Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

SEORANG PASIEN DENGAN BENJOLAN PADA PAYUDARA KIRI


Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepanitraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Bedah

Di RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :

Praveen Septian Hadi

30101307041

Pembimbing :

dr. Tri Djoko W, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

2017
1. Identitas Pasien :

• Nama : Ny.K

• Usia : 61 thn

• No RM : 645901

• Jenis kelamin : Perempuan

• Pendidikan :-

• Pekerjaan : Wirausaha ( buka took di rumah )

• Agama : Islam

• Suku : Jawa

• Alamat : Mejobo, 08/02 Kudus

• Masuk RS : 30 Agustus 2017

• Dirawat di ruang : Bougenvil 3

• Keluar RS :-

2. Anamnesis :

A. Keluhan Utama :

Benjolan pada payudara kiri

B. RPS :

Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri sejak 3 bulan
yang lalu. Pasien mengetahui adanya benjolan saat setelah mandi, pasien memeriksa didepan
cermin karena merasa kurang nyaman saat beraktivitas. Benjolan awalnya kecil dan
bertambah besar, jumlah hanya 1 buah, keras, warna berbeda dengan kulit sekitarnya dan
tidak dapat digerakkan. Benjolan juga disertai rasa nyeri pada payudara, nyeri terjadi terus
menerus. Nyeri bertambah jika aktifitas berat. Nyeri tidak berkurang saat istirahat.
Sebelumnya pasien tidak meminum obat untuk mengurangi rasa nyerinya. Pasien juga
mengatakan puting susu tampak masuk kedalam. Keluar darah atau nanah sebelumnya
disangkal. Demam (-), pasien menyatakan sering mudah lelah hingga pernah terjatuh saat
aktifitas. Penurunan berat badan disangkal. Nyeri kepala (–), sesak nafas dan nyeri dada (–)
benjolan di ketiak (-), nyeri pada punggung (-). Menstruasi mulai saat usia 15 tahun dan
berakhir usia 55 tahun. Pasien mengaku mempunyai 8 anak dengan riwayat pemberian asi
tidak teratur. Penggunaan pil/suntik KB atau obat hormonal disangkal. Pasien sehari-hari
suka makan makanan berlemak. Sudah dilakukan pengangkatan benjolan 2 minggu lalu
untuk dilakukan pemeriksaan secara patologi anatomi.

C. Riwayat Penyakit Dahulu : tidak ada keluhan benjolan pada payudara sebelumnya,
Hipertensi (+), DM (+)

D. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada yang mengalami hal yang sama

E. Riwayat Menstruasi : mulai menstruasi usia 15 tahun, berhenti menstruasi usia


55 tahun.

F. Riwayat Kehamilan : mempunyai 8 anak, dengan riwayat pemberian ASI tidak


teratur. Hamil pertama usia 15 tahun dan hamil terakhir
usia 41 tahun.

G. Riwayat Ekonomi : Wirausaha buka toko dirumah, BPJS kelas 3

4. Pemeriksaan Fisik :

• Skor Nyeri :4

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Compos mentis

• Tanda vital

• TD : 147/93 mmHg

• Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup

• RR : 22 x/menit, reguler, abdominotorakal


• Suhu : 36,5 0C

• SpO2 : 96 %

• GDS : 164

5. Status Generalisata :

• Kepala : dalam batas normal

• Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , Sklera ikterik (-/-) ,Palpebra


superior superior et inferior cekung (-/-) , Pupil ODS
bulat, isokor, diameter 3mm, reflex cahaya (+/+)

• Telinga : dalam batas normal

• Hidung : dalam batas normal

• Tenggorokan : Faring dan tonsil dalam batas normal

• Leher : Pembesaran KGB (-)

• Mulut : dalam batas normal

Thorax

 Paru-paru

• Inspeksi : Bentuk normal, simetris saat inspirasi dan ekspirasi; retraksi suprasternal,
supraklavikula, subkostal(-)

• Palpasi : Stem fremitus dada bagian kanan dan kiri teraba sama kuat

• Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru.

• Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Kesan : Paru-paru dalam batas normal


 Jantung

• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba pada sela iga V, linea midclavicularis sinistra

• Perkusi : Redup dalam batas normal, batas jantung tidak melebar

• Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal, reguler, murmur(-), gallop(-)

Kesan : Jantung dalam batas normal

 Abdomen

• Inspeksi : datar , striae (-), bekas luka operasi (-) , darm contour (-), darm steifung (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) N

• Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen

• Palpasi : Supel

 Tulang belakang : kifosis (-), skoliosis (-), lordosis (-)

6.Status Lokalis

 NT (+)

NT
(+)
 Payudara kiri

- Inspeksi : - Payudara kiri tampak lebih besar dari yang kanan

- Putting susu tampak tidak segaris

- Warna kulit berbeda dengan kulit sekitarnya

- Tidak terdapat gambaran peau d’ orange

- Tidak terdapat gambaran ulkus serta nekrosis

- Puting susu terjadi retraksi (masuk kedalam)

- Tidak ada perubahan warna puting susu

- Tidak terdapat cairan yang keluar pada puting susu

- Tidak terdapat benjolan dibawah lipat payudara saat pasien diminta


mengangkat tangan keatas

- Palpasi : Terdapat benjolan pada kuadran atas bagian lateral, bentuk lonjong,
ukuran 3cm, permukaan licin dan teratur, konsistensi padat.kear, teraba
hangat, tidak dpat digerakan, berdenyut dan nyeri

- KGB axilla : teraba benjolan / pembesaran KGB


- KGB supraclavicula : tidak ada pembesaran
7. Pemeriksaan Penunjang

A. Laboratorium darah lengkap


(Dilakukan pada tanggal 30 Agustus 2017 pukul 21:50)
B.Pemeriksaan USG
Interpretasi :

Hepar : Ukuran normal, tepi rata, densitas gema homogen, nodul(-)

Vena porta, vena hepatica tak melebar, vena cava inferior tak melebar

Lien : Ukuran normal, densitas gema homogeny, nodul (-), vena lien tak
melebar

Kantong Empedu : Dinding tak menebal, batu(-), sludge(-)

Pankreas : Ukuran normal, massa(-)

Ginjal Kanan : Ukuean normal, batas korteks medulla normal

PCS tak melebar, batu (-)

Ginjal Kiri : Ukuean normal, batas korteks medulla normal

PCS tak melebar, batu (-)

Vesica Urinaria : dinding tak menebal, batu(-), massa (-)

Uterus : ukuran normal, densitas gama homogeny, massa/nodul (-)

Aorta : tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta

Kesan :

Sonografi organ intra abdomen normal

Tak tampak metastasis organ intra abdomen

C. Laboratorium Patologi Anatomi

Kesan :

Mamae sinistra,operasi :Mixed Invasive Breast Carcinoma of No Special Type, Grade III,
and invasive lobular carcinoma disertai lymphangioinvasi
8.Diagnosis :

Diagnosis kerja :

- Ca Mammae Sinistra Grade III A T2N2M0

9. Tatalaksana :

Konservatif :

• Inf. RL 20 tpm

• Inj. Ranitidin 2 x 1 amp

• Inj. Ketorolac 3 x 1 amp

• Metformin 3 x 1 tablet setelah makan

• Amlodipin 10 mg , 1 x 1 setelah makan

• Ceftriaxone 1 x 2

• Vitamin K 3 x 1

Operatif :

- Mastektomi Radikal Dimodifikasi