh Pasien Baru/Kambuh/Setelah Default/Gagal)

Kegiatan yang dilakukan :


(Contoh)
1. Melakukan sosialisasi tentang penyakit TB kepada pasien dan keluarganya.
2. Melakukan pemeriksaan terhadap sputum anggota keluarga pasien

Anggota Keluarga yang diperiksa:


Umur/Jenis
Hub. Dengan Hasil Pemeriksaan
No Nama Kelamin
pasien
L P S P S
1
2
3
4
5

Uraian kegiatan dan Tindak lanjut :

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Penutup : Demikian laporan singkat perjalanan dinas dalam rangka Pelacakan


kasus kontak TB di Puskesmas .................... untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.................,...............................2018
Pelaksana

Nama
Nip.