Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER PEMERIKSA

KHUSUS AKIBAT KECELAKAAN

No. Polis :
Nama Pasien (Tertanggung) :
Tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Tanggal dan waktu kecelakaan, serta kronologi kecelakaan:

Diagnosa Pasien (Tertanggung)

Saran dan ndakan apakah yang diambil sehubungan dengan diagnosa Anda dan bagaimana prosedur dari ndakan tersebut?

Bagaimana keadaaan Pasien (Tertanggung) setelah terjadinya kecelakaan? Mohon jelaskan dan lampirkan hasil diagnos k/
laboratorium pendukung keterangan Anda.

Menurut Anda, apa yang dilakukan untuk pengobatan Pasien (Tertanggung) selanjutnya?

Apakah Pasien (Tertanggung) berada di bawah pengaruh minuman keras atau obat-obatan dalam 24 jam sebelum kecelakaan?
Ya, mohon jelaskan

Tidak

Pasien pulang dalam keadaan:


Sembuh Cacat Tetap Cacat Sebagian

Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, menger dan menjawab pertanyaan tersebut diatas dengan lengkap dan benar.

Tempat dan Tanggal, Nama Dokter, tanda tangan,


cap/stempel Dokter dan atau cap/stempel Rumah Sakit

FWD Life
Pacific Century Place, Lantai 20 SCBD Lot 10
Jl. Jendral Sudirman Kav. 52-53 Jakarta Selatan 12190 Indonesia
FWD Customer Care (+62) 1500 391 | Fax (+62)21 5080 4099
Email : cs.id@fwd.com
FWD-CD-08/Surat Keterangan Dokter Pemeriksa Khusus Akibat Kecelakaan
Bebaskan langkah
fwd.co.id Halaman 1 dari 1