Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PERJALANAN DINAS

PENEMUAN KASUS TB SECARA DINI

Dasar : Surat Tugas Pimpinan Puskesmas.......................


Nomor :

Petugas Pelaksana :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Tujuan Perjalanan Dinas : Desa................


( Tanggal.............................2018)

Kegiatan yang dilakukan :


1. Melakukan sosialisasi tentang penyakit TB kepada pasien dan keluarganya.
2. Melakukan pemeriksaan terhadap warga terduga TB
3. ........................................................

Hasil Pemeriksaan :

Umur Indikasi Klinis Hasil Ket


N
Nama Terduga Alamat
o L P 1 2 3 4 5 6 7 8 S P S

Uraian kegiatan dan Tindak lanjut :

..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Penutup : Demikian laporan singkat perjalanan dinas dalam rangka penemuan kasus
secara dini di Puskesmas .................... untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.................,...............................2017
Pelaksana

Nama
Nip.
Ket. Indikasi Klinis
1. Batuk Berdahak > 2 mggu
2. Batuk Berdarah
3. Sesak Nafas
4. Nyeri dada
5. Nafsu Makan Menurun
6. Malaise
7. Demam tanpa sebab jelas
8. Berkeringat malam hari