Anda di halaman 1dari 27

Topik: Dengue Hemorrhagic Fever

Tanggal (kasus): 27 Juni 2016 Presentan: dr. I Made Setiadji


Tanggal presentasi: Juli 2016 Pendamping: dr. Yolanda Desire
Tempat Presentasi: Rumah Sakit TK IV Cijantung Kesdam Jaya
Obyek Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjaun Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Ny. DS datang ke IGD RS Cijantung pada tanggal 27 Juni 2016 pukul 17:48 WIB dengan
keluhan demam sejak 3 hari SMRS yang dirasa mendadak selalu tinggi dan pada awalnya dirasa terus
menerus, turun sementara dengan pemberian obat demam. Demam muncul mendadak pada siang hari
saat sedang bekerja disertai rasa pegal, nyeri otot punggung dan bahu, sehari kemudian, pasien
mengalami demam disertai mual, muntah 1-2x/hari kali isi makanan, ulu hati terasa sakit dan nyeri
sendi. Pusing seluruh kepala terasa seperti tertusuk. Makanan terasa pahit, nafsu makan dan minum
turun.
Pasien menyangkal adanya nyeri belakang bola mata, diare, konstipasi, dan perdarahan spontan
seperti mimisan, bintik – bintik merah, dan gusi berdarah. BAB pasien 1 kali sehari, dengan
konsistensi padat dan warna tidak seperti kopi atau merah. BAK pasien berwarna kuning.
Pasien mengaku 1 minggu yang lalu ada banyak rekan kerjanya yang terkena penyakit demam
berdarah, pasien sering melihat banyak nyamuk di tempat kerjanya, dan sangat mengganggu.

Tujuan: Menegakkan diagnosis secara tepat melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan
penunjang, melakukan penatalaksanaan secara menyeluruh dan menstabilkan keadaan umum pasien.

Bahan-bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

1
Cara Membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien: Nama: Ny. DS Nomor Registrasi: 059596

Nama Rumah Sakit: Rumah Sakit TK IV Anamnesis: Terdaftar Sejak: 27 Juni 2016
Cijantung Kesdam Jaya Auto Anamnesis

Data utama untuk bahan diskusi:

• Diagnostik/ Gambaran Klinis:


• Demam sejak 3 hari SMRS
• Demam dirasakan timbul mendadak, selalu tinggi, dan terus menerus
• Pegal, nyeri otot punggung dan bahu sejak 2 hari yll.
• Pusing seluruh bagian kelapa, terasa seperti ditusuk tusuk
• Makanan terasa pahit di lidah, nafsu makan dan minum turun
• Mual, muntah 1-2x/hari kali isi makanan, ulu hati terasa sakit dan nyeri sendi
• Kesadaran compos mentis, keadaan umum tampak sakit sedang. Tekanan Darah: 130/80
mmHg, Nadi: 88x/menit, Napas: 20x/menit, Suhu: 38.2oC
• Pemeriksaan fisik: Conjunctiva tidak anemis, tidak terdapat blood stolses pada kedua lubang
hidung, tidak ada gusi berdarah. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher dan
axilla. Thorax: Suara nafas vesikuler +/+, rhonci -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I-II regular,
tidak ada bunyi jantung tambahan III-IV, murmur -, gallop -. Nyeri tekan epigastrium (+),
hepar dan lien tidak teraba membesar. Akral hangat, terdapat ptekhie pada kedua ekstremitas
atas dan bawah. Rumple Leede test (+) pada lengan kanan.
• Pemeriksaan Laboratorium: Hb: 14,7 gr%, Leukosit: 3.300/mm3), Trombosit: 88.000/mm3, Ht:
40%
1. Riwayat Pengobatan:
Pasien sempat meminum obat penurun panas, tapi tidak rutin meminum obat atau menjalani
perawatan medis apapun.
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit:
OS mengakui pernah menderita DBD 5 tahun yang lalu dan dirawat di salah satu RS swasta di
Karawang. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, dan asma disangkal. Riwayat alergi
disangkal.

2
3. Riwayat Keluarga:
Pada keluarga OS tidak ada yang menderita DM, hipertensi, asma dan riwayat penyakit serupa.

4. Riwayat Lingkungan
Lingkungan tempat kerja pasien banyak yang mengalami penyakit serupa (demam berdarah)

5. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien seorang ibu memiliki 2 orang anak, bekerja di perusahaan konveksi sebagai buruh.
Daftar Pustaka:
1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue.
In: Setiawi S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, editors. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing, 2014.p. 539-49.
2. Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL et.al. The global
distribution and burden of dengue. Nature;496:504-507

3. Hadinegoro SRS. Imunopatogenesis Demam Berdarah Dengue. In : Akib AAP, Tumbelaka


AR, Matondang CS, editors. Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ilmu
Kesehatan Anak XLIV. Pendekatan Imunologis Berbagai Penyakit Alergi dan Infeksi. Jakarta.
Balai Penerbit FKUI,2011.p. 41-55
4. Wang K, Lee J. Rumpel-Leede Sign. The New England Journal of Medicine. Available at:
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1305270. Accessed on: October 15th, 2015.
5. Shepherd SM. Dengue. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/215840-overview.
Accessed on: August 20th,2016.

6. World Health Organization. Demam Berdarah Dengue, Diagnosis, pengobatan, pencegahan,


dan pengendalian. In: Ester M, Asih Y, editors. Jakarta: EGC,1999.p.15,17-32,36-8.

Hasil Pembelajaran:
• Penegakkan diagnosis Dengue Hemorrhagic Fever
• Tatalaksana Dengue Hemorrhagic Fever
• Tinjauan pustaka Dengue Hemorrhagic Fever
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:
1. Subyektif: Ny. DS datang ke IGD RS Cijantung pada tanggal 27 Juni 2016 pukul 17:48 WIB
dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS yang dirasa mendadak dan pada awalnya dirasa
terus menerus. Demam muncul mendadak pada siang hari saat sedang bekerja disertai rasa

3
pegal, sehari kemudian, pasien mengalami demam disertai mual, muntah 1 kali isi makanan,
ulu hati terasa sakit dan nyeri sendi. Pusing seluruh kepala terasa seperti tertusuk. Makanan
terasa pahit, nafsu makan dan minum turun.
Pasien menyangkal adanya nyeri belakang bola mata, diare, konstipasi, dan perdarahan
spontan seperti mimisan, bintik – bintik merah, dan gusi berdarah. BAB pasien 1 kali sehari,
dengan konsistensi padat dan warna tidak seperti kopi atau merah. BAK pasien berwarna
kuning.
Pasien mengaku 1 minggu yang lalu ada banyak rekan kerjanya yang terkena penyakit demam
berdarah, pasien sering melihat banyak nyamuk di tempat kerjanya, dan sangat mengganggu.
2. Objektif: Kesadaran compos mentis, keadaan umum tampak sakit sedang. Tekanan Darah:
130/80 mmHg, Nadi: 88x/menit, Napas: 20x/menit, Suhu: 38.2oC
Pemeriksaan fisik: Conjunctiva tidak anemis, tidak terdapat blood stolses pada kedua lubang
hidung, tidak ada gusi berdarah. Tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher dan
axilla. Thorax: Suara nafas vesikuler +/+, rhonci -/-, wheezing -/-. Bunyi jantung I-II regular,
tidak ada bunyi jantung tambahan III-IV, murmur -, gallop -. Nyeri tekan epigastrium (+),
hepar dan lien tidak teraba membesar. Akral hangat, terdapat ptekhie pada kedua ekstremitas
atas dan bawah. Rumple Leede test (+) pada lengan kanan.
Pemeriksaan Laboratorium: Hb: 14,7 gr%, Leukosit: 3.300/mm3), Trombosit: 88.000/mm3, Ht:
40%

3. Asessment (penalaran klinis): Keluhan utama Ny. DS adalah demam sejak 3 hari SMRS.
Demam yang dirasakan mendadak dan terus menerus, hilang saat diberi obat. Demam yang
mendadak tanpa disertai gejala prodormal merupakan demam khas yang disebabkan oleh virus
dengue. Demam disertai dengan keluhan tambahan berupa mual – muntah, nyeri ulu hati, nyeri
otot, dan nyeri sendi. Hal ini dapat terjadi pada penderita DBD disebabkan oleh akibat reaksi
tubuh terhadap masuknya virus yang berkembang di dalam peredaran darah dan ditangkap
oleh makrofag, dimana akan terjadi viremia (sebelum timbul gejala). Makrofag akan menjadi
antigen presenting cell (APC) dan mengaktifasi sel T-Helper dan menarik makrofag lain untuk
memfagosit lebih banyak virus. T-helper akan mengaktifasi sel T sitotoksik yang akan melisis
makrofag yang sudah memfagosit virus dan mengaktifkan sel B yang akan melepas antibodi.
Proses tersebut akan menyebabkan terlepasnya mediator inflamasi yang merangsang terjadinya
gejala sistemik seperti demam, nyeri sendi, otot, malaise dan gejala lainnya

4
Manifestasi klinis Ny. DS menunjukkan adanya kemungkinan dengue dengan tanda-tanda
bahaya. Tanda-tanda Dengue tanpa bahaya yaitu, tinggal atau bepergian ke area endemis
ditambah dengan dua atau lebih gejala berikut; nyeri kepala, malaise, mialgia, arthralgia, nyeri
retro-orbital, anoreksia, nausea, muntah, diare, manifestasi perdarahan (ptekie atau uji
bendung/rumple leede positif), ruam, dan pemeriksaan laboratorium paling tidak menunjukkan
leukopenia, trombositopenia, peningkatan hematokrit 5-10%, dan tes antigen dengan NS1Ag
atau tes antibodi dengue positif. Diagnosis pasti Dengue hanya didapatkan dengan isolasi
kultur virus dan Polymerase Chain Reaction (PCR).
Dari gejala Ny. DS, masuk dalam kriteria DBD dikarenakan ditemukannya perdarahan spontan
seperti bintik-bintik merah. Tanda-tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, ascites, dan
peningkatan hematokrit lebih dari 20% tidak ditemukan. Tanda-tanda perdarahan dapat terjadi
dikarenakan pengaktifan mediator inflamasi tersebut juga akan menyebabkan destruksi dan
pemendekkan masa hidup trombosit sehingga menyebabkan timbulnya trombositopenia.
Setelah fase demam tinggi, akan terjadi penurunan suhu tubuh yang disertai peningkatan
permeabilitas kapiler akibat dari disfungsi sel endotel yang disebabkan oleh pengaktifan
mediator inflamasi sehingga akan terjadi kebocoran plasma dan hemokonsentrasi yang
ditandai dengan kenaikan hematokrit. Pada saat ini juga dapat terjadi fase syok, jika tidak
mendapat terapi secara adekuat. Pada kasus ini, walaupun terdapat trombositopenia tetapi tidak
terjadi perdarahan spontan dan masif serta dan tidak terjadi peningkatan hematokrit sehingga
tidak terjadi kebocoran plasma yang dapat menyebabkan terjadinya syok.
Pada riwayat penyakit dahulu OS, didapatkan bahwa OS pernah menderita DBD 5 tahun yang
lalu. Hal ini perlu diperhatikan oleh karena terjadinya infeksi virus dengue dengan serotipe
yang berbeda dapat menyebabkan reaksi amnestik antibodi yang ditandai dengan aktivasi
makrofag yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus
bereplikasi di makrofag dan menyebabkan hiperviremia dan dapat menyebabkan syok dengue.
Pada OS, tidak ditemukan adanya sindrom syok dengue hingga OS pulang, oleh karena itu,
diduga OS terinfeksi oleh serotipe virus dengue yang sama.
4. Plan:
 Diagnosis: Dengue Hemorrhagic Fever grade 2 Demam Hari ke-4
 Pengobatan:
• Terapi Medikamentosa:
 IVFD RL 30 tpm

5
 Inj. Ondansetron 2 x 1 amp (4 mg) I.V.
 Paracetamol 3 x 500mg P.O.
 Pendidikan:
Edukasi kepada pasien dan keluarga untuk bekerja sama dengan dokter dalam proses
penyembuhan dan pemulihan, serta memberikan informasi mengenai penyakit yang diderita
pasien.

 Konsultasi:
Konsultasi dengan dokter Spesialis Penyakit Dalam.

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Demam dengue/DD dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemorrhagic
fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis
demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati,
trombositopenia, dan diatesis hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai
dengan hemokonsentrasi atau penumpukan cairan di rongga tubuh. Sindrom renjatan dengue
(dengue shock syndrome) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan/syok.

B. Etiologi
Demam dengue dan demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang
termasuk dalam genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae. Flavivirus merupakan virus dengan
diameter 30 nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.
Terdapat 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4 yang semuanya
dapat menyebabkan demam dengue atau demma berdarah dengue. Keempat serotype ditemukan
di Indonesia dengan DEN-3 merupakan serotype terbanyak. Terdapat reaksi silang antara
serotipe dengue dengan flavivirus lain seperti Yellow fever, Japanese encephalitis, dan West nile
virus.1 Penyembuhan infeksi pada seseorang menyebabkan imunitas seumur hidup terhadap
serotipe virus yang menginfeksi. Akan tetapi, reaksi silang terhadap serotipe lain setelah

6
penyembuhan hanyalah sebagian atau sementara. Infeksi selanjutnya oleh serotipe lain dapat
meningkatkan resiko untuk terjadinya dengue berat.2 dalam laboratorium virus dengue dapat
bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus, kelinci, anjing, kelelawar dan primata.

C. Epidemiologi

Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik barat, dan Karibia.
Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di seluruh wilayah tanah air. Insiden
DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000 penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah
meningkat tajam saat kejadian luar biasa hingga 35 per 100.000 penduduk pada tahun 1998,
sedangkan mortalitas DBD cenderung menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999.
Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk genus Aedes (terutama A.
aegypti and A. albopictus). Peningkatan kasus setiap tahunnya berkaitan dengan sanitasi
lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi
air jernih (bak mandi, kaleng bekas, dan tempat penampungan air lainnya).
Beberapa faktor diketahui berkaitan dengan peningkatan transmisi biakan virus dengue
yaitu: 1). Vektor: perkembangbiakan vektor, kebiasaan menggigit, kepadatan vektor di
lingkungan, transportasi vektor dari satu tempat ke tempat lain; 2). Penjamu: terdapatnya
penderita di lingkungan/keluarga, mobilisasi, dan paparan terhadap nyamuk, usia, dan jenis
kelamin; 3). Lingkungan: curah hujan, suhu, sanitasi dan kepadatan penduduk.

D. Patogenesis
Patogenesis terjadinya demam berdarah dengue hingga saat ini masih
diperdebatkan. Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa
mekanisme imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan
sindrom renjatan dengue.
Respon imun yang diketahui berperan dalam patogenesis DBD adalah : a).
respons humoral berupa pembentukkan antibodi yang berperan dalam proses
netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi
antibodi. Antibodi terhadap virus dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus
pada monosit atau makrofag. Hipotesis ini disebut antibody dependent enhancement
(ADE); b). limfosit T baik T-helper (CD4) dan T-sitotoksik (CD8) berperan dalam
respon imun seluler terhadap virus dengue. Diferensiasi T helper yaitu TH1 akan

7
memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin, sedangkan TH2 memproduksi
IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10; c). monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus
dengan opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan peningkatan
replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag; d). selain itu aktivasi komplemen
oleh kompleks imun menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a.
Halstead pada tahun 1973 mengajukan hipotesis secondary heterologous
infection yang menyatakan bahwa DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang virus
dengue dengan tipe yang berbeda. Reinfeksi menyebabkan reaksi amnestik antibodi
sehingga mengakibatkan konsentrasi kompleks imun yang tinggi.1
Menurut teori ADE ini, saat pertama digigit nyamuk Aedes aegypty, virus DEN akan
masuk dalam sirkulasi dan terjadi 3 mekanisme yaitu :
-
Mekanisme aferen dimana virus DEN melekat pada monosit melalui reseptor Fc dan
masuk dalam monosit
-
Mekanisme eferen dimana monosit terinfeksi menyebar ke hati, limpa dan sumsum
tulang (terjadi viremia).
-
Mekanisme efektor dimana monosit terinfeksi ini berinteraksi dengan berbagai sistem
humoral dan memicu pengeluaran subtansi inflamasi (sistem komplemen), sitokin dan
tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan mengaktivasi faktor
koagulasi.
Antibodi Ig G yang terbentuk dari infeksi dengue terdiri dari:
-
Antibodi yang menghambat replikasi virus (antibodi netralisasi)
-
Antibodi yang memacu replikasi virus dalam monosit (infection enhancing antibody,
antibodi non netralisasi).3
Kurane dan Ennis pada tahun 1994 merangkum pendapat Halstead dan
peneliti lain; menyatakan bahwa infeksi virus dengue menyebabkan aktivasi makrofag
yang memfagositosis kompleks virus-antibodi non netralisasi sehingga virus
bereplikasi di makrofag. Terjadinya infeksi makrofag oleh virus dengue menyebabkan aktivasi T-
helper dan T-sitotoksik sehnigga diproduksi limfokin dan interferon
gamma. Interferon gamma akan mengaktivasi monosit sehingga disekresi berbagai
mediator inflamasi seperti TNF-alfa, IL-1, PAF (platelet activating factor), IL-6 dan
histamin yang mengakibatkan terjadinya disfungsi sel endotel dan terjadi kebocoran

8
plasma. Peningkatan C3a dan C5a terjadi melalui aktivasi oleh kompleks virus-
antibodi yang juga mengakibatkan terjadinya kebocoran plasma.1 Teori ini pula yang mendasari
bahwa infeksi virus dengue oleh serotipe berlainan akan cenderung lebih berat. Penelitian in
vitro menunjukkan jika kompleks antibodi non netralisasi dan dengue ditambahkan dalam
monosit akan terjadi opsonisasi, internalisasi dan akhirnya sel terinfeksi sedangkan virus tetap
hidup dan berkembang. Artinya antibodi non netralisasi mempermudah monosit terinfeksi
sehingga penyakit cenderung lebih berat.3

Gambar 1. Hipotesis secondary heterologous infection.


Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi melalui mekanisme : 1). supresi
sumsum tulang, dan 2). destruksi dan pemendekkan masa hidup trombosit. Gambaran
sumsum tulang pada fase awal infeksi (< 5 hari) menunjukkan keadaan hiposelular
dan supresi megakariosit. Setelah keadaan ini tercapai akan terjadi peningkatan
proses hematopoiesis termasuk megakariopoiesis. Kadar trombopoietin dalam darah
pada saat terjadi trombositopenia justru menunjukkan kenaikan, hal ini menunjukkan
terhadinya stimulasi trombopoiesis sebagai mekanisme kompensasi terhadap keadaan
trombositoopenia. Destruksi trombosit terjadi melalui pengikatan fragmen C3g,
terdapatnya antibodi virus dengue, konsumsi trombosit selama proses koagulopati dan

9
sekuestrasi di perifer. Gangguan fungsi trombosit terjadi melalui mekanisme gangguan
pelepasan ADP, peningkatan kadar b-tromboglobulin dan PF4 yang merupakan
petanda degranulasi trombosit.
Koagulopati terjadi sebagai akibat interaksi virus dengan endotel yang
menyebabkan disfungsi endotel. Berbagai penelitian menunjukkan terjadinya
koagulopati konsumtif pada demam berdarah dengue stadium III dan IV. Aktivasi
koagulasi pada demam berdarah terjadi melalui aktivasi jalur ekstrinsik (tissue factor
pathway). Jalur intrinsik juga berperan melalui aktivasi faktor XIa namun tidak
melalui aktivasi kontak (kalikrein C1-inhibitor complex).1

Gambar 2. Patofisiologi DHF secara sederhana

E. Gambaran klinis
Gambaran klinis infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik, atau dapat berupa
demam yang tidak khas, demam dengue, demam berdarah dengue, dan syok dengue. Gambaran
klinis penderita dengue terdiri atas 3 fase yaitu fase febris, fase kritis dan fase pemulihan.
a) Fase febris
Biasanya demam mendadak tinggi 2 – 7 hari, disertai muka kemerahan, eritema kulit,
nyeri seluruh tubuh, mialgia, artralgia dan sakit kepala. Pada beberapa kasus ditemukan nyeri
tenggorok, injeksi farings dan konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. Pada fase ini dapat pula

10
ditemukan tanda perdarahan seperti ptekie, perdarahan mukosa, walaupun jarang dapat pula
terjadi perdarahan pervaginam dan perdarahan gastrointestinal.
b) Fase kritis
Terjadi pada hari 3 – 7 sakit dan ditandai dengan penurunan suhu tubuh disertai kenaikan
permeabilitas kapiler dan timbulnya kebocoran plasma yang biasanya berlangsung selama 24–
48 jam. Kebocoran plasma sering didahului oleh lekopenia progresif disertai penurunan hitung
trombosit. Pada fase ini dapat terjadi syok.
c) Fase pemulihan
Bila fase kritis terlewati maka terjadi pengembalian cairan dari ekstravaskuler ke
intravaskuler secara perlahan pada 48 – 72 jam setelahnya. Keadaan umum penderita membaik,
nafsu makan pulih kembali, hemodinamik stabil dan diuresis membaik.

Gambar 4.
Perjalanan infeksi demam berdarah dengue.4
F. Diagnosis
A. Kriteria diagnosis berdasar panduan WHO
Kecurigaan seseorang terinfeksi DEN virus dapat ditegakkan dengan mengikuti kategori-
kategori World Health Organization pada tahun 2009, yaitu:
a. Demam dengue
Demam dengue (DD) merupakan penyakit demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan
dua atau lebih manifestasi klinis sebagai berikut:

11
 Nyeri kepala
 Nyeri retro-orbital
 Mialgia
 Artralgia
 Ruam kulit
 Manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif)
 Leukopenia
 Trombositopenia (<150.000)
 Peningkatan hematokrit (5-10%)
 Dan pemeriksaan serologi dengue positif; atau ditemukan pasien DD/DBD yang sudah
dikonfirmasi pada lokasi dan waktu yang sama

b. Demam berdarah dengue


Berdasarkan kriteria WHO 1997, diagnosis demam berdarah dengue (DBD) ditegakkan
bila semua hal ini terpenuhi:
 Demam atau riwayat demam akut, antara 2-7 hari biasanya bifasik.
 Terdapat minimal 1 manifestasi perdarahan berikut:
- Uji bendung positif
- Ptekie, ekimosis, atau purpura
- Perdarahan mukosa (tersering perdarahan gusi atau epistaksis), atau perdarahan dari
tempat lain.
- Hematemesis atau melena
 Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ ml).
 Terdapat minimal 1 tanda kebocoran plasma sebagai berikut:
- Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai umur dan jenis kelamin.
- Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan
nilai hematokrit sebelumnya.
- Tanda kebocoran plasma seperti: efusi pleura, asites, hipoproteinemia.

c. Sindrom syok dengue


Seluruh kriteria di atas untuk DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi
yang cepat dan lemah, tekanan darah turun (≤ 20 mmHg), hipotensi dibandingkan standar sesuai
umur, kulit dingin dan lembab serta gelisah.

B. Pemeriksaan Rumple Leede (uji bendung)


Percobaan ini bermaksud menguji ketahanan kapiler darah dengan cara mengenakan
pembendungan kepada vena-vena, sehingga darah menekan kepada dinding kapiler. Dinding
kapiler yang oleh suatu sebab kurang kuat akan rusak oleh pembendungan itu, darah dari dalam

12
kapiler itu keluar dan merembes ke dalam jaringan sekitarnya sehingga nampak sebagai bercak
merah kecil pada permukaan kulit (petechiae).
Pemeriksaan dilakukan dengan memasang sfigmomanometer pada lengan atas yang telah
diberi tanda berupa lingkaran berdiameter 5cm kira-kira 4 cm distal dari vena mediana cubiti.
Pompalah sfigmomanometer sampai tekanan berada ditengah-tengah nilai sistolik dan diastolik.
Pertahankan tekanan tersebut selama 10 menit, setelah itu lepaskan ikatan dan tunggulah sampai
tanda-tanda stasis darah lenyap lagi. Stasis darah telah berhenti jika warna kulit pada lengan
yang dibendung tadi mendapat lagi warna kulit lengan yang tidak dibendung. Uji bendung
dikatakan positif jika terdapat lebih dari 10 ptechie di lingkaran penanda.5
C. Kriteria Laboratoris
Pemeriksaan laboratorium yang rutin dilakukan untuk menapis pasien demam berdarah
dengue adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah trombosit dan
hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relatif disertai gambaran limfoit plasma
biru.
Diagnosis pasti didapatkan dari hasil isolasi virus dengue (cell culture) ataupun deteksi
antigen virus RNA dengue dengan teknik RT-PCR (Reverse Transcriptase Polymerase Chain
Reaction), namun karena teknik yang lebih rumit, saat ini tes serologis yang mendeteksi adanya
antibody spesifik terhadap dengue berupa antibody total, IgM, maupun IgG lebih banyak
digunakan. Parameter laboratoris yang diperiksa anatara lain:
o Leukosit
Dapat normal atau menurun, dominasi oleh netrofil. Mulai hari ketiga dapat ditemui
limfositosis relatif (>45% dari total leukosit) disertai adanya limfosit plasma biru
(LPB) > 15% dari jumlah total leukosit yang pada fase syok akan meningkat.
Ditemukan lekositosis > 10.000 mungkin karena infeksi sekunder. Mengingatkan
bahaya yang ditimbulkan adanya infeksi Dengue maka berbagai tehnologi
dikembangkan untuk dapat mendeteksi infeksi virus dengue secara dini dengan
sensitivitas dan Spesivisitas yang lebih baik, mengingat bahaya komplikasi yang akan
ditimbulkan.
o Trombosit
Trombositopeni (trombosit < 100.000/ml) (karena terjadinya agregasi Trombosit,
pembekuan darah akibat kerusakan endotel juga akibat tertekannya fungsi

13
megakariosit (sel yang kelak pecah dan menjadi trombosit) serta destruksi trombosit
yang matur (dewasa/matang). Biasanya terjadi pada hari ke 3-8.
o Hematokrit
Hemokonsentrasi (kenaikan Hematokrit > 20%), tanda meningkatnya permeabilitas
dinding kapiler) (Permeabilitas adalah kemampuan suatu membran dalam hal ini
dinding pembuluh darah- untuk melewatkan bahan-bahan tertentu). Untuk menilai
tingkat kekentalan darah, menunjukkan darah semakin mengental akibat plasma darah
merembes ke luar dari sistem sirkulasi.Umumnya terjadi pada hari ke 3 demam.
o Hemostasis
Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, Fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang
dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah.
o Protein/albumin
Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma.
o SGOT/SGPT
Enzym-enzym hati pada kasus infeksi sekunder dengue (DHF) cenderung
menunjukkan adanya kenaikan seperti SGOT (AST) dan SGPT (ALT). Kenaikan
kadar ini kadang juga dapat dipakai untuk membedakan apakah infeksinya termasuk
DF atau DHF. Hal ini disebabkan oleh adanya kerusakan sel-sel karena terjadinya
perdarahan kecil dalam hati. Dalam perkembangan diagnostik sampai saat ini di
samping dengan menilai gejala-gejalanya, juga pemeriksaan laboratorium akan sangat
membantu untuk menegakkan diagnostik penyakit DHF. Yang lebih penting lagi
adalah bagaimana bisa menegakkan diagnosis sedini mungkin, sehingga pengobatan
secara adekwat dapat segera diberikan.
o Elektrolit
Sebagai parameter pemantauan pemberian cairan
o Golongan darah dan cross match
Bila akan diberikan tranfusi darah atau komponen darah
o Dengue Blot IgG dan IgM
IgM dapat terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat mulai minggu ke-3, menghilang
setelah 60-90 hari. IgG baru akan mulai terdeteksi pada hari ke-14 saat terjadi infeksi
primer, namun IgG akan terdeteksi pada hari ke-2 jika terjadi infeksi sekunder.
o Uji HI
Dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan, uji
ini digunakan untuk kepentingan surveilans

14
o NS1Ag
Antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai hari kedelapan.
Sensitivitas antigen ini berkisar antara 63-93,4% dengan spesifisitas 100%, sama
tingginya dengan spesifisitas gold standard kultur virus. Hasil negatif antigen NS1
tidak menyingkirkan adanya infeksi virus dengue.

D. Pemeriksaan radiologis
Pada foto dada didapatkan efusi pleura, terutama ada hemitoraks kanan tetapi bila terjadi
perembesan plasma hebat, efusi pleura dapat dijumpai pada kedua hemitoraks. Pemeriksaan foto
rontgen dada sebaiknya dalam posisi lateral dekubius kanan. Ascites dan efusi pleura dapat pula
dideteksi dengan pemeriksaan USG.

G. Diagnosis banding
Diagnosis banding perlu dipertimbangkan bilamana terdapat kesesuaian klinis dengan
demam tifoid, campak, influenza, chikungunya, dan leptospirosis.

H. Derajat penyakit infeksi virus dengue

Terdapat 4 derajat spektrum klinis DBD (WHO, 1997), yaitu:


1. Derajat 1: Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan
adalah uji torniquet.
15
2. Derajat 2: Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan perdaran lain.
3. Derajat 3: Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi
menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar mulut kulit dingin
dan lembab, tampak gelisah
4. Derajat 4: Syok berat, nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur6

Gambar 4. Derajat infeksi virus dengue

Untuk menentukan penatalaksanaan pasien infeksi virus dengue, perlu diketahui


klasifikasi derajat penyakit:

DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium


DD Demam disertai 2 atau  Leukopenia Serologi
lebih tanda: sakit kepala,  Trombositopenia, Dengue
nyeri retro-orbital, tidak ditemukan Positif
mialgia, artralgia bukti kebocoran
plasma
DBD I Gejala di atas ditambah Trombositopenia
uji bendung positif (<100.000/µl), bukti ada
kebocoran plasma
DBD II Gejala di atas ditambah Trombositopenia
perdarahan spontan (<100.000/µl), bukti ada

16
kebocoran plasma
DBD III Gejala di atas ditambah Trombositopenia
kegagalan sirkulasi (kulit (<100.000/µl), bukti ada
dingin dan lembab serta kebocoran plasma
gelisah)
DBD IV Syok berat disertai Trombositopenia
dengan tekanan darah (<100.000/µl), bukti ada
dan nadi tidak terukur kebocoran plasma

I. Penatalaksanaan
Tidak ada terapi yang spesifik untuk demam berdarah dengue, prinsip utama
adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang adekuat, angka kematian dapat
diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan sirkulasi merupakan
tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien
harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu
dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah
dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna.

Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) bersama dengan divisi
penyakit tropik dan infeksi dan divisi hematologi dan onkologi medik Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia telah menyusun protokol penatalaksanaan DBD pada pasien dewasa
berdasarkan kriteria:
 Penatalaksaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi
 Praktis dalam penatalaksaannya
 Memperttimbangkan cost effectiveness

1) Penanganan tersangka (probable) DBD dewasa tanpa syok


Protokol 1 ini digunakan sebagai penunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada
penderita DBD atau yang diduga DBD di Instalasi Gawat Darurat dan juga dipakai sebagai
petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat. Seseorang yang tersangka menderita DBD Unit
Gawat Darurat dilakukan pemeriksaan Hemoglobin (Hb), hematokrit (Ht), dan trombosit bila:

- Hb, Ht dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat
dipulangkan dengan anjuran atau berobat jalan ke Poliklinik dalam waktu 24 jam

17
berikutnya (dilakukan pemeriksaan Hb, Ht Lekosit dan trombosit tiap 24 jam) atau bila
keadaan penderita memburuk segera kembali ke Unit Gawat Darurat.
- Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100.000 dianjurkan untuk dirawat.
- Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun juga dianjurkan untuk dianjurkan
untuk dirawat.

Gambar 5. Observasi dan pemberian cairan suspek DBD dewasa tanpa renjatan di Unit Gawat
Darurat

2) Protokol 2. Pemberian cairan pada tersangka DBD dewasa di ruang rawat


Pasien yang tersangka DBD tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa maka di ruang
gawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini:

1500 + {20 x (BB dalam KG – 20)}

Contoh volume rumatan untuk BB 55 kg: 1500 + {20 x (55 – 20)} = 2200 ml.
Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam:
 Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit <100.000 jumlah pemberian cairan tetap
seperti rumus di atas tetapi pemantauan Hb, Ht trombo dilakukan tiap 12 jam.
 Bila Hb, Ht meningkat >20% dan trombosit <100.000 maka pemberian cairan sesuai dengan
protocol penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht >20%.

Gambar 6. Pemberian cairan pada suspek DBD dewasa di ruang rawat

18
3) Protokol 3. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan Ht>20%
Meningkatnya Ht > 20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak
5%. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infus cairan
kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian
cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hemtokrit turun, frekuensi
nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus dikurangi
menjadi 5 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan
tetap menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 3 ml/kgBB/jam.
Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat
dihentikan 24-48 jam kemudian. Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7
ml/kgBB/jam tadi keadaan tetap tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi
meningkat, tekanan nadi menurun < 20 mmHg, produksi urin menurun, maka kita harus
menaikkan jumlah cairan infus menjadi 10 ml/kgBB/jam. Dua jam kemudian dilakukan
pemantauan kembali dan bila keadaan menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan dikurang
menjadi 5 ml/kgBB/jam tetapi bila keadaan tidak menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan
infuse dinaikkan menjadi 15 ml/kgBB/jam dan bila dalam perkembangannya kondisi menjadi
memburuk dan didapatkan tanda-tanda syok maka pasien ditangani sesuai dengan protocol
tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa. Bila syok telah teratasi maka pemberian cairan
dimulai lagi seperti terapi pemberian cairan awal.

19
Gambar 7. Penatalaksanaan DBD dengan peningkatan hematokrit > 20%

4) Protokol 4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada dewasa


Penatalaksanaan perdarahan spontan dan masif pada penderita DBD dewasa
adalah:Perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali walaupun telah diberikan tampon
hidung, perdarahan saluran cerna (hematemesis dan melena atau hematoskesia), perdarahan
saluran kencing (hematuria), perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan
jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/kgBB/jam. Pada keadaan seperti ini jumlah dan
kecepatan pemberian cairan tetap seperti keadaan DBD tanpa syok lainnya.
Pemeriksaan tekanan darah, nadi, pernafasan dan jumlah urin dilakukan sesering
mungkin dengan kewaspadaan. Pemeriksaan Hb, Ht, dan trombosis serta hemostasis harus
segeradilakukan dan pemeriksaan Hb, Ht dan trombosit sebaiknya diulang setiap 4-6 jam.
Pemberian heparin diberikan apabila secara klinis dan laboratories didapatkan
tanda-tanda koagulasi intravaskuler diseminata (KID). Transfusi komponen darah
diberikan sesuai indikasi. FFP diberikan bila didapatkan defisiensi faktor-faktor
pembekuan (PT dan aPTT yang memanjang), PRC diberikan bila nilai Hb kurang dari

20
10 g/dl. Tranfusi trombosit hanya diberikan pada pasien DBD dengan perdarahan spontan dan
masif dengan jumlah trombosit < 100.000/mm3 disertai atau tanpa KID.

Gambar 8. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada penderita DBD dewasa

5) Protokol 5. Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa


Bila kita berhadapan dengan Sindrom Syok Dengue (SSD) maka hal pertama
yang harus diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu
penggantian cairan intravaskuler yang hilang harus segera dilakukan. Angka kematian
sindrom syok dengue sepuluh kali lipat dibandingkan dengan penderita DBD tanpa
renjatan, dan renjatan dapat terjadi karena keterlambatan penderita DBD mendapatkan
pertolongan/pengobatan, penatalaksanaan yang tidak tepat termasuk kurangnya
kewaspadaan terhadap tanda-tanda renjatan dini, dan penatalaksanaan renjatan yang
tidak adekuat.
Pada kasus SSD cairan kristaloid adalah pilihan utama yang diberikan. Selain
resusitasi cairan, penderita juga diberikan oksigen 2-4 liter/menit. Pemeriksaan pemeriksaan
yang harus dilakukan adalah pemeriksaan darah perifer lengkap (DPL),
hemostasis, analisis gas darah, kadar natrium, kalium dan klorida, serta ureum dan
kreatinin.
Pada fase awal, cairan kristaloid diguyur sebanyak 10-20 ml/kgBB dan
dievaluasi setelah 15-30 menit. Bila renjatan telah teratasi (ditandai dengan tekanan

21
darah sistolik 100 mmHg dan tekanan nadi lebih dari 20 mmHg, frekuensi nadi
kurang dari 100 kali per menit dengan volume yang cukup, akral teraba hangat, dan
kulit tidak pucat serta dieresis 0,5-1 ml/kgBB/jam) jumlah cairan dikurangi menjadi 7
ml/kgBB/jam. Bila dalam waktu 60-120 menit keadaan tetap stabil pemberian cairan
menjadi 5 ml/kgBB/jam. Bila dalam 60-120 menit kemudian keadaan tetap stabil
pemberian cairan menjadi 3 ml/kgBB/jam. Bila 24-48 jam setelah renjatan tanda-
tanda vital dan hematokrit tetap stabil serta dieresis cukup maka pemberian cairan per
infus harus dihentikan (karena jika reabsorpsi cairan plasma yang mengalami
ekstravasasi telah terjadi, ditandai dengan turunnya hematokrit, cairan infus terus
diberikan maka keadaan hipervolemi, edema parau atau gagal jantung dapat terjadi).
Pengawasan dini kemungkinan terjadinya renjatan berulang harus dilakukan
terutama dalam waktu 48 jam pertama sejak terjadi renjatan (karena selain proses
patogenesis penyakit masih berlangsung, ternyata cairan kristaloid hanya sekitar 20%
saja yang menetap dalam pembuluh darah setelah 1 jam saat pemberian). Oleh karena
untuk mengetahui apakah renjatan telah teratasi dengan baik, diperlukan pemantauan
tanda vital yaitu status kesadaran, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi jantung
dan napas, pembesaran hati, nyeri tekan daerah hipokondrium kanan dan epigastrik,
serta jumlah dieresis. Diuresis diusahakan 2 ml/kgBB/jam. Pemantauan kadar
hemoglobin, hematokrit, dan jumlah trombosit dapat dipergunakan untuk pemantauan
perjalanan penyakit.
Bila setelah fase awal pemberian cairan ternyata renjatan belum teratasi, maka
pemberian cairan kristaloid dpaat ditingkatkan menjadi 20-30 ml/kgBB, dan
kemudian dievaluasi setelah 20-30 menit. Bila keadaan tetap belum teratasi, maka
perhatikan nilai hematokrit. BIla nilai hematokrit meningkat berarti pembesaran
plasma masih berlangsung maka pemberian cairan kristaloid merupakan pilihan,
tetapi bila nilai hematokrit menurun, berarti terjadi perdarahan (internal bleeding)
maka penderita diberikan transfusi darah segar 10 ml/kgBB dan dapat diulang sesuai
kebutuhan Sebelum cairan koloid diberikan maka sebaiknya kita harus mengetahui sifat-
sifat cairan tersebut. Pemberian koloid sendiri mula-mula diberikan dengan tetesan
cepat 10-20 ml/kgBB dan dievaluasi setelah 10-30 menit. Bila keadaan tetap belum
teratasi maka untuk memantau kecukupan cairan dilakukan pemasangan kateter vena

22
sentral, dan pemberian koloid dapat ditambah hingga jumlah maksimum 30 ml/kgBB
(maksimal 1-1,5 µ/hari) dengan sasaran tekanan vena sentral 15-18 cmH20. Bila
keadaan tetap belum teratasi harus diperhatikan dan dilakukan koreksi terhadap
gangguan asam basa, elektrolit, hipoglikemia, anemia, KID, infeksi sekunder. Bila
tekanan vena sentral penderita sudah sesuai dengan target tetapi renjatan tetap belum
teratasi maka dapat diberikan obat inotropik/vasopresor.

Gambar 9. Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa1

J. Vaksin Dengue (Dengvaxia)

Vaksin yang telah diteliti selama dua puluh tahun ini merupakan hasil penelitian Sanofi
Pasteur. Empat negara, Meksiko, Brazil, El Salvador, dan Filipina telah memiliki lisensi
Dengvaxia. Vaksin ini diberikan secara tiga kali selama satu tahun melalui cara suntik. Vaksin ini
ditujukan untuk populasi yang berumur lebih dari sembilan tahun yang terpapar virus pada
daerah endemis. Menurut perkataan Dr. Alain Bouckanoge, Wakil presiden Hubungan Penelitian

23
Klinis dan Pengembangan Sanofi Thailand, selama beberapa tahun ini, perusahaan telah
melakukan clinical trial pada tiap 10 orang per 1000 populasi di Asia Tenggara dan Amerika
Latin dan terbukti 70% efektif untuk populasi di daerah endemis dan 90-95% efektif untuk
pencegahan terjadinya komplikasi yang buruk.
Penelitian ini berlangsung lama karena bagian-bagian virus ini sangat rumit. Virus dengue
memiliki empat strain, tidak seperti virus polio atau cacar. Jika seseorang terinfeksi lebih daru
satu tipe virus dengue, ada peluang lebih besar terjadinya komplikasi yang lebih berat, sehingga
menyebabkan perawatan lebih lama di rumah sakit atau kematian. Hasil laporan efek samping
dari vaksin ini hanyalah efek samping ringan seperti pusing, nyeri kepala, atau demam ringan.
Tidak dilaporkan efek samping yang lebih berat. Untuk program vaksin ini tergantung dari
kebutuhan negara masing – masing dan tergantung pengaturan biaya pengeluaran dari negara
masing-masing. Karena tidak mungkin jika suatu negara sudah membeli vaksin ini dan
memasukkan program vaksin dengue, tetapi beberapa tahun kemudian berhenti karena
keterbatasan biaya.
Terkait vaksin untuk DBD, pemerintah Indonesia masih belum memutuskan apakah ingin
menggunakan vaksin Dengvaxia atau tidak. Seperti diketahui, Meksiko adalah negara pertama
yang menerima vaksin Dengvaxia, untuk mencegah DBD, yang dikeluarkan oleh perusahaan
farmasi besar dari Perancis. Dengvaxia telah didesain untuk digunakan oleh manusia yang
memiliki usia 9-45 tahun dengan semua subtipe virus DBD yang ada.

K. IVIG

Trombositopenia didefinisikan sebagai penurunan cepat dalam jumlah platelet atau


trombosit kurang dari 150.000 per mikroliter darah. Dalam platelet infeksi dengue mulai
menurun setelah hari 3 penyakit dan mencapai tingkat normal pada tanggal 8 atau hari 9. Ada
berbagai mekanisme yang diusulkan trombositopenia pada DBD. penekanan sumsum tulang
terjadi selama fase awal penyakit ini. Faktor-faktor yang bertanggung jawab untuk penekanan
sumsum cacat regulasi sumsum tulang, penghinaan langsung ke sel progenitor oleh DENV dan
infeksi sel stroma. Peningkatan penghancuran perifer trombosit juga memberikan kontribusi
untuk trombositopenia. Ini telah dibuktikan bahwa pasien dengue memiliki antibodi anti-platelet
IgM isotype. Anti platelet IgM titer biasanya lebih pada DBD dari DF, melengkapi aktivasi lanjut
memperburuk kerusakan platelet. Infeksi platelet langsung oleh DENV menyebabkan kerusakan

24
kekebalan yang dimediasi telah ditunjukkan dalam berbagai penelitian. Kedua koagulasi dan
jalur fibrinolitik diaktifkan pada infeksi dengue yang menyebabkan konsumsi trombosit.
Terakhir, ada disfungsi trombosit di DENV menyebabkan aktivasi diubah dan agregasi
trombosit.7
Trombositopenia persisten setelah demam berdarah adalah entitas yang langka dengan
hanya beberapa kasus yang dilaporkan. Dalam sebagian besar kasus-kasus sebelumnya ada
respon setelah terapi steroid yang diberikan baik sebagai methylprednisolone intravena atau
prednisolon per oral. tindakan steroid dengan menghambat Fc-reseptor dimediasi fagositosis
platelet dan dengan mengurangi sintesis antibodi anti-platelet. Dalam kasus kami, tidak ada
respon yang terlihat setelah tiga hari dari pemberian methylprednisolone intravena dan yang
IVIG diberikan kemudian. Proses respon segera dan jumlah trombosit meningkat menjadi
100.000 per MCL dalam waktu 48 jam pemberian IVIG. IVIG adalah imunomodulator dan telah
digunakan dalam beberapa kondisi autoimun termasuk Immune Thrombocytopenic Purpura
(ITP). Namun, mekanisme kerja dari IVIG belum diketahui. Teorinya bahwa IVIG mempunyai
mekanisme kerja di ITP dengan cara menghambat autoantibodi adsorpsi pada platelet pasien,
penurunan Fc-reseptor kerusakan dimediasi platelet inhibisi anti-idiotypic antibodi platelet.
Meskipun jumlah trombosit awal pasien tidak diketahui, sehingga dinganggap bahwa dalam
batas normal karena tidak pernah memiliki manifestasi perdarahan di masa lalu.7
L. STEROID

Progreivitas infeksi dengue terjadi melalui tiga fase yaitu fase aferen, eferen dan efektor.
Pada infeksi demam berdarah dengue terjadi kebocoran endothelial cells, perubahan kadar
sitokin proinflamatori serta mediator lain diikuti oleh perpindahan plasma dan berpotensi
menjadi syok dengue. Manifestasi klinis menonjol adalah demam disertai perdarahan. Tujuan
penelitian adalah membuktikan pengatuh pemberian koloid dan metilprednisolon untuk
menghambat kebocoran endothelial cells melalui perubahan kadar IL-1 B dan TNFa serta PLA2.
Penelitian ini dilakukan melibatkan 36 penderita DBD yang dirawat di Divisi Penyakit Tropik
Infeksi, Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga – RSU Dr.
Soetomo Surabaya dan 36 kontrol orang sehat. Metode penelitian sampel darah diperiksa kadar
sitokin (IL-1B, TNFa, PLA-2) dengan metode ELISA. Metilprednisolon dosis 2 kali 125 mg dan
koloid (BM 40 kDa) 500cc per hari, selama 3 hari diberikan pada penderita yang memenuhi
kriteria inklusi. Hasil penelitian terjadi perubahan suhu tubuh kea rah normal karena terjadi

25
perubahan kadar IL-1B, TNFa, dam PLA2 setelah pemberian koloid dan metilprednisolon.
Kesimpulan, pemberian koloid dan metilprednisolon efektif mempercepat penurunan suhu,
penurunan kadar IL-1B, TNFa, mencegah dan mempercepat penutupan endothelial cells serta
perpindahan plasma pada penderita terinfeksi virus dengue.8

DAFTAR PUSTAKA

1. Suhendro, Nainggolan L, Chen K, Pohan HT. Demam berdarah dengue.


In: Setiawi S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, editors. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 6th ed. Jakarta: Interna Publishing, 2014.p. 539-49.
2. Bhatt S, Gething PW, Brady OJ, Messina JP, Farlow AW, Moyes CL et.al. The global
distribution and burden of dengue. Nature;496:504-507

26
3. Hadinegoro SRS. Imunopatogenesis Demam Berdarah Dengue. In : Akib AAP,
Tumbelaka AR, Matondang CS, editors. Naskah Lengkap Pendidikan Kedokteran
Berkelanjutan Ilmu Kesehatan Anak XLIV. Pendekatan Imunologis Berbagai Penyakit
Alergi dan Infeksi. Jakarta. Balai Penerbit FKUI,2011.p. 41-55
4. Wang K, Lee J. Rumpel-Leede Sign. The New England Journal of Medicine. Available
at: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1305270. Accessed on: August 15 th,
2016.
5. Shepherd SM. Dengue. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/215840-
overview. Accessed on: october 20th,2015.
6. World Health Organization. Demam Berdarah Dengue, Diagnosis, pengobatan,
pencegahan, dan pengendalian. In: Ester M, Asih Y, editors. Jakarta: EGC,1999.p.15,17-
32,36-8.
7. Prabhat K. Riyaz C. Anindya G. Ratnakar S. Intravenous Immunoglobulin Responsive
Persistent Thrombocytopenia after Dengue Haemorrhagic Fever. Updated April 2016.
Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4866166/. Accessed on
August 2016.

8. Nasronudin. Widiyanti P. Arfijanto MV. 2010.Rusli M. Colloid and Methylprednisolone


Therapy as Alternative Management of DHF. E-Journal Litbang. Available at:
http://ejournal.litbang.depkes.go.id/index.php/hsr/article/view/2261/2722. Accessed on
August 2016.

27