Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PERJALANAN DINAS

KUNJUNGAN RUMAH PASIEN TB UNTUK FOLLOW UP

Dasar : Surat Tugas Pimpinan Puskesmas.......................


Nomor :

Petugas Pelaksana :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Tujuan Perjalanan Dinas : Desa................


( Tanggal.............................2018)
Pasien yang dikunjungi
Nama :
Umur :
Alamat :
Status Pengobatan TB : (contoh Pasien Baru/Kambuh/Setelah Default/Gagal)

Kegiatan yang dilakukan :


1. Melakukan sosialisasi tentang penyakit TB kepada pasien dan keluarganya.
2. Melakukan diskusi dan kajian mendalam tentang masalah yang dihadapi selama berobat.
3. Memberikan motivasi kepada pasien agar disiplin dan patuh menyelesaikan pengobatan.

Hasil Kegiatan :

Tindak Lanjut dan Kesimpulan

Penutup : Demikian laporan singkat perjalanan dinas dalam rangka kunjungan


rumah pasien TB untuk Follow up pengobatan di Desa ....................
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.................,...............................2018
Pelaksana

Nama
Nip.