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DE TOLOGIA

SEBASTIÃO A. P. SAMPAIO
Professor Emérito - Departamento de Dermatologia
Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo

EVANDRO A. R I VITTI
Professor Titular - Departamento de Dermatologia
Chefe da Divisão de Dermatologia do Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina - Universidade de São Paulo

3A EDIÇÃO

2008
© 2007 by Editora Artes Médicas Leda.

Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra poderá ser reproduzida, armazenada em
sistema de gravação ou transmitida de qualquer forma ou por qualquer meio eletrônico, m ecânico,
por fotocópia, gravação ou outro, sem a permissão do proprietário do direito autoral.

Diretor Editorial: MILTON HECHT

Equipe de Produção:
Gerente de Produção: FERNANDA MATAJS

Projeto Gráfico: TATIANA PESSÔA

Desenhos: SHEILA E Luiz CORREIA

Capa: AcouA EsTúo10 GRÁF1co (NELSON M1ELN1K/S 1Lv1A MIELN IK)

Diagramação: GRAPHBox•CARAN

Impressão e Acabamento: RR DoNNELLEY

ISBN: 978-85-367-0063-7

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação


(Câmara Brasileira do Livro - SP - Brasil)

Sampaio, Sebastião A. P.
Dermatologia / Sebastião A. P. Sampaio,
Evandro A. Rivitti. -- 3ª ed. rev. e ampl. --
São Paulo : Artes Médicas, 2007.

ISBN: 978-85-367-0063-7

1. Dermatologia I. Rivitti, Evandro A..


II. Título.

CDD-616.5
07-2011 NLM-WR 100

Índices para catálogo sistemático:


1. D ermatologia 616.5

3ª Edição - Setembro/2007
1ª Reimpressão corrigida da 3ª Edição - Março/2008

Editora Artes Médicas Ltda.


R. Dr. Cesário Mota Jr, 63 - Vila Buarque
CEP: 01221-02 0 - São Paulo - SP - Brasil
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E-mail: a.rtesmedicas@arresm edicas.com. br
Tel: (011) 3221-9033 - Fax: (011) 3223-6635
Linha direta do consumidor: 0800-559033
HOMENAGEM

Aos mestres que do passado ao presente


criaram e fizeram a história da Dermatologia.
Aos dermatologistas de hoje e do porvir.

DE PROFUNDIS

Ame a Dermatologia,
faça dela uma das razões de sua vida,
e terá sempre uma razão para viver.

lfyou want to be successfal,


know what you are doing,
!ove what you are doing,
believe in what you are doing.

Will Rogers
AGRADECIMENTOS

COLABORADORES

Os Drs. Marcello Menta Simonsen Nico e Paulo Ricardo Criado realizaram a revisão geral da obra, além de
colaborarem em alguns textos e fotos.

COLABORADORES EM TEXTOS
---...__

Na elaboração deste livro, foram necessárias numerosas colaborações com textos. No sentido de dar caráter
uniforme ao conjunto da obra, os textos recebidos serviram como base para a redação final, pelos autores, que
são responsáveis pelos conceitos expostos. Os colaboradores e os textos são os seguintes:

Alberto Eduardo Cox Cardoso Dermatozooses


Alberto José da Silva Duarte Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, Dermatoses por lmunodeficiências Primárias
Alberto Salebian Exames Micológicos
Alice de Oliveira de Avelar Alchorne Dermatoses Ocupacionais
Ana Cristina Fortes Alves Dermatoses Relacionadas ao Esporte
Anete Sevciovic Grumach Dermatoses por lmunodeficiências Primárias
Aparecida Machado de Moraes Emergências em Cirurgia Dermatológica, Esterilização, Desinfecção e Anti-Sepsia
Arival C. de Brito Lobomicose, Cromomicose, Paramose, Lagoquilascariase
Bernardo Faria Gontijo Assunção Manifestações Dermatológicas Decorrentes do Uso de Drogas Ilícitas
Tumores e Malformações Vasculares
Bogdana V. Kadunc Preenchimento
Celia L.P. Vitello Kalil Afecções do Couro Cabeludo, Pálpebras e Região Orbitária
Cetina Wakisaka Maruta Dermatoses Vésico-Bolhosas
Christiane Affonso de Donato Piazza Eletrocoagulação
Claudía Gíulí Santí Dermatoses Vésico-Bolhosas
Síndrome de Hipersensibilidade à Drogas (DRESS)
Dácio Broggiato Junior Criocirurgia
Dewton de Moraes Vasconcelos Dermatoses por lmunodeficiências Primárias
Doris Hexsel Subcisão
Edíléía Bagatín Peelings
Eugênio Raul de Almeida Pimentel Cirurgia Micrográfica de Mohs
Francisco Macedo Paschoal Dermatoscopia
Guilherme Olavo Olsen de Almeida Radiofreqüência
Híram Larangeira de Almeida Junior Citoqueratinas, Genética e Dermatologia, Doenças Bolhosas Hereditárias
Ida A. G. Duarte Dermatite de Contato
lval Peres Rosa Transplante de Cabelos
Jayme de Oliveira Filho Dermatoses na Gestante
Jesus Rodrigues Santamaria Afecções das Mãos e Pés
João Roberto Antonio Neurofibromatose
Jorge Simão do Rosário Casseb Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
DERMATOLOGIA

José Antonio Sanches Junior Nevas Pigmentares e Melanoma, Leucemias, Linfomas e Pseudolinfomas
Radiodermites, Radioterapia
José Eduardo Costa Martins Dermatoses Relacionadas ao Esporte
Josemir Belo dos Santos Afecções das Regiões Anal, Genital, Perineal e Inguinal
Julio César Empinotti Luz Pulsada
Lauro Lourival Lopes Filho Cirurgia Dermatológica
Leontina da Conceição Margarido Hanseníase, Micobacterioses
Luís Antonio Ribeiro Torezan Laser e Terapia Fotodinâmica
Luiz Fernando Requejo Tovo Métodos de Imagem
Luiz Jorge Fagundes Doenças Sexualmente Transmissíveis, Dermatoses por Vírus
Marcello Menta Simonsen Nico Afecções dos Lábios e Cavidade Oral, Mastocitoses
Maria Apparecida Constantino Vilela Afecções do Conectivo
Maria Carolina de Abreu Sampaio Miguelez Diagnose Pré-Natal
Maria Cecília da Matta Rivitti Machado Alterações Hereditárias da Queratinização
Maria Denise Fonseca Takahashi Psoríase
Mário Miranda Eritema Infeccioso
Maurício Motta de Avelar Alchorne Piodermites e outras Dermatoses por Bactérias
Mirian Nacagami Sotto Ultraestrutura da Pele, Elétron e lmuno-Elétron Microscopia
Nalu lglesias Hidroses
Neusa Yuriko Sakai Valente Exames lmunohistopatológicos e Biologia Molecular
Ney Romiti Alterações na Pele do Idoso
Paulo Ricardo Criado Afecções dos Vasos, Manifestações Cutâneas Paraneoplásicas e Metástases
Paulo Roberto L. Machado Leishmaniose
Reinaldo Tovo Filho Peniscopia
Ricardo Romití Tricoses
Thomas de Aquino Paulo Filho Citodiagnose
Valéria Aoki lmunofiuorescência, lmmunoblotting e lmunoprecipitação
Vidal Haddad Junior Dermatoses por Toxinas e Venenos Animais
Vítor Manoel Silva dos Reis Fotodermatoses
Zilda Najar Prado de Oliveira lmunomapeamento, Doenças Bolhosas Hereditárias
Doenças do Neonato, Diagnose Pré-Natal das Dermatoses

- C O LABORADORES COM SUGESTÕES E FOTOS

Beatriz T. Costa Carvalho George Leal Paulo Ricardo Criado


Christiane Affonso de Donato Piazza José Marcos Pereira Ronaldo Costa
Cleilton Gomes Cirino Marcello Menta Simonsen Nico Tânia Z. Almeida

COLABORADORES NA ELABORAÇÃO DA OBRA

Eli Maria de Freitas Ferreira Pela organização e digitação dos textos com dedicação e eficiência
Márcia Pia Fernandes Pelos gráficos e desenhos
Milton Hecht Pela edição
Renata Bertaco Pela editaria

'
A todos os colaboradores, os agradecimentos dos autores.

VIII
\

,
PREFACIO

A Dermatologia transformou-se radicalmente nas últimas décadas. Atualmente clínica e cirúrgica, """
a sua área de atuação vai desde a diagnose e tratamento das doenças, afecções e neoplasias cutâneas;
conservação da higidez e melhora do aspecto da pele até a cirurgia dermatológica, oncológica,
corretiva e cosmiátrica. O conceito atual da saúde de bem-estar físico, mental e social determinou
a necessidade de conservação da pele e tratamento de defeitos que pela aparência afetam a
saúde. Ampliou-se extraordinariamente o âmbito da ação do dermatologista, desenvolvendo-se a
dermatologia prospectiva para a profilaxia das doenças, afecções, neoplasias cutâneas e conservação
da pele.

O aumento do tempo de vida média, com o envelhecimento e foto envelhecimento da pele induziu
o aparecim~nto de inúmeros recursos preventivos e corretivos. Paralelamente desenvolveram-se novos
métodos complementares de diagnose, aquisições em genética e imunologia, novos medicamentos
e procedimentos clínicos-cirúrgicos que possibilitaram ao dermatologista enfrentar com sucesso
o incurável e corrigir o frustrante do passado. A dermatologia tornou-se especialidade vibrante,
atuante e gratificante para o médico e paciente.

Com o esgotamento da 2ª Edição surgiu a necessidade da 3ª Edição que segue em linhas gerais
a edição anterior, com acréscimo de novos capítulos e alterações consoantes aos aspectos atuais da
Dermatologia. Ela reflete também a experiência dos autores e dos colaboradores.

SAP Sampaio
EA Rivitti
Os nomes genéricos e comerciais dos medicamentos e as dosagens são as atuais.
Entretanto, considerando eventuais alterações nestas dosagens, novas indicações,
efeitos adversos ou interações medicamentosas, recomendam os autores uma
contínua atenção na prescrição, consultando quando necessário os compêndios
ou os fabricantes dos produtos farmacêuticos.
,
SUMARIO

PARTE 1 •• PELE NORMAL

1 Anatomia e Fisiologia ........................................................................................................... 1

PARTE 11 •• PATOLOGIA CUTÂNEA

2 Fisiopacologia Cutânea........................................................................................................ 39
3 Imunopatologia Cutânea .................. ... ............................................................................... 45

PARTE Ili >> SEMIOLOGIA E MÉTODOS COMPLEMENTARES


4 Genética Aplicada à Dermatologia - Princípios Básicos ..................................................... 77
5 Exame Objetivo e Anamnese ............................................................................................ 107
6 Glossários Dermatológicos ................................................................................................ 109
7 Técnicas Semióticas .......................................................................................................... 119
8 Exame Histopatológico, Glossário e Padrões Histopatológicos ......................................... 123
9 Exames por Imunofluorescência, Immunoblotting e Imunoprecipicação .......................... 127
1O Exames Imunohistopacológicos e de Biologia Molecular .................................................. 139
1 1 Elétron e Imune-Elétron Microscopia .............................................................................. 147
12 Exaines Micológicos ......................................................................................................... 157
13 Exames Bacteriológicos e Virológicos ............................................................................... 161
14 Exames Proto-Parasicológicos ...................................... .. .................................................... 163
15 Dermatocospia, Cicodiagnose e Métodos de Imagem ............................................... ....... 165
16 Exames Imunológicos ................................................. ........... ........................................... 177

PARTE IV >• ALTERAÇÕES MORFOLÓGICAS CUTÂNEAS EPIDERMO-DÉRMICAS


17 Erupções Eczematosas ............................. ................................................................... ....... 189
18 Erupções Eritêmato-Escamosas ......................................................................................... 227
19 Erupções Eritêmato-Pápulo-Nodulares ...................................................... ....................... 247
20 Erupções Purpúricas ................................. ........................................................................ 253
2 1 Erupções Urticadas ......................................................................................................... ..261
22 Erupções Pápulo-Pruriginosas ........................................................................................... 277
23 Erupções Vésico-Bolhosas ................. ........ ......... ..................... .'......................................... 301
DERMATOLOG IA

24 Erupções Pusculosas ............................ ............................................................................. 331


25 Afecções Atrófico-Esclerócicas ........................................ ........................................ ........... 339
26 Afecções Ulcerosas ............................................................................................................ 345
27 Discrornias ................................................................... .................................. ................... 353
28 Afecções Queratóticas ......................................... ........................................... ................... 375

PARTE V ·~ AFECÇÕES DOS ANEXOS CUTÂN EOS


29 Foliculoses ............................................................... ....................................... ......... .......... 383
30 Hidroses .............................................................. .............................................................. 403
3 t Tricoses ...................................................... ......................................... .. ............................ 419
32 O nicoses ........................................................................................................................... 441

PARTE VI ·~ ALTERAÇÕES DO COLÁGENO, HIPODERME, CARTILAGENS E VASOS

33 Afecções do Conectivo ..................................................................................................... 455


34 Afecções da Hipoderme .................................................................................................... 487
35 Afecções das Cartilagens ................................. ~.......... ....................................................... 503
36 Afecções dos Vasos .......................................................................................................... .. 507

PARTE VI 1 ~> INFECÇÕES E INFESTAÇÕES

37 Dermatoses por Vírus ................................................................................ ....................... 551


38 Riquersioses e Bartoneloses ........... .................................................................................... 581
39 Piodermites e Outras Dermatoses por Bactérias ............................................................... 585
40 Tuberculose e M icobacterioses Atípicas ................ ..................... ....................................... 609
4 1 H anseníase .......................................... .................... ......... ................................................ 625
42 Doenças Sexualmente Transmissíveis e AIOS ................................................................... 653
43 Micoses Superficiais .......................................................................................................... 703
44 Micoses Profundas ..................................................................................................... .. ..... 723
45 Pro to recoses ............................................................. .........................................................753
46 Leishmanioses e Outras Dermatoses por Protozoários ...................................................... 755
47 D ermacozooses ........................................................ ................................................... .. ..... 767

PARTE VIII ·~ DERMATOSES POR NOXAS QUÍMICAS, FÍSICAS E MECÂNICAS

48 D ermatoses por Toxinas e Venenos Animais..................................................................... 785


49 Reações Adversas às D rogas ...................... ............................................................. ........... 799
50 Reações a Agentes Mecânicos, Calor e Frio .................................................................... 833
5 1 Forodermacoses ..................................................................................................... ........... 843
52 Radiodermatites ............................................................................................................... 857

PARTE IX •> INFLAMAÇÕES E GRANULOMAS NÃO-INFECCIOSOS


53 Inflamações N ão-Infecciosas ......................................................................... .. ..... ............. 859
54 Granulomas Não-Infecciosos ............................................................................................. 871

XII
SUMÁRIO

PARTE X •• DERMATOSES METABÓLICAS

55 Avitaminoses e D ermatoses N utricionais .......................................................................... 885


56 Amiloidoses ...................................................................................................................... 895
57 Hialinoses ................................................................... ...................................................... 901
58 Afecções por Alterações no Metabolismo dos Aminoácidos e Purinas .............................. 903
59 Dislipidoses ............ .................................................................... .. .......... ........................... 909
60 Porfirias ............... ......................................................................... ..................................... 921
61 Mucinoses e Mucopolissacaridoses .................................................................................... 933
62 Alterações do Metabolismo do Cálcio, Ferro, Cobre, Zinco e Selênio ............... .. ............ 945
63 Alterações Cutâneas no Diabetes ...................................................................................... 953

PARTE XI •• AFECÇÕES PSICOGÊNICAS, PSICOSSOMÁTICAS E NEUROGÊNICAS

64 Afecções Psicogênicas, Psicossomáticas e Neurogênicas ............................................... ..... 959

PARTE XII •• DERMATOSES POR IMUNODEFICIÊNCIA

65 Dermatoses por Imunodeficiências Primárias ................................................................... 969


66 Dermatoses por Deficiência Iatrogênica nos Transplantados .......................................... 1005

PARTE Xlll li>~ AFECÇÕES CONGÊNITAS E HEREDITÁRIAS

67 Síndromes Familiares com Tumores Cutâneos M últiplos ...................................... ......... 1O11


68 Alterações H ereditárias d a Queratinização ....................................................... ............... 1027
69 Doenças Bolhosas H ereditárias ....................................................................................... 1063
70 Doenças Poiquilodérmicas, D isplasias Ectodérmicas e
Doenças Pigmentares H ereditárias ................................................ ......................... ......... 1075
71 Alterações Hereditárias Mesenquimais e Malformações .......... ........................................ 1095

PARTE XIV •• CISTOS E NEOPLASIAS

72 Cistos .............................................................................................................................. 1119


\
73 Nevos Organóides .......................................... ................................................................. 1129
74 Tumores Epiteliais Benignos ....... .................................................................................... 1137
75 Afecções Epiteliais Pré-Malignas e Tumores Intra-Epidérmicos ................... .. ................. 1157
76 Tumores Epiteliais Malignos ....................................................... ........ .... .......... .............. 1163
77 Proliferações e Tumores do Tecido Conectivo, Adiposo, M uscular e Neural .................. 1171
78 Tumores e Malformações Vasculares .............. .. .... .. ......................................................... 1197
79 Nevos Pigmentares e Melanoma Maligno ...................................................................... 1227
80 Leucemias, Linfomas e Pseudolinfomas ............................................................ .............. 1247
81 Mastocitoses .................. ......... ......................................................................................... 1273
82 H istiocitoses ........................ ................................................................... ......................... 1277
83 Manifestações Cutâneas Paraneoplásicas e Metástases Cutâneas ..................................... 1291

XIII
DERMATOLOG I A

PARTE XV •• DERMATOSES EM ESTADOS FISIOLÓGICOS


84 Dermatoses do Neo-Nato ............................................................................................... 1301
85 Alterações na Pele do Idoso .................................. .......................................................... 1313
86 Dermatoses na Gestante ................................................................................................. 1323

PART E X VI •• SINOPSES REGIONAIS

87 Afecções do Couro Cabeludo ......................................................................................... 1331


88 Afecções das Pálpebras e Região Orbitária ..................................................................... 1335
89 Afecções dos Lábios e da Mucosa Oral .......................................................................... 1339
90 Afecções das Mãos e Pés ................................................................................................. 1359
9 1 Afecções das Regiões Anal, Genital, Perineal e Inguinal... .............................................. 1363

PARTE: XVI 1 •• DERMATOLOGIA EM SAÚDE PÚBLICA

92 D ermatoses Ocupacionais ............................................................................................... 1367


93 Afecções Dermatológicas Relacionadas aos Esportes ....................................................... 1377

PARTE XVIII •• TERAPtUTICA


94 Terapêutica Tópica .......................................................................................................... 1385
95 Terapêutica Sistêmica...................................................................................................... 14 17
96 Cirurgia D ermatológica .................................................................................................. 1471
97 Eletrocirurgia, Eletrocauterização, Eletrólise e Ionroforese .............................................. 1509
98 Quimiocirurgia - Quimiocauterização-Quimioesfoliação ............................ ................... 1523
99 Criocirurgia .................................................................................................................... 1533
1 00 Actinoterapia, Laserterapia, Luz Intensa Pulsada, Terapia Foto-dinâmica,
Radioterapia, Radiofreqüência ....................................................................................... 1539
fO1 Emergências em Cirurgia D ermatológica ...................................................................... 1547
102 Esterilização, D esinfecção e Anti-Sepsia ........................................................................ 1551

PARTE XlX •• APtNDICE


Afecções Dermatológicas e Doenças com Manifestações Cutâneas na
Classificação Internacional de Doenças .......................................................................... 1553
Índice Remissivo ............................................................................................................. 1563

XIV
~
1
ANATOMIA
E FISIOLOGIA

A pele ou cútis é o manto de revestimento do or- arcos nas extremidades dos dedos, além de sulcos e
ganismo, indispensável à vida e que isola os compo- cristas nas regiões palmo-plantares. A correlação en-
nentes orgânicos do meio exterior. Constitui-se em tre dermatóglifos e doenças neurocutâneas evidencia
complexa estrutura de . tecidos de várias naturezas, as relações entre o desenvolvimento da pele e do sis-
dispostos e inter-relacionados de modo a adequar-se, tema n ervoso central, ambos podendo ser atingidos
harmonicamente, ao desempenho de suas funções. por um mesmo distúrbio fundamental na embrio-
gênese. As alterações principais dos dermatóglifos
GENERALIDADES ocorrem nos defeitos cromossômicos. Na Síndrome
'de Down, encontra-se a "prega simiesca'' , sulco trans-
A pele compõe-se, essencialmente, de três grandes verso que se estende da margem radial à margem
camadas de tecidos: uma camada superior - a epider- ulnar da palma da mão e os chamados trirrádios,
me; uma camada intermediária - a derme ou cório; e pontos a partir dos quais os sulcos cutâneos cursam
uma camada profunda, a hipoderme ou tecido celular três direções em ângulos aproximados de 120º. Além
subcutâneo. disso, nesta síndrome, observam-se padrões em al-
A pele representa mais de 15% do peso corpóreo ças esp eciais. Em outras alterações cromossômicas,
e apresenta grandes variações ao longo de sua exten- trissomia 13, 15 e 17,18, os dermatóglifos também
são, sendo ora mais flexível e elástica, ora mais rígida. mostram anormalidades.
Toda sua superfície é composta por sulcos e saliências, A superfície cutânea apresenta, ainda, de acordo
particularmente acentuadas nas regiões palmo-planta- com os segmentos corpóreos, variações e pregas, arti-
res e extremidades dos dedos, onde sua disposição é culares e musculares, orifícios pilossebáceos e orifícios
absolutamente individual e peculiar, permitindo, não sudoríparos.
somente sua utilização na identificação dos indivíduos A cor da pele é determinada pela conjunção de
através da datiloscopia, como também a diagnose de vários fatores, alguns de ordem genético-racial, como
enfermidades genéticas, através das impressões palmo- a quantidade de pigmento - a melanina; outros, de
plantares, os chamados dermatóglifos. ordem individual, regional e mesmo sexual, como a
Os dermatóglifos, embora compreendam padrões espessura de seus vários componentes e, ainda, con-
altamente individuais, tanto que permitem sua utili- teúdo sanguíneo de seus vasos.
zação legal na identificação, consistem na combina- A epiderme é constituída por epitélio estratificado
ção de configurações básicas, redemoinhos, alças e cuja espessura apresenta variações topográficas desde
D ER M ATOLOG I A

0,04 mm nas pálpebras até 1,6 mm nas regiões pal- resulta em aumento do n úmero de cam adas e forma-
m o-plantares. ção dos anexos cutâneos. Além disso, ocorre invasão
A segunda camada tissular componente da pele, desta estrutura por células originadas da crista neural,
disposta imediatamente abaixo da epiderme, é a derrne os melanócitos, que originarão o sistema pigmen tar
ou cório, que compreende denso estroma fibro-elásti- da pele. O início da formação do aparelho pilosse-
co n o qual situam -se as estruturas vasculares, nervosas báceo ocorre na nona semana de vida embrionária.
e os órgãos anexiais da pele, glândulas sebáceas, sudo- Surgem acúmulos de células epidérmicas intervalados,
ríparas e folículos pilosos. acompanhados por acúmulos de células do mesênqui-
A terceira camada da pele, mais profunda, a hipo- ma subjacente. Estes acúmulos de células epidérmicas
derme, compõe-se de tecido adiposo (Figura 1.1). e mesenquimais invaginam-se e aprofundam-se pro-
gressivamente, formando cordões, inicialmente sóli-
EMBRIOLOGIA SUMÁR I A dos, dispostos obliquamente à epiderme. Em segui-
da, paralelamente à diferenciação celular, o cordão se
DA PELE
escava, adquirindo um lúmen. Surgem, ainda, várias
E mbriologicamente, a pele deriva dos folhetos protuberâncias, n a superfície dos cordões celulares in-
ectodérmicos e mesodérm icos. As estruturas epiteliais vaginados, fu turos folículos pilosos. Na protuberância
- epiderme, folículos pilossebáceos, glândulas apó- inferior, prender-se-á o músculo eretor do pêlo, que
crinas, glândulas écrinas e unhas - derivam do ecto- se originará de um conjun to de células mesenquimais
derma. O s nervos e os melanócitos originam-se no disp ostas paralelamente às invaginações epidérmicas.
neuroectoderma e as fibras colágenas e elásticas, vasos Uma segunda protuberância dará origem à glându-
sanguíneos, músculos e tecido adiposo originam-se do la sebácea e, por vezes, uma terceira p rotuberância,
mesoderma. No embrião de três semanas, a epider- mais superiormente situada, originará a glândula apó-
me é constituída por uma única camada de células, crina (Figura 1.2). As glândulas sudoríparas écrinas
morfologicamente indiferenciadas, cuja reprodução formam-se, inicialmente, nas· regiões palmo-plantares,

F IG. 1. 1. Estrutura da pele.


Terminações Nervosas Livres
Rede Vascular Subpapilar

Epiderme

C. Córnea

C. Granulosa Derme
C. Malpighiana

C. Basal
Papila Dérmica --'1--- - f ..,>.i::ll +-- -_J
Hipoderme

Corpúsculo de
Paccini
Pêlo G. Sudorípara
Apócrina

2
ANATOMIA E FISIOLOGIA

em corno da 14ª semana do embrião, à custa de inva- O conh ecimen to da estrutura da pele fetal tem,
ginações epidérmicas, que se aprofundam e tornam-se hoje, grande importância pela utilização de biopsias
espiraladas. Estas invaginações, inicialmente sólidas, feiras através de fetoscopia, para a diagnose pré-natal
sofrem intensa vacuolização celular nas suas porções de doenças genéticas em famílias de risco. O perío-
superiores, originando o lúmen e, nas porções inferio- do adequado para estes exames compreende da 18ª à
res, as células diferenciam-se em secretoras, originan - 21 ªsemanas de vida fera! e, portanto, devem ser bem
do a estrutura secretora da glândula. conhecidas as estruturas normais da pele, principal-
A derme e o tecido subcutâneo iniciam-se por um mente da epiderme, nesta etapa do desenvolvimento.
material m ixomatoso desprovido de fibras. As primei- Nesta fase, a epiderme apresenta-se estratificada, ainda
ras estruturas fibrilares surgem do segundo ao q uar- que não queratinizada. A zona de junção dermo-epi-
to mês de vida fetal. Os primeiros vasos sanguíneos dérmica está completamente estruturada morfológica
aparecem em torno do terceiro mês e as primeiras e imunologicamente q uanto aos seus vários compo-
estruturas nervosas, observadas através de colorações nentes. Os folículos pilossebáceos estão presentes e
com a colinescerase, ocorrem a partir da 5a sem ana de já existem melanócitos funcionantes. A análise destas
vida fetal. Quanto aos melanócicos, são evidenciáveis estruturas em material obtido por biopsia, através da
na epiderme em corno da 11 ª semana do desenvolvi- microscopia eletrô nica e imunomapeamenco, permite
mento embrionário, tornando-se numerosos entre a o diagnóstico de m uitas afecções genéricas. A ausência
12ª e a 14ª semanas. Os precursores dos melanócitos de melanossom as permite o diagnóstico de albinismo
denominam-se melanoblastos. D erivam da crista neu- oculocutâneo. A presença de queratinização precoce
ral e apresentam grânulos de pré-melanina, migrando orienta na diagnose de feto arlequim. Hipergranulo-
e alinhando-se ao longo da epiderme. se e hiperqueratose indicam a síndrome de Sjogren-
Em relação às unhas, os primeiros elementos da Larsson . O diagnóstico pré-natal de epidermólise
matriz ungueal são detectados no dorso dos dedos do bolhosa também é possível. Por exemplo, hipoplasia
embrião por ocasião da 1ܪ sem ana de vida. Célu- ou ausência de hemidesmossomas permitem a diagno-
las epiteliais aglomeram-se diagonal e profundamente se de epidermólises bolhosas juncionais enquanto a
nos tecidos da falange, · formando-se, assim, a matriz diminuição ou ausência de fibrilas de ancoragem e
ungueal, que continuará se desenvolvendo até o nas- colágeno tipo VII ocorrem na epidermólise bolhosa
cimento e ainda após este. distrófica recessiva.

EPIDERME EPIDERME

º-"ºº
10-00
Agregado de Células
Mesenquimais Esboço da Glândula Sebácea

M3trix do Pêlo
'
Futura Papila do Pêlo

F1G. 1 .2. Embriogênese do folículo pilossebáceo.


DER M ATOLOG I A

EPIDERME e estruturas derivadas deles, como folículo piloso e


glândulas.
Os filamentos intermediários são capazes de se
~ composta pelos queratinócitos cujo processo de autopolimerizar, formando uma rede citoplasmática
maturação, desde a camada germinativa através das responsável pela resistência mecânica das células. As
várias camadas da epiderme, é complexo e multifato- CQ perfazem o maior grupo dos filamentos interme-
rial e é influenciado por fatores genéticos, sistêmicos diários, e são de extrema importância para a compreen-
e ambientais. Na diferenciação epidérmica, há, tam- são de vários mecanismos nas doenças cutâneas.
bém, importante participação da derme através de in- As C Q foram catalogadas a partir de eletroforese
ter-relações entre fibroblastos e queratinócitos. Acuam, bidimensional, a qual separa as proteínas não só pelo
ainda, na modulação da diferenciação epidérmica, seu peso molecular, mas também em função do pH.
neuropeptídeos e citoquinas, fator de crescimento Atualmente elas são divididas em dois grupos: as tipo
epitelial (EGF) e fator transformador de crescimen- I, ácidas, às quais pertencem as CQ de 9 a 23, e as
to alfa (TGFa), fator de crescimento de queratinóci- tipo II, básicas, compreendendo as C Q 1 a 8.
tos (KGF), fator transformador de crescimento beta As CQ, na maioria das vezes, são encontradas aos
(TGF~), interleucinas, IL-la, IL-6, IL-8, GM-CSF, pares (Tabela 1.1), formando heterodímeros, ou seja,
vitamina A, retinóides e chalonas. Constitui parte da a união de duas C Q diferentes, formando filamentos,
diferenciação dos queratinócitos, a síntese das várias que se ancoram na placa desmossômica e na placa
moléculas que participam de seu cicoesqueleto, cons- interna dos hemidesmossomas.
tituído pelos chamados filamentos intermediários, os As CQ têm uma distribuição tecidual específica
quais dão a estrutura tridimensional da célula; pelos para cada epitélio e seus anexos. Na epiderme, por
filamentos de actina, os quais participam da motilida- exemplo, elas podem ter uma expressão suprabasal
de celular; e pelos microtúbulos, relacionados com o (Figura 1.3A) - onde são encontradas as CQ 1 e 10,
transporte intracelular de organelas. ou basal - C Q 5 e 14 (Figuia 1.3C). No folículo pi-
Três subclasses de filamentos intermediários são loso são encontradas as CQ basais e as CQ hiperpro-
reconhecidas: vimentina e relacionados (vimenti- liferacivas - 6, 16 e 17 - assim chamadas por também
na presente nas células mesenquimais, desmina nos serem encontradas em situações patológicas, como na
miócicos e proteínas gliais nas células neurogliais); epiderme da psoríase e em twnores. A CQ 19 é en-
neurofilamentos (presentes nas células neurais) e por contrada na camada mais externa da bainha radicular
fim as citoqueratinas (CQ), encontradas nos epitélios externa, sendo mais específica do folículo piloso.

TABELA 1.1. P RINC I PA I S C ITOQUERAT INAS COM SUA DISTRIBU I ÇÃO TECIDUAL E AS ENFERM I DADES
D ESCRITAS COM MUTAÇÕES DE SEUS GENES

Localização Citoqueratinas Enfermidade por Mutação

Camada basal da epiderme 5 e 14 Epidermólise bolhosa simples


Camadas suprabasais da epiderme l e 10 Hiperqueratose epidermolítica

Hiperqueratose palmo-plantar
Epiderme suprabasal palmo-plantar 1e9
epidermolítica

Bainha radicular externa, mucosa oral, anexos, leito ungueal 6a, 6b, 16 Paquioníquia congênita
Camada exterior da bainha radicular externa 19
Córnea 3 e 12 Distrofia corneana
Epitélios simples 8 e 18 Cirrose criptogênica
Outros epitélios estratificados 4 e 13 Nevo branco esponjoso

Paquioníquia congênita
Leito ungueal, anexos 17
esteatocistoma multiplex
Célula de Merkel 20

4
ANATOMIA E F I S I OLOG IA

e D

.. *Clivagem incipiente.
F 1Gs. 1 .3A-o. Padrão epidérmico das citoqueratinas.

Outros epitélios como os simples, a córnea e os A utilização de anticorpos monoclonais, capazes


estratificados não-queratinizantes tem também seu de marcar somente uma CQ, permite, demonstrar a
padrão de CQ (Tabela 1.1). origem de um tumor, baseado em marcadores mole-
Dessa forma é possível considerar, por exemplo, culares e não somente em aspectos morfológicos. O
um padrão folicular e um padrão epidérmico da dis- carcinoma basocelular expressa as CQ basais 5 e 14,
tribuição das CQ. Esses padrões específicos permitem a CQ 17 e a CQ 19 (Figura 1.5), padrão semelhante
que se utilize as CQ como importantes marcadores de ao do folículo piloso, tendo sido sugerido que ele se
diferenciação epitelial. origine da bainha radicular externa, o que correlaciona
Todas as CQ tem molécula semelhante, consci- com achados clínicos, pois esse tumor não é encon-
tuída por quatro segmentos helicoidais - lA, lB, 2A trado nas regiões palmo-plantares. Da mesma forma a
e 2B - intercalados por segmentos curtos não-helicoi- identificação da CQ 20 já é utilizada no diagnóstico do
dais, chamados de segmento ligantes Ll, Ll2 e L2. carcinoma das células de Merkel. Anticorpos de baixa
Na extremidade encontram-se os segmentos variáveis especificidade, marcadores de diversas CQ, podem ser
Vl e V2, sendo que as CQ básicas apresentam seg- utilizados no diagnóstico de neoplasias indiferenciadas,
mentos Hl e H2 entre os helicoidais e os variáveis pois através da expressão desses marcadores epiteliais,
(Figura 1.4). sugere-se o diagnóstico de um carcinoma.

5
D ERMATO LOG IA

EBS Epidermólise bolhosa simples


CC Cirrose criptogênica • EBS-disseminada
• HQE
HQE Hiperqueratose epidermolítica
• PC-tipo 1 • DCM (CQ 3)
DCM Displasia corneana de Meeslan • DCM (CQ 12) • EBS-palmo-plantar · PC-tipo 2

l l
PC Paquionfquia congênita
. cc j
1A- 1B-2A-2B
Segmentos helicoidais
Segmentos de ligação L 1-L 12-L2
1
Segmentos homólogos H l e H2
Segmentos variáveis Vl e V2

F1G. 1.4. Estrutura molecular das citoqueratinas e sede das mutações em várias condições patológicas.

A B e D

F1Gs. 1.sA-0. Expressão das citoqueratinas no carcinoma basocelular. A - Citoqueratinas basais na camada basal e no tumor. B -As citoqueratinas
basais não são expressas pelo tumor. e - A citoqueratina 19, como no folículo piloso só é expressa por algumas células. D - A citoqueratina 17 é expressa
pela bainha radicular externa e pelas células tumorais.

Outra relevante importância das CQ foi na eluci- enfermidade foram descritas mutações em CQ; neste
dação da patogenia de algumas genodermatoses, nas caso da CQ 1 ou CQ 10, as quais são expressas nessas
quais foram demonstradas mutações na sua molécula. mesmas camadas da epiderme.
A alteração da camada basal por mutação, seja da As mutações da CQ 9, que são encontradas na
CQ 5 seja da 14, leva à degeneração da camada basal epiderme palmo-plantar, acompanham-se de dege-
(Figura l.3D), com citólise e formação de bolhas, neração rescrita a essa área, típica da Q ueratodermia
fenômeno característico da Epidermólise Bolhosa Palmo-Plan tar Epidermolítica.
Simples (EBS). Seguindo esse mesmo princípio de correlação en-
De form a semelhante à fragilidade e degeneração tre a localização específica da expressão normal de
da camada basal, como as vistas na EBS, alterações uma CQ e a enfermidad e decorrente de suas muta-
das CQ suprabasais levam à degeneração nas camadas ções, pôde-se também esclarecer a variabilidade clí-
altas da epiderme, características da Hiperqueratose nica da paquioníquia congênita e do estearocistoma
Epidermolítica (HQE) (Figura 1.3B). Também nessa múltiplo.

6
AN A TOM I A E FISIO LOGI A

Na distrofia corneana de Meesmann, foram descri- de placas densas submembranosas de 1O a 40 'llm, que
tas mutações na CQ 3 e 12. Clinicamente são vistas às vezes se apresentam divididas em uma placa rígida
opacidade e vesículas intra-epiteliais, e qualquer das primária de 10 a 20 'llm e em placa secundária mais
duas CQ podem estar envolvidas, levando ao mesmo distal. Os filamentos intermediários - tonofilamentos
quadro clínico oftalmológico, de forma muito seme- - inserem-se nestas placas, dirigindo-se ao interior da
lhante ao que ocorre na EBS. célula e em torno ao núcleo, formando uma rede de
Nos epitélios simples, encontrados no fígado, pân- filamentos que se estende de um desmossoma a outro
creas e intestino, encontram-se também enfermidades e também aos hemidesmossomas, no caso das células
associad as a mutações, envolvendo o cito esqueleco, basais. Nos pontos de inserção dos ronofilamentos na
descritas recentemente. Na cirrose criptogênica, a qual placa de aderência, existe uma proteína, a queratocal-
ocorre sem hepatite viral, alcoolismo ou outra causa mina, que interfere na regulação do cálcio indispen-
conhecida, foram descritas mutações nas CQ 8 e 18, sável à manutenção dos desmossomas.
em alguns desses pacientes. Todas estas estruturas compõem-se de proteínas
As correlações entre fenótipo e genótipo, permi- que são hoje melhor conhecidas. As placas intracelu-
tem que se compreenda melhor a patogenia e varia- lares contêm desmoplaquinas I e II, placoglobina, en-
bilidade clínica de muiras genodermatoses. O conhe- voplaquina e periplaq uina, desmoioquina, desmocal-
cimento dessas mutações pode ser utilizado também mina e o polipeptídeo da banda 6. As desmoplaquinas
no diagnóstico pré-natal e aconselhamento genético. I e II são proteínas de pesos moleculares de 250 Kd e
Os genes codificadores da síntese das várias quera- 120 Kd, respectivamente, e constituem a porção mais
tinas foram localizados: para as queratinas ácidas Kl O, interna das placas citoplasmáticas dos desmossomas.
Kl 4, Kl 6, localizam-se no cromossoma 17 e, para as A desmoplaquina I está presente nos desmosso-
queratinas básicas Kl, KS, K6, no cromossoma 12. mas de todos os tecidos, enquanto a desmoplaquina
Os queratinócitos, nos seus vários estágios de dife- II se encontra principalmente nos epitélios planos es-
renciação, irão compor a epiderme, que é, portanto, tratificados. As desmoplaquinas, por suas caracterís-
um epitélio estratificado, no qual se reconhecem dis- ticas químicas, têm importante papel na união dos
tintas camadas celulares. filamentos intermediários com a superfície celular, ao
nível dos desmossomas. Recentemente, verificou-se
1. Camada germinativa ou basal: é a mais pro- que os doentes de pênfigo paraneoplásico apresentam
funda das camadas da epiderme e é constituída anticorpos circulantes contra as desmoplaquinas I e
por dois tipos de células, as células basais e os II. As desmoplaquinas têm homologia molecular com
melanócitos. o antígeno 1 (BPI) do Penfigóide Bolhoso de 230
Os queratinócitos basais têm forma cilíndrica e se Kd e com a plectina presente nos hemidesmossomas
dispõem com seu maior eixo perpendicular à linha e, por esta razão, no pênfigo paraneoplásico, pode ha-
formada pela junção epiderme-derme. Têm citoplas- ver depósitos de IgG na Zona da Membrana Basal
ma basófi.lo e núcleos grandes, alongados, ovais e hi- (ZMB) .
percromáticos. As células basais estão unidas entre si A placoglobina é uma proteína de 83 Kd que pode
e às células espinhosas suprajacentes, e estas entre si, existir sob duas formas: uma forma solúvel no interior
através das chamadas pontes intercelulares (desmosso- do citoplasma e uma forma insolúvel ligada às pla-
mas) (Figura 1.6). Ao nível da camada basal, há uma cas desmossômicas, que representa 20 a 30% do total
única placa de aderência disposta sobre a membrana desta proteína. A placoglobina pode unir-se às caderi-
basal, ligando a membrana plasmática das células ba- nas, desmogleínas e provavelmente às desmocolinas.
sais à lâmina basal. Esras estruturas de conexão, por A envoplaquina tem peso molecular de 2 10 Kd e
serem constituídas de uma única placa de aderência, a periplaquina, peso m olecular de 190 Kd e são alvo
são denominadas hemidesmossomas (Figura 1.7). dos anticorpos circulan tes produzidos no pênfigo pa-
Os desmossomas são, portanto, estruturas de ade- raneoplásico.
são localizadas entre as células e que dão suporte ao A desmoioquina é um polipetídeo de 680 Kd lo-
epitélio. cal izado na periferia das placas desmossômicas. Ades-
Apresentam uma estrutura central amorfa de 20 a mocalmina é uma proteína de 240 Kd que pode ligar-
30 T)m de espessura - a desmogléia - que se interpõe se à calmodulina e às citoqueratinas. O polipeptídeo
entre as membranas plasmáticas de células vizinhas. da faixa 6 tem peso molecular 75 Kd e se localiza
Na sua porção citoplasmática, o desmossoma consiste nas placas intracitoplasmácicas dos desmossomas das

7
D ERMAT OLOGIA

Desmogléia
CÉLULA A CÉLULA B

~ Envoplaquina

1 1
-+-- Placoglobina

1 1
~ Periplaquina

~ Polipeptideo da faixa 6
F 1G. 1 .s.Desmossoma.
Estrutura molecular.
1
1 1
~ Desmoioquina

1 1
~ Filamentos intermediários

-----ti- Desmoplaquinas 1e li

Filamentos
intermediários

Membrana plasmática

Filamentos
de ancoragem Lâmina lucida

Lâmina densa

Fibras de ancoragem

F1G. 1.7. Complexo de adesão hemidesmossômico.

8
ANATOMIA E FIS IOLOGIA

células suprabasais dos epitélios estratificados e se liga potricose localizada autossômica recessiva que se ca-
especificamente às citoqueratinas ácidas. racterizam por hipotricose no couro cabeludo, tronco
Existem glicoproteínas desmossômicas transmem- e extremidades, poupando os pêlos da face, pubianos
brânicas - as caderinas. Apresentam uma região extra- e axilares. Os pêlos afetados são frágeis e quebradiços.
celular, uma região transmembrânica e uma porção Além disso, demonstrou-se que a maioria dos casos
intracitoplasmática. Distribuem-se difusamente na de pênfigos (vulgar, foliáceo, foliáceo endêmico e pa-
superfície das células, concentrando-se em áreas de raneoplásico) apresentam anticorpos antidesmogleína
aderência e se unem aos microfilamentos de actina. 4, que, portanto, representa, ao lado das D sgl e Dsg3
Têm funções específicas e são designadas de acordo um auto-antígeno nestas enfermidades. O estudo de
com sua função nos tecidos, caderinas E dos epité- camundongos desprovidos dos genes codificadores das
lios, caderinas P da placenta e caderinas N das células desmogleínas ("knock-outed mices") permitiu melhor
neurais. con hecimento do papel destas moléculas na integri-
As caderinas epiteliais dos desmossomas se unem dade do epitélio. As conseqüências da ausência destes
aos filamentos de queratina e são subdivididas em genes variam desde condições letais, como a ausência
duas subfamílias - as desmogleínas e as desmocofinas. da Dsg2, desmoplaquina e placoglobina, até situa-
As desmogleínas são, portanto, proteínas trans- ções relativamente pouco agressivas, como a ausência
membrânicas e compreendem quatro proteínas deno- de Dsgl ou Dsg3, que ocorrem nos camundongos
minadas: desmogleína l , 2, 3 e 4. Localizam-se no calvos. Em humanos, mutações na desmoplaquina e
nível da desmogléia e o gene responsável por sua sín- placoglobina produzem a doença Naxos caracteriza-
tese localiza-se no cromossoma 18. da por pêlos lanosos, cabelos esparsos, queratoderma
A desmogleina 1 é uma molécula específica dos des- e cardiomiopatia. Mutações na placofilina I causam
mossomas, de peso molecular 160 Kd. Representa o displasia ectodérmica com cabelos esparsos e fragili-
antígeno reconhecido pelo auto-anticorpo dos doen- dade cutânea. Mutações em Dsgl ou desmoplaquina
tes de pênfigo foliáceo e, nestes doentes, imunopre- produzem queratodermia.
cipita conjuntamen te à placoglobina, indicando que As desmocolinas são outro grupo de p roteínas trans-
interage intimamente cdm esta, na placa citoplasmá- membrânicas da superfície das caderinas. As desmo-
tica. A desmogleína 1 é expressa predominantemente colinas I, II e III correspondem a proteínas bovinas
nos níveis superiores da epiderme e, por esse motivo, e as desmocolinas h umanas homólogas são a IV e V
a clivagem no pênfigo foliáceo é alta, subcórnea. Está (homólogas à desmocolina I) e as desmocolinas II e
presente no epitélio oral onde é expressa com a des- III (homólogas à III bovina) . O gene responsável pela
mogleína 3 que é capaz de manter a coesão das células síntese das desmocolinas II e III é o gene D SC3 loca-
do epitélio oral mesmo quando a D sgl é eliminada lizado no cromossoma 9p e se expressa principalmente
por ação de anticorpos e, por essa razão, nunca ocor- ao nível das camadas basais da pele. As desmocolinas
rem lesões orais no pênfigo foliáceo. IV e V são sintetizadas pelo gene DSCI localizado
A desmog!eina 2 é uma glicoproteína humana isola- no cromossoma 18 e se expressam especialmente nas
da a partir de desmossomas de carcinoma de cólon. camadas suprabasais da epiderme.
A desmogleína 3 é um polipeptídeo de 130 Kd, Recentemente se evidenciaram anticorpos que
própria dos desmossomas das camadas suprabasais reagem com as desmocolinas bovinas I e II no soro
dos epitélios escamosos estratificados. :t. o antígeno de doentes de vários tipos de pênfigos.
reconhecido pelos auto-anticorpos circulantes dos A camada basal é essencialmente germinativa, ori-
doentes d e pênfigo vulgar. C omo se expressa nas ca- ginando as demais camadas da epiderme através de
madas suprabasais, quando se produzem anticorpos progressiva diferenciação celular. Por esse motivo, ob-
antidesmogleína 3, como no Pênfigo Vulgar, a cliva- serva-se, sempre, nesta camada, intensa atividade mitó-
gem será suprabasal. Também imunoprecipita com tica. Análises, por meio de técnicas com radioisótopos,
a placoglobina, o que evidencia íntima relação entre demonstram que o tempo de maturação de uma célula
desmogleínas 1, 3 e placoglobina, ao nível da placa basal, até atingir a camada córnea, é de aproximada-
citoplasmática dos desmossomas. mente 26 dias. Nas células basais, os tonofilamentos
A desmogleína 4 foi identificada em 2003, tam- são constituídos, fundamentalmente, pelas citoquera-
bém é codificada no cromossoma 18 e expressa-se na tinas K5 e Kl 4, ainda que se detecte, também, K19.
epiderme suprabasal e nos folículos pilosos. M utações Além das ciroqueratinas, compõem o citoesqueleto das
no gene da desmogleína 4 produzem quadros de hi- células basais, microfilamentos de actina, alfa actina

9
DERMATO LOG I A

e miosina. Abaixo da camada basal, existe uma fina e provavelmente no desenvolvimento e progressão de
estrucura constituída por mucopolissacarídeos neutros, certos cânceres cutâneos.
a membrana basal, que, habitualmente, não é visível à Existem evidências de que diferentes fatores como
microscopia ótica comum, com a coloração HE, mas as proteínas da Matriz Extra Celular e fatores de cres-
pode ser evidenciada especialmente pela coloração com cimento regulam sua função. A iotegrina a6~4, que o
o ácido periódico de Schiff (PAS). compõe, parece atuar como elemento de sinalização e
A microscopia eletrônica demonstra que a junção portanto o hemidesmossoma não somente representa
dermo-epidérmica é uma estrutura altamente comple- um complexo de adesão estrutural mas também, atra-
xa, constituindo o que se denomina zona da mem- vés da a6~4 tem ações funcionais sobre o fenótipo
brana basal, com importante participação em várias celular.
condições patológicas da pele e cuja análise anátomo- Ultra-estruturalmente, os hemidesmossomas apre-
patológica, imunopatológica (através da imunofluores- sentam-se como pequenos domínios elétron densos
cência e da imunoperoxidase) e, mesmo, ultra-estru- (menos de 0,5 milimicra) da membrana basal plasmá-
tural é, por vezes, muito importante no diagnóstico e tica no pólo inferior do queratinócito basal da pele.
interpretação da patogenia de certas dermatoses. Seu componente mais evidente é uma placa citoplas-
Ulcra-estrmuralmente, a zona da membrana basal mática tripartite, à qual ligam-se feixes de filamentos
é formada por quatro componentes bem definidos intermediários (FI). Os hemidesmossomas associam-
(Figura 1.7): se a uma placa sub-basal densa na lâmina lúcida e
são conectados através de filamentos de ancoragem
a. Membrana plasmática das células basais, as vesí- à lâmina densa e esta está ancorada à derme papilar
culas plasmalêmicas e os hemidesmossomas, que subjacente por fibrilas de ancoragem.
são as estruturas de ligação entre as células basais e Estas várias estruturas morfológicas: filamentos in-
as demais estruturas da zona da membrana basal. termediários, placa hemidesmossômica, filamentos de
b. Lâmina lúcida ou espaço intermembranoso. ancoragem e fib rilas de anc~ragem constituem uma
c. Lâmina densa ou lâmina basal. unidade funcional denominada complexo de adesão
d. Zona da sublâmina densa. hemidesmossômico que provê aderência estável do
queratinócito à membrana basal epitelial subjacente
A membrana plasmática das células basais é irre- (Figura 1.7).
gular, contendo projeções digitiformes do citoplasma, A organização molecular do hemidesmossoma ba-
q ue se alternam com invaginações dérmicas. Além dos seia-se em três classes de proteínas: as proteínas da
hem idesmossomas, contém vesículas plasmalêmicas, placa citoplasmática que atuam como elementos de
possíveis elementos de síntese e eliminação, envolvi- adesão ao citoesquelero, as proteínas transmembrâni-
dos na reparação contínua da membrana plasmática. cas que servem como receptores celulares conectando
Os hemidesmossomas são complexos juncionais o interior da célula à Matriz Extra Celular e, final-
especializados que contribuem para a adesão das cé- mente, as proteínas da membrana basal relacionadas
lulas epiteliais à membrana basal subjacente em epité- à M atriz Extra Celular.
lios estratificados ou outros epitélios complexos como Os componentes da placa hemidesmossômica in-
pele, córnea, parte dos tratos respiratório e gastroen- cluem o antígeno! do Penfigóide Bolhoso (BP230),
térico e o amnion. a plectina e outras proteínas de alto peso molecular
Estes complexos mulriprotéicos determinam a coe- ainda não perfeitamente caracterizadas. O BP230 e
rência célula-estroma e fornecem às células sinais críti- a plectina são proteínas com seqüências relacionadas
cos para sua polarização, organização espacial e para a implicadas na arquitetura do cicoesqueleto. Seu domí-
arquitetura tissular. Estas estruturas aparentemen te es- nio carboxi-terminal se associa aos .filamentos inter-
táveis podem ter sua atividade funcional modulada e mediários efetuando ligações dos filam entos interme-
a regulação de suas interações com a membrana basal diários de queratina com a placa hemidesmossômica.
subjacente é essencial em vários processos biológicos Seu domínio amino terminal NH2 interage com o
normais como cicatrização de feridas e morfogênese domínio citoplasmático do antígeno BP2 do Penfi-
tissular at ravés da regulação das migrações celulares. góide Bolhoso de 180 Kd (BPISO) e provavelmente
A importância dos hemidesmossomas é demonstrada com a subunidade P4 da integrina a6P4. O BP230 é
pelo fato de que a expressão alterada de seus cons- um dos antígenos alvo dos anticorpos do Penfi.góide
tituintes resulta em várias doenças bolhosas da pele Bolhoso.

10
ANAT OMIA E FIS IO L OG IA

A plectina é uma fosfoproteína de cerca de 500 epitélios com a qual se liga conectando a placa hemi-
Kda expressa em vários epitélios simples e estratifi- desmossômica à lâmina densa.
cados que atua como um ligante mulcifuncional do A a6~4 está envolvida na rransdução de sinais da
citoesqueleto. O domínio COOH terminal liga-se matriz extra-celular para o interior da célula contri-
às queratinas, neurofilamentos e vimentina in vitro. buindo para reunião dos h emidesmossomas e para a
Esta região da membrana basal contém seqüên cias organização do cicoesqueleto tendo ainda profundo
que interagem com ~4 e aparentemente a plectina impacro na proliferação e diferenciação celular. Es-
também se associa com a porção citoplasmática do tas sinalizações parecem estar integradas com vias de
BP180. Portanto, a plectina é uma proteína multi- sinalização ativadas por hormônio de crescimento e
funcional que atua tanto na ligação dos filamentos receptores de citoquinas. A a6~4 regula o potencial
intermediários com a membrana plasmática como na invasivo de células carcinomatosas não somente atra-
ligação de vários componentes do hemidesmossoma vés de vias de sinalização mas também por interagir
entre s1. com elementos do citoesqueleto que promovem mo-
Na placa hemidesmossômica existem duas ou- tilidade celular.
tras moléculas ainda não perfeitamente identifica- BP180 é uma molécula colágena cuja porção ami-
das, IFAP300 e HD 1. Ambas têm peso molecular e no terminal é citoplasmática e a porção carboxicelular
distribuição tissular semelhante à da plectina com a extracelular. A molécula BP180 relaciona-se à a6~4 e
qual aparentemente formam complexos. Mutações no é um dos auro-antígenos do penfigóide bolhoso.
gene da plectina em doentes com epidermólise bolho- A lâmina lúcida é uma camada elétron-transpa-
sa simples associada a distrofia muscular resultam em rente, simada imediatamente abaixo da m embrana
ausência da expressão da plectina e de HD 1. Da mes- plasmática das células basais. Tem 25 a 50 'llm de
ma forma, é possível que IFAP300 e plectina sejam espessura e contém filamentos de ancoragem que se
proteínas relacionadas, ou mesmo isoformas de uma originam na membrana plasmática da célula basal,
única proteína. H á ainda uma proteína de 200 Kda atravessam a lâmina lúcida e vão se inserir na lâmina
- a P200 - que parece amar na ligação dos filamen- densa. Estes filamen tos existem ao longo de toda a
tos intermediários à membrana plasmática. Existem lâmina lúcida, concentrando-se, porém, ao nível dos
casos de líquen plano penfigóide (LPP) em que esta hemidesmossomas (Figura 1.7). A lâmina lúcida é
proteína se mostrou como antígeno associadamente composta de várias glicoproteínas não colagênicas: la-
ao BP180. minina, entactina/nidógeno e fibronectina. Estas mo-
Os constituintes transmembrânicos do hemides- léculas ligam-se entre si, ligam-se a outras moléculas
mossoma são o BP180 e a integrina a6~4. Enquanto da matrix e às células.
a maioria das integrinas associa-se à actina do cito- A lâmina densa tem densidade variável e é, apa-
esqueleto, a integrina a6~4 liga-se aos filamentos de rentemente, uma estrutura bifiísica, com componente
queratina. A subunidade ~4 é essencial para as in- fibrilar imerso em material amorfo granuloso de cerca
terações desta integrina com vários constituintes do de 20 a 50 'llm de espessura. O principal componen-
hemidesmosson1a. Esta subunidade consiste de 1000 te da lâmina densa é o colágeno IV que se associa a
aminoácidos e contém dois pares de fibronectina tipo colágeno V (Figura 1.7). Outros componentes são as
III (FN III) separados por um segmento de conexão proteoglicanas, fibropectina, lamininas, antígeno da
(CS). A porção terminal amínica associa-se à plectina epidermólise bolhosa adquirida (EBA) e LH7.2, e o
enquanto a porção distal COOH contém um gran- antígeno KFl. Os antígenos EBA e LH7.2 relacio-
de pomo de ligação com BP180. Aparentemente a nam-se ao colágeno ripo VII e a ausência do antígeno
porção citoplasmática de ~4 associa-se ao BP230. A KF 1 ocorre na forma distrófica recessiva da epidermó-
porção extracelular de a6~4 é crucial para a adesão lise bolhosa.
celular. Anticorpos contra a6~4 induzem a separa- A zona da sublâmina densa é composta por estru-
ção dermo-epidérmica in vitro. Mutações naturais em turas fibrosas que se dispõem abaixo da lâmina densa:
humanos dos genes a6 e ~4 resultam em bolhas nas as fibrilas de ancoragem, os feixes de microfibrilas e as
mucosas do aparelho digestivo e respiratório. fibras colágenas. As fibrilas de ancoragem têm perio-
A a6~4 é um receptor para múltiplas variantes dicidade irregular, sua extremidade superficial termina
de laminina, mas tem alta afinidade pela laminina 5, na lâmina densa e sua extremidade distal estende-se
uma isoforma de laminina presente em grande quan- para o interior da derme em estruturas amorfas que
tidade na membrana basal da epiderme e de outros se assemelham a fragmentos da lâmina densa, da qual,

11
DERMATOLOGIA

no entanto, são completamente independentes, e que Camundongos desprovidos da cadeia <X3 da la-
são denominados placas de ancoragem. O principal minina tem o fenótipo da epidermólise bolhosa
componente das fibrilas de ancoragem é o coláge- juncional com formação de hemidesmossomas
no tipo VII (Figura 1.7). Os feixes de microfibrilas rudimentares e, além disso, os queratinócitos
são compostos por finas fibrilas perpendiculares ou exibem reduzida capacidade de migração.
oblíquas à junção dermo-epidérmica, que se inserem Outro componente molecular importante do
diretamente na lâmina densa e dirigem-se à profun- complexo h emidesmossômico é a laminina 5,
didade da derme. As fibras colágenas apresentam pe- antigamente denominada niceína ou calinina ou
riodicidade típica, dispõem-se ao acaso e, a este nível, epiligrina. É uma molécula cruciforme composta
não se organizam em feixes, como ocorre na derme de três cadeias não idênticas a3, P3 e "(2. A lami-
profunda. As fibras elásticas oxitalânicas se inserem nina sustenta as ligações celulares e é ligante para
perpendicularmente na lâmina densa, e, na derme a6P4 e, provavelmente, para o BP180. Querati-
papilar, fundem-se às fibras elásticas elaulínicas, for- nócitos com defeito na larninina 5 têm reduzida
mando plexos paralelos à epiderme. adesividade. As moléculas de laminina 5 intera-
Admite-se que a zona da membrana basal tenha gem com o colágeno VII, o maior constituinte
várias funções: das fibrilas de ancoragem. Portanto, a laminina
5 serve de ponte entre cx6~4 e componentes da
a. Aderência dermo-epidérmica: toda estrutura da matriz dérmica. A incorporação da laminina 5
ZMB indica funções de ligação dermo-epidérmi- na m embrana basal deve ser mediada por suas
ca e, realmente, condições patológicas ou experi- ligações cruzadas com outras isoformas de lami-
mentais, associadas à dissociação epiderme-derme, nina como as lamininas 6 e 7. Admite-se que,
mostram alterações na ZMB. Na epidermólise enquanto a larninina monomérica 5 está concen-
bolhosa discrófica displásica, há alterações e até trada abaixo da placa hemidesmossômica ligando
ausência de fibrilas de ancoragem. Experimental- a integrina a6P4 e provavelmente o BP180 ao
mente, a colagenase bacteriana destrói as fibrilas colágeno tipo VII, o complexo laminina 5-6/7
de ancoragem e a lâmina densa, separando a epi- está implicado na estabilização da membrana ba-
derme e a derme. A tripsinização a frio dissolve sal no espaço interdesmossôrnico.
a lâmina lúcida, produzindo alterações idênticas Mutações nos genes codificadores das moléculas
às observadas na epidermólise bolhosa juncional. da zona da membrana basal ou a produção de
Estudos envolvendo camundongos mutantes des- anticorpos dirigidos contra estas moléculas pro-
providos de moléculas próprias da ZMB ("knock duzem diferentes condições patológicas da pele.
out mouses") demonstram a importante função Podemos esquematizar estas alterações conside-
dessas proteínas na aderência dermoepidérmica. rando os elementos estruturais lesados, a proteína
Camundongos mutantes desprovidos de BP230 envolvida no processo e as doenças resultantes na
exibem sinais discretos de formação de bolhas, Tabela 1.2.
muito provavelmente por comprometimento da b. Suporte mecânico: esta função se realiza através de
ancoragem dos filamentos intermediários aos he- ação estabilizadora da lâmina densa sobre a mem-
midesmossomas nos queracinócitos basais. brana plasmática das células basais.
Camundongos sem plectina resultam no fenótipo c. Função barreira: aparentemente, a ZMB atua
de epidermólise bolhosa simples associada à dis- corno barreira à penetração de moléculas de peso
trofia muscular. molecular elevado, o que pode ser importante no
Em camundongos desprovidos de a6P4 há ex- que diz respeito à penetração de moléculas imu-
tensos descolamentos epiteliais e os hemides- nologicamente ativas. A função barreira da ZMB
rnossomas estão ausentes. A separação dermo- pode ser exercida sobre células, o que é de gran-
epidérmica ocorre nos queratin6citos basais e de interesse no impedimento a invasões dérmicas
na lâmina lúcida. Estas observações demonscran1 por processos proliferativos epidérmicos. Proces-
que a cx6P4 é essencial para a formação dos he- sos inflamatórios ou neoplásicos, através da ação
midesmossomas bem como para manutenção d a da colagenase ou outras enzimas, podem lisar a
integridade dos queratinócitos basais e da mem- lâmina densa, comprometendo a função barreira
brana basal. da zona da membrana basal.

12
ANATOM IA E F I SIOLOGIA

TABELA 1.2. C ONSTIT UINTES MOLECULARES DOS HEMIDESMOSSOMAS E ESTR UTURAS FUNC I ONALMENTE
ASSOCIADAS E S E U ENVO L VI MENTO EM DOENÇAS HUMANAS

Doença

Elemento estrutural Proteínas Auto-imune Hereditária

Filamentos intermediários Queratinas 5 e 14 EBS


Hemidesmossomas BP230 (BPAG l) Penfigóide bolhoso
D. penfigóide símile
Hemidesmossomas Plectina - Plectina/HDl EBS-DM*
Pênfigo paraneoplásico
Hemidesmossomas Subunidade cx6 (integr) EBJ-AP*
Hemidesmossomas Subunidade ~4 (integr) Penfigóide cicatricial EBJ-AP
Hemidesmossomas P200 (BP180) Líquen plano penfigóide
Penfigóide bolhoso
Hemidesmossomas BP180 (BPAG2) Penfigóide gestacional (NC16A) EB generalizada atrófica benigna
Penfigóide cicatricial (COOH)
Filamentos de ancoragem Laminina s (a3, ~3, y2) Penfigóide cicatricial EBJ*
Dermatose bolhosa por lgA linear
Filamentos de ancoragem LAD-97 (BP180) EB generalizada atrófica benigna
Penfigóide cicatricial
Filamentos de ancoragem Colágeno VI 1 EBA* - LE bolhoso EB distrófica

* EBA - Epidermólise Bolhosa Adquirida


* EBJ - Epidermólise Bolhosa Juncional
* EBJ-AP - Epidermólise Bolhosa Juncional com Atresia Pilórica
* EBS-DM - Epidermólise Bolhosa Simples de Dowling-Meara

2. Camada malpighiana: é também denominada irregulares e compõem-se de querato-hialina. São


camada espinhosa ou corpo mucoso de M alpi- compostos de profilagrina, proteína que origina a
ghi. É formada pelas chamadas células escamosas filagrina e por citoquerarinas. Nesta camada, por
ou espinh osas, que têm configuração poliédrica, proteólise e fosforilação, as citoqueratinas Kl e
achatando-se progressivamente em direção à su- Kl O são respectivamente transformadas a K2 e
perfície. Nesta camada, encontram-se, ainda, as Kl 1, portanto, o par queratínico próprio desta
citoqueratinas K5 e Kl 4 em pequena quantidade camada é K2/Kl l. N a camada granulosa, já são
e ocorre síntese das citoqueratinas Kl e KlO, ca- detectadas outros elementos, componentes do en-
racterísticas do padrão de diferenciação epitelial velope das células corneificadas: involucrina, que-
que leva à queratinização. As células da camada ratolinina, pancornulinas e loricrina. Em áreas de
malpighiana são separadas por espaços cruzados queratinização imperfeita, a camada granulosa pode
por finos filamentos, denominados pontes inter- estar ausente (Figura 1.1).
celulares. A microscopia eletrônica permitiu um 4. Camada córnea: é formada por células epidérmi-
melhor conhecimento das ligações intercelulares cas anucleadas, com membranas celulares espessas
da epiderme. Estas se processam através dos cha- e cujo citoplasma corresponde a um sistema bi-
mados desmossomas, que correspondem às pontes fásico de filamen tos de queratina encerrados em
intercelulares da microscopia ótica comum, já uma matriz amorfa contínua. Nas porções infe-
descritos (Figura 1.6). riores do estrato córneo, os filamentos de queratina
3. Camada granulosa: é formada pelas células gra- associam-se à filagrina que, nas porções inferiores,
nulosas, assim denominadas por caracterizarem- por ação enzimática desprende-se da queratina e é
se pela presença de grande quantidade de grâ- degradada a aminoácidos que, osmoticamente, re-
nulos. Estes grânulos são de tamanho e forma têm água no estrato córneo (Figura 1.1).

13
DERMATOLOGIA

Nas regiões palmo-plantares, existe mais uma ca- Estágio I: pequena vesícula de membrana nítida,
mada compondo a epiderme. É o estrato lúcido, situado que contém rirosinase hisrnquimicamente evi-
entre a camada córnea e a granulosa, composto por denciável. À microscopia eletrônica, verifica-se a
duas ou três camadas de células anucleadas, planas, de existência, no interior do corpúsculo, de filamen-
aspecto homogêneo e transparente. tos com periodicidade bem definida e peculiar.
Quanro aos melanócitos presentes na camada basal, Estágio II: vesícula oval, rica em filamentos com
são células que, à coloração habitual com hematoxili- periodicidade própria.
na-eosina, aparecem como células claras, com núcleo Estágio III: há um obscurecimento parcial da es-
pequeno hipercromático e citoplasma transparente, trutura interna, pela presença de grande quanti-
levemente basófilo. Colorações pela prata evidenciam dade de grânulos melânicos.
a natureza d endrítica dos melanócitos, com nume- Estágio IV: há um obscurecimento total da es-
rosos prolongamentos longos e ramificados, que se trutura interna, pela intensa deposição da mela-
relacionam com células espinhosas suprajacentes. Os nina, observando-se apenas um corpúsculo oval
melanócitos, conj untamente aos queratinócitos com elétron-opaco.
que funcionalmente se relacionam, constituem as
unidades epidermo-melânicas da pele (Figura 1.8). A Os melanossomas repletos de melanina serão in-
quantidade de melanócitos varia em função da área jetados no interior dos queratinócitos da unidade
considerada, existindo cerca de 2.000/mm2 na pele da epidermo-melânica correspondente, através dos pro-
cabeça e antebraços e cerca de l.OOO/mm2 , no restante longamentos dendríticos do melanócito. O pigmento
do tegumento. A quantidade de melanócitos não varia melânico compreende dois tipos de melanina, que ha-
em relação às raças; portanto, as diferenças raciais de bitualmente se apresentam em mistura: a eumelanina,
pigmentação não dependem do número, mas sim da polímero marrom derivado da conversão da tirosina
capacidade funcional dos melanócitos. Além da pele, e as feomelaninas, compostos amarelo-avermelhados,
os melanócitos são encontrados no aparelho ocular, que também se originam da tirosina, na qual um
na retina e úvea; no ouvido, na "seria vascularis"; no composto intermediário, a dopaquinona, combina-se
sistema nervoso central, nas leptomeninges; nas mu- com cisteína ou glutationa, formando cistenildopa.
cosas e nos pêlos. Os queratinócitos influenciam a proliferação, o
Os melanócitos contêm, no seu citoplasma, or- número de dendritos e a produção melânica dos me-
ganelas especializadas, denominadas melanossomas, lanócitos, através de fatores solúveis, sendo o mais
onde ocorre a síntese e deposição da melanina acravés ativo o FGF, produzido pelos queratinócitos em fases
do armazenamento de tirosinase sintetizada pelos ri- de divisão celular imensa. Outros fatores que interfe-
bossomas. rem n a atividade melanocítica são hormônios (MSH
Os melanossomas são a sede dos fenômenos bio- e h ormônios sexuais), mediadores de inflamação e vi-
químicos que originam a melanina. tamina D3.
O elemento inicial desse processo biossintético é a Além dos melanócitos, existem outras células den-
tirosina, aminoácido essencial. A tirosina sofre atua- dríticas na epiderme, as células de Langerhans. São
ção química da tirosinase, complexo enzimático cúpri- células dendríticas, desprovidas de tirosin a, portanto
co-protéico, sintetizado nos ribossomas e transferido dopa-n egativas, que não aumentam de tamanh o por
através do retículo endoplasmático para o aparelho de estimulação pelo ultravioleta e que se coram pelo
Golgi, sendo aglomerado em unidades envoltas por cloreto de ouro. São perfeitamente caracterizadas na
membrana, isto é, o melanossoma. microscopia eletrônica por corpúsculos peculiares, os
Em presença de oxigênio molecular, a tirosinase grânulos de Bierbeck, que são estruturas com a for-
oxida a tirosina em dopa (dioxifenilalanina) e esta, ma de raquete de tênis. São hoje consideradas células
em dopaquinona. Na cadeia reacional, surgem os mon ocitárias macrofágicas de localização epidérmi-
dopacromos e, finalmente, o composto tirosina-me- ca, com função imunológica, atuando no processa-
lanina que, combinando-se com proteínas, origina as mento primário de antígenos exógenos que atingem
melanoproteínas que, por polimerização, constituem a pele. Além de sua localização epidérmica, as células
a melanina (Figura 1.9). de Langerhans são encontradas na derme, nos lin-
De acordo com as várias etapas da síntese da me- fáticos da derme, linfonodos e timo. A distribuição
lanina, os melanossomas apresen tam-se em quatro es- das células de Lan gerhans na epiderme é topografi-
tágios evolutivos: camente variável, sendo mais abundantes na cabeça,

14
ANATOMIA E FISJOLOGJA

Melanócitos com Melanosomas


F1G. 1 .a. Unidade epidermo-melânica.

+
Proteína

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- 1 ' "' "' .., ~ ~ :.; • " ~ ~ , ' - ,. • ' "' .,_ {

F1G. t .s. Formação de melanina.

face, pescoço, tronco e membros, existindo em me- pressam antígenos de histocompatibilidade classe II.
nor número nas regiões palmo-plantares, genitais e Portanto, fenotipicam ente, as células de Langerhans
região sacro-coccígea. são positivas para C D 45 (marcador pan-hemato-
As células de Langerhans originam-se da medula poiético); CD45-Ro; HLA-A, B, C; HLA-DR/DQ/
óssea e são mantidas, não somente a partir de reser- DP (la); CD-la (também positivo em timócitos cor-
vatórios precursores da medula óssea, mas também ticais); CD4; S 100, vimentina, LAG, T 200, Fc e
através da atividade mitótica que uma pequena par- C3. Além desses receptores, as células de Langerhans
cela de sua população epidérmica possui. As células demonstram positividade a receptores de moléculas
de Langerhans constituem 2 a 8% da população ce- de adesão, ICAM-1, antígeno associado à função
lular total da epiderme. Possuem receptores para a linfocitária (LFA-3) e CD11/CD18, do grupo das
fração Fc da IgG e da IgE, para C3 e, além disso, ex- integrinas.

15
DERMATOLOGIA

Graças a esta estrutura imunológica, a célula de segmentos: porção secretora, conduto sudoríparo-in-
Langerhans é capaz de reconhecer antígenos, proces- tradérmico e conduto sudoríparo-intra-epidérmico. A
sá-los e apresentá-los aos linfócitos T, iniciando, as- porção secretora localiza-se na junção dermo-hipodér-
sim, sua ativação. Através destas propriedades imunes, mica ou na porção inferior da derme.
as células de Langerhans participam não somente nas A porção secretora das glândulas écrinas é formada
reações de sensibilização das dermatites de contato, · por células grandes, cilíndricas, de citoplasma claro,
mas também, da rejeição de enxertos, na proteção às levemente basófilo. Nos cortes habituais, estas células
infecções virais e, também, na eliminação de clones dispõem-se em ácinos, que mostram, na periferia, cé-
de células epiteliais neoplásicas originadas na pele. lulas pequenas fusiformes, as células mioepiteliais, em
É provável, ainda, que as células de Langerhans torno das quais existe u ma membrana hialina. Estas
possuam funções secretoras ainda desconhecidas. células, pelo seu poder comrátil, seriam responsáveis
Alterações qualitativas e quantitativas das células de pela expulsão da secreção sudoral.
Langerhans têm sido registradas em várias condições A porção intradérmica do conduto sudoríparo é
patológicas: vitiligo, lúpus eritematoso, micose fun- formada por duas camadas de células epiteliais peque-
góide e dermatite atópica, entre outras. Além disso, nas, cubóides, intensamente basófilas.
células histiocitárias com grânulos próprios das célu- A porção intra-epidérmica do conduto sudoríparo
las de Langerhans são detectadas em outros epitélios é composta de uma única camada celular de revesti-
estratificados da boca, esôfago, vagina e em estruturas mento e uma ou mais camadas de células epiteliais
linfóides, timo, baço e linfonodos. Além disso, célu- que compõem a bainha peridutal. O orifício da glân-
las com grânulos próprios das células de Langerhans dula sudorípara, poro ou acrosiríngio, apresenta-se
constituem as células proliferadas nas histiocitoses X. rodeado por uma anel de queratina.
Na epiderme, encontram-se, ainda, a nível da ca- As glândulas écrinas são inervadas por fibras sim-
mada basal, as célu&s de Merkel. Estas células não são páticas pós-ganglionares não-mielinizadas. Fisiologi-
visualizadas à microscopia ótica e a microscopia eletrô- camente, porém, são regidas por mediadores paras-
nica demonstra a presença, nestas células, de grânulos simpáticos, ainda que respondam em menor grau a
elétron-densos característicos, que contêm substâncias mediadores simpatomiméticos. Portanto, drogas pa-
neurotransmissoras, como a enolase neurônio-específi- rassimpatomiméticas como a acetilcolina, acetilbeta-
ca. São encontradas principalmente nos lábios, dedos, metilcolina e pilocarpina estimulam a sudorese e dro-
boca e membrana externa dos folículos pilosos. Sua gas parassimpatolíticas, como a atropina, a inibem.
origem é discutida, sendo consideradas por alguns au- As glândulas écrinas são estimuladas, também, pela
tores como de origem neuro-endócrina, pois formam adrenalina, sendo, o mecanismo dessa ativação, dis-
os chamados discos de Merkel resultantes da junção de cutido. Uma possibilidade seria a contração das cé-
terminações nervosas mielinizadas com seu pólo basal. lulas mioepiteliais; outra, a liberação de acetilcolina,
Admite-se que sejam estruturas receptivas de sensa- e outra, ainda, o estímulo energético da glândula por
ções táteis. Outros autores, no entanto, as consideram fosforilação ou oxidação da glicose. Destes mecanis-
queratinócitos modificados, especialmente quando se mos, a produção de suor pelo estímulo adrenérgico,
considera que expressam as citoqu~ratinas K8, K18 e via liberação da acetilcolina, pode ser excluída, pois, a
Kl 9 através de tonofilamentos que, em algumas áreas, atropina não bloqueia a sudorese assim provocada. A
ligam-se aos desmossomas. Podem originar carcinomas secreção sudoral écrina é incolor, inodora, hipotônica,
e são encontradas na reticulose pagetóide. composta de 99% de água e solutos encontrados no
plasma, contém, em concentrações menores, especial-
mente sódio, cloretos, potássio, uréia, proteínas, lípi-
ESTRUTURAS DOS ANEXOS des, aminoácidos, cálcio, fósforo e ferro. Em condi-
CUTÂNEOS ções adversas de temperatura, a sudorese pode atingir
a produção de 1O a 12 litros em 24 horas.
GLÂNDULAS SUDORÍPARAS ÉCRINAS
GLÂNDULAS APÓCRINAS
Encontram-se dispersas por toda a pele, existindo
em maior quantidade nas regiões palmares e plantares Pela sua própria embriogênese, a partir da invagina-
e axilas. São glândulas tubulares que desembocam na ção formadora do folículo piloso, as glândulas apócri-
superfície através da epiderme e compõem-se de três nas desembocam, em geral, nos folículos pilossebáceos,

16
ANAT OMIA E FISIOLOGIA

e não diretamente na superfície epidérmica. As glându- folículo pilossebáceo, com ou sem pêlo. O tamanho
las apócrinas distribuem-se em axila, área perimamilar das glândulas sebáceas é, em geral, inversamente pro-
e região anogenital e, ainda, modificadamente, no con- porcional às dimensões do pêlo presente no folículo
duto auditivo externo, constituindo as glândulas ceru- correspondente. Assim, as maiores glândulas sebáceas
minosas; nas pálpebras, constituindo as glândulas de são encontradas nas regiões onde o sistema piloso é
Moll e, na mama, formando as glândulas mamárias. menos desenvolvido, como, por exemplo, fronte e na-
As glândulas apócrinas são tubulares e são com- riz. Excepcionalmente, as glândulas sebáceas localizam-se
postas de uma porção secretora e uma porção dutal. heterotopicamente na mucosa bucal e lábio, constituin-
A porção secretora é composta por células cuja mor- do os chamados grânulos de Fordyce.
fologia varia com o decorrer do período secretor. De As glândulas sebáceas são compostas de vários ló-
início, são cuboidais baixas. Progressivamente, essas bulos, cada um dos quais apresenta, perifericamente,
células têm sua alcura aumentad a, para, posteriormen- uma camada de células cúbicas basófilas, as células
te, após eliminar sua secreção, tornarem-se, novamen- germinativas e, centralmente, células de abundante ci-
te, baixas e achatadas. t0plasma com uma delicada rede de malhas repleta de
Este aspecto morfofuncional induziu os autores a gordura, na qual predominam os glicéridos neutros e,
considerar a secreção como parte da própria célula, por esse motivo, não birrefringente à polaroscopia. A
daí o nome apócrina. Posteriormente, verificou-se que secreção das glândulas sebáceas é do tipo holócrino e
a secreção não contém componentes celulares, portan- o produto de sua atividade é o sebum.
to, não se trata de secreção por decapitação. As glândulas sebáceas são ativadas pelos andróge-
A luz da porção secretora das glândulas apócrinas nos, sendo independentes de estimulação nervosa. Por
é ampla, cerca de 200 vezes a das glândulas écrinas e, esse motivo, são moderadamente desenvolvidas no re-
como estas, também apresentam células mioepiteliais. cém-nascido, por ação dos andrógenos maternos, pas-
A porção dutal é composta de duas camadas de sivamente transferidos. Esgotados os andrógenos ad-
células epiteliais, não dispondo, porém, de cutícula quiridos passivamente, as glândulas sebáceas entram
eosinófila, como ocorre com as glândulas sudoríparas em acentuada regressão, somente se desenvolvendo
écrinas. novamente na puberdade, por ação dos andrógenos
As glândulas apócrinas secretam pequenas quanti- de origem testicular, ovariana e supra-renal.
dades de secreção de aspecto leitoso, a intervalos lon-
gos de tempo. A secreção apócrina contém proteínas, PÊLOS
açúcares, amônia, ácidos graxos e, às vezes, cromó-
genos, como o indoxil que é oxidado pelo contato Os pêlos são estruturas filiformes, constituídas por
com o ar a azul índigo, podendo-se explicar, deste células queratinizadas produzidas pelos folículos pilo-
modo, certos casos de cromidrose. Admite-se que o sos. Existem dois tipos de pêlos: o pêlo fetal ou lan u-
odor produzido pela secreção apócrina decorre da go, que é a pilosidade fina e dara, idêntica aos pêlos
ação de bactérias, próprias das regiões topográficas pouco desenvolvidos do adulto e denominado "velus"
povoadas pelas glândulas sebáceas, sobre as secreções, e o pêlo terminal, que corresponde ao pêlo espesso e
resultando produtos secundários odoríferos. O verda- pigmentado, que compreende os cabelos, a barba, a
deiro significado funcional da secreção apócrina no pilosidade pubiana e axilar. Os pêlos compõem-se de
homem é desconhecido, admitindo-se q ue represente uma parte livre, a haste, e uma porção intradérmica,
alguma função sexual vestigial, desde que surge ape- a raiz.
nas na puberdade. Os escímulos adrenérgicos, adre- Anexam-se ao folículo piloso: a glândula sebácea,
nalina e noradrenalina, produzem secreção apócrina superiormente; o m úsculo eretor do pêlo, inferior-
mas, alguns estímulos parassimpatomiméticos, como mente; e, em certas regiões corpóreas, o duto excretor
a metacolina, também a promovem. de uma glândula apócrina que desemboca no folículo,
acima da glândula sebácea.
APARELHO PILOSSEBÁCEO O folículo piloso compreende as seguintes por-
ções: o infandíbulo, situado entre o óstio e o ponto
GLÂNDULAS SEBÁCEAS de inserção da glândula sebácea; o acrotríquio, que é
a porção intra-epidérmica do folículo; o istmo, entre
Estão presentes em toda a pele, à exceção das re- a abertura da glândula sebácea no folículo e o ponto
giões palmares e plantares. Desembocam sempre no de inserção do músculo eretor do pêlo; e o segmento

17
DERMATOLOGIA

inferior, que é a porção restante, situada abaixo do Os pêlos são estruturas muito res1stentes, supor-
músculo eretor. Nesta porção mais inferior do folí- tando tensões da ordem de 40 a 160 g. São ainda
culo piloso, encontra-se uma expansão, o bulbo pilo- flexíveis e elásticos, alongando-se 20 a 30% quando
so, que contém a matriz do pêlo, onde se introduz a secos e até 100% quando embebidos em água.
papila, uma pequena estrutura conjuntiva, ricamente Os pêlos não crescem continuamente, havendo
vascularizada e inervada (Figura 1.10). De permeio às alternâncias de fases de crescimento e repouso, que
células matrizes, encontram-se melanócitos ativos. A constituem o ciclo do pêlo. A fase de crescimento,
maior parte da atividade mitótica do pêlo encontra- denominada anágena, caracteriza-se por intensa ati-
se na metade inferior do bulbo. Enquanto as células vidade mitótica da matriz. Nesta fase, o pêlo se apre-
germinativas da epiderme resultam em uma única li- senta na máxima expressão estrutural. Sua duração
nhagem de células, as células da matriz do pêlo são é de 2 a 5 anos, no couro cabeludo. Segue-se a fase
capazes de produzir seis diferentes linhagens, as três catágena, durante a qual os folículos regridem a 1/3
camadas componentes da bainha radicular interna e de suas dimensões anteriores. Interrompe-se a mela-
as três camadas do pêlo propriamente ditas. nogênese na matriz e a proliferação celular diminui
A bainha radicular interna compreende a cutícula até cessar. As células da porção superior do bulbo
da bainha, a camada de Huxley (mais interna) e a continuam, ainda, sua diferenciação à haste do pêlo,
camada de Henle (mais externa) (Figura 1.10) . que fica constituída somente da córtex e membrana
A cutícula da bainha é formada por uma única radicular interna até que o bulbo se reduza a uma
camada de células achatadas. A camada de Huxley coluna desorganizada de células. A extremidade do
compreende uma ou duas camadas de células hipo- pêlo assume a forma de clava, constituindo o "pêlo
cromáticas, por conter poucos grânulos de trico-hia- em clava'', ainda aderido por retalhos de queratina
lina, enquanto a de H enle é formada por uma ou ao saco folicular. A fase carágena dura cerca de 3 a 4
duas camadas de células hipercromáticas, ricas em semanas, seguindo-se a fase telógena, de desprendi-
trico-hialina. Estas camadas, após sua queratinização mento do pêlo, que, no couro cabeludo, tem cerca de
completa desintegram-se ao alcançar o istmo e, nes- 3 meses de duração. Os folículos mostram-se com-
te mesmo nível, a bainha radicular externa inicia sua pletamente quiescentes, estão reduzidos à metade ou
queratinização. menos do tamanho normal e há uma desvinculação
A bainha radicular externa alonga-se desde a epi- completa entre a papila dérmica e o pêlo em elimi-
derme até as porções laterais do bulbo piloso, dimi- nação (Figura 1.11).
nuindo progressivamente de espessura da superfície Quando se analisa o couro cabeludo, as seguin-
até a profundidade. Externamente a esta bainha, dispõe- tes proporções entre os cabelos, nas suas várias fases,
se uma membrana delgada homogênea e eosinófila, deno- são encontradas: 85% na fase anágena, 14% na fase
minada camada vítrea ou basal (Figura 1.10). telógena e 1% na fase catágena. Estes percentuais
Na derme, dispõem-se concentricamente, em cor- compõem o tricograma normal do couro cabeludo.
no à camada vítrea, feixes colágenos grossos que vão Admitindo-se 100 a 150 mil folículos no couro cabe-
constituir, em corno da raiz do folículo piloso, a bainha ludo, e, considerando-se que cerca de 10% estão em
radicular fibrosa. fase telógena, por aproximadamente 100 dias, alguns
A haste do pêlo propriamente dita é composta pela autores consideram normal a eliminação média de até
cutícula externa, córtex e medula, que, no pêlo huma- 100 cabelos por dia.
no, é descontínua ou até ausente, como no lanugo e Quanto ao crescimento, as médias são de 0,4 mm
no velus. A camada cortical é composta de queratinó- por dia na região do vértex e 0,35 mm por dia nas
citos fortemente compactados, enquanto que, na me- têmporas, sendo que os cabelos das mulheres crescem
dular, os queratinócitos se agregam mais frouxamente. mais rapidamente.
As células da cutícula do pêlo imbricam-se fortemente Os fatores reguladores do ciclo piloso são desco-
com a cutícula da bainha radicular interna, resultando nhecidos, admitindo-se a influência de condições in-
firme adesão do pêlo. trínsecas ao folículo e fatores sistémicos, nutricionais,
O componente principal do pêlo é a queratina e emocionais e, especialmente, hormonais, andrógenos
participam de sua estrutura cerca de vinte aminoá- em particular.
cidos, sendo particularmente importantes a cisteína, Do ponto de vista funcional, os pêlos servem como
a arginina e a citrulina, enconu-ada exclusivamente nos proteção nas áreas orificiais, narinas, condmo auditi-
pêlos humanos. vo, olhos e no couro cabeludo, como proteção aos

18
ANATOM I A E FIS I O L OGIA

raios ultravioleta. Nas áreas imertriginosas, reduzem proliferarivo e podem diferenciar-se em pelo menos
o arriro e, finalmenre, pela sua abundame inervação, três estruturas: epiderme, folículos pilosos e glândulas
fazem parte do aparelho sensorial cutâneo. sebáceas. Podem-se prever potenciais aplicações clíni-
Na protuberância da bainha externa do pêlo, abaixo cas para as células tronco: enxerros para reconsrituição
da inserção da glândula sebácea, localizam-se as células total da epiderme, pois queratinócitos cultivados não
tronco epidérmicas que rambém dispõem-se em agru- reproduzem os anexos; reconstituição de folículos pilo-
pamentos no epitélio interfolicular. Estas células têm sos, sendo potencialmente utilizáveis em alopecias. As
ciclo vital longo e lento. São auro-renováveis e respon- células tronco poderão ser modificadas genericamente
sáveis pela manutenção dos tecidos. T êm alto poder e utilizadas como ferramenta de terapia gênica.

F1G . 1. 1 o. Estrutura do pêlo.

Bainha Interna da Raiz

-'-----;'---- Membrana Basal Hialina


'---~-- Matrix do Pêlo
----}."--- Melanócitos
'-----o!"'--Células Germinativas
~~~----;$"'---Bulbo

FIG. 1. 1 1 . Ciclo do pêlo.

Anágeno Catágeno Telógeno Anágeno

19
DERMATOLOG IA

UNHAS ESTRUTURA DA DERME

São lâminas queratinizadas que recobrem a última A derme compreende um verdadeiro gel, rico em
falange dos dedos. Uma unha tem quatro partes: a mucopolissacarídeos, a substância fundamental, e ma-
posterior ou raiz, localizada sob a dobra da pele; a terial fibrilar de três tipos: fibras colágenas, fibras elás-
lâmina, que está aderente ao leito ungueal na sua por- ticas e fibras reticulares.
ção inferior; as dobras laterais e a borda livre. A derme tem espessura variável ao longo do organis-
A raiz ou matriz ungueal é uma área semilunar mo, desde 1 até 4 mm, e compõe-se de três porções: a
de células epiteliais proliferativas, parcialmente vedada derme papilar, a derme p erianexial e a derme reticular.
pela dobra ungueal posterior e visível, parcialmente, A derme papilar constitui uma camada pouco es-
em área mais clara, chamada lúnula. A dobra un- pessa de fibras colágenas finas, fibras elásticas, nume-
gueal posterior apresenta um prolongamento da ca- rosos fibroblastos e abundante substância fundamen-
mada córnea que recobre a porção proximal da unha, tal, formando as papilas dérmicas, que se amoldam
a cutícula e, abaixo desta, o eponíquio, que adere à aos cones epiteliais da epiderme.
lâmina ungueal. Estas estruturas são importantes por- A derme perianexial é estruturalmente idêntica à
que podem ser destacadas das unhas por processos derme papilar, dispondo-se, porém, em torno dos
inflamatórios. Há uma rica rede vascular, dependente anexos. Compõe, juntamente com a derme papilar, a
de duas artérias digitais, para a nutrição da m atriz unidade anatômica denominada derme adventicial.
ungueal (Figura 1.12). A derme reticular compreende o restante da derme.
A espessura das unhas varia de 0,5 a 0,75 mm f sua porção mais espessa, que se estende até o subcu-
e o crescimento é de cerca de 0,1 mm por dia, nas tâneo. É composta por feixes colágenos mais espessos,
unhas dos quirodáctilos, sendo mais lemo nas unhas dispostos, em sua maior parte, paralelamente à epi-
dos pododáctilos. Estudos atuais demonstram que a derme. H á, proporcionalmen.te, menor quantidade de
lâmina ungueal é fo rmada, fundamentalmente, pela fibroblastos e de substân cia fundamental em relação à
matriz ungueal, mas há participação secundária do derme adventicial.
leito ungueal na sua formação. O crescimento un- A substância fundamental é composta, essencial-
gueal sofre variações individuais e é influenciado por mente, por mucopolissacarídeos, dos quais os hialuro-
doenças sistêmicas e fatores locais. D eformidades nas nidatos e condroitinsulfatos são os mais importantes.
unhas podem, assim, representar alterações da m atriz Este gel viscoso participa na resistência mecânica da
ungueal que ocorreram até três meses antes. pele às compressões e estiramemos.

Fibras colágenas: compreendem 95% do tecido


conectivo da derme.
O colágeno da derme é composto por tipos dife-
rentes de fibras:
Eponíquio
l.
Coldgeno tipo 1: forma fibras espessas que se dis-
põem em rede ortogonal na derme reticular. É
composto por fibras mecanicamente estáveis, que
apresentam periodicidade de 68 llm e representa
80 a 90% do colágeno da derme.
2. Colágeno tipo 11: corresponde ao que se denomi-
nava, anteriormente, reticulina. f composto por
fibras muito mais finas, não visíveis à coloração
HE, argirófilas. Está presente logo abaixo da
membrana basal, onde se mistura com fibras de
F rG. 1 . 12. Esquema da anatomia ungueal: corte longitudinal. colágeno tipo I, aparentemente participando da
fixação da epiderme à derme.
-·-·- ---.'""- "":.::"":=::::::::;s:=:=:~~no tipo III- corresponde de 8 a 12% do co-
Hfg;: ~·lgf[t;~~g dérmico e compõe-se de fibrilas de menor
7 f>nr-.n :-,-.,r ho
~ ~ r'\ ("f' "" ("\ f'"hQ

20
ANATOMIA E FISIOLOGIA

diâmetro, comparativamente ao colágeno tipo I. 2. Fibras eulaunínicas: ocupam posição intermediá-


Os feixes formados pelo colágeno tipo III distri- ria na derme, conectando as fibras oxitalânicas da
buem-se por toda a derme, concentrando-se em derme superficial com as fibras elásticas da der-
áreas de contato com outras estruturas, como os me reticular. Possuem características intermediá-
vasos sanguíneos. rias entre as fibras oxitalânicas e as fibras elásticas
4. Coldgeno tipo IV: está presente nas membranas maduras, especialmente em relação à quantidade
basais de todos os tecidos. Na pele, participa da de elastina que possuem.
estrutura da zona da membrana basal, onde se 3. Fibras eldsticas maduras: contêm cerca de 90%
localiza na lâmina densa. de elastina e ocupam a derme reticular, sendo as
5. Coldgeno tipo V: está presente na zona da mem- fibras elásticas m ais profundamente situadas na
brana basal da pele, na lâmina densa, em dis- derme.
tribuição paralela ao colágeno tipo IV Também
está presente na pele, a nível de fibras colágenas Aparentemente, todas as fibras elásticas que cons-
intersticiais e nas membranas basais dos vasos tituem o sistema elástico da pele representam estágios
cutâneos. da elastogênese normal e estão envolvidas, as mais
6. Coldgeno tipo VI: é, também, abundante na pele, superficiais, na ligação entre epiderme e derme e, as
sob a forma de m icrofibrilas. mais profundas, pelo seu maior teor de elastina, na
7. Coldgeno tipo VII: é o maior componente das fi- absorção dos choques e distensões que se produzem
brilas de ancoragem, que se estendem da zona da na pele.
membrana basal à derm e papilar. Mutações no A derme aloja as estruturas anexiais da pele, glân-
gene que codifica o colágeno tipo VII, localiza- dulas sudoríparas écrinas e apócrinas, folículos pilos-
do no cromossoma 3, são detectadas em famílias sebáceos e o músculo eretor do pêlo. Encontram-se,
com formas distróficas de epidermólise bolhosa. ainda, suas células próprias, fibroblastos, histiócitos,
8. Cofágeno tipo VIII: sua distribuição tissular e fun- mastócitos, células mesenquimais indiferenciadas e as
ções não são conhecidas. células de origem sanguínea, leucócitos e plasmócitos.
9. Coldgeno tipo XII: parece existir apenas em pe- Em quantidades variáveis, também se encontram va-
quenas quantidades na pele e suas fun ções não sos sanguíneos, linfáticos e estruturas nervosas.
são conhecidas.
10. Coldgeno tipo XIII: distribui-se em pequenas INERVAÇÃO
quantidades, paralelamente ao colágeno tipos I e
III e suas funções não são conhecidas. Os nervos sensitivos, que sempre são mielinizados,
em algumas regiões corpóreas como palmas, plantas,
Fibras elásticas: são rnicrofibrilas que, na derme lábios e genitais, formam órgãos terminais específicos,
papilar, orientam-se perpendicularmente à epiderme os corpúsculos de Vater-Pacini, os corpúsculos ráreis
e, na derme reticular, mostram-se mais espessas e dis- de Meissner, os corpúsculos de Krause, os meniscos
postas paralelamente à epiderme. As fibras elásticas de Merkel-Ranvier e os corpúsculos de Ruffini.
maduras compõem-se de um núcleo central amorfo Corpúsculos de Vater-Pacini: localizam-se, especial-
de elastina, circundado por um envoltório de microfi- mente, nas regiões palmares e plantares e são espe-
brilas tubulares de 10 1lm de diâmetro, as microfibri- cíficos para a sensibilidade à pressão. São estruturas
las, cujo componente mais importan te é a fibrilina. grandes, de até 0,5 mm de diâmetro, de formas va-
É peculiar à espécie h umana a grande quantidade riáveis, esféricos ou irregulares, compostos por uma
de fibras elásticas na pele. O sistem a elástico da pele porção cortical, formada por lâminas concêntricas de
compreende os seguintes tipos de fibras elásticas: tecido fibroso, e um nervo mielínico, que atravessa a
estrutura pelo pólo inferior, terminando em numero-
1. Fibras oxitalânicas: são as mais super.6ciais e dis- sas rami.6cações no pólo superior.
põem-se perpendicularmente à junção dermo- Corpúsculos de Meissner: situam-se nas mãos e pés,
epidérmica, estendendo-se até o limite entre a especialmente nas polpas dos dedos, ao nível da der-
derme papilar e a reticular. São compostas por me papilar. São específicos para a sensibilidade tátil.
feixes de microfibrilas revestidos por alg~tr!::~.!'!:~.: . São estruturas .cônicas de maior eixo perpendicular à
tina solúvel. ' ... ,. : ~ .:... 1::·,., "'
J . 11'
.. superfície: .<:: pidérmica, constituídos por uma cápsula
• '

21
DERMATOLOGIA

conj untiva e células nervosas. Cada corpúsculo recebe As glândulas apócrinas reagem a estímulo simpá-
l a 4 nervos mielínicos, q ue penetram o corpúscu- tico e não parassimpático, porque são inervadas por
lo, seguindo curso espiralado até as células nervosas, fibras adrenérgicas, controladas por centros simpáticos
onde terminam. do sistema nervoso central.
Corpúsculos de Krause: também chamados órgãos
nervosos terminais m ucocutâneos, pois ocorrem nas VASOS SANGUÍNEOS
áreas de transição entre pele e mucosas. Encontram-
se, portanto, na glande, prepúcio, clitóris, lábios vul-
Apesar das variações topográficas do sistema vas-
vares e, em menor quantidade, no lábio, língua, pál-
cular da pele, os vasos cutâneos constituem sempre
pebras e pele perianal. Situam-se na derme papilar ou
um plexo profundo em conexão com um plexo su-
subpapilar, são desprovidos de cápsula conjuntiva e perficial. O plexo profundo situa-se em nível dermo-
formados por espirais de fibras nervosas.
hipodérmico e é formado por arteríolas, enquanto
Meniscos de Merkel-Ranvier. são plexos terminais o plexo superficial localiza-se na derme subpapilar
de nervos de posição subepidérmica e localizados es-
e é composto essencialmente por capilares. Em de-
pecialmente nas polpas dos dedos. terminadas áreas, tais com o sulcos e leito ungueal,
Corpúsculos de Ruffiní: são form ados por fibra ner- orelhas e centro da face, o aparelh o vascular cutâ-
vosa que se ramifica, permeando o colágeno e relacio- neo apresenta formações especiais, os glômus. Estas
nam-se à sensibilidade térmica. estruturas, ligadas funcionalmente à regulação térmi-
Outra estrutura nervosa com funções táteis é o dis-
ca, são anastomoses diretas entre arteríola e vênula.
co pilar, estrutura discóide rica em células de Merkel, Apresentam, por conseguinte, um segmen to arterial
de localização dermo-epidérmica, nas proximidades
(canal de Sucquart-H oyer) composto por p arede es-
de folículos pilosos. É formado por componente dér-
pessa e lúmen estreito e um segmento venoso de pa-
mico vascularizado, no qual uma terminação nervosa redes finas e lúmen amplo. As paredes do aparelho
mielinizada espessa se ramifica, conectando-se com
glômico compõem-se de endotélio e várias camadas
células de Merkel.
de células contráteis, de aparência epitelial, as células
Os filetes nervosos, responsáveis pelas sensações de
glômicas.
vibração e artrestésicas, penetram pelas raízes posterio-
res na coluna dorsal da medula, constituindo os fas-
cículos cuneiforme e grácil do funículo posterior, que VASOS LINFÁTICOS
terminarão nos núcleos grácil e cuneiforme do bulbo.
Desces núcleos, dirigir-se-ão ao núcleo ventral do tála- São vasos revestidos por uma única camada de cé-
mo e destes, atingirão a área somestésica cortical. lulas endoteliais, dispostos em alças ao longo da derme
Os filetes n ervosos condutores de sensações de papilar, reunindo-se num plexo linfático subpapilar
raro, dor e temperatura penetram pelas raízes dorsais que, através da derme, desemboca num plexo linfático
dos nervos espinais, dirigem-se à porção concralateral profundo, de localização dermo-hipodérmica.
da medula, formando os tratos espinotalâmicos ânte-
ro-lateral e venerai, dirigindo-se para o tálamo. MÚSCULOS DA PELE
A inervação motora da pele é suprida pelo sistema
nervoso autônomo cujas fibras, adrenérgicas, provo- A m usculatura da pele é predomi nantemente lisa e
cam contração das células musculares lisas das pare- compreende os músculos eretores dos pêlos, o darros
des arreriolares (vasoconsrrição), contraem o músculo do escroto e a musculatura da aréola mamária.
eretor dos pêlos, ativam o corpú sculo glômico e as As fibras musculares lisas do músculo eretor do
células mioepiteliais das glândulas apócrinas. pêlo aderem, por uma extremidade, às fibras conjun-
É importante salientar que as glândulas écrinas são tivas e, por outra, aos folículos pilosos, inserindo-se
inervadas por fibras simpáticas, porém colinérgicas, o abaixo das glândulas sebáceas. Situadas obtusamente
que é excepcional, uma vez que, via de regra, as fibras em relação ao folículo, sua contração produz a verti-
simpáticas são adrenérgicas. Este fato explica a sudo- calidade do pêlo, isto é, a horripilação.
rese pela pilocarpina, droga parassimpacomimética, Quanto à musculatura estriada, encontra-se na
que estimula diretamente os efetores colinérgicos da pele do pescoço (platisma) e da face (musculatura da
glândula sudorípara. mímica) .

22
ANATOMIA E FISIOLOGIA

ESTRUTURA DA HIPODERME Estas funções gerais da pele dependerão da partici-


pação de seus vários componentes através de suas pro-
A hipoderme, ou panículo adiposo, é a camada priedades, ainda incompletamente conhecidas. Assim,
mais profunda da pele, de espessura variável, composta na função protetora da pele, a camada córnea tem
exclusivamente por tecido adiposo, isco é, células re- importância relevante, constituindo-se em interfase
pletas de gordura, formando lóbulos subdivididos por entre o organismo e o meio ambiente, graças às suas
traves conjuntivo-vasculares. Relaciona-se, em sua por- várias propriedades:
ção superior, com a derme profunda, constituindo-se a
1. Impermeabilidade relativa à água e eletrólitos,
junção dermo-hipodérmica, em geral, sede das porçóes
evitando perdas hídricas e eletrolíticas, bem como
secretoras das glândulas apócrinas ou écrinas e de pêlos,
limitando a penetração de substâncias exógenas.
vasos e nervos. Funcionalmente, a hipoderme, além de
2. Resistência relativa a agentes danosos corrosivos.
depósito nutritivo de reserva, participa no isolamento
3. Alta impedância elétrica, que restringe a passa-
térmico e na proteção mecânica do organismo às pres-
gem de corrente elétrica através da pele.
sões e traumatismos externos e facilita a motilidade da
4. Superfície relativamente seca, retardando a proli-
pele em relação às estruturas subjacentes.
feração de microrganismos.
5. Quimicamente, representa uma membrana limi-
FUNÇÕES DA PELE tadora à passagem de moléculas.

Graças à arquitetura e às propriedades físicas, quí- Outro importante aspecto da função protetora da
micas e biológicas de suas várias estruturas, a pele, pele está no obstáculo que representa à ação de radia-
como membrana envolvente e isolante, é um órgão ções ulcravioleta, graças, especialmente, às unidades
capacitado à execução de múltiplas funções: epidermo-melânicas, produtoras e distribuidoras de
melanina através da epiderme.
• Proteção: constitui a barreira de proteção para as A principal função da melanina é proteger a pele
estruturas internas do organismo à penetração de das radiações ultravioleta do sol através da absorção
agentes externos de qualquer natureza e, ao mes- da energia irradiante. Os melanócitos não só absor-
mo tempo, impede perdas de água, eletrólitos e vem como também difundem a radiação ultravioleta.
outras substâncias do meio interno. O controle da produção de melanina é exercido
• Proteção imunológica: a pele, graças à células imu- por três fatores principais:
nologicamente ativas presentes na derme, é um
órgão de grande atividade imunológica, onde l. Genético: explica variações raciais e patológicas,
atuam intensamente os componentes da imuni- como o albinismo.
dade humoral e celular, motivo pelo qual, hoje, 2. Ambiental: interfere através da quantidade de
grande quantidade de testes imunológicos, bem energia radiante ambiental e pela interferência
como práticas imunoterápicas, são estudados na de substâncias químicas sobre a pele.
pele. 3. Hormonal: hormônios da hipófise e da epífise. O
• Termorregufação: graças à sudorese, constrição e di- hormônio estimulador dos melanócitos, abrevia-
latação da rede vascular cutânea, a pele processa o damente MSH, também conhecido como inter-
conu-ole homeoscático da temperatura orgânica. medina (segregado pela "pars intermedia" da hi-
• Percepção: através da complexa e especializada pófise), promove dispersão de grânulos melânicos
rede nervosa cutânea, a pele é o órgão receptor pelo citoplasma, escurecimento da pele e maior
sensitivo do calor, frio, dor e tato. fotoproteção. É o mais potente escurecedor co-
• Secreção: a secreção sebácea é importante para a nhecido. Sua fórmula química assemelha-se à
manutenção eucrófica da própria pele, particular- de outro, o hormônio hipofisário adrenocorci-
mente da camada córnea, evitando a perda de cotrópico, abreviadamente ACTH. O hormônio
água. Além disso, o sebum tem propriedades an- adrenocorticotrópico é polipeptídeo linear de
timicrobianas e contém substâncias precursoras trinta e nove aminoácidos. Os treze primeiros
da vitamina D. Quanto às glândulas sudoríparas, têm seqüência igual à dos treze aminoácidos que
a eliminação de restos metabólicos não tem valor compõem o hormônio melano-estimulador. Ao
como função excretora. contrário desses dois hormônios, a melatonina

23
DERMATOLOGIA

clareia porque faz os grânulos de melanina agre- dades odoríferas, exerce função de atração sexual. Tais
garem-se em torno do núcleo celular. Na produ- funções são irrelevantes no homem e outras funções
ção de melatonina, tem importância o estímulo têm sido atribuídas ao sebum, embora não existam pro-
retiniano por luz ambiental. Da retina, o estímu- vas da importância destes mecanismos na homeostase
lo é levado a terminações simpáticas inervadoras humana. Estas funções são:
da epífise. A noradrenalina então liberada faz a
epífise produzir melatonina. • Barreira de proteção.
• Emulsificação de substâncias.
Quanto à termorregulação, é exercida, fundamen- • Atividade antimicrobiana, antibacteriana e ant1-
talmente, pelos sistemas vascular e sudoríparo da pele. fúngica.
Como interfase en tre o organismo e o meio externo, • Precursor da vitamina D.
a pele desempenha um papel passivo nas trocas caló-
ricas, mas, através das unidades sudoríparas écrinas e As secreções sebácea e sudoral constituem as fases
da rede vascular cutânea, interfere de modo ativo na adiposa e oleosa da emulsão que recobre a superfície
regulação térmica. As glândulas sudoríparas fornecem cutânea. Os eletrólitos do suor, os ácidos graxos e suas
o revestimento cutâneo de água que, por evaporação, combinações atuam como agentes emulsificantes. Es-
esfria a superfície corpórea, e, os vasos sanguíneos, tas secreções, com suas variações topográficas e ação
através da dilatação ou constrição, ampliam ou dimi- dos sistemas tampão da pele, ácido láctico/lactato ou
nuem o fluxo sanguíneo periférico, permitindo maioF bicarbonato, oriundos do suor, os compostos hidros-
ou menor dissipação calórica. solúveis da camada córnea, a secreção sebácea, os radi-
. Impulsos termossensoriais da pele e a temperatu- cais do ácido carbônico que atingem a superfície por
ra sanguínea constituem-se em informações que são difusão e os aminoácidos livres irão determinar o pH
integradas no hipotálamo. Um aumento de 0,5ºC na cutâneo normal nas várias regiões cutâneas.
temperatura corpórea determina impulsos hipotalâ- Resulta um pH médio normal da pele entre 5 ,4
micos que, através das fibras colinérgicas do sistema e 5,6, com variações topográficas. A secreção sudoral
nervoso simpático, estimulam as glândulas sudorípa- écrina é ácida (pH entre 3,8 e 5,6), enquanto a secre-
ras écrinas de todo o corpo. O aquecimento regional ção apócrína tende à neutralidade (pH de 6,2 a 6,9).
da pele promove também sudorese local, admitindo- A epiderme é ácida em todas as suas camadas, sen-
se, neste caso, ação térmica direta sobre a glândula do maior a acidez da camada córnea, com pH entre
sudorípara, sem participação hipotalâmica. 5,4 e 5,6. A camada malpighiana tem acidez menor,
Em relação às funções secretoras da pele, os pro- com pH 6,9. Ao nível da camada basal, o pH é de
dutos metabólicos eliminados pela sudorese não têm 6,8, pela sua atividade metabólica.
qualquer importância como função excretora. Quanto Na derme e subcutâneo, o pH é alcalino, porém
às glândulas sebáceas, seu desenvolvimento e ativida- menor que o pH sanguíneo.
de dep endem , essencialmente, de fatores humorais, Razões anatômicas e funcionais determinam va-
particularmen te andrógenos. Quanto a estímulos não riáveis. Assim, a região axilar, pela atividade predo-
endócrinos, são praticamente desconhecidos, sendo a minante das glândulas apócrinas e pelo retardo na
estimulação nervosa direta ou através de mediadores, evaporação do suor, tem pH entre 6, 1 e 6,8. A região
como adrenalina e acetilcolina, de efeito nulo. i~terdigita1 dos pés é menos ácida, pois, apesar da
O produto da secreção das glândulas sebáceas, o ausência de glândulas apócrinas, pela falta de evapo-
sebum, constitui, juntamente com os lípides da quera- ração da sudorese, há hidratação e maceração, levando
tinização, o filme lipídico da superfície cutânea. Este à alcalinidade. Áreas intertriginosas apresentam pH
complexo de lipídios é composto por triglicéridos, di- maior que o habitual.
glicéridos, ácidos graxos, ésteres, esqualeno e esteróis. Entre as secreções da superfície cutânea existe,
No sebum recém-secretado, não existem ácidos graxos no recém-nascido, o chamado vernix caseoso que é
livres. Estes surgem intrafolicularmente por ação de constituído por secreção sebácea, células epiteliais
lipases bacterianas. descamadas e lanugo desprendido da superfície cor-
O verdadeiro significado fisiológico do sebum per- pórea. Sua composição é bastante variável incluindo
manece ainda desconhecido no homem. Nos animais, ceramidas, ácidos graxos livres e colesterol, existindo
promovendo aderência dos pêlos, é um fator a mais no variações nos fetos pré-termo e no recém-nascido de
isolamento térmico, além do que, pelas suas proprie- termo.

24
ANATOM IA E FISIOLOGIA

Nos feros a termo, os ésteres céreos, que são pro-


ULTRA-ESTRUTURA DA PELE
duzidos exclusivamente pelas glândulas sebáceas, mos-
tram-se aumentados em relação ao vernix caseoso dos É estudada através das técnicas de microscopia ele-
fetos pré-termo, demonstrando que, com a proximi- trônica.
dade do parto, h á aum ento da atividade das glândulas
sebáceas. ULTRA-ESTRUTURA DA EPIDERME
Os recém-nascidos prematuros apresentam pouco
vernix e após o nascimento o vernix desaparece em Os queratinócitos são as células que predominam
alguns dias. na epiderme e apresentam características subcelulares
Estes fatos, ao lado da pouca evidência de ação segundo a sua diferenciação. Os queratinócitos basais
antimicrobiana do vernix, indicam que sua principal apresentam-se como camada celular única. Exibem
função é a lubrificação da superfície corpórea do feto, núcleos ovóides e citoplasma onde se reconhecem
para facilitar sua passagem através do canal do parto, organelas como mitocôndrias, complexo de Golgi e
o que explicaria seu desaparecimento após o nasci- regular número de melanossomas incorporados (Fi-
mento, por não mais ser necessária a função a q ue gura 1.13). Apresentam abundames tono.filamentos
se destina. que se adensam na periferia de seu citoplasma e con-
Além das suas funções vitais, as propriedades físi- vergem para os desm ossomas. Essas junções unem
co-químico-biológicas da pele p ermitem a administra- queratinócitos contíguos basais e para.basais. Os tono-
ção percutânea de medicamentos, pela capacidade de filamentos convergem também para os h emidesmos-
absorção da pele. A penetração de medicamentos se somas presentes na membrana citoplasmática basal.
processa através das seguintes estruturas: Os queratinócitos da camada espinhosa apresentam
citoplasma amplo com tono.filamentos abundantes.
l. Orifícios adanexiais: permitem a passagem de Estas células exibem numerosas junções específicas
substâncias de baixo coeficiente de permeabilida- - os desmossomos. Estes mostram-se alinhados em
de e de moléculas grandes . arranjo paralelo (Figura 1.14). O espaço intercelular,
2. Espaços intercelulares da camada córnea: são a via entre os desmossomos, é diminuto configurando-se
de pen etração de água e álcoois de peso molecu- o aspecto de lagos intercelulares. Os queratinócitos
lar baixo. da camada granulosa apresentam caracteristicamente
3. Diretamente, através das células corneificadas, no citoplasma os grânulos de querato-hialina, que são
quando ocorrem as seguintes situações: aumento estruturas intensamente elétron densas e de formato
da hidratação da pele, aumento da temperatura irregular. Os núcleos das células granulosas apresentam
cutânea e exposição a solventes de lípides. nucléolos proeminentes. No citoplasma de queratinó-
citos da camada espinhosa alta observam-se estruturas
Em relação à penetração de medicamentos, deve- subcelulares ovaladas, envoltas por membrana única
se considerar que, de acordo com a região anatômi- com subestrutura interna lamelar - são os chamados
ca, há variações na espessura da camada córnea e no corpos lamelares ou de Odland (Figura 1.15). Estas
número de orifícios adanexiais. A maneira habitual estruturas têm origem citoplasmática e são eliminadas
de se obter melhor ação tópica, com maior penetra- para o espaço intercelular das camadas mais superfi-
ção de medicamentos, é o curativo apósito oclusivo. ciais da epiderme. Parecem prover a substância cimen-
Pela oclusão, provoca-se aumento da transpiração tante intercelular. As células da camada córnea são
e retenção sudoral e elevação local da temperatura, anucleadas e seu citoplasma é alongado e de aspecto
com aumento d o fluxo sanguíneo. A retenção sudo- relativamente homogêneo, n ão sendo detectadas nor-
ral aumenta o teor em água das células córneas, o malmente organelas como mitocôndrias e complexo
que possibilita maior transporte iônico de moléculas de Golgi. Os desmossomos podem ser ainda observa-
através das células e, de outro lado, quanto m aior dos e apresentam material elétron-denso osmiofílico
o fluxo sanguíneo n a derme, maior será a absorção. entre as áreas de adensamento de membranas celulares
Estes fatos devem ser considerados quando se em- contíguas (Figura 1.16).
pregam medicamentos tópicos, particularmente em Os melanócitos apresen tam-se na camada basal da
curativos oclusivos, pela possível ação sistêmica des- epiderme, por entre os queratinócitos basais. Exibem
tas medicações. núcleo ovóide ou reniforme com cromatina regular-

25
D ERMATOLOGIA

mente disposta na periferia. O seu citoplasma apre- nossômico. São assim observados na epiderme de
senta complexo de Golgi bem desenvolvido, retículo caucasóides e amarelos (Figura 1.18). Na pele dos
granular abundante e filamentos intermediários deli- negróides são observados isolados no citoplasma dos
cados (Figura 1.17). As organelas características desta queratinócitos.
linhagem celular são os melanossomos. Estes podem A célula de Langerhans é outro elemento celu-
ser ovóides, envoltos por membrana única. À medida lar presence na epiderme (Figura 1.19). É, como os
que estas organelas se tornam maduras, mostram-se melanócitos, uma célula dendrítica, posicionando-
alongadas e intensamente elétron densas, por acumu- se, entretanto, nas camadas parabasal e espinhosa da
lar, no seu interior, a melanina. Os melanossomos epiderme. Apresenta núcleo ovóide ou reniforme. O
parcialmente melanizados exibem uma subesuurura citoplasma é abundante com presença de complexo
interna lamelar. Estas células não exibem junções com de Golgi, lisossom.os e uma organela característica,
as células vizinhas. Seus prolongamentos citoplasmáti- os corpúsculos descritos por Birbeck. Essas organelas
cos - os dendrites - podem ser observados no espaço apresentam uma porção vesicular envolta por membra-
intercelular das porções inferiores da camada espinho- na única e uma extremidade onde as membranas são
sa. Mostram íntima aposição com as membranas de justapostas com área filamentosa central. A estrutura
queratinócitos vizinhos, sem formação de junções es- assume morfologia semelhante a raquete de tênis, daí
pecíficas. Os melanossomos maduros são transferidos ser também conhecida como corpúsculo em raquete.
para o citoplasma dos queratinócitos. Nestas células Essas estruturas parecem originar-se por endocitose
podem ser observados em pequenos agrupamentos · da membrana plasmática. Podem, ocasionalmente, ser
envoltos por membrana única - o complexo mela- observadas ainda ligadas à membrana celular.

F IG . 1.1 3.
M - Melanossomas.
B - Queratinócito basal.
N - Núcleo.
T - Tonofilamentos citoplasmáticos.

26
ANATOMIA E FISIOLOGIA

FrG. 1. 14. T - Tonofilamentos de citoplasma de queratinócitos espinhosos. D - Junções desmossômicas de queratinócitos contíguos em arranjo paralelo.
Aumento original X9500.

27
D ERMATOLOG I A

.. '
.~

FIG. 1. 1 s. Camada granulosa da epiderme. N - Núcleo de célula granulosa. Q - Grânulos de queratohialina.


Setas - Corpos lamelares no citoplasma de queratinócitos. Aumento original X9500.

28
ANATOMIA E FISIOLOGIA

F 1G. 1. 1 6. Camadas granulosa e córnea da epiderme. Q - Grânulos de queratohialina das células granulosas. C- Células córneas.
Setas - Desmossomos. Aumento original X 9500.

29
DER MAT O LOG IA

F1G. 1. t 7 . llllelanócito na camada basal da epiderme. N - Núcleo de melanócito. M- Melanossomos. G - Complexo de Golgi.
B - Citoplasma de queratinócito basal. Setas - Membranas contíguas de melanócitos e queratinócitos vizinhos. Aumento original X9500.

30
ANATOMIA E FIS I OLOGIA

F1 G. 1 . 1 s. N - Núcleo de queratinócito. T - Tonofilamentos citoplasmáticos. M- Complexos melanossômicos incorporados no citoplasma


de queratinócito. Aumento original X9500.

31
D ERMATOLOG I A

FrG. 1. 1 9. Aumento original X 9500. Célula de Langerhans entre queratinócitos. N - Núcleo da célula de Langerhans.
Setas - Corpúsculos de Birbeck. K - Queratinócitos.

32
ANATO MIA E FISIOLOGIA

ULTRA-ESTRUTURAS DA JUNÇÃO espaço lúcido. Estas fibrilas são chamadas de filamen-


DERMO-EPIDÉRMICA tos ancorantes (Figura 1.20).
Os elementos fibrilares da chamada lâmina basal
A junção dermo-epidérmica é composta por ele- são representados pela lâmina lúcida e lâmina densa.
memos epidérmicos - o pólo basal da membrana A lâmina lúcida, como diz seu nome, é uma faixa
plasmática dos queratinócitos basais, e por elementos subepidérmica composta por material pouco elé-
membranosos e fibrilares da d erme papilar. tron-denso. O espaço lúcido rem espessura variável
A membrana plasmática basal dos queratinócitos conforme a área corpórea. A lâmina densa da lâmi-
basais exibe espessamentos, com espaçamento regular, na basal é representada por faixa de material fibrilar
onde estão aderidos os tonofilamenros citoplasmáticos elétron-denso. Os filamentos ancorantes oriundos dos
- estas estruturas são os hemidesmossomos. Desta re- hemidesmossomos aderem à lâmina densa, bem como
gião partem pequenos elementos fibrilares que se inse- as fibrilas ancorantes que partem da derme papilar
rem na lâmina densa da lâmina basal, atravessando o (Figura 1.21).

F1G. 1 .20. Junção dermo-epidérmica. T - Tonofilamentos de queratinócito basal. Setas - Hemidesmossomos com filamentos ancorantes que
atravessam a lâmina lúcida da lâmina basal. Aumento original X 5000.

33
D ERMATOLOGIA

F1G. 1 .21 . Junção dermo-epidérmica. Setas - Lâmina densa da lâmina basal. F - Fibrilas ancorantes da derme papilar. Aumento original X 15000.

34
ANATOMIA E F I SIOLOGIA

ULTRA-ESTRUTURA DA DERME

A derme papilar é composta por elementos fibrila- propriamente ditas são espessas e exibem elementos
res imersos em material pouco elétron-denso. Desta- fibrilares e marriz de material amorfo, pouco elétron-
cam-se fibrilas colágenas delgadas - colágeno de ripo denso - a elasrina (Figura 1.23).
III e fibrilas elásticas oxitalânicas que são perpendi- Os elementos celulares da derme são representados
culares à epiderme e fibrilas elaunínicas que formam pelos fi.broblasros. O seu núcleo é arredondado ou ovói-
feixe p aralelo à epiderme. As fi.brilas oxitalânicas são de e exibe wn nucléolo proeminente. O seu citoplasma
fib rilas cilíndricas de centro oco e as elaunínicas são exibe complexo de Golgi bem desenvolvido, bem como
compostas por elementos fib rilares imersos numa ma- cisternas do retículo granular. Os mastócitos também são
triz de elasrina que é escassa (Figura 1.22). encontrados na derme. Aparecem geralmente próximo
A derme reticular é composta por fibras coláge- à parede dos vasos dérmicos. Exibem no seu citoplasma
nas e elásticas imersas em matriz amorfa. As fibras grânulos de secreção elétron-densos e sua superfície ce-
colágenas são compostas por feixes. As fibras elásticas lular apresenta expansões viliformes (Figura 1.24).

F1G. 1 .22. E - Fibras


elásticas elaunínicas.
Aumento original X28500.

35
DERMATO LOG I A

F1G. 1 .23. E - Fibras elásticas da derme reticular. C- Fibras colágenas. Aumento original X28500.

36
ANATOMIA E F I S I OLOGIA

F 1G. 1 .24. M - Mastócito. E- Células endoteliais de vaso dérmico. Aumento original X9500.

37
2
FISIOPATOLOGIA
"'
CUTANEA

A pele, como qualquer órgão, é passível de ser algumas doenças congênitas nas quais há alterações da
atingida por fenômenos patológicos que determina- queratm1zação.
rão alterações microscópicas que, macroscopicamente, Outras degenerações são epifenômenos que ocor-
traduzir-se-ão pelas lesões elementares. rem em dermatoses de várias naturezas. Assim, a de-
Estas alterações patológicas fundamencais ocorrem, generação hidrópica das células basais ocorre no lúpus
quer isoladamence, quer combinadamem e, resultando eritematoso, líquen plano e dermatomiosite.
em grande número de variações que constituem os fim- A degeneração basófila ocorre com a idade, de
damentos clínico-patológicos das dermatoses. modo praticamence fisiológico, nas áreas expostas, e, de
Portanto, ocorrem na pele todos os processos ana- modo pacológico, em afecções caracterizadas por fotos-
tomopatológicos básicos, isto é: sensibilidade.
As degenerações serão detalhadas no Capítulo 7.
I D egenerações
II Alterações metabólicas ALTERAÇÕES METABÓLICAS
III - Proliferações
IV - M alformações A pele sofre alterações decorrentes de anorma-
V - Disfunções lidades do metabolismo e, reflexamente, alterações
VI - Inflamações cutân eas extensas são capazes de produzir alterações
metabólicas. Desse m odo, existem alterações cutâ-
DEGENERAÇÕES
-
Várias degenerações são observadas na pele, em
neas várias nas aminoacidopatías, alterações escle-
rodermiformes na fenilcetonúria, eritemas e livedo
reticular na homocistinúria, alterações pigm entares
geral acompanhando outras alterações patológicas, es- por deposição de polímeros do ácido homogenístico
pecialmente inflamações. na alcapconúria.
Algumas degenerações são características d e deter- A doença de Hartnup, por distúrbios do meta-
minadas afecções, tais como a degeneração balonizante bolismo do triprofano, expressa-se na pele através de
própria das viroses, a degeneração fibrinóide própria manifestações de fotossensibilidade. O mesmo ocorre
das colagenoses e a degeneração granular, também nas porfirias, das quais apenas a forma aguda intermi-
chamada hiperqueratose epidermolítica, que ocorre em tente não exibe alterações cutâneas.
DERMATOLOGIA

A deposição de uratos na pele, na gota, determina ti.ciência de constituintes tissulares normais. Esta con-
a formação do tofo gotoso. Os xantomas de vários ceituação separa os nevos em geral dos nevas de células
tipos decorrem, em geral, de hiperlipoproteinemias. névicas que, na realidade, são tumores benignos de
O depósito de substância amilóide na pele pode células anormais peculiares, as células névicas, deriva-
ocorrer primária e isoladamente ou acompanhar o das da crista neural.
mieloma múltiplo. Mais raramente, esta substância se São exemplos de malformações por excesso de
deposita na pele nas formas secundárias a processos constituintes normais da pele, o nevo epitelial (exces-
crônicos tipo tuberculose, hanseníase e osteomilelite. so de estruturas- epidénnicas), nevo sebáceo (excesso
A pele pode ser, ainda, sede de depósitos de cálcio de glândulas sebáceas e apócrinas), o nevo piloso (ex-
(calcificações metastáticas) por alterações no metabo- cesso de folículos pilosos).
lismo do cálcio e fósforo, nas alterações da paratireóide, São exemplos de malformações por hipodesen-
intoxicações por vitamina D e outras situações. Na volvimento de elementos normais, quer epidérmicos,
pele, porém, são mais comuns as calcificações secun- quer dérmicos, as hipoplasias dérmicas focais.
dárias a processos inflamatórios localizados (calcifica-
ções distró:ficas) como ocorre na esclerodermia, der- DISFUNÇÕES
matomiosite e cistos rotos.
Habitualmente, as varias alterações patológicas,
PROLIFERAÇÕES inflamações, proliferações, degenerações e malforma-
ções, levam a alterações funcionais da pele. Existem,
Compreendem: porém, alterações funcionais primárias, sem causa
aparente, quer externa, quer interna. É o caso de al-
1 Hiperplasias pseudo-epiteliomatosas: São res- terações pigmentares por excesso de fu nção do siste-
postas epiteliais hiperplásicas a processos infla- ma melanocitário (cloasma, ~ardas) ou por deficiência
matórios, geralmente granulomatosos, e, menos funcional do mesmo sistema (vitiligo).
freqüentemente, em casos hipertróficos de líquen
simples crônico e líquen plano. Há intensa pro- INFLAMAÇÕES
liferação das camadas epidérmicas sem atipias ce-
lulares e, diferentemente das neoplasias epiteliais, A inflamação compreende um conjunto de res-
há um retorno à normalidade com a eliminação postas tissulares, envolvendo principalmente vasos
do processo desencadeante. sanguíneos e tecido conectivo perivascular, a agentes
2. Neoplasias: São proliferações constituídas por agressores vários - bactérias, vírus, fungos, agentes
células, não somente em número excessivo, mas químicos e físicos e a fenômenos auto-imunes.
também com alterações de maturação e, além O primeiro evento da inflamação é a vasodilatação,
disso, características morfofuncionais anômalas. com aumento do fluxo sanguíneo através de arteríolas,
São proliferações com tendência a aumentar, tan- capilares e vênulas. Segue-se aumento da permeabilida-
to pela multiplicação celular excessiva quanto por de vascular, que, hoje, se sabe ocorrer inicialmente nas
retardo da morte celular. Podem ser benignas ou vênulas. Os fenômenos de vasodilatação e aumento da
malignas, de acordo com sua capacidade de inva- permeabilidade vascular são promovidos por mediado-
dir e destruir tecidos normais e gerar metástases. res quím icos, histamina, leucotrienos, cininas e talvez
Praticamente, todos os componentes normais da serotonina. O aumento da permeabilidade dos vasos
pele são capazes de originar neoplasias benignas leva à perda de líquido para o intersdcio, provocando
e malignas. concentração de hemácias no interior dos vasos com
diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo. Os leu-
MALFORMAÇÕES cócitos alinham-se na periferia do vaso, graças à ação
de moléculas de adesão, ocorrendo diapedese e migra-
Consistem em excessos ou deficiências de um ou ção destas células para o foco inflamatório por estÍmu-
vários dos constituintes normais da pele. São, em ge- los quimiotáticos. Inicialmente, migram polimorfonu-
ral, designados nevas. O termo nevo tem sido uti- cleares e, posteriormente, células monocitárias.
lizado em sentido amplo, designando malformações Quando se estabelece de modo agudo, a infla-
congênitas da pele, caracterizadas por excesso ou de- mação se traduz clinicamente por eritema, edema e

40
FI S I O PATO L OGIA C UTÂNEA

dor, produzida por irritação química das terminações ocorre com o granuloma produzido por esquistosso-
nervosas e por compressão. O s fenômenos inflamató- mas. N o caso de granulomas formados por m ecanis-
rios agudos na pele produzem dermites agudas com mos não imunes, como, por exemplo, gran ulomas
conseqüências epidérmicas de espongiose, vesiculação experimentais produzidos por talco, os imunossupres-
intra-epidérmica, exocitose e exsudação, que são ca- sores não impedem a formação do granuloma, mas
racterísticas dos eczemas agudos. sim drogas que interferem com o sistema das cininas,
Gradativamente, os fenômenos inflamatórios di- demonstrando que, na formação de granulomas por
minuem em intensidade, estabelecendo-se as fases mecanismos não imunes, é indispensável o pleno fun-
subaguda e crônica da inflamação. N a fase crônica cionamento deste sistema.
da inflamação da pele, a dermite repercute diferen-
temente sobre a camada germinativa, produzindo-se
MEDIADORES QUÍMICOS DA
acanrose, hiperqueratose e paraqueratose, q ue ca-
racterizam dermatites liquenóides, psoriasiformes e INFLAMAÇÃO
eczemas crô nicos.
D entre as inflamações crônicas, existe um grupo São substân cias químicas que surgem em van as
particular, as chamadas inflamações granulomatosas, condições de inflamação, inclusive nas reações imu-
caracterizadas pelo granuloma. nes, capazes de ação sobre várias estruturas, particu-
O s granulomas caracterizam-se por uma disposição larmente vasos sanguíneos. Os mais importantes me-
constantemente ordenada em arranjo peculiar dos seus diadores são:
elementos inflamatórios, isto é, alterações e neoforma-
ções vasculares, proliferação fibroblástica, infil crações 1. H istamina: encontra-se, principalmente, nos grâ-
celulares de histiócitos, células epitelióides, linfócitos, nulos dos mastócitos do tecido conectivo e dos
plasmócitos e caracteristicamente células gigantes tipo basófilos circulantes. t, encontrada, ainda, nas
Langerhans ou de corpo estranho. Existem vários n- plaquetas e nas células parietais do estômago.
pos de granulomas: Sua liberação determina vasodilatação e aumento
da permeabilidade venular, resultando edema e
1. Granulomas infecciosos: nos quais, muitas vezes, diapedese de células circulantes. O aumento da
é possível o encontro do agente causal. O correm permeabilidade vascular parece ocorrer pelo sur-
na hanseníase, tuberculose, donovanose, linfogra- gimento de espaços entre as células endoceliais,
nuloma venéreo, micobacterioses atípicas, bouba, conseqüentes à contração de células adjacentes .
pinta, sífilis, micoses profundas, leishmaniose,
.. A hiscamina determina, ainda, contração dos
amebíase. m úsculos lisos, ativação das glândulas seromuco-
2. Granuloma da sarcoidose: no qual há predomínio sas e quimiotaxia para eosinófilos. Estes efeitos
das células epicelióides sobre os demais compo- da hiscamina são resultado de sua atuação sobre
nentes do granuloma e, às vezes, presen ça de cor- os receptores celulares tipo Hl. Sua ação sobre
pos asteróides no interior das células gigantes. os receptores H2 determina aumento do teor
3. Granulomas de corpo estranho: caracterizam-se intracelular de AMP cíclico, bloqueando a libe-
pelo predomínio das células gigantes de corpo ração de mediadores. Existem , ainda, recepcores
estranho. Podem ser produzidos pela queratina H 3 que modulam a síntese da histamina e sua
de ciscos rotos, zinco, parafina, berílio, sílica e liberação em neurônios cerebrais e na árvore res-
outras substâncias. / piratória, além de receptores H 4, que são, estru-
4. Granulomas em paliçada: nos quais ocorrem fe- turalm ente, muito semelhantes aos receptores H 3
nômenos necrobiócicos do colágeno. O corre no e com ampla distribuição fora do sistema nervoso
granuloma anular, necrobiose lipóidica e nódulos central, medula óssea, cimo, monócitos, linfóci-
reumáticos. tos, granulócitos, baço, fígado e cólon. Estimu-
lam a quimiotaxia de eosinófüos e mascócitos e
Sabe-se, atualmente, que a inflamação de caráter indiretamente de neutrófilos e linfócitos T.
granulomatoso pode depender de mecanismos imu- 2. Leucotrienos: também são liberados a partir dos
nológicos e não imunológicos. No primeiro caso, a grânulos mastocitários, embora não existam pré-
formação do granuloma pode ser impedida pela utili- formados n o interior destas células. Foram ex-
zação de imunossupressores. Experimentalmente, isto traídos, pela primeira vez, de tecido pulmonar de

41
DERMATOLOGIA

cobaio sensibilizado, demonstrando-se serem ca- em combinação com a lipase diglicerídica, liberam o
pazes de contrair lentamente tecido intestinal do ácido araquidônico. Uma vez liberado da membrana
mesmo animal. Admite-se serem o principal fator celular, o ácido araquidônico é mecabolizado através
broncoconstritor na asma humana. Separaram-se de duas vias enzimáticas, a ciclooxigenase e a lipoo-
da hiscamina quando se verificou q ue esta ação xigenase (Figura 2.1). A mecabolização do ácido ara-
não era bloqueada por anci-histamínicos, mas q uidônico via ciclooxigenase produzirá endoperóxidos
sim, pela epinefrina e dietilcarbamazina. Admi- PGG 2 e PG H 2 , que são precursores dos cromboxanos
te-se que a liberação dos leucotrienos é bloqueada e das várias prostaglandinas PGI2, PGE 2 , PGD2 e
pelo cromoglicato dissódico, empregando-se esta PGF 2 • As prostaglandinas (PG) são identificadas por
droga no tratamento da asma. letras (desde A até I) e números. As lecras represen-
3. Serotonina: não há evidências definitivas da parti- tam um radical no anel ciclopentano da molécula e
cipação deste mediad or nos fenômenos inflama- os números indicam o número de duplas ligações na
tórios humanos. Existe pré-formada em mastó- cadeia alifácica lateral.
citos de roedores e nas plaquetas humanas, não Existem duas isoformas da cicloxigenase (COX):
existindo nos mascócitos humanos. Sua liberação COX-1 e COX-2.
das plaquetas pode ser produzida por um media- A COX-1 localiza-se no retículo endoplasmático
dor de origem mastocitária, o fator ativador de das células e é responsável pela produção fisiológica
plaquetas (PAF). das prostaglandinas, isto é, produção lenta e em pe-
4. Cininas: são pépcidos resultantes da ação de cali~ quenas quantidades - essencial para alguns mecanis-
creína sobre a fração alfa das globulinas plasmá- m os homeoscáticos com o, integridade da mucosa gás-
ticas. A calicreína plasmática origina a bradici- trica, manutenção da função plaquetária e regulação
nina, substância hipotensora e capaz de contrair do fluxo renal.
músculo liso. A calicreína é quimiotácica para A COX-2 localiza-se no retículo endoplasmático e
neutrófilos, monócitos e basófilos. Nos tecidos, na membrana nuclear das células e sua produção é in-
é transformada em calidina que, por sua vez, é duzida por citoquinas e fatores de crescimento, portan-
degradada a bradicinina. ro, em presença de fenômenos inflamatórios, aumenta
5. Fator agregador e ativador das plaquetas: agrega e de forma dramática, levando à produção de grandes
ativa plaquetas, liberando histamina e serotonina, quantidades de prostaglandinas. Além disso, existe
fenômeno que ocorre nas inflamações por com- relação entre a COX-2 e neoplasias, particularmente
plexos imunes. câncer de cólon. O aumento de proscaglandinas obser-
6. Fator quimiotdtico de eosinófilos: são tetrapep- vado em várias neoplasias malignas (mama, cabeça e
tídeos que, além de atraírem eosinófilos para a pescoço) decorre do aumento da COX-2. Sabe-se, ain-
área de inflamação, aumentam o número de re- da, que os antiinflamarórios não hormonais (AINH)
ceptores para a fração C3b do complemento nas são quimiopreventivos da carcinogênese em modelos
membranas celulares destes eosinófilos. animais, provavelmente por inibirem a produção da
7. Fator quimiotdtico para polimorfo nucleares: é a he- COX-2. Portanto, nos processos inflamatórios pa-
parina, mucopolissacárido de ação anticoagulante. tológicos, é de maior importância a COX-2 e serão
mais efetivos AINH que inibam mais especificamente
a COX-2. A metabolização do ácido araquidônico
MEDIADORES DERIVADOS
pela lipooxigenase produz os ácidos hidroxi-eicosa-
DO METABOLISMO DO retranóicos, que originam ácidos eicosatetranóicos e
ÁCIDO ARAQUIDÔNICO os leucocrienos. Inicialmente, forma-se o leucotrieno
A, que originará os leucotrienos B e os leucotrienos
O ácido araquidônico é um ácido graxo poli-insa- que contêm cisteína, leucotrienos C, D, E e F. Todo o
turado presente nos fosfolípides da membrana celu- sistema de merabolização do ácido araquidônico cem
lar. A ativação celular, particularmente de leucócitos, inibidores. O s corticosteróides inibem a liberação do
por várias condições, fatores quimiotáticos, estímulos ácido araquidônico dos fosfolípides da membrana.
fagocicários, hormonais, neurais, mecânicos e hipóxi- Drogas antiinflamatórias não esteroidais, aspirina, in-
cos acionam sistemas enzimáticos ligados à membra- dometacina e imidazóis, inibem a via metabólica da
na celular, a fosfolipase A2 (na m aioria dos tecidos) ciclooxigenase e o ácido eicosatetranóico inibe tanto a
ou a fosfolipase e (nas plaquetas e macrófagos), que, via da ciclooxigenase como a da lipooxigenase.

42
FISIOPATOLOG IA CUTÂNEA

As prostaglandinas podem ser produzidas por to- mastócitos da pele. O s leucotrienos biologicamente
das as células nucleadas. Os mastócitos e células de ativos, C 4 , D 4 , E4 , compõem a chamada substância
Langerhans produzem predominantemente PGD 2, de reação lenta de anafilaxia (SRS-A). Produzem
enquanto os neutrófilos, monócitos, queracin ócitos e broncoconstrição, aumentam a permeabilidade vas-
fibroblastos produzem PGE2 e as células do endotélio cular e aumentam a secreção das mucosas. O leu-
vascular, macrófagos e fibroblastos, PGI2. cotrieno B4 tem pequena ação sobre os vasos, mas
As prostaglandinas PGD 2 , PGE 1, PGE2 , PGI2 são potente ação sobre leucócitos, promovendo adesão e
vasoativas, produzindo vasodilatação. A PGE1 é o va- quimiotaxia de leucócitos e intensa estimulação de
sodilatador mais potente dentre as prostaglandinas e, neutrófilos, produzindo agregação, liberação de enzi-
juntamente com a PGD 2 e PGE2, potencia o aumento mas e produção de superóxidos. Além disso, inibem
da permeabilidade vascular produzida pela histamina linfócitos T.
e leu.cotrienos. Os mediadores do ácido araquidônico são, portan-
A prostaglandina PGI2 ou proscaciclina cem ação to, de grande importância, não somente nos meca-
antiagregadora sobre as plaquetas. A prostaglandina nismos de inflamação, mas também nos mecanismos
PGF2 tem ações broncoconstritora e vasoconstritora. fisiológicos normais e na reparação de feridas, pelo
As proscaglandinas interferem, ainda, no metabo- estímwo à proliferação de fibroblastos e queratinó-
lismo h idrossalino, nas condições hemodinâmicas e citos. Além disso, mostram-se alterados em estados
em praticamente todos os sistemas orgânicos. patológicos como na mastocitose e na psoríase.
O tromboxano Az promove agregação das plaque- As inflamações podem ocorrer isoladamente ou
tas, contração da musctJatura lisa e vasoconstrição. secundariamente a outros processos patológicos como
As prostaglandinas são degradadas por oxi-redu.ção degenerações, alterações metabólicas, proliferações e
enzimática no pulmão e o tromboxano Az é converti- malformações. Por outro lado, as inflamações são a
do a uomboxano B2 e excretado por via urinária. via final de processos fisiopatológicos, sendo impor-
O s leucotrienos são produzidos por neutrófilos, tantíssimo o papel que assumem como via final dos
eosinófilos, mac rófagos, mastócitos pulmonares e processos de ordem imune.

FOSFOLÍPIDES DA MEMBRANA CELULAR


CORTICOSTERÓIDES - - - x ~ CORTICOSTERÓIDES

FOSFOUPASE A, FOSFOLIPASE C

i E
UPASE Dl~LICERÍDICA

ÁC IDO ARAQU IDÔN ICO

CICLOOXIGENASE
~ UPOOXIGENASE

~ t
PGG2
/
t
PERO! IDASE
PGH2
ÁCIDOS 5-HIDROXIPEROXl-EICOSATETRANÓICO
5-H IDROXIEICOSATETRANÓICO
ENDOPERÓXIDOS
t
/t t t ~ /
LEUCOTRIENO B
LEUCOTRIENO A.
~
LEUCOTRIENO C,
PGl2 PGE2 PGD, PGF, TROMBOXANO A4
4 t
(prostacichna)
t
TROMBOXANO B.
LEUCOTRIENO D,
t SRS-A
LEUCOTRIENO E,

F 1G. 2. 1 . Vias de ativação do ácido araquidônico. t


LEUCOTRIENO F,

43
IMUNOPATOLOGIA
A.

CUTANEA

A imunidade compreende um conjunto de respos- determinadas por antígenos específicos, sobre células
tas específicas e altamente complexas de um organis- alvo, bactérias, vírus e células neoplásicas. O s meca-
mo a estímulos endógenos ou exógenos. A imunida- nismos de imunidade n atural estão presentes anterior-
de compreende mecanis~1os de defesa contra agentes mente à exposição a microrganismos, células ou m o-
infecciosos, mecanismos homeostáticos e mecanismos léculas estranhas, não sendo ind uzidos por exposição
de vigilância imunológica. A integridade dos m ecanis- a estes elementos, portanto, não exigindo exposição
mos de defesa a infecções permite a cura da infecção e prévia para seu desencadeamento e não discriminam
confere resistência ao microrganismo infecrante. Dis- as várias substâncias estranhas ao organismo, quando
funções desta área da imunidade resultam em infec- acionados.
ções repetidas o u reações anormais, alérgicas, nocivas. A imunidade adquirida o u específica é induzida
Os mecanismos homeostáticos impedem o apareci- por substâncias específicas, antígenos. Envolve, tam-
mento de reações aos constituintes dos próprios te- bém, os mecanismos da imunidade natural e acres-
cidos do organismo. Alterações desta função resultam cen tam importantes propriedades a este sistema. O
em doenças auto-imunes. O mecanismo de vigilância sistema imune específico reconhece antígenos que já
imunológica confere ao organismo a capacidade de en traram em contato com o organismo, de tal forma
destruir suas próprias células, desde que se tenham que, a cada nova exposição, aumenta a intensidade
tornado anômalas. Admite-se que anormalidades des- das respostas defensivas, aumentando os mecanismos
te aspecto da imunidade favoreçam o desenvolvimen- protetores que são dirigidos aos pontos de entrada do
to de neoplasias. crn-tígeno, com a finalidade de neutralizá-lo ou elimi-
Existem duas formas de imunidade: a imunidade ná-lo. A imunidade específica compreende os sistemas
natural ou nativa e a imunidade adquirida ou espe- imunes cutâneo e mucosos, a produção e circulação
cífica. de anticorpos, as células apresentadoras de antígenos,
A imunidade natural é representada pelas: barreiras os linfócitos e as citocinas elaboradas pelas células.
físico-químicas (pele e mucosas), pelas células fagoci- A resposta imunitária específica envolve, funda-
cárias (macrófagos, neutrófilos) e eosinófilos do san- mentalmente, dois sistemas: os mecanismos humorais,
gue e tecidos, células NK ("natural killer"), por várias que estão sob a dependência de linfócitos derivados
moléculas relacionadas ao san gue (complem ento) e da medula óssea, linfóciros B, e mecanism os celulares
por m ediadores solúveis derivados das células (cico- condicionados por linfócitos influenciados pelo timo,
cinas). As células NK exercem ações citolíticas, não linfócitos T. Os linfócitos T e B são indistinguíveis
DERMATOLOGIA

pelos métodos habituais de coloração; no entanto, Na sua diferenciação a partir da célula primitiva,
suas diferenças funcionais implicam na existência de os vários linfócit0s vão sofrendo modificações nas mo-
diferenças estruturais, que foram, inicialmente, evi- léculas que compõem sua superfície. Assim, fenotipi-
denciadas por métodos complexos: camente, caracterizam-se os linfócitos em seus vários
estádios evolutivos, de acordo com as moléculas de
1. A imunofluorescência direta com soro antiimuno- sua superfície detectadas pelos vários anticorpos mo-
globulina marcada com fluoresceína demonstra a noclonais empregados, tornando possível a distinção
existência de imunoglobulinas exclusivamente na das várias subpopulações de linfócitos.
membrana do linfócito B.
2. A imunofluorescência direta com complexos an- Linfócitos B:
tígeno-anticorpo ou com imunoglobulina agrega- • Precursor linfócito B: HLA-D; TdT (Transferase
da registra a presença de receptor para a fração Fc Terminal), CD19, CD22, CD34, CD38.
das imunoglobulinas exclusivamente na membra- • Pré B: HLA-D, TdT, CDlO, CD19, CD20,
na do linfócito B. CD22, CD38, IgM.
3. A formação de rosáceas com eritrócitos de carnei- • Linfócito B imaturo: HLA-D, C D19, CD 20,
ro tratados com IgM e complemento não-lítico CD21, CD22, IgM.
ou Zimosan C3 demonstra a presença, na mem- • Linfócito B intermediário: HLA-D, CD19,
brana do linfócito B, de receptores para C3. CD20, CD21, CD22, IgM ou IgD.
4. A utilização de heterossoros anti-Te anti-B permite • Linfócito B maduro: HLA-D, CD1 9, CD20,
a diferenciação das duas populações de linfócitos. CD21, CD22, IgM ou IgD.
5. Os linfócitos T são capazes de formar esponta- • Imunoblasto: HLA-D, CDlO, CD20, CD22,
neamente rosáceas contra hemácias de carneiro CD23, IgM ou IgD.
não sensibilizadas, o que demonstra possuírem, • Plasmócito: CD38.
na sua membrana, receptores para eritrócitos de
carneiro. Linfócitos T:
6. A resposta dos linfócitos T e B frente a substân- • Pro-timócito: HLA-D , TdT, CD2, CD7, CD34.
cias mitógenas também mostra diferenças: • Timócito imaturo: TdT, CD2, CD5, CD7.
a. A fito-hemaglutinina (PHA) e concanavali- • Timóciro comum: TdT, CDl, CD2, CD3, CD4,
na A (con A) insolúvel, simultaneamente, e CD5, CD7, CDS.
Pokeweed (PWM) isoladamente são blastogê- • Timócito maduro: CD2, CD3, CD4 ou CD8,
nicos tanto para o linfócito B como para o CD5, CD7.
linfócito T. • Timócito auxiliador (T "helper"): CD2, CD3,
b. A PHA isoladamente é mitógena somente CD4, CD5, CD7, C45RA.
para o linfócito T. • Timócito supressor (T "supressor"): CD2, CD3,
c. A concanavalina A isoladamente exerce ação CD5, CD7, CD8.
blastogênica exclusivamente sobre o linfócit0 T.
d. Soros antiimunoglobulinas ativam exclusiva- Células NK: CD2, CD16, CD56.
mente linfócitos B.
CD3 é uma molécula de 20Kd que é um compo-
Atualmente, a distinção entre os vanos tipos de nente do receptor antigênico da célula T (TCR).
linfócitos foi muito simplificada pelo desenvolvi- CD4 é uma molécula característica dos linfócitos
mento de anticorpos monoclonais que reagem com T "helper" (indurores ou auxiliadores), ativada apenas
moléculas da superfície dos linfócitos (antígenos de por células apresentadoras de antígenos que expressem
diferenciação leucocitária) permitindo sua caracteriza- na sua superfície os antígenos de hisrocompatibilidade
ção fenotípica através de técnicas imunohistoquímicas classe II (MHC II).
que permitem a identificação dos linfócitos e outras CDS é molécula própria dos linfócitos T supres-
células no sangue e nos tecidos, utilizando-se cortes sores ou cirotóxicos, ativada apenas por células apre-
de congelação ou mesmo cortes parafinados. Os anti- sentadoras de antígeno. Expressam antígenos de hisro-
corpos monoclonais que reconhecem um mesmo an- compatibilidade classe I (MHC I) na sua superfície.
tígeno de diferenciação são agrupados em Conjuntos CD2, CD 3 e CDS são receptores de hemácias de
("cluster") de Diferenciação (CD). carnelto.

46
I MUNOPATOLOGIA C U T Â N EA

Os linfócitos T e B reconhecem os antígenos atra- Atualmente, admite-se a existência de duas popu-


vés de receptores específicos em suas membranas que lações distintas de linfócitos T "helper", THl e TH2,
atuam em associação com os antígenos de histocom- com diferences capacidades funcionais. Os linfócitos
patibilidade I e II. THl produzem IL-2, IL-3, IL-12, gama-incerferon
Os receptores dos linfócitos B correspondem a (y-IN F), fator de necrose tumoral alfa (TNFa), fator
moléculas da imunoglobulina secretadas pela célula e de necrose tumoral beta (TNF~), fator estimulador
dispostas na sua superfície. de colônias para granulócitos, macrófagos (GM-CSF)
O receptor dos linfócitos T é um heterodímero e, portanto, interferem na imunidade celular, hiper-
formado por duas cadeias de glicoproteína transmem- sensibilidade tardia e citotoxicidade, enquanto os lin-
brânicas, unidas por pontes sulfidrílicas. Cada uma fócitos "helper" subtipo TH2 produzem IL-3, IL-4,
das cadeias é formada por duas regiões extracelula- IL-5, IL-6, IL-7, IL-10, IL-13 e T NFa e participam
res aminoterminais variáveis e duas regiões carboxi- na imunidade h umoral favorecendo a produção de
terminais constantes unidas por um segmento trans- anncorpos.
membrânico. As regiões variáveis correspondem aos Além dos sistemas humoral e celular, a imunidade
pontos de intersecção com o antígeno. Existem dois compreende um terceiro sistema, constituído por cé-
tipos de receptores dos linfócitos T: um formado por lulas histiocitárias, macrofágicas, dispersas nos tecidos
duas subunidades com cadeias a e ~ (TCR-2) que se e no sangue, que é o sistema retículo-endotelial (SRE)
expressam por meio dos linfócitos T CD4 e CD8 e ou retÍculo-histiocitário (monocítico-macrofágico).
outro formado por cadeias "( e Õ (TCR-1) que é ex- Este sistema é um elo importante no mecanismo
presso pela maioria dos linfócitos T circulantes CD3+ imunitário, funcionando em íntima correlação com os
CD4- CD8- com atividade citotóxica e que tendem a linfócitos B e T. Os elementos fundamentais são os his-
localizar-se em mucosas e epitélios. tiócicos macrofágicos que se originam da célula matriz
Os linfócitos T auxiliadores (T "helper") reconhe- na medula óssea e se distribuem por todo o organismo,
cem os antígenos através de seus receptores em as- concentrando-se, particularmente, na pele, linfonodos,
sociação com as moléculas de classe II do complexo pulmões, ossos, fígado e peritônio. Os histiócitos po-
maior de histocompatibilidade (MHC) enquanto os dem ser estacionários, representados principalmente
linfócitos T citotóxicos ou supressores (T "supressor") pelas células que envolvem os endotélios dos capilares
fazem o reconhecimento antigênico através da associa- e pelas células reticulares, e histiócitos errantes, repre-
ção de seus receptores com moléculas da classe I dos sentados pelos histiócitos tissulares, particularmente, do
antígenos de histocompatibilidade (Figura 3.1). tecido conectivo e pelos monóciros do sangue.
...

co. T CD4

CtLULA
APRESENTADORA
DE MHC li ( Ag \
'- /j
ANTÍGENO . - - --._]

CÉLULA
APRESENTADORA
DE MHC I
ANTÍGENO

F1G. 3.1 . Apresentação de antígenos através dos receptores dos linfócitos e complexo MHC.

47
DERMATOLOGIA

O sistema retículo-histiocitário, através dos macró- sanguínea, a qual atingem via linfáticos eferemes,
fagos, tem, como função principal, a limpeza de subs- duto torácico, sistema venoso, coração e, finalmente,
tâncias estranhas vivas, bactérias, fungos, protozoá- vasos do plexo cutâneo (Figura 3.2). Para a diapede-
rios, vírus e células neoplásicas, além de substâncias se dos linfócitos em direção às áreas de deposição an-
inanimadas. Ainda nessa função, remove agregados de tigênica, vários mecanismos contribuem: diminuição
fibrina e de proteínas desnaturadas, ingere produtos do fluxo sanguíneo das vênulas e expressão induzida
metabólicos de drogas, participa do metabo~mo do por TNF e Il- 1 beta, de moléculas de adesão no
ferro, da bilirrubina, do colesterol e dos mecanismos endotélio, das quais são mais importantes I CAM- 1
de hipersensibilidade pelo processamento de substân- e selectinas. Estas moléculas permitem a adesão dos
cias que podem se tornar antigênicas para ulterior linfócitos ao endotélio como primeira etapa para sua
apresenração aos linfócitos B e T. passagem através da parede vascular.
Os três sistemas estão inter-relacionados e atuam Aproximadamente, metade das células T CD3+
conjuntamente com outros mecanismos, como os sis- expressam o receptor CLA (Antígeno Linfocitário
temas de complemento, das cininas, de coagulação e Cutâneo) responsável pela localização destas células
fibrinolítico. no compartimento cutâneo. Não há diferença de ex-
O sistema imune, no seu conjunto, é a segunda pressão deste receptor nas células T CD4 e T CD8.
linha de defesa do organismo cuja barreira primeira O receptor CLA liga-se à selectina expressa nas célu-
é constituída pela pele e mucosas, que têm um papel las endoteliais de vênulas da pele onde há inflamação
de defesa mecânica e química através da própria cons- e, desta forma, os linfocitos T CLA+ são fixados na
tituição do epitélio e das secreções. A saliva e outras pele. Admite-se que, m esmo em condições de infla-
secreções mucosas não são apenas lubrificantes, mas mação subclínica, a expressão da E-selectina ocorre
são ricas em substâncias defensivas, como a imunoglo- nas células endoteliais das vênulas em intensidade
bulina A e complemento, e contêm enzimas capazes suficiente para localizar os linfócitos T CLA positi-
de lisar bactérias e fungos. vos na pele. ·
Conceitualmente, admitem-se compartimentos de Outras citocinas produzidas pelas células envol-
ação do sistema imune: MALT (tecido linfóide as- vidas no processo inflamatório promovem o recru-
sociado às mucosas: Mucosa - Associated Lymphoid tamento de neutrófilos, eosinófilos e linfócitos. Na
Tissue), GALT (tecido linfóide associado ao aparelho derme, os linfócitos CD4 e CD8 também são esti-
digestivo: Gut - Associated Lymphoid Tissue) , BALT mulados à produção de linfocinas que amplificam o
(tecido linfóide associado aos brônquios: Bronchus processo inflamatório.
Associated Lymphoid Tissue) e SALT (tecido linfóide A maioria das células T efetoras morrem ao desa-
associado à pele: Skin Associated Lymphoid Tissue). parecer o antígeno, algumas, porém, persistem - são
O SALT compreende a epiderme e a derme envol- as células T de memória, CD45RO+ que duram
vendo os queratinócitos, as células de langerhans e longo tempo circulando pelos tecidos periféricos e
os linfócitos. Os queratinócitos são capazes de ligar- organizando respostas rápidas quando entram em
se a moléculas antigênicas, ativando-se. As células de contato com o antígeno.
langerhans são ativadas por sinais específicos, cap- O acionamento do sistema imune pode desen-
tando e processando o antígeno, apresentando-o em cadear reações anômalas, alteradas, eventualmente
sua superfície em associação às moléculas do sistema lesivas ao organismo.
HLA. As células de langerhans são ativadas por ci- A hipersensibilidade é um estado de reatividade
tocinas como a Il-1 beta e TNF liberados pelos que- alterada em que há uma resposta exagerada do siste-
ratinócitos lesados e ativados ou por componentes ma imunitário a um agente estranho. Alergia é um
de querarinócitos em decomposição, ou diretamente estado d e hipersensibilidade induzido no organismo,
por moléculas de superfície ou DNA de bactérias e na maioria das vezes especificamente, pela exposição
vírus. As células de Langerhans, carregadas de antí- e reexposição à substância ou agente, que é chamado
geno, migram, pela via linfática aferente, aos linfo- de antígeno ou alérgeno. O termo alergia, origina-
nodos regionais onde, na área paracortical, apresen- riamente, foi usado para designar qualquer resposta
tam os antígenos aos linfócitos T. Estes linfócitos T alterada, aumentada ou diminuída, porém é atual-
sensibilizados aos antígenos proliferam e retornam, mente empregado para indicar uma forma de hiper-
preferentemente, para a pele, através da circulação sensibilidade.

48
I MUNOPATOLOG IA CUTÂNEA

.
• queratinócitos
.
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• • •• • : • • : • • linfócitos T

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coração

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- - '" linfócitos T
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linfonodo regional
F 1G. 3.2. SALT (tecido linfóide associado à pele).

ANTÍGENOS (AG)

São as substâncias capazes de estimular o sistema Os antígenos possuem ainda os chamados deter-
imunológico. Podem ser: minantes antigênicos ou epitopos, isto é, cadeias quí-
micas que constituem as porções de moléculas capazes
• Antígenos completos: quando por si só estimulam de reagir com o anticorpo e que são responsáveis pela
a síntese de anticorpos. especificidade do antígeno. Um mesmo antígeno pode
• Antígenos incompletos ou haptenos: quando só são ter vários grupos determinantes; além disso, os vários
capazes de estimular a produção de anticorpos antígenos podem possuir grupos determinantes seme-
após formarem complexos através da ligação com lhantes quimicamente, o que explica a ocorrência de
proteínas humorais ou tissulares. reações imunológicas cruzadas, isto é, um anticorpo
reage com antígenos d iferentes graças à existência de
O s antígenos têm, como propriedade, a antigenici- determinantes antigênicos quimicamente semelhantes.
dade, isto é, a capacidade de reagir com os anticorpos Os antígenos podem ser exógenos e endógenos.
e a imunogenicidade, isto é, a capacidade de gerar O s antígenos exógenos são aqueles que atingem o
anticorpos. Tais propriedades exigem dos antígenos hospedeiro oriundos do meio externo e são represen-
peso molecular elevado (acima de 10.000) no caso tados por microrganismos, pólens, drogas, poluentes e
de antígenos completos ou capacidade química de se contactantes. São responsáveis por doenças infecciosas
ligar a proteínas naqueles com peso molecular peque- e por doenças imunológicas do tipo da asma. Os an-
no (haptenos). tígenos endógenos são aqueles originados no próprio
O tempo de exposição do organismo ao antígeno, hospedeiro e são de vários tipos:
a quancidade de substância (acima de um mínimo
que não permite reações e abaixo de um máximo que 1. Antígenos xenogênicos ou heterólogos: são antíge-
inibe reações) e a via de exposição influenciam a ca- nos encontrados em espécies não relacionadas fi-
pacidade imunogênica do antígeno. logeneticamente. Exemplo: antígenos heterólogos

49
DERMATOLOGIA

do estreptococo beta hemolítico do grupo A e do hospedeiro, ter acesso aos seus sistemas de reconheci-
miocárdio, que explicariam as lesões cardíacas na mento imunológico e dependerá, ainda, das próprias
febre remnática, na qual se aJmite que o anticor- características de resposi:a do hospedeiro.
po gerado pelo estreptococo reage com o antígeno
heterólogo presente no tecido cardíaco humano.
2. Antígenos autólogos: são antígenos constituídos SUPERANTÍGENOS
por componentes corpóreos. Normalmente, os
constituintes corpóreos não são imunogênicos, São antígenos virais ou bacterianos (sendo parti-
admitindo-se que, alterados por determinadas cularmente importantes, na pele, os antígenos do Sta-
condições patológicas ou expostos ao sistema filococcus aureus, que são enrerotoxinas) que, mesmo
imune por ruptura de determinadas barreiras que sem serem processados e apresentados aos linfóciros,
normalmente impedem seu reconhecimento, po- são capazes de se unir diretamente às cadeias mole-
dem determinar a produção de auto-anticorpos, culares externas do complexo de histocompatibilida-
que caracterizam as doenças auto-imunes. Dentre de MHC II das células apresentadoras de antígenos
os antígenos autólogos, existem, ainda, os antíge- (APC) e à face lateral da cadeia ~ da molécula do re-
nos idiotípicos, que são determinantes antigêni- ceptor antigênico dos linfócitos. Deste modo, ativam
cos típicos de uma molécula de imunoglobulina, diretamente o linfócito, independentemente de suas
que podem gerar anticorpos antiidiotípicos, es- especificidades antigênicas (Figura 3.4).
pecíficos para esta determinada imunoglobulina As células T são ativadas pelos superantígenos
e que parecem ser importantes na regulação das quando estes se ligam à região variável da cadeia ~ do
respostas imunes (Figura 3.3). receptor a~ da célula T (TCRa~).Estimulam ou su-
3. Antígenos homólogos ou alogênicos: são antíge- primem uma quantidade maior de células T (2 a 20%
nos controlados geneticamente, que distinguem das células T) do que os antígenos comuns (0,001 o/o
indivíduos de uma mesma espécie. São exemplos: das células T). São exemplos de dermatoses em que há
determinantes antigênicos dos grupos sanguíneos influência significativa de superantígenos: a psoríase e
e os antígenos de histocompatibilidade, HLA. a dermatite atópica.

A imunogenicidade de um antígeno é função de ANTICORPOS (AC)


seu tamanho, conformação molecular, carga elétrica, e
propriedades químicas. Além disso, a imunogenicida- São as imunoglobulinas, que serão estudadas na
de dependerá do antígeno ser substância estranha ao imunidade humoral.

Ac ... - - - -
1 --

' '\
\
Ag Bloqueio
produção de Ag
1

..,. I
)(
F1G. 3.3. Anticorpos antiidiotípicos. / '
'
''
(Anti 10 1) '
... I
Suprime o bloqueio
1
/ de Ac2 sobre a
/ produção de Ac1
/
Bloqueio .... "" ,,. "
Ac3
(Anti ID) --
.::: - produção de Ag
-- - ---
_ ..- ,,.

50
IMUNOPATOLOGIA CUTÂNEA

co.

DE

ANTÍGENO MHC li

SUPERANTIGENO

F1G. 3.4. Ativação dos linfócitos por superantígenos.

SISTEMA DO COMPL E MENTO Também , diversas substâncias como o DNA, a


e
proteína reativa, certas membranas celulares e enzi-
O sistema do compl~mento é um complexo cons- mas tipo tripsina podem ativar o complemento. Nes-
tituído de pelo menos quinze proteínas séricas capazes tes casos, a ativação ocorre por ligação da 1ª fração
de interagirem entre si, com anticorpos e com mem- do complemento a estas moléculas ou, no caso de
branas celulares, resultando, de sua atividade, lise de enzimas, pela proteólise da molécula de Cl.
ampla gama de células, bactérias e vírus e reação in- O primeiro componente do complemento, Cl,
flamatória. •.compreende três diferentes proteínas ligadas entre si
As diferentes globulinas que compõem o siste- por pontes dependentes de cálcio e designadas Clq,
ma complemento reagem entre si, seqüencialmente, Clr e C l s. A ligação de Clq com pelo menos duas
constituindo a chamada cascata do complemento e tem, porções adjacentes Fc das moléculas de Ig resulta na
como resultado final, agressão à membrana da célula- ativação de C lr que, por sua vez, ativa C l s. O com-
alvo e a cirólise desta. ponente C l s ativado tem atividade esterase e atuará
Existem dois mecanismos de ativação do comple- sobre os componentes C2 e C4, resultando na forma-
mento que transformam os precursores inativos em ção da molécula C142, que tem atividade proteolítica
formas enzimáticas ativas. O primeiro mecanismo é e atividade tipo cinina, sendo capaz de aumentar a
a chamada via cldssica de ativação do complemento e permeabilidade vascular e contrair a musculatura lisa.
o outro é a chamada via alternativa. São dois meca- O complexo C142 é também chamado C3 conver-
nismos independentes, acionados por diferentes estí- tase, pois ativa o componente C3 do complemento.
mulos, levando, porém, ao mesmo resultado biológico A ativação de C3 resulta em dois fragmentos ativos:
final. C3a, chamada anafilatoxina, liberada na circulação,
dotada de potente atividade de vasodilatação e vaso-
VIA CLÁSSICA permeabilidade; e C3b, com atividade quimiotática e
que irá se ligar à membrana da célula-alvo, fonnan-
É ativada por complexos Ag-Ac ou por agregados do-se o complexo C 1423 que atuará sobre C5, re-
de imunoglobulinas. São capazes de ativar o comple- sultando outra anafilatoxina liberada na circulação, o
mento, a IgM e a IgG, subclasses IgGl, IgG2 e, es- fragmento C5a, e o fragmento C5b, dotado de ativi-
pecialmente, IgG3 (Figura 3.5). dade conglutinante sobre eritrócitos e que, ligando-se

51
DERMATOLOG IA

à membrana da célula-alvo, constituirá o complexo VIA ALTERNATIVA


C567. Este é dotado de propriedades quimiotáticas
sobre polimorfonucleares. Uma vez estando C567 li- A ativação do complemento pela via alternativa
gado à membrana celular, junta-se a este complexo o pode se processar por fatores imunológicos, IgA, agre-
componente C8 e surgem 6 pontos de ligação para gados de IgG de todas as subclasses e mesmo IgE, e por
C9 em C8, resultando um complexo decamolecular fatores não-imunológicos, lipopolissacarídes, zimosan
que, por mecanismos desconhecidos, produz orifícios e inulina, muitas vezes relacionados a componentes
na membrana da célula-alvo, alterando a osmolarida- de endotoxinas bacterianas e da parede de bactérias.
de celular, levando à citólise. Estes estímulos promovem a conversão da properdi-
Admite-se que o acúmulo de proteínas do com- na convertase inativa em properdina convertase ativa.
plemento na superfície celular contribua para citólise, Esta atua sobre a properdina inativa convertendo-a em
determinando modificações da carga elétrica e alte- properdina ativa, que, agindo sobre o fator D inativo
rações nos componentes hidrófilos e hidrófobos da (Pro C3 convertase), converte-o em fator D ativo (C3
membrana celular. convertase). O fator D ativo converte o fator B inativo
Uma vez ativada, a cascata do complemento não em fator B ativo, que é capaz de ativar C3, resultando
continua indefinidamente graças à labilidade natural os fragmentos C3a e C3b, desencadeando-se a seqüên-
de alguns componentes ativos e graças à presença de cia do complemento até a citólise (Figura 3.6).
fatores inibidores como o inibidor de Cl e inativado- Portanto, os efeitos biológicos do complemento
res de C3b, C6 e das anafilatoxinas. permitem a destruição de células estranhas, como mi-

lgG1
\
C1
Ca++
Ca++
Ca++ (
Ca++
Aumento da
permeabilidade vascular
Contração da
musculatura lisa
-

. ·-
1
1

-
lgG2-C1q - C1r - - C1s

lgG31
lgM
C1s

J_
C4+C2 _ _ C1 42 + Clninas

C3
_0 ""-.
C3a anafilatoxina

Resposta
C3b quimiotaxia - - - - - - - - - - - - - - - - inflamatória

] imunoaÍerência
c'im conglftlnação ~
CS ~C5a anafilatoxina ------- ,__
Au-~-=-n-to-•

l
C5b conglutinação - - - -
.._ _ __.
fagocitose

C6 + C7 - - C567 quimiotaxla -------~

1
C8 - - C5678 !
lesão celular MORTE E LISE

parcial / /~-----
_ CELULAR
1
cg __ c567ii9 1furos ~!i~r~':1brana

F1G. 3.s. Ativação do complemento. Via clássica.

52
I MUNO PATOLOGI A CUTÂNEA

crorganismos e células tumorais, permitem a remoção tos do complemento. A adesão das células fagocitárias
de imunocomplexos, promovem aumento da respos- às células alvo fica favorecida e mais intensa, facilitan-
ta imune e intensificam fenômenos inflamatórios. A do a endocitose e a destruição das células alvo.
ativação do complemenro permite a opsonização de A ativação do complemento também permite que
antígenos, facili tando sua fagocitose, ativa leucócitos, seus componentes fixem-se a recep tores específicos
aumenta a permeabilidade vascular através das anafi- existemes nas superfícies celulares de granulócicos,
latoxinas e favorece o recrutamento dos componentes macrófagos e linfócitos B. Estas ligações ativam estas
da inAamaçã.o nas áreas de agressão ao organismo. células e intensificam sua quimiotaxia. Finalmente,
A opsonização significa a cobertura, por partículas quando se ativa a cascata do complemento, o fenô-
do complemento, das células alvo, que serão, desta meno final será a inserção de um cilindro hidrofóbico -
forma, mais facilmente fagocitadas, graças à presen ça, na m embrana da célula alvo, que determina sua lise
na superfície dos fagócitos, de receptores para elemen- osmótica.

•• -
-
( PROPERDINA PROPERDINA
t CONVERTASE CONVERTASE

-
INATIVA ATIVA

...-- .

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-
I --rm.m • li.f-..
~ FATOR B
INATIVO
FATOR B
ATIVO

l /C3a

T ·-. - C3 -
'\. e 3b
• l
e5e 6e1e8 - e 5678

e 9 - + e 56789
1
CITÓLISE

F 1G. 3.6. Ativação do complemento. Via alternativa.

53
DERMATOLOGIA

IMUNIDADE HUMORAL Os linfócitos B distribuem-se nas áreas corricai e


medular dos linfonodos e áreas foliculares do baço.
Foi estudada, inicialmente, em aves, nas quais o Há pelo menos dois tipos de linfócitos, morfologi-
órgão central do desenvolvimento do sistema humoral camente indistinguíveis, que participam na formação
de anticorpos é a Bolsa (Bursa) de Fabricius, cujos das imunoglobulinas. O primeiro tipo é chamado lin-
equivalentes homólogos em outras espécies são: apên- fócito antígeno-reativo, que interage com o antígeno
dice, amígdalas, tecido linfóide intestinal (placas de e, de alguma forma, estimula o segundo tipo de lin-
Peyer) e medula óssea. Células derivadas destes ór- fócito, chamado linfócito formador de anticorpo, para
gãos, especialmente medula óssea, originam os linfóci- síntese e liberação de imunoglobulinas. Os linfócitos
tos grandes ou médios, isto é, linfócitos B, que podem B contêm, ainda, em sua superfície, receptores consti-
se diferenciar em plasmócitos, cujos produtos de se- tuídos por IgG que reagem com antígenos específicos.
creção, as imunoglobulinas ou anticorpos, constituem Em doentes com leucemia linfóide crônica, cujos lin-
a imunidade humoral. fócitos neoplásicos admire-se serem do tipo B, tem-
As imunoglobulinas, ao unirem-se a ancígenos se verificado deficiência imunológica humoral e não
específicos, por exemplo microrganismos e toxinas, celular, acreditando-se que a causa desta deficiência
podem determinar neutralização ou opsonização, resida em alterações dos receptores de superfície destes
que favorecerá a fagocitose. Podem ainda ativar o linfócitos B neoplásicos.
complemento, provocando lise de estruturas antigê- As imunoglobu.linas compõem-se de cadeias polipep-
nicas ou sua ingestão por macrófagos para transfor- · tídicas duplas ligadas entre si por pontes sulfidrílicas.
marem-se em plasmócitos produtores de imunoglo- As cadeias menores são chamadas cadeias leves (L),
bulinas, os linfócitos B necessitam do estímulo dos têm peso molecular em torno de 22.500 e contêm
linfócitos TH, fenômeno que, em geral, ocorre nos 214 aminoácidos.
linfonodos. São, ainda, necessários para a ativação As cadeias maiores, denominadas pesadas (H),
dos linfócitos B, moléculas co-estimulatórias e ação contêm cerca de 446 aminoácidos e têm peso mole-
das citocinas. cular em torno de 50.000 (Figura 3.7).

•... •>; -
·· •tz'n•c<) '1)(~$1

- S - S-
- - - Clivagem pela Papaína
-S-S-
-S-S-
Clivagem pela Pepsina

i
Cadeias pesadas

F1G. 3.7. Estrutura das imunoglobulinas.

54
IM UNOPATO L OGIA CUTÂNEA

A digesrão enzimárica das imunoglobulinas resulta gama- 1 e gama-3 fixam intensamente complemento,
em fragmemos, alguns dos quais arivos e cuja aná- a gama-2 fixa pouco complemento e a gama-4 não
lise tem permitido conhecer melhor os mecanismos fixa complemento. Sua concentração sérica normal
funcionais das imunoglobulinas. A papaína cliva a varia de 0,9 a 1,4 g por 100 ml e tem peso molecular
molécula de imunoglobulina em crês fragmentos bio- 150.000. Como atravessam a barreira placentária, as
logicamente ativos: imunoglobulinas G são responsáveis pela imunidade
transferida passivamente ao recém-nascido. Essa mes-
1. Dois fragmentos Fab - assim denominados por ma propriedade possibilita a ocorrência da doença
conservarem a capacidade de ligação com o antíge- hemolítica do recém-nascido. As IgG compreendem
no (Fragment antigen binding) - constituídos por hemaglutininas, anticorpos antibacterianos, antivirais
uma cadeia leve e parte de uma cadeia pesada. e toxinas, exercendo funções de neutralização, preci-
2. Um fragmenro composro exdusivamenre porca- pitação e fixação do complemento. Fixam-se a macró-
deia pesada, que não se liga ao antígeno, é deno- fagos, especialmente as subclasses gama-1 e gama-3,
mi.nado Fc pela sua capacidade de se cristalizar. tornando-os capazes de ação citotóxica.
Imunoglobulinas A: as IgA compreendem o anti-
A digestão da molécula de imunoglobulina pela corpo principal das secreções externas, incluindo sa-
pepsina resulta em fragmento de PM 100.000 que liva, lágrimas, colostro, secreções broncopulmonares,
mantém a capacidade de precipitar em presença do gastroentéricas e gênito-urinárias, onde representam a
antígeno e que é denominado F(ab)2. Este fragmento segunda linha de defesa contra microrganismos. T êm,
não apresenta as propriedades biológicas dos anticor- no soro, peso molecular 170.000 e, nas secreções, onde
pos, o que leva a se admitir que as propriedades das se compõem de um agregado molecular maior, ligado
imunoglobulinas residam principalmente nas porções por pontes dissulfeto, têm peso molecular maior, de
das cadeias pesadas do fragmento Fc. 350.000 - é a chamada IgA secretória.
Cada cadeia pesada possui uma extremidade ami- Existem duas subclasses de IgA - IgA1, que cor-
noterminal (NH3) variável e uma porção carbóxi-ter- responde ao componente sérico predominante e Igf\,
minal que é constante. Os antígenos se combinam às que é a principal componente das secreções.
imunoglobulinas através das regiões variáveis de uma A IgA secretória geralmente se compõe de díme-
cadeia leve e de uma cadeia pesada. ros unidos por uma cadeia denominada J, à qual se
De acordo com a seqüência de aminoácidos, as une uma peça secretória, cadeia polipeptídica com PM
cadeias leves podem ser de dois tipos denominados 70.000, produzida pelas células do epitélio glandular.
KAPPA (K) e LAMBDA(À.). Esta configuração facilita o transporte da IgA nas secre-
De acordo com as seqüências de aminoácidos no ções e promove certa proteção contra a ação proteolíti-
grupo COOH das cadeias pesadas, teremos 5 classes ca de enzimas normalmente existentes nestas secreções.
de cadeias pesadas y, ex, µ, Õ, E . O nível sérico de IgA varia de 0,15 a 0,25 g/ 100 ml.
As cadeias pesadas e leves combinam-se duas a A IgA atua como barreira de defesa das superfícies
duas, constituindo moléculas tetrâmeras que, de mucosas e sua presença no colostro protegerá o re-
acordo com o tipo de cadeia pesada que as compõe, cém-nascido, que somente começa a produzi-la a par-
constituirão as 5 diferentes classes de imunoglobuli- tir do 2º, 3º mês. A IgA não fixa complemento pela
nas, que são encontradas no soro em concentrações via clássica, mas é capaz de fazê-lo pela via alternada.
variáveis, de acordo com a idade. São as chamadas lmunoglobulinas M: as IgM têm peso molecular
IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. 500.000, concentração sérica variável de 0,6 a 1,7
lmunoglobulinas G: as IgG representam a maior g/100 ml. As IgM são produzidas em grande quanti-
classe de imunoglobulinas, compreendendo 75% do dade nas fases iniciais da resposta imune, sendo gra-
total das imunoglobulinas séricas. Subdividem-se em dativamente substituídas pelas IgG .
4 subclasses denominadas gama l , 2, 3 e 4 . A subclas- A maior parte das IgM séricas apresen ta-se sob fo r-
se gama 1 compreende 60 a 70% do total das IgG; ma de pentâmeros, sendo as moléculas ligadas entre
gama 2, 14 a 20%; gama 3, 4 a 8% e gama 4, apenas si por cadeias polipeptídicas J. Compreendem muitas
2 a 6%. Todas as subclasses atravessam intensamente a aglutininas, o faror reumatóide e anticorpos para o
barreira placentária graças à estrutura química do frag- antígeno somático da febre tifóide.
mento Fc. A subclasse gama 2 é exceção pois somente As IgM fixam complemento e participam de rea-
atravessa a placenta muito lentamente. As subclasses ções bactericidas e citotóxicas.

55
D ERMATOLOG IA

As IgM são de grande importância na resposta an- ferentes linhagens de linfócitos B, os precursores dos
ticórpica primária. Q uando um antígeno é introduzi- plasmócitos, produzem vários anticorpos que reco-
do no organismo, a síntese de anticorpos da classe das nhecem, isto é, reagem com diferentes determinantes
IgM precede a síntese de IgG , en tretanto, após um do mesmo antígeno. Po rtanto, q uando um organismo
pico inicial, os antico rpos IgM declinam mais rapi- é submetido a um a subs tância imunogênica, produz
dam ente que as lgG. Este fato permite, muitas vezes, diversos anticorpos dirigidos a diferentes m oléculas
o diagnóstico de infecção ativa e recente, q uando em antigênicas e diferentes d eterminantes amigênicos das
presença de anticorpos tipo IgM, e de infecção pas- moléculas do imunógeno. Além disso, diferentes an-
sada, quando detectados apenas antico rpos da classe ticorpos podem reagir com os m esmos determinantes
das IgG. antigênicos do imunógen o. Estes fenôm enos ocorrem
!munoglobulinas D: as IgD foram descobertas porque diferentes linhas de linfócitos B produzem di-
como paraproteína de um doente com m ieloma m úl- ferentes an ticorpos, portanto, os anticorpos são pro-
tiplo, em 1965, pouco se conhecendo de suas fun- duzidos por diferentes linhagens celulares, isto é, são
ções, embora tenham sido descritos anticorpos IgD à policlonais. Em determinados estados patológicos,
insulina, penicilina, tireoglobulina, toxóide diftérico, uma linhagem celular secretora de imunoglobulinas,
compo nentes nucleares e proteínas do leite. Têm peso entrando em proliferação descontrolada e m antendo
molecular 200.000 e concentrações séricas de 0 ,003 a sua capacidade de síntese de imunoglobulinas, pro-
0,04 g/100 m i, existindo evidências de atingir níveis duzirá uma grande quantidade de um tipo homogê-
séricos m aiores em m ulheres sob contracepção oral. neo de im unoglobulina. Portanto, a im unoglobulina
A IgD é encontrada na superfície de linfócitos, detectada é m onoclonal, isto é, produzida po r uma
particularmente de recém-nascidos. Assinala-se a pos- única linhagem celular. Estes estados patológicos são
sibilidade de atuar como um receptor de superfície designados gamopatias monoclonais e compreendem
específico, que atua no início da resposta imune. Exis- o mieloma múltiplo, a rnacroglobulinemia, a doença
tem duas subclasses IgD , IgD 1 e lgD 2 • da cadeia pesada e certas crioglobulinem ias. As imu-
!munoglobulinas E: as IgE foram isoladas em 1966 noglobulinas monoclonais produzidas nestas enfe rmida-
e correspond em ao anticorpo reagínico responsável des podem ser de qualqu er classe: IgG, IgA, IgM, IgD
pelas reações alérgicas de hipersensibilidade imediata, o u IgE e de q ualquer tipo: kappa ou lambda.
graças a sua fixação aos basófilos e mas tócitos onde, Um dos m ais impo rtan tes avanços na imunologia
reagindo com o antígeno, p romovem a liberação de foi o desenvolvimento d os hibrido mas, método q ue
m ediadores. Seu peso m olecular é de 200.000 e as permite a produção in vitro de grandes qu antidad es
con centrações séricas normais são bastante baixas, de de anticorpos m onoclonais. Os h ibridomas obtêm-se
0,00003 g/l OOm l. Deve-se assinalar seu encontro em da fusão de linfócitos B obtidos de baço de camun-
con centrações muito altas em parasitoses. É produzi- don go (sensibilizado ao anrígeno para o qual preten-
da, principalmente, nos tecidos de revestim ento do de-se o bter o anticorpo) com células de mieloma de
trato respiratório e intestinal. camundongo o u m esmo de mielom a humano. Esta
As imunoglobulinas possuem especificidad e para fusão é obtida pela u tilização de p olietilenoglicol
determinados antígenos, isto é, a propriedade de se que atua co m o agente p rom o tor da fusão entre as
combinarem com seu antígeno homólogo. Esta pro- células. Da fusão entre as células de m ielom a e os
priedade decorre da presença de pontos de ligação linfócitos B resultam células especiais, que consti-
com o antígeno q ue constituem áreas especiais da mo- tuirão o hibridoma. A progênie resultante destas cé-
lécula. Estas áreas são compostas por seqüên cias deter- lulas produzirá diferentes clon es celulares que terão
minadas de aminoácidos, das q uais p articipam tanto com o propriedade a multiplicação indefi nida, isto
as cadeias leves com o as cadeias pesadas. As moléculas é, a imortalidade das células tumo rais do mieloma
das im unoglobulinas IgG, IgD e IgE possuem duas e a capacidade de secre tar imunoglobulinas conrra
áreas de ligação com os antígenos, a IgM poss ui dez o antígen o ao qual foi sensibilizado o camundongo
pontos de ligação com o antígeno e a forma dimérica fornecedor de linfócitos B.
da IgA, quatro áreas de com binação com an tígenos. Portanto, à fusão celular, segue-se o aparecimento
Q uando um antígeno penetra no organismo, uma de numerosos clones de células híbridas produtoras
das respostas imunes é a secreção de imunoglobulinas de vários anticorpos m onoclonais dirigidos a várias
pelos plasm ócitos. A resposta anticórpica a um deter- especificidades antigênicas do im unógeno. A separa-
m inado antígeno é altamente heterogênea, isto é, di- ção das várias células ob tidas permitirá a obtenção de

56
IM UNOPATOLOGIA CUTÂNEA

vários clones produtores de anticorpos monoclonais. Pela complexidade da sua estrutura molecular, os
Os clones desejados poderão, então, ser expan<li<los anticorpos podem ser imunogênicos, isto é, podem
através de técnicas de cultura de tecidos ou através induzir a produção de anticorpos dirigidos a seus
da inoculação intraperitoneal em camundongos. Do componentes moleculares. Entre os componentes
líquido supernadante do meio de cultura ou do líqui- moleculares dos anticorpos contra os quais podem
do ascítico do camundongo, obter-se-á o anticorpo ser produzidos novos anticorpos estão as estruturas
monoclonal purificado. de reconhecimento antigênico. Estas estruturas com-
O primeiro hibridoma foi preparado a partir de preendem seqüências peculiares de aminoácidos e são
linfócitos B de camundongo sensibilizado a hemácias chamadas de idiotipos. Os anticorpos dirigidos contra
de carneiro, conforme o esquema da Figura 3.8. estas estruturas são os anticorpos antiidiotípicos. São
Os anticorpos monoclonais vêm tendo crescente considerados formas de auto-anticorpos e parecem ser
aplicação para fins diagnósticos e terapêuricos. Para importantes em mecanismos de regulação imune.
diagnóstico, vêm sendo utilizados na identificação de A seguinte seqüência de fenômenos ocorre (Figura
agen tes infecciosos, antígenos tumorais, antígenos de 3.3):
hisrocompatibilidade e na identificação de subpopu-
lações celulares, como, por exemplo, as subpopulações • Um determinado antígeno desperta a produção
de linfócitos CD3, CD4 e CD8. de um anticorpo AC 1 que possui um idiotipo
Em cerapêucica, os anticorpos monoclonais vêm ID 1. O idiotipo ID 1 pode acuar como imunó-
sendo tentados no tratamento de leucemias agudas geno no mesmo hospedeiro, pois esta seqüên-
e crônicas, linfomas de células T, linfomas em geral, cia de aminoácidos surgid a - idiocipo ID 1 - é
outros tumores malignos, psoríase e doenças auto- nova para o organismo. Surge, como resposta,
imunes. Estas tentativas compreendem a utilização um novo anticorpo, AC2, que tem especificidade
dos anticorpos m onoclonais como veículos de agen- antiidiotipo de AC 1• Ao mesmo tempo, o AC2
tes citotóxicos especificamente direcionados às células possuem um idiotipo ID2, que também é novo
tumorais ou para bloquear mecanismos imunológicos para o organismo e desperta produção de um
indesejados. novo anticorpo, AC3' que é, portanto, um anti-
corpo antiantiidiotipo. Desta forma, o anticor-
po AC3 reconhece ID 2 e suprime a formação de
AC2 , eliminando a supressão exercida por AC2
Camundongo sobre a produção de AC, . Saliente-se que esta
com Mieloma
chamada supressão idiotípica pode, também, en-
volver células T auxiliadoras ou supressoras, pois
estas células podem expressar idiotipos idênticos
i Células de aos existentes nos anticorpos.
Linfócitos B ..) Mieloma
Esplênicos • Anticorpos antiidiocipos têm sido demonstrados no
Produtores de AC LES murino e humano, admitindo-se que partici-
pem na produção destas doenças e talvez seja possí-
vel, no futuro, seu uso terapêutico nas enfermidades

Células Híbridas (Hibridoma)
Múltiplos Clones de Células Híbridas
auto-lffiunes.
~
Seleçilo dos Clones de Células Híbridas IMUNIDADE CELULAR
i
Expansão do Clone Selecionado
.....-~~~~' ~'~~~--,
A imunidade celular mediada pelas células T é
! l responsável pelos testes cutâneos de resposta tardia,
Cultura de Células Líquido Ascitico de de contato, e outros como tuberculínico, Montene-
/ Camundongo
~ gro, Frei, Ito-Reenstierna, esporotriquina, levedurina,
Anticorpos Monoclonais dinitroclorobenzeno (DNCB) e Mitsuda. Participa
também das defesas antineoplásicas, protegendo ain-
da o organismo contra bactérias, protowários, vírus
F1G. 3.8. Hibridomas. Produção de anticorpos monoclonais. e fungos.

57
D ERMATOLOG IA

Durante a embriogênese, células reticulares pri- Os an ticorpos monoclonais CD l e CD3 reagem


mi tivas e linfócicos derivados da m edula óssea mi- com praticamente 100% das células T periféricas, mas
gram p ara o timo, onde são "programados" para com apenas 10% dos timócitos m aduros.
a função de imunidade celular. A progênie de tais O s anticorpos monoclonais CD4 reagem com 60%
linfócitos migra para zonas determinadas das estru- das células T periféricas e com 75% dos timócitos e
turas linfóides do organismo, especialmente áreas pa- iden tificam os linfócitos auxiliadores ou indutores.
racorricais dos linfonodos e periarteriolares do baço. O s anticorpos monoclonais CDS reagem com 20
Estas células, chamadas linfócitos T, continuam sob a 30% dos linfócitos periféricos e com SOO/o dos ti-
influên cia tímica, provavelmente através de várias mócitos e identificam os linfócitos T supressores ou
substâncias hormonais, solúveis, elaboradas pelas citotóxicos. A relação CD4/CDS reflete algumas si-
células epiteliais do timo, como por exemplo, a tuações d e alteração imune. Nos indivíduos normais,
timosina. Os macrófagos e seus produtos solúveis seu valor é 1,6 a l,S, enq uanto, nos portadores da
também parecem atuar na diferen ciação dos linfó- SIDA, seu valor é inferior a 1.
citos no timo. O s linfócitos auxiliadores e supressores possuem
Ao penetrar no timo, os linfócitos adquirem an- inúmeras diferenças:
tígenos de superfície que são verdadeiros marcadores
celulares, hoje detectados através de anticorpos mo- • Os antígenos solúveis induzem a proliferação dos
nodonais. As p rimeiras células linfóides túnicas pos- linfócitos T auxiliadores e não o fazem para os
suem antígenos d e superfície CD9 e CD 1O que ocor- linfócitos T supressores.
rem em algumas células derivadas da medula óssea, • A concanavali na A produz tra nsformação blásri-
mas não existem n os linfócitos T m aduros. Esta fase ca, ramo nos linfócitos T auxiliadores como su-
compreende o Estágio I da maturação dos linfócitos pressores, enquanto a füo-hemaglu tinina produz
no timo e esta população de linfócitos corresponde a transformação blástica exclusivamente para os
10% da população linfocitária de origem tímica. No linfócitos T auxiliadores.
estágio seguinte de maturação (Estágio II), os linfó- • Os linfócitos T auxiliadores possuem receptores
citos tímicos perdem o marcador CD9, perman ecem Fc para IgG, enquanco os linfócitos T supressores
com o marcador C DlO e adquirem novos antígen os p ossuem receptores Fc para IgM.
de superfície: C D4, C D S e CDS . Os linfócitos tí- • O s linfócitos T auxiliadores favorecem as intera-
micos neste estágio constituem 70% da população ções entre os linfócitos T e macrófagos, entre os
linfocitária tímica. No Estágio III de maturação, os linfócitos T e B e entre os linfócitos T
linfócitos tímicos perdem o antígeno CD6, adqui- • O s linfócitos T supressores exercem efeito inibi-
rem os antígenos CD l e CD3 e dividem -se em duas dor na produção de anticorpos e n as reações de
subpopulações CD4 e CD S. É nesta fase que os lin- imunid ade celular. Além disso, possuem ações de
fócitos T tornam-se imunologicamente competentes cirotoxicidade celular.
e correspond em a 20% da população linfocitária do
timo. Ao saírem do timo, os linfócitos perdem o mar- Os antígenos penetrados ou originados no orga-
cador CD lO de modo que, na periferia, teremos duas nismo são inicialmente processados por macrófagos,
subpopulações d e linfócitos T: os linfócitos T positi- cuja superfície contém receptores tipo imunoglobu-
vos para os marcadores de superfície CD 1, C D 3 e lina e, através desce processamento, estas células, de-
CD4, que correspond em aos lin fócitos T auxiliadores nominad as células apresentadoras de antígeno (APC),
("helper") e os linfócitos T positivos para CDl , CD3 transmitem a m ensagem amigênica aos linfócitos T,
e CDS, que correspondem aos linfócitos T supresso- tornando-os capazes de reconhecimento e resposta ao
res ("supressor") . Os marcadores CD4, além de pre- antígeno.
sentes nos linfócitos auxiliadores, definem, também , O papel das células apresentadoras de antígeno nas
os linfócitos eferores d as reações de h ipersensibilidade respostas imunes é complexo e não está ainda precisa-
tardia. m ente estabelecido, conhecendo-se vários mecanismos
Os anticorpos monoclonais utilizados na identifi- possíveis de atuação destas células. Vários anticorpos
cação das subpopulações de linfócitos têm a denomi- podem ligar-se à superfície destas células através de
nação CD (cluster of diferentiations), daí a designa- sua fração Fc, facilitando a ação de reconhecimen-
ção C D 4 para os linfócitos auxiliadores e CDS para to, fagocitose e destruição de substâncias antigênicas.
os supressores. Além dos receptores para Fc, as células apresentadores

58
IMUN OPATO LOGI A CUTÂNEA

de ancígeno possuem receptores para frações do com- juntamente aos antígenos de histocompatibilidade 1
plemento que facilitam suas ações. e II. O receptor específico da célula T reconhece o
As células dotadas da capacidade de apresentarem antígeno apresentado no contexto dos antígenos de
antígenos são os macrófagos, o linfócito B e as células histocompatibilidade MHC I e M H C II. Este fenô-
de Langerhans com seus subtipos: as células dendríticas meno representa o chamado primeiro sinal de ativa-
do sangue periférico, as células d endríticas interdigitadas ção do linfócito e envolve as moléculas de superfície
nas áreas paraconicais dos linfonodos, as células dendrí- do linfócito C D 3, CD4 e CDS (Figura 3.1).
ticas foliculares dos linfonodos e as células dendríticas Além da apresentação do antígeno pelas células de
ou dendrócitos dérmicos. As primeiras três formas se- Langerhans no contexto dos antígenos de histocom-
riam formas de mamração das células de Langerhans e patibilidade, são necessários sinais co-estimulatórios
os dendrócitos dérmicos seriam formas precursoras de representados pelo acoplamento de moléculas de su-
células de Langerhans que modi:6cam seu fenótipo antes perfície das células apresentadoras de antígenos com
ou após contatar a epiderme. Na pele, as células de Lan- moléculas da superfície dos linfócitos.
gerhans são as principais células apresentadoras de antí- A interação do antígeno apresentado via M H C I
geno. Estas células, inicialmente, fagocitam o antígeno, o u MHC II com o receptor antigênico dos linfócitos
a seguir, o processam, isto é, produzem modificações (o primeiro sinal de ativação dos linfócitos) resulta em
físico-químicas no antígeno, e o expõem, modificado estímulos à membrana da célula T e um conjunto de
na superfície celular associadamente aos antígenos de reações que envolvem a ativação da proteinoquinase
histocompatibilidade classes 1 ou II. e e a tiroquinase, entrada de cálcio na célula e rea-
Outros possíveis mecanismos de processamento do ções de fosforilação e defosforilação, que ativam a cal-
antígeno seriam através da produção de RNA. Foram modulina, que se une à calcineurina. Este complexo
descritas duas frações de RNA derivadas das células adquire atividade enzimática e fosforila o Fator Nu-
apresentadoras de antígeno. Uma fração conteria por- clear de Ativação dos Linfócitos (NF-AT) localizado
ções do antígeno original, constituindo-se um com- no citoplasma. Ao ser defosforilado, o NF-AT penetra
plexo RNA-ancígeno, mais eficiente q ue o antígeno no n úcleo do linfócito e ativa fatores de transcrição
original - chamado superantígeno. A outra fração seria para genes associados à produção de interleucinas IL-
totalmente livre de antígeno e teria o papel de RNA 2, TNFa, TNFy, e C D25b (recepror de IL-2) (Fi-
m ensageiro, induzindo a produção seletiva de IgM. É gura 3.9). Após esse primeiro sinal de ativação dos
chamada fração RNA informativa. linfócitos, para que ocorra uma resposta ótima, são
Após o processamento do antígeno, as células necessários os sinais co-estimulatórios (segundo sinal),
apresentadoras de antígeno ligam-se aos linfócitos q ue são o acoplamento de moléculas da superfície da
T. Quando os complexos amigênicos principais de célula apresentadora de an tígenos com moléculas da
histocompatibilidade ("major" (MHC)) envolvem superfície do linfócito. As moléculas CD80 (B7-1),
os antígenos de histocompatibilidade da classe l são C DS6 (B7-2) e LFA-1 das células apresentadoras de
acionados os linfócitos T supressores e quando par- antígeno acoplam-se, respectivamente, com os recep-
ticipam antígenos de histocompatibilidade da classe tores CD28 e ICAM-1 (CD54) e CD2 das células T
II são acionados os linfócitos T auxiliadores. Estes, (Figura 3.10) .
como já se descreveu anteriormente, podem pertencer Som ente as células dendríticas capazes de apresen-
a duas populações: os linfócitos Thl , que produzem tar antígenos aos linfócitos T expressam as moléculas
linfocinas pro-inflamatórias, IL-2, linfotoxinas e lNF C DSO e CD86 e são chamadas células apresentadoras
gama e linfócitos Th2 que ativam a produção de an- de antígenos profissionais.
ticorpos através da produção das citocinas IL-4, IL-5, Se as moléculas C DSO e CD 2S das APC liga-
IL-6, IL-S, IL-9, IL-10, IL-13. rem-se a um receptor linfocitário CTL-4, geram-se,
Para que ocorra resposta imune, celular o u humo- ao invés de estímulos ativadores, sinais supressores
ral, as células T necessitam ser ativadas. O primeiro que inibem a ativação dos linfócitos T. Os receptores
passo para sua ativação é a ligação da célula T a uma C D 2S expressam-se em 95% dos linfócitos T CD4+
célula apresentadora de antígenos (APC) que ocorre e em cerca de 5% dos linfócitos T CDS+. O receptor
de modo reversível e momentâneo. A fase seguinte CTLA-4 não se expressa em células em repouso, mas
de ativação dos linfócitos é representada pela apre- apenas após ativação da célula T e tem 20 vezes mais
sentação, pela célula apresentadora de antígenos, do afinidade pelas moléculas CD80 e CDSG, em relação
antígeno processado e expresso na sua superfície con- ao receptor C D2S.

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:s:
:i>
-l
o
r
o
G'l
:i>
CITOQUINAS
IL-2
membrana IL-4
celular IL-13
etc.
calcineurina

antígeno \ NF-AT

~
o t Cálcio
e .
proteino quinase
It:
~
tiroquinase desfosforilação
fosforilação
desfosforilação

calmodulina

.. NF-AT

F 1G. 3 .9 . Linfócito T. Ativação normal.


I MUNOPATOLOGIA CU TÂNEA

T CD4

CÉLULA
APRESENTADORA CD.
ATIVAÇÃO
DE

ANTiGENO

CD 28

B7.2 ICAM - 1

LFA CD 2

F1G. 3. 1o. Moléculas co-estimulatórias.

Portanto, a apresentação do antígeno ao receptor Sem a participação deste acoplamento entre as


dos linfócitos, através das moléculas de histocompati- moléculas de superfície das células apresentadoras de
bilidade MHC I e II, não é suficiente para a ativação antígenos com moléculas da superfície do linfócito,
dos linfócitos, representando apenas o primeiro sinal que contêm os sinais co-estimulatórios, os linfócitos
para esta ativação. São necessários sinais co-estimula- que recebem apenas o primeiro sinal d e ativação, tor-
tórios representados pela interação das moléculas da nam-se anérgicos ou evoluem para apoptose.
superfície da célula apresentadora de antígenos com As moléculas co-estimulatórias mais importantes
ligantes dos linfócitos, fenômeno que representa, ao B7-1 (CD80), B7-2 (CD 86) têm suas expressões
lados da ação das citocinas, o segundo sinal para ati- induzidas por lipopolissacárides ou citocinas, como
vação dos linfócitos. o TNFa. A ligação das moléculas B7 com o ligan-

61
D ERMAT OLOGIA

te CD28 dos linfócitos leva essas células à produção de DNA e RNA. Estas modificações, transformações
de genes antiapoptóticos e citocinas como a IL-2. As blastóides, transmitem-se pela multiplicação, surgin-
citocinas como o TNFex também amam como co-es- do, assim, clones de linfócitos efetores que são respon-
timulatórias além de aumentar a expressão de outras sáveis pela imunidade celular. Os linfócitos ativados
moléculas com o mesmo tipo de atuação. Existem são capazes de liberar substâncias várias, as citocinas,
inúmeras outras moléculas co-estimulatórias da su- que compreendem um grande conjunto de substân-
perfície das células apresentadoras de anrígenos com cias que atuam sobre os p róprios linfócitos, sobre os
seus respectivos ligantes de células T, sendo, porém, as macrófagos, sobre os polimorfonucleares e sobre outras
mais importantes as acima referidas. células e sistemas orgânicos.
As células apresentadoras de antígeno possuem As citocinas são glicoproteínas sintetizadas por to-
ainda funções secretoras, produzindo substâncias das as células nudeadas que permitem interações múl-
biologicam ente ativas. Secretam a interleucina l , tiplas entre as células. As citocinas podem exercer seus
que estimula a maruração e proliferação das células efeitos sobre a p rópria célula que as produziu (efeitos
T auxiliad oras e estimula a produção, por estas célu- autócrinos) ou sobre células localizadas proximamente
las, da in terleucina 2. A interleucina 2 estimula lin- (efeitos justácri nos) ou sobre células vizinhas (efeitos
fócitos auxiliadores nas funções de hipersensibilidade parácrinos) ou ainda sobre células à distância (efeitos
rardia e estas células liberam moléculas que, por sua hemócrinos).
vez, estimulam as células apresentadoras de antígeno. A pele, através de seus elementos celulares - células
Além disso, a interleucina 2 reage com um receptor imunoativas, queratinóciros, fibroblasros, macrófagos,
específico das células supressoras e, conjuntamente à mastócitos e melanócitos - produz grande quantida-
interleucina 1, as ativa. de de citocinas. A produção de citocinas pelas células
Os linfócims CD4 positivos, fenótipo Th l , pro- epidérmicas não ativadas é raramente detectável, mas
dutores de interferon, são células de memória respon- quando estímulos variados - bactérias, vírus, células
sáveis pelas reações de hipersensibilidade tardia. Após tumorais, radiações ultravioleta ou outros estímulos
sua ativação pelas células apresentadoras de antígenos, antigênicos - estimulam a epiderme, há produção de
após a reação aguda, permanece uma população de grandes quantidades de citocinas. As citocinas são po-
células de memória em cuja superfície a molécula lipeptídeos de baixo peso molecular, entre 7 Kda e 60
CD45RA (antígeno leucocitário comum) é substiruí- Kda, produzidos por ho ras ou dias, de acordo com
da pela molécula CD45RO. Essas células, a cada novo a persistência do estímulo. Sua vida média é curta,
concaro com o antígeno, ativam macrófagos para a não mais de 3 minutos, no plasma, excetuando-se a
produção de citotoxinas, produzindo ainda citocinas IL-1 2, que se mantém presente por várias horas. As
que contribuirão para inflamação e dano tissular. citocinas participam na regulação imune, no controle
Quanto aos linfócitos CDS positivos, recebem a da inflamação, nos mecanismos de reparo tissular, na
apresentação dos antígenos através das células apre- regulação da hemopoiese, na divisão, diferenciação e
sentadoras em associação com moléculas do sistema apoptose celular. As citocinas atuam sobre as células
MHC classe I, que estão presentes em rodas as células através de sua ligação com receptores específicos e,
somáticas. Uma vez ativadas, as células CD8 podem para m uitas citocinas, já foram determinados os genes
reconhecer antígenos de células somáticas, inclusive que codificam sua síntese.
da pele, podendo provocar lise celular. A lise celular, São inúmeras as cirocinas já conhecidas:
através das células CD8, pode produzir-se através de
vários mecanismos: secreção de perforina e granulo- lnterleucina-1 (IL-1)
lisina, proteínas que produzem perfurações na parece É produzida por queratinócitos, monoc1t0s, ma-
celular. Outro mecanismo é a produção de apoptose. crófagos, células dendríticas, células T, células B, cé-
Neste caso, as células C D8 possuem, na sua superfície, lulas endoteliais, células N K, melanócitos, microglia,
a molécula ligante de Fas (CD95L) capaz de intera- astrócitos, células musculares lisas. Na pele, o quera-
gir com células alvo que expressem em sua superfície tinócito é a principal célula produtora de IL- 1ex, e a
a molécula Fas (Apo I, C D95) . Da interação desras célula de Langerhans, a principal fonte de IL-1 0.
moléculas, resulta a ativação da cadeia enzimática das Existem 2 isótopos, a IL- 1ex e a IL-10. A IL-1 a
caspases q ue provoca a morte celular. encontra-se, fundamentalm ente, na epiderme normal,
Os linfócitos, ativados pelo antígeno, sofrem trans- anexos, microvasculatura dérmica, músculo eretor de
formações estruturais, com atividade blástica e síncese pêlo e derme, de onde é liberada por traumas, quei-

62
IM UNO P ATOLOG I A CUTÂNEA

maduras, agences químicos. A IL-1 p é ativada por cli- Aumenta rriglicérides e apolipoproteínas.
vagem pela caspase. Aumenta a expressão dos oncogenes c-jun, c-abl,
A liberação de IL-1 é induzida autocrinamente pela c-fms, c-myc e c-fos.
própria IL-1 e também por outras citocinas: TNFa, Com relação ao receptor de IL- 1, é composto por
TGFa, Substância P, GM-CSF e INFy. uma superfamüia de cerca de 20 moléculas. Existem
Sua secreção é inibida por TGFp, IL-4, IL- 10 e dois tipos de receptores I e II. O IL-1 RI é encon-
IL-3, INFy e INFa. O s corticosreróides e os AINH trado preferentemente em queratinócitos, células en-
também diminuem sua produção. doteliais, fibro blastos, células dendríticas, células T,
Aumenta a expressão de genes codificadores de miócitos de músculo liso e hepatócitos. O IL-1 R II
proteínas envolvidas na inflamação e de genes envolvi- (CD1 2 lb) se encontra em circulação e é expresso por
dos na resposta imune. Atua sobre várias células alvo, células linfóides e mielóides.
linfócitos T e B, células dendríticas apresentadoras de Existe uma molécula antagonista do recepror de
antígenos, monócitos e macrófagos, polimorfonuclea- IL-1 (IL-1 Ra) que antagoniza a IL- 1 por competi-
res, melanóciros, fibroblastos e queratinócitos. ção, ocupando seus receptores. O rigina-se em monó-
Aumenca a proliferação dos queratinócitos e tem citos, m acrófagos, polimorfonudeares, queratinócitos,
ação amiapoptótica sobre estas células. Induz a síntese células nervosas e fibroblastos dérmicos.
de IL-2, IL-6, IL-8 e T N Fa pelas células T. Em relação A IL-1 está envolvida na patogênese da artrite
às células B, potencia sua maturação e proliferação. reumatóide, esclerodermia, líquen esclero-atrófico,
Favorece a quimiotaxia de neutrófilos, monócitos lúpus eritematoso sistêmico e dermatite herpetifor-
e linfócitos. me. Quanto a seu uso terapêutico, existem ensaios
Diminui a proliferação dos melanócitos e a mela- com o uso de IL- 1 Ra solúvel p or via subcutânea
nogênese. em artrite reumatóide, psoríase artropática, esclero-
Ativa as células de Langerhans e aumenta a ativi- se múltipla, choque séptico e doença enxerto versus
dade citotóxica das células NK. hospedeiro.
Aumenta a proliferação dos fibroblastos, a síntese
de colágeno e de colagenase. Interleucina-2 (IL-2)
Aumenta a síntese do fator de crescimento de co- É sintetizada pelas células T, predominantemen-
lônias de macrófagos na medula óssea. te CD4 e NK. Atua sobre as células T, B, células
Estimula a síntese de VSF, MCSF, GM-CSF, EGF, de Lan gerh ans, células dendríticas, monócitos e
PDGF, FGF, T GFp, MCAF, N G F e ISGF. macrófagos e células NK. Nas células T, represen-
Favorece a síntese de quimiocinas. ta o segundo sinal indutor de sua proliferação após
Aumenta e controla a expressão de moléculas de ativação po r antígenos ou mitógenos. Além d isso,
adesão pelas células endoteliais, ICAM-1, ELAM- 1, induz a proliferação e maturação das células T e B,
VCAM-1 e E-selectina. aumentando a produção de anticorpos e monócitos.
Induz a síntese, pelo hepatócito, de proteínas da Ativa os macrófagos e as células dendríticas. Esti-
fase aguda, proteína C reativa, amilóide sérico A, a- mula a produção de IL-3, INFy, GM-CSF e T NF e
antitripsina, a-2-macroglobulina, fibrinogênio, ceru- através de estímulo das células LAK e dos linfócitos
loplasmina, C2, C3, C9, superoxidodismutase. do infiltrado perirumoral, favorece efeito citotóxico
Favorece a proliferação de células musculares lisas antitumoral.
dos vasos, tem ação procoagulante e estim ula a síntese Existem receptores de IL-2 celulares e solúveis. Os
de PGE- 1, PGI -2 e PAF. seus receptores encontram-se elevados na dermatite
Estimula a produção de cicloxigenase. atópica, psoríase, eczema e pênfigos. São marcadores
Aumenta a reabsorção óssea por osteoclastos e in- de com prometimento pulmonar e cardíaco na esclero-
duz a proteólise muscular. dermia sistêmica progressiva. Nos linfomas cutâneos
No sistema nervoso central, induz febre, sono, de células T, correlaciona-se com as lesões cutâneas e
anorexia, liberação de endorfinas, somatostatina e lesões linfonodais.
ACTH. Terapeuticamente, através de sua fusão com a toxi-
Aumenta a produção de gelatinase, elastase e cola- na difrérica, é empregada em linfomas, câncer, artrite
genase. Aumenta o colágeno I, III e IV e as lamininas reumatóide e psoríase.
p1 e p2.

63
D ERMATOLOGIA

lnterleucina-3 (IL-3) lnterleucina-6 (IL-6)


É sintetizada pelas células T, macrófagos, eosinófilos É sintetizada por queratinóciros, fibroblascos, cé-
e células NK e ama predominantemente sobre as células lulas endoteliais dérmicas, células de Langerhans,
precursoras de todas as linhagens hematopoiéticas. Es- macrófagos, células T CD4+, células B, melanócitos,
timula o crescimento, diferenciação e prolonga a vida eosinófilos, mastócitos, condrócitos, osteoblastos, cé-
média de células precursoras hematopoiéticas, linfócitos lulas gliais, células musculares lisas, células tireóideas,
T, rnacrófagos, neutrófilos, eosinófilos, mastócitos, me- megacariócitos e hepat6citos. Regula a hematopoie-
gacariócitos, eritrócitos, células dendríticas e basófilos. se, a diferenciação do SNC, e a resposta imune. Tem
efeiros semelhantes à IL-1 e TNFcx com a qual ama
lnterleudna-4 (IL-4) sinergeticamente. Estimula a proliferação e diferencia-
É sintetizada por células T ativadas, células NK, que- ção das células B para a produção de imunoglobulina.
ratinóciros, mastóciros e eosinófüos. É co-estimularória Induz a produção de IL-2, estimula a atividade das
para a proliferação de células T, B, mastócitos e macró- células NK, estimula a diferenciação dos linfócitos
fagos e diminui a apoptose dessas células. Regula a dife- T citotóxicos. Inibe a proliferação de mastócitos e a
renciação dos linfócitos CD4+ para TH2, favorecendo a melanogênese. Estimula a produção de ICAM-1, a
secreção de IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-13 favorecendo síntese de colágeno, da substância fundamental, das
a resposta humoral e suprimindo as respostas celulares. proteínas da fase aguda pelo hepatócito, do fibrinogê-
Estimula a proliferação de queratinócitos. Aumen- nio e da <XI antiquimiotripsina. É fundamental para
ta a expressão do receptor para IgE (FcLR) das células a regeneração hepática, para a hemopoiese, para a
de Langerhans. Produz crescimento e quimiotaxia dos angiogênese e para manutenção do eixo hipotálamo-
fibro blastos. Aumenta as proteínas da matriz extrace- hipófise-adrenal.
lular, colágeno, fibronectina e proteoglicanas. Induz Sua síntese é estimulada por vírus, baccérias e trau-
a expressão de MHC I e II. Estimula a produção de mas, UVB, IL-1, IL-2, IL-4, TNFcx, TGF ~, INF~,
IL-6 nas células endoteliais, fibroblastos e queratinó- PDGF, GM-CSF. Está envolvida na patogenia da
ciros. Aumenta a expressão de VCAtV1 nas células en- psoríase, sarcoma de Kaposi, artrite reumatóide e glo-
doceliais. Nos macrófagos, inibe a liberação de PGE2, mérulo-nefrite proliferativa. Apresenta-se em níveis
IL-1 ~, IL-2, IL-6, IL-8 e TNFcx e produz aumento elevados na dermatite atópica, pênfigo paraneoplási-
dos receptores IL-1 Rcx. co, LES, enfermidade de Castleman, plasmocitoma,
O receptor de IL-4 (CD132) se encontra ligado às melanoma e alguns linfomas.
membranas celulares e sob forma solúvel.
A IL-4 é inibida por INFy, pimecrolimus e tacroli- lnterleucina-7 (IL-7)
mus. Apresenta-se elevada na asma, dermarite acópica, É sintetizada pelos queratinócitos, células dendrí-
esclerodermia e síndrome de Sézary. ticas, células endoteliais, células do epitélio tímico,
macrófagos e mastóciros.
lnterleucina-5 (IL-5) Acua na proliferação e diferenciação das células T,
É sintetizada pelas células T CD4+ e, em menor B, NK e células dendríticas.
quantidade, por células B, NK mastócitos, eosinófilos, Tem receptores de duas ordens IL-7 Rcx (CD1 27),
células endoteliais e medula óssea. Controla a diferen- que é essencial para o desenvolvimen to das células T;
ciação, ativação e localização dos eosinófilos. e IL-7 Ry (CD132).
É inibida pelo INFy, IL-1O, conicosteróides, ci- Está envolvida na imunodeficiência combinada
closporina, tacrolimus, pimecrolimus e rapamicina. grave (deficiência de IL-7 Rcx), no crescimento das
Está envolvida nas parasitoses intestinais, rinite, células de Sézary e promove, in vitro, a proliferação
asma e conjuntivices. Participa também na gênese das de linfócitos T.
lesões da dermatite herpetiforme, penfigóide bolhoso, Participa na patogenia da psoríase, hanseníase tu-
linfomas cutâneos de células T, Hodgkin, granuloma berculóide, cânceres colorretais, hepáticos, renais e
eosinofílico e na síndrome de Wells. vesicais e na leucemia de células B.
Na dermatite atópica, nas fases agudas, predomi- No penfigóide bolhoso, seu nível, no líquido das
na a IL-4, mas, nas fases crônicas, registram-se níveis bolhas, está diminuído em relação ao nível sérico.
elevados de IL-5.

64
IMUNOPATOLOGIA C UTÂN EA

lnterleucina-8 (IL-8) queratinócitos por aumento da síntese de D NA, RNA


É sintetizada por macrófagos, queratmoc1tos, cé- e de enzimas epidérmicas. Nos fibroblastos, aumenta
lulas endoteliais, linfócitos, células NK, fibroblastos, a síntese protéica e também produz aumento das cé-
condrócitos e neurônios. lulas endoteliais.
Promove a quimiotaxia e ativação de neutrófilos,
linfócitos, eosinófilos e macrófagos. Promove a angio- FATORES TRANSFORMADORES
gênese, a expressão de moléculas de adesão CD 11 a, b
DE CRESCIMENTO
e c e CD18.
Produz a liberação de LTB4 , HETE, histamina, pe-
FATOR TRANSFORMADOR DE
los basófilos e a liberação dos íons superóxidos. Inibe
CRESCIMENTO (X
a proliferação das células mielóides e megacariócitos.
Regula a migração de linfócitos T, a proliferação
de queratinócitos e células endoteliais e aumenta a Produzido por todas as células, à exceção do sistema
hematopoiético, estimula o crescimento e diferencia-
permeabilidade vascular.
ção dos queratinócitos e dos tecidos epiteliais em geral.
lnterleucina-10 (IL-10) Além disso, atua na angiogênese e induz inflamação.
É produzida pelos linfócitos T, THl e TH2, célu- Apresenta-se aumentado na psoríase, carcinoma espino-
las de Langerhans, macrófagos e queratinócitos. Pro- celtúar, basocelular e na hiperqueratose epidermolítica.
duz efeitos imunossupressores e imunoestimuladores.
Nos linfócitos THl, suprime a síntese de suas cito- FATOR TRANSFORMADOR DE
cinas, diminuindo as respostas mediadas por células. CRESCIMENTO~
Nos linfócitos B, aumenta a proliferação e a produ-
ção de anticorpos. Nos macrófagos, diminui a função Produzido predominantemente por células T, que-
apresentadora de antígeno e a produção de TNFcx, ratinócitos, células de Langerhans e macrófagos, tem
IL- 1, IL-6, IL-8 e GM-CSF. ações múltiplas. Estimula a proliferação de céltúas
Além das linfocinas. produzidas pelos linfócitos, mesenquimais, fibroblastos, osteoblastos e células de
existem várias outras citocinas que participam nas in- Schwan. Inibe a degradação do colágeno, o cresci-
terações celulares de substratos imunológicos. mento dos queratinócitos, hepatócitos, células T e B.
Inibe as IL-1 e IL-2, bloqueia a adipogênese e inibe a
quimioraxia de monócitos.
FATORES DE CRESCIMENTO

FATOR DE CRESCIMENTO
São substâncias que atuam sobre células alvo que
possuem receptores altamente específicos exercendo FIBROBLÁSTICO ~
ação estimulante sobre a proliferação celular e síntese
É produzido por queratinócitos, células do folículo
do DNA. São os seguintes:
piloso, glândulas sudoríparas e salivares e pelas células
endoteliais. Produz aumento da proliferação de célu-
FATOR DE CRESCIMENTO EPIDÉRMICO
las endoteliais, capilares, queratinócitos, melanócitos
(EP!DERMAL GROWTH FACTOR - EGF)
e astrócitos. Os fibroblastos são ativados, tornando-se
alongados, e há modulação da produção de colágeno.
É produzido no duodeno, plaquetas e glândulas Promove reparação da cartilagem, induz a angiogênese
salivares. Seu receptor é uma tirosinoquinase encon- e regula a relação entre queratinócitos e melanócitos.
trada em todas as células, exceto do sistema hemato- O fator de crescimento fibroblástico ex cem as mesmas
poiético. Sua atividade induz a proliferação das células ações do fator ~, porém, é muito menos potente.
basais da epiderme.
FATOR DE CRESCIMENTO DOS
FATOR DE CRESCIMENTO DERIVADO
QU ERATI NÓCJTOS
DAS PLAQUETAS (PDGF)
É produzido por fibroblastos e atua especificamen-
Produzido pelas plaquetas, determina hiperplasia te estimulando as mitoses dos queratinócitos que ex-
e hipertrofia epidérmica através da proliferação dos pressam recepcores específicos.

65
DERMATOLOGIA

FATORES ESTIMULADORES Tem ações múltiplas semelhantes a IL- 1 e IL-6 .


Produz necrose hemorrágica em tumores e tem ação
DE COLÔNIAS
cirostática e citocida sobre as células tumorais. Produz
ativação da quimiotaxia e fagocitose dos neutrófilos
São a IL-3, o fator estimulador de colônias de gra-
e rnonócitos, destruição de eosinófilos. Estimula as
nulócitos e macrófagos (GM-CSF), fator estimulador
células B, atua sobre o débito cardíaco, aumenta a
de colônias de granulócitos (G-CSF) e fator estimula-
permeabilidade vascular, produz caquexia por dimi-·
dor de colônias de macrófagos (M-CSF) .
nuição da lipoproteinolipase. Na pele, inibe a proli-
feração epidérmica de queratinóciros e melanócitos,
FATOR ESTIMULADOR DE COLÔNIAS
diminui o número de células apresentadoras de an-
DE GRANULÓC!TOS E MACRÓFAGOS tígeno, acentua o efeito imunossupressor da radiação
(GM-CSF) UVB, estimula a síntese de colágeno, induz a expres-
são de moléculas de adesão ICAM-1 , aumenta os re-
É produzido por fibroblastos, células endoteliais, ceptores para EGF, induz a síntese de PG2, estimula
mastócitos, macrófagos, células T e queratinócitos. a produção de GM-CSF, ELAM, PDGF, IL- 1, IL-6
Atua nas células hematopoiéticas ativando a produ- e IL-8, y-interferon e TNFa.. Além disso, favorece a
ção e diferenciação de monócitos, eosinófilos, neu- liberação de histamina dos mastócitos.
trófilos, eritrócitos, megacariócitos. Além disso, au- Na psoríase, roda espessura da epiderme e os va-
menta a atividade biológica dessas células, aumenta sos papilares expressam seus receptores enquanto a
a capacidade de apresentação de antígeno das células" pele normal só exibe receptores nas porções baixas
dendríticas e aumenta a expressão de HLA-DR nas da epiderme.
células.
INTERFERONS
FATOR DE CR ESC IMENTO
INSULINA SÍMILE Verifica-se, in vitro, que linfócitos sensibilizados
são capazes de produzir substâncias interferon-símile.
(SOMATOMEDINA-IGF)
Os interferons produzidos após infecção virai, são os
interferons não-imunes a. e ~' produzidos por fibro-
Sintetizado por queratinócitos, fibroblastos e he-
blastos. Linfócitos sensibilizados por estímulo especí-
parócitos, atua sobre células que possuem receptores
fico ou por estímulos não específicos como a PHA
específicos, queratinócitos da camada basal, mdanó-
produzem o interferon imune ou y-interferon. Os
ciros, fibroblastos e células da matriz dos pêlos.
interferons são importantes não apenas na defesa a
Promove o crescimento e diferenciação de tecidos
infecções virais participando também na imunorre-
epiteliais e mesenquimais. É indispensável sua atua-
gulação e ativação das células NK e macrófagos. O
ção sinergística com o EGF, FGF na proliferação
INFy inibe a resposta mediada por IgE antagonizan-
dos queratinócitos. Inibe a degradação protéica dos
do o estímulo representado pela IL-4 sobre as células
fibroblastos e do h ormônio de crescimento. Apa-
produtoras de anticorpos.
rentemente, a acantose nigrican te, que ocorre nos
O INPy também tem propriedades ativadoras de
diabéticos insulina-resistentes, está relacionada à sua
macrófagos e aumenta a capacidade de apresentação
produção.
de antígenos das células apresentadoras. Sua produção
excessiva participa da indução de auro-imunidade.
FATOR DE NECROSE TUMORAL
(TNF) RECEPTORES "TOLL-LI KE"

Existem 2 subtipos, o T NFa., também conh ecido Os receptores "Toll-like" (TLR) são uma família
como caquetina e o TNF~, também chamado linfo- de receptores da superfície celular encontrados em cé-
toxina, que é produzido pelas células T CD4. lulas imunes, monócitos, macrófagos, células dendrí-
Os T N F são sintetizados pelos linfócitos T e B, ticas e granulócitos, não somente no sangue periféri-
m acrófagos, queratinócitos, dendrócitos, células NK, co, mas também no epitélio respiratório e na pele. São
mastócitos, basófilos, células de microglia e certas cé- capazes de reconhecimento dos patógenos e iniciam as
lulas tumorais. respostas imunes inatas.

66
I MUNOPATO LOGI A C UTÂNEA

Atualmenre são conhecidos 1O tipos de receptores glicolipídeos e lipoproteínas de micobactérias, m odu-


"Toll-like" e os ligantes microbianos para estes recep- lina de Stafiloccus aureus, hemaglutinina do vírus do
tores já foram identificados (Tabela 3.1). sarampo. Sua estimulação leva à produção de TNFa,
Os receptores "ToU-like" são proteínas transm em- IL-lb, IL-6, IL-8, IL-10, IL-12, IL-4, IL-5, IL-13.
brânicas cuja porção extracelular é rica em leucina, Atua na defesa contra bactérias gram-posicivas,
enquanto a porção intracelular tem h omologia com o micobaccérias, mycoplasma, protozoários e fungos e
domínio citoplasm ático do receptor da IL-1. também induz a apoptose e ativa a degranulação de
Q uando ativados pelos seus ligantes, o domínio mascócitos.
intracelular dos T LR pode desencadear respostas que O TLR-3 tem com o ligante a dupla hélice de RN A.
levam a translocação n uclear do fator de transcrição Sua ativação produz INFP e atua na defesa aos vírus.
NFKB que atua modulando a expressão de inúmeros O TLR-4 tem como ligantes lipopolissacárides,
genes codificadores de várias citoquinas contribuindo a proteína F do vírus respiratório, o taxo! e mana-
para a resposta inflam atória do hospedeiro. nas do Cryptococcus neofarmans. Sua estimulação leva
A ativação dos TLR também estimula a fagocitose à produção de TNFa, INFp, IL-6, IL- 10, IL-13 e
de parógenos e promove a liberação de moléculas com leLico uienos, atuando contra bactérias gram -negativas,
ação antimicrobiana. fungos, vírus e também induz a apoptose.
A atuação dos TLR também leva à produção e O TLR-5 tem como ligante a flagelina e, uma vez
liberação de oxigênio reativo e nitrogênio que auxi- ativado, leva a célula a produzir TNFa, IL- lb, IL-
liam na destruição de patógenos intracelulares como 6, IL- 10, INFy e óxido nitroso e atua, portanto, na
as m icobactérias. defesa contra bactérias flageladas e na maturação de
A ativação dos TLR propicia o desenvolvim ento células dendríticas.
da resposta imune adaptativa aumentando o nível O TLR-6 tem como ligantes lipoproteínas, do
de expressão das moléculas co-estimulatórias como mycoplasma, modulina do Stafilococcus epidermides,
C D80 e CD86 nas células dendríticas que, desta for- zimozan de leveduras e glicoproteínas do Tripanoso-
m a, ativarão mais intensamente as células T. ma cruzi. Sua ativação leva à produção de TNFa e,
A atuação dos TLR pode ainda induzir as células porranto,atua contra bactérias, fungos, m ycoplasma e
à apoptose. protozoários.
O s 10 diferentes TLR(s) reconhecem uma ampla O TLR-7 tem como ligante as imidazoquinolinas
variedade de antígenos exógenos. A natureza do antí- (imiquimod e resiquimod), a loxorisina e a bropiri-
geno ofensor e o TLR ao qual ele se liga pode deter- mina. Sua ativação leva à p rodução de INFa , pelas
minar um repertório de citocinas específico que será células dendrícicas plasm ocitóides, INFy pela célula T,
produzido pelas células apresentadoras de antígeno INF ~, T N Fa, IL- 1, UL-6, IL-8, IL- 12, IL- 18, GM-
(macrófagos) e irá influenciar polarizando as respos- CSF e superóxidos. Atua, portanto, na defesa antivirai
tas imunes adquiridas em padrões Thl (Linfócitos T e antitumoral, na m aturação das células dendríticas,
auxiliadores tipo 1) ou Th2 (Linfócitos T auxiliadores ativação e migração da célula de Langerhans da pele
tipo 2). para os linfonodos, no desenvolvimento dos linfócitos
Assim, a descoberta recente dos TLR permitiu T hl , ativação das células NK, proliferação das células
maior compreensão da fis iopatologia de muitas doen- B e ativação dos eosinó.filos.
ças, inclusive relacionadas à dermatologia, não somen- O TLR-8 também tem como ligante as imidazo-
te relacionadas a agentes infecciosos, permitindo tam- quinolinas (imiquimod e resiquimod) e sua ativação
bém a descoberta de drogas que atuam via TLR(s). e atuação são idênticas às do TLR-7 .
O TLR- 1 tem como ligantes exógenos lipoproteínas O TLR-9 tem como ligante D NA, aminoácidos do
inclusive ligadas a micobactérias e sua ativação leva à vírus do herpes simplex e, ativado, leva à produção de
produção de TNFa e IL-12 atuando, portanto, na IN Fc:x pelas células dendríticas, INFP, INFy pela célula
defesa contra micobactérias e outros m icrorganismos NK, IL-6 e IL-12. Atua na defesa antibacteriana e anti-
que expressam lipoproteínas tri-aciladas. virai, no desenvolvimento das células Thl, proliferação
O TLR-2 tem ligantes endógenos e exógenos, das células B e maturação das células dendríticas.
sendo m ais importantes peptidoglicanos de bactérias O TLR- 1O não tem ligantes conhecidos, bem como
gram -positivas, lipoprotefnas, zimozan de leveduras, não se conhecem os resultados de sua ativação.

67
D ERMA TOLOG I A

TABELA 3.1 . R ECE PTORES TOLL- LIKE

Receptor Toll Ligantes endógenos Ligantes exógeno s

Lipoproteína tri-acilada (TLR-2/1)


TLR-1 Não identificado
Lipoproteína de 19Kd de micobactéria (TLR-2/l )
Peptideoglicanos de bactérias Gram-positivas
Lipoproteína tri-acilada (TLR-2/l)
Lipoproteína di-acilada (TLR-2/1)
Zymozan de leveduras (TLR-2/6)
Acido Lipoteicóico
HSPgp96
Glycosylphosphatidyl inositol (Tryponosoma cruzt)
TLR-2 HSP 60
Phosphatidyl inositol dimannoside (micobactérias)
HSP 70
Glicolipídio LAM (micobactérias)
Lipoproteína de 19 Kd de micobactéria (TLR-2/1)
Modulina-fenol solúvel (Stophy/ococcus epidermtdis)
Hemaglutinina do vírus do Sarampo
Proteína porina B da Neisseria meningitidis
TLR-3 Não identificado Fita dupla de RNA

HSPgp96 Lipopolissacárides (LPS)


HSP 60 Protein F do vírus sincicial respiratório
HSP 70 Fimbriae P da Escherichia co/i
TLR-4
Domínio extra A da Fibronectina Taxol (produto vegetal antitumor)
b-defensina 2 Glucuronoxylomannana do Cryptococcus neoformans
Fibrinogênio

TLR-5 Não identificado Flagelina (também reconhecida pelo TLR5/TLR4)

Lipoproteína di-acilada (Micoplasma) (TLR-2/6)


Modulina-fenol solúvel (Staphylococcus eptdermidis) (TLR2/TLR6)
TLR-6 Não identificado
Zymosan de leveduras (TLR2/TLR6)
GPI (T. auzt) (TLT2/TLR6)

lmidazoquinolinas (lmiquimod, Resiquimod)


Fita dupla de RNA (influenza virus)
TLR-7 Loxoribina
Fita simples RNA (HIV)
Bropirimina

TLR-8 Fita simples RNA (HIV) lmidazoquinolinas (lmiquimod, Resiquimod)


DNA
Nào-metilado
TLR-9 Complexos lgG-cromatina Citidina-guanina,
Herpes simplex
vírus-2 vivo ou inativo
TLR-10 Não identificado Não identificado
Adaptado de: Kang et oi. JAM Acad Dermatol 2006; 54:951-83.
68
I MUNOPATOLOGIA CUTÂNEA

Citocinas e moléculas
Localiza cão efetoras induzidas pela Função efetora proposta
do gene ativação do receptor

TNFa Defesa contra micobactérias e outros microrganismos que expressam


4pl4 lipoproteínas tri-aciladas
IL-12

TNFcx
Defesa contra bactérias gram-positivas, Micobactéria, Mycoplasma,
IL-1 p
Protozoários e Fungos
IL-6
HSP60
IL-8
Sensibilização ao estresse oxidativo e à morte celular
4q32 IL-10
HSP70
IL-12
Indução da apoptose
óxido nítrico
Indução do ligante antimicrobiano TLR-4 e da b-defensina 2
IL-4, IL-5, llL-6, IL-13
Ativação de mastócitos e degranulação
(m;;stócitos)

4q35 IFNP Defesa contra vírus


TNFa
IFNP
IL-1
IL-6
IL-10 Defesa contra bactérias gram-negativas, fungos e vírus
9q32-q33 IL-13
Protepina inflamatória macrofágica l ndução da apoptose
1

(MIP-1 cx/P)
óxido nítrico
Leucotrienos
Prostanóides
TNFa
IL-lp
IL-6
Defesa contra bactérias flageladas
lq41-q42 \L-10
Maturação de células dendrítícas
INFy
NO
TLRS(TLR4

TNFcx Defesa contra bactérias, fungos e micoplasma e protozoários


4pl4

IFNa (células dendríticas plasmacitóides)


INFy (células T)
IFNP
TNFcx Defesa antivirai e antitumoral, maturação de células dendríticas,
IL-1
ativação e migração das células de Langerhans da pele para linfonodos,
Xp22.3 IL-6 desenvolvimento dos Thl, ativação das células NK, proliferação das células
IL-8
B e ativação dos eosinófilos
IL-12
\L-18
GM-CSF
Superóxidos (eosinófilos)
Xp22 Semelhante ao TLR-7 Semelhante ao TLR-7
IFNa (células dendríticas plasmacitóides)
IFN~
Defesa antibacteriana e antivirai, desenvolvimento dos Thl, proliferação
3p2l.3 INFy (células NK) das células B, maturação de células dendríticas
\L-6
IL-12
4pl4 Desconhecido Desconhecido

69
DE RMATOLOGI A

QUJMIOQUINAS

São um tipo especial de cicocinas de PM 8 Kd a capazes de promover estes mecanismos de liberação de


10 Kd que têm a capacidade de estimular e direcionar mediadores, agregados de lgE, anticorpos anti-IgE e
o movimento das várias células imunes. Atuam em anticorpos anti-receptores Fc dos mast6citos. No me-
cooperação com IL-1 e o TNF regendo a migração e canismo de liberação da histamina pelos mastócicos,
o retorno ao tecido de origem ("homing") das células são importantes:
imunologicamente ativas.
A IL-1 e o TNF promovem, através da expressão de l. Os níveís intracelulares de AMP-cíclíco e GMP-cí-
moléculas de adesão nos endotélios, a fixação das cé- clíco (Figuras 3.11 e 3.12): As drogas capazes de
lulas na parede vascular e as quimioquinas promovem aumentar o nível intracelular de 3,5-adenosina
a migração destas células para as áreas de inflamação. monofosfato cíclico (AMP, 3,5-cíclico) inibem a
Além disso, as quimioquinas atuam também na mi- liberação de mediadores de mastócitos de primatas
gração das células dendríticas da pele aos linfonodos sensibilizados por IgE humana. As catecolaminas
regionais. As quimioquinas participam da gênese da como efedrina, epinefrina e isoproterenol ativam
inflamação na dermatite atópica e na psoríase, bem a adenilciclase que é mediadora da transformação
como no controle das respostas imunes e da angio- da adenosina trifosfato a 3,5-AMP-cíclico. Por
gênese relacionada aos tumores, além de participarem conseguinte, aumentam o teor intracelular desta
da resposta imune a agentes infecciosos. substância, inibindo a liberação das substâncias
vasoacivas. Por outro lado, o grupo das merilxan-
tinas, em especial a teofilina, bloqueia a ação da
T I POS DE REAÇÕES IMUNES
fosfodiesterase, enzima que catalisa a transforma-
ção do AMP-3,5-cíclico e 5-AMP. Desse mod o,
REAÇÃO T I PO 1 aumentam os níveis intracelulares do AMP-3,5-
(ANAFI LÁTICA E ANAFI LACTÓ I DE) cíclico, inibindo, por conseguinte, a liberação das
substâncias vasoativas.
Nesta reação, a lesão tissular decorre da ação de Os níveis de GMP-cíclico atuam em sentido in-
substâncias vasoativas liberadas pela interação de um verso ao AMP-cíclico.
antígeno com o anticorpo tipo IgE. Tais anticorpos Aumentos no GMP-cíclico intracelular produzem
são homocitotrópicos, isto é, têm grande afinidade aumento na liberação de mediadores. A acerilcoli-
por determinadas células, mas t6citos dos tecidos e ba- na ativa a guanilatociclase que transforma a GTP
sófilos circulantes. O acoplamento do antígeno com o em 3,5-GMP-cíclico, determinando aumento na
anticorpo ligado a estas células promove sua degranu- liberação de mediadores. A atropina, bloqueando
lação com a conseqüente liberação das substâncias va- a acetilcolina, provoca a diminuição da libera-
soativas, isto é, histamina, SRS-A (leucotrienos, LTC4, ção de histamina. As metilxanrinas bloqueiam a
LTD4 e LTE), cininas, prostaglandinas, fator ativador fosfodiesterase que converte GMP-cíclico em 5-
das plaquetas e outros mediadores de estrutura ainda GMP, produzindo, portanto, aumento dos níveis
não completamente conhecida. de GMP-cíclico, o que deveria provocar aumento
Nesta liberação, intervêm mecanismos enzimáticos na liberação de mediadores. No entanto, a ação
independentes do complemento, envolvendo a adeno- da fosfodiesterase sobre a conversão de AMP-cí-
sina monofosfato (AMP) e a guanosina monofosfato clico a 5-AMP é dez vezes mais intensa q ue sua
(GMP). atuação sobre a transformação do GMP-cíclico a
De início, as moléculas de IgE se fixam aos re- 5-GMP e, por esse motivo, as xantinas determi-
ceptores dos mastócitos ou bas6filos pelas porções nam, como resultado final, diminuição da libera-
Fc. A combinação do antígeno com duas moléculas ção das substâncias vasoativas (Figura 3.11).
adjacentes de IgE desencadeia uma série de reações 2. Cátions bivalentes Ca: A presença de íons Ca é
que resultam na liberação de substâncias vasoativas, necessária para ativação de proesterases celulares.
especialmente hisramina (Figura 3.11). Os comple- O cromoglicaco diss6dico utilizado na terapêuti-
xos compostos nas proporções 3Ag 2Ac e 5Ag 3Ac são ca da asma atuaria sobre os íons Ca bloqueando
os liberadores de mediadores mais potentes. São ainda a liberação de mediadores.

70
I MUNOPATOLOGIA CUTÂNEA

F1G. 3. 1 1. Mastócito.

AUMENTO - INIBE A LIBERAÇÃO DE MEDIADORES

CATECOLAMI NAS METI LXANTI NAS

ADENI LCICLASE FOSFODIE TERASE


ATP - - - - - - - --- AMP 3,5 CÍCLICO 5 - AMP

DIMINUIÇÃO - FAVORECE A LIBERAÇÃO DE MEDIADORES

F1G. 3 . 12 . Mecanismos enzimáticos - esquema.

71
DERMATOLOG I A

3. Produção de energia: Para que se produza toda da permeabilidade vascular, contração da musculatura
seqüência de reações, é necessária energia obtida lisa, aumento da fagocitose por aumento da imunoa-
pela glicose intracelular. derência e conglutinação celular, quimiocaxia neucrofí-
4. Função microtubular: A agregação e ordenação dos lica e eosinofílica. Portanto, a cadeia do complemento
microtúbulos do masrócito são necessárias para a resulta em resposta inflamatória com lise celular.
liberação da histamina. Substâncias que promo- Saliente-se que a ativação do complemento pode
vem desagregação dos microtúbulos, como a col- ocorrer também pela via alternada através de IgA ou
chicina, diminuem a liberação de histamina. através de constituintes lipopolissacarídicos da mem-
brana celular de bactérias, complexos AgAc e fragmen-
Saliente-se que a histamina bloqueia sua própria tos de imunoglobulinas. De qualquer forma, o resulta-
liberação através de mecanismo de feedback por inte- do final será inflamação e lise celular (Figura 3.13).
ração com os receptores H2, por aumento do AMP- São condições que envolvem reação imunológica
dclico. São antagonistas desta ação da histamina, os tipo II, as anemias resultantes de hemólise observadas
anti-histamínicos H2, cimetidine, burinamide, metia- em reações a transfusão, na eritroblascose fetal e nas
mide, ranitidina. reações hemolíticas a drogas. No rim, podem ocorrer,
Estes mecanismos enzimáticos têm permitido me- em certas condições patológicas, depósitos lineares ao
lhor abordagem terapêutica para as reações de tipo I. longo da membrana basal do glomérulo, através do me-
Outro grupo de mediadores cuja liberação se ad- canismo de reação do tipo II. Em transplantados trata-
mite estar vinculada ao mesmo mecanismo são ~ dos com soro antilinfocitário para prevenção da rejeição,
prostaglandinas, cuja influência se admite nas reações o aparecimento de anticorpos antimembrana celular de
de hipersensibilidade imediata, na dermatite atópica e linfócitos permitirá reação cruzada contra componen-
na adipogênese. As prostaglandinas El e E2 ativam a tes da membrana basal do glomérulo; na síndrome de
adenilciclase, aumentando os níveis de AMP-cíclico e Goodpasture, na qual há produção de anticorpos contra
diminuindo a liberação dos mediadores. São exemplos a membrana basal do rim e do pulmão e em várias do-
clínicos de reação tipo 1: enças, esderodermia, LES, poliarterite nodosa, toxemia
gravídica e hipertensão maligna nas quais a doença pri-
a. Anafilaxia generalizada: Que pode ser induzida mária lesa o rim e sua membrana basal, permitindo, in-
por extratos antigênicos usados para testes ou clusive, sensibilização e surgimento de auto-anticorpos
tratamentos, venenos, drogas, especialmente pe- contra a membrana basal do glomérulo.
nicilina, anestésicos locais e anti-soros. A dermatose caracterizada pela reação tipo II é o
b. Anafilaxia local: Quando se introduz intrader- penfigóide bolhoso no qual existem auto-anticorpos
micamente pequena quantidade de antígeno que dirigidos a componentes da zona da membrana basal.
reage com a IgE dos tecidos, resultando a clássica A reação do anticorpo com o antígeno resulta em fi-
tríplice resposta de Lewis: eritema no ponto de xação do complemento, cuja cascata se desencadeia,
inoculação, urticária e eritema reflexo. originando-se fatores quimiotáticos de neutrófilos e
eosinófilos. Há liberação de enzimas lisossômicas des-
Do ponto de vista dermatológico, exemplificam a tas células que promoverão a destruição da membra-
reação do tipo 1, a urticária alérgica, certas urticárias na basal com clivagem dermo-epidérmica ao nível da
físicas e o angioedema. lâmina lúcida. Provavelmente, ainda pertençam a este
tipo de reação, as lesões cutâneas associadas com cir-
REAÇÃO TIPO l i culação de antígenos derivados de células neoplásicas,
(CITOLÍTICA OU CITOTÓX ICA) tais como a dermatomiosite e certos eritemas persis-
tentes. Têm sido encontrados, em casos de dermato-
Nesta reação, o dano tissular decorre da interação miosite, anticorpos séricos que reagem com extratos
de anticorpo tipo IgG ou IgM com antígenos intrín- tumorais. Por outro lado, podem ser demonstradas
secos ou absorvidos pelos tecidos. Neste caso, embora imunoglobulinas nos feixes colágenos da pele. Por esse
a lesão possa resultar da simples combinação amígeno- motivo, admite-se a hipótese de antígenos tumorais
anticorpo, usualmente a citólise requer fixação e ativa- liberados na circulação fixarem-se à pele onde o anti-
ção do complemento. Durante a fixação e ativação do corpo reage, levando à inflamação própria das lesões
complemento, surgem várias substâncias que promo- cutâneas da colagenose. O mesmo mecanismo se ad-
vem várias ações farmacológicas, tais como, aumento mite para os eritemas persistentes paraneoplásicos.

72
1MUN OPATO L OG IA CU TÂNEA

As urticárias produzidas por anticorpos anti-re- fagocitose, ativação de macrófagos, aumento de fatores
ceptores de lgE pertenceriam a esse tipo de reação quimiotáticos e liberação de anafilaroxinas que, por sua
imune. vez, produzem aumento da permeabilidade vascular
aumentando ainda mais o afluxo de polimorfonuclea-
REAÇÃO TIPO Ili res (Figura 3.13). Estes elementos liberam enzimas li-
(DE COMPLEXOS ANTÍGENO- sossômicas, colagenase, elastase e catepsinas ocorrendo
ANTICORPOS SOLÚVEIS) digestão enzimática de membranas tissulares, podendo
produzir-se vasculites, glomerulites e artrites em fun-
Neste tipo de reação, formam-se complexos imu- ção da localização do processo. Dermatologicamence,
nes que se precipitam em zonas de excesso antigênico é provável que este tipo de reação ocorra no exantema
moderado. Os complexos imunes formados nos espa- da doença do soro, na erupção do lúpus eritematoso
ços tissulares precipitam-se em torno de vasos, fixan- disseminado, na púrpura de H enoch-Schoenlein, no
do complemento, resultando em reação inflamatória. eritema polimorfo, e na dermatite herpetiforme.
Quando os complexos imunes são circulantes é, prova- Um grande número de processos mórbidos cur-
velmente, necessária uma reação tipo I anterior que li- sa associadamente a presença de imunocomplexos,
bere substâncias vasoativas que, determinando aumen- doenças microbianas, sífilis, endocardite, hanseníase;
to da permeabilidade vascular, permitam a passagem hepatites virais; doenças parasitárias, malária, esquis-
dos complexos imunes através da parede vascular onde tossomose; tumores malignos sólidos; leucemias; lin-
se depositarão e fixarão complemento, dando origem a fomas; doenças auto-imunes, LES, artrite reumatóide,
reação inflamatória na parede do vaso. Os complexos tireoidite de H ashimoto; reações a drogas; crioglobu-
antígeno-anticorpo solúveis, fixando complemento pe- linemias; doença celíaca, ileíte de Crohn e retocolire
las vias clássica ou alternada, determinarão aumento da ulcerativa, entre outras.

APC ~ Ag ~ LINFÓCITOS
i
rnopNAS
IV
{-

r
REAÇÃO
Ili '---~------- INFLAMATÓRIA
FINAL
HISTAMINA
MEDIADORES
FAGOCITOSE
QUIMIOTAXIA
MASTÓCITOS
BASÓFILOS
t HISTAMINA
MEDIADORES
FAGOCITOSE
QUIMIOTAXIA
VASO DILATAÇÃO

OA lCSA 1

J
1
li
1

COMPLEMENTO
+
Ag +
lgE + Ag

i
(ANTICORPOS) - - - + lgG
l
Ag TISSULARES
COMPLEXOS
lgM
Ag-Ac
~1 t
ATIVAÇÃO PLASMÓCITOS COMPLEMENTO
PROTEASES

l
DE
PROTEASES i LINFÓCITOS TH

LINFÓCITOS B
ACANTOLISE

F1G. 3. 1 3. Tipos de reações imunológicas.

73
DERMATOLOGIA

REAÇÃO TIPO I V os sistemas de coagulação, fibrinolítico e das cininas,


(HIPERSENSIBILIDADE TARDIA) através do fator XII (fator H ageman). O fator Hage-
man ativa o sistema de coagulação intrínseca que pro-
Nesta reação, as lesões resultam de interação do move a transformação da protrombina em trombina.
antígeno com linfócitos sensibilizados através da li- A trombina aciona o sistema fibrinolítico ativando o
beração das várias linfocinas que, em última análise, plasminogênio transformando-o em plasmina. A plas-
atuam amplificando a resposta celular inicial pela ação mina interage com o sistema complemento ativando
sobre outros linfócitos, leucócitos polimorfonucleares C, e desencadeando a cascata do complemento. Por
e macrófagos que são ativados e concentrados na área outro lado, a plasmina cliva o fator Hageman ativado
da reação. São exemplos dermatológicos da reação em fragmentos que acionam o sistema das cininas por
tipo IV: a dermatite de contato por sensibilização, as rea- transformação da precalicreína em calicreína. A cali-
ções intradérmicas tardias tipo cuberculina ou Mitsuda e a creína ativa o fator H ageman e ativa C, na produção
rejeição de enxertos (Figura 3.13). do complexo C42 do complemento. Os fragmentos
Portanto, os mecanismos imunológicos são acio- C l 423 e C5b promovem aderência das plaquetas com
nados por antígenos, isto é, substâncias capazes de liberação de tromboplastina e favorecimento da coa-
despertar a formação de anticorpos ou capazes de gulação.
sensibilizar linfócitos aptos a produzirem substâncias A cicólise também gerará tromboplastina favore-
ativas, as linfocinas. Os processos imunológicos sem- cendo, desse modo, o sistema de coagulação. Portan-
pre contam com a participação inicial do sistema retí- to, existe um complexo circuito de integração dos
culo-histiocitário e pode ocorrer a participação do sis- vários sistemas biológicos de acordo com o sistema
tema do complemento, que por sua vez interage com representado na Figura 3.14.

C 1- C1 Sistema Complemento

r---+i -
t C4 +C2-C4.2

~, ! --------+----------• Aderência
Plaquetas - T romboplastina

'~
C3 - C 3 b + C3a

l
cs-csb+Csa
1
!
C6+C7-C567

c a+ cs -
i Citólise
Sistema de coagulação

Pró trombina
Coagulação intrínseca - 1
t Fibrinogênio
1 Fator HAGEMAN
i
~------- j
Trombina -
Fibrina

Fator HAGEMAN Ativado

j Sistema Fibrinolitico

J-----·
Fragmentos do Fator HAGEMAN
! Fibrina
1.
: Pré-calicreína ....!...
calicreína
Plasmina
!
Fibrino Peptides
~---------.! i
Sistema Cíninas Cininogênio-+-cininas

F1G. 3.14. Interações entre os sistemas de coagu la~ão, fibrinolítico e o complemento.

74
I MUNOPATOLOGIA CUTÂNEA

1M U N OG EN ÉT 1CA Quanto à nomenclatura, os alelos são designados


por números que seguem o Locus que os controla. Ex.:
Nos últimos anos, têm-se desenvolvido estudos vi- HLA-Al. Por vezes, anteriormente ao número, se co-
sando o conhecimento das relações entre a resposta loca a letra W, significando que se trata de antígeno
imune e seus possíveis determinantes genéticos. ainda não completamente definido, em estudo em
Tem-se demonstrado que um grande número de grupos de trabalho de caráter internacional (!nterna-
genes está envolvido na regulação da resposta imune. tional Workshop). Posteriormente, uma vez completa-
Existem genes que codificam os receptores celulares mente definido o antígeno, a letra W é retirada.
para antígenos, a estrutura molecular dos anticorpos, Atualmente, reconhecem-se 20 antígenos HLA-A,
os receptores de superfície das células B e T e mesmo 33 HLA-B, 8 HLA-C e 12 HLA-D. A determinação
a secreção de mediadores. Existe, portanto, um con- dos antígenos H LA-A, B e C se faz através do emprego
trole genético qualitativo e quantitativo das respostas de anti-soros aplicados contra os linfócitos do indiví-
imunes. Estes genes responsáveis pela resposta imune duo, enquanto a determinação dos antígenos HLA-D
são genericamente designados genes I.R. e deste sis- exige técnicas de cultura mista de linfócitos com linfó-
tema são pane importante os antígenos de hisrocom- citos do indivíduo em estudo e linfócitos conhecidos.
patibilidade. Na interpretação da ocorrência de determinados
No homem, o complexo de genes de histocompati- antígenos do grupo HLA em relação a estados paro-
bilidade constitui o sistema HLA (Human Leucocyte lógicos é muito importante considerar-se a influência
Antigen). Localiza-se no braço curto do cromossomo étnica na freqüência dos vários antígenos de hisrocom-
6, encerra genes envolvidos na imunorregulação e patibilidade para que se evitem falsas interpretações.
compreende quatro Loci, locus A, B, C e D, dispostos Assim, por exemplo, 31o/o dos europeus normais são
a partir do centrômero na seqüência 0 -B-C-A. Cada portadores do antígeno HLA-Al, enquanto somente
locus tem múltiplos genes alelos e cada alelo de cada 2% dos ameríndios possuem este antígeno.
Locus controla um antígeno que corresponde à pro- O significado da associação HLA-doença é expres-
teína presente na membrana celular de praticamente so em risco relativo (RR), que é determinado pela
todas as células humanas. expressão seguinte:
Cada gene alelo corresponde a pequenas variações
na seqüência de nucleotídeos do gene e determina pe- ºlo doentes O/o controles
quenas variações na superfície celular, alterações em Risco com antfgeno sem antígeno
alguns aminoácidos na glicoproteína ou pequenas va- RR X
relativo ºlo doentes O/o controles
riações na sua estrutura tridimensional. sem antlgeno com antígeno
O sistema HLA tem grande aplicação nos trans-
plantes de órgãos desde que é o melhor método para Exemplo: Um determinado gene HLA ocorre em
ripagem com finalidade de seleção de doadores para 80% dos portadores de uma afecção e em 20% dos
determinado recepror. Além disso, vem sendo utili- controles. O risco relativo será:
zado em Medicina Legal, em testes de paternidade,
e sua associação com estados patológicos humanos e
80 80
seu papel nas respostas imunes vem sendo cada vez RR - -- X 4 X 4 = 16
mais estudado. 20 20

D esta forma, conhece-se o nsco relativo da presença de determinados HLA em doenças dermatológicas,
como:

Pênfigo vulgar: Pênfigo foliáceo endêmico:


HLA-DR4 RR 28,5 Gudeus ashkenazi) HLA-DRB 1*0404
HLA-DR4 RR 4,6 Gudeus não ashkenazi e caucasianos) HLA-DRB1*1402 RR = 16,2 (Terenas)
HLA-DR6 RR 3,3 HLA-DRB1*1406

HLA-DRB1*0404
RR 18,3 (Xavantes)
HLA-DRB1*1402

75
D ERMATO LOGIA

A partir de estudos de população e de famílias com Dermatite herpetiforme:


decerminadas doenças têm sido assinaladas associações HLA-88
entre a ocorrência de determinados antígenos HLA e HLA-DR3
determinadas doenças. No âmbito da Dermatologia, HLA-Dqw2
as seguimes associações mais importantes, ainda em
análise, têm sido assinaladas:
Doença de Behçet:
Psoríase: HLA-851

HLA-B13
HLA-Bl7 Vitiligo:
HLA-Bw57 HLA-DR4 (negros)
HLA-Cw6 (RR = 9 a 15). HLA-813 Gudeus marroquinos)
HLA-Bl7 - Psoríase de início mais precoce e formas mais HLA-835 Gudeus iemenitas)
extensas.
HLA-Bl7 e HLA-Cw6 - Psorfase gutata.
Lúpus eritematoso sistêmico:
HLA-B27 - Psoríase pustulosa generalizada e psoriase com
artropatia periférica. HLA-88
HLA-DR2
HLA-DR3
Doença de Reiter: HLA-DRw52
HLA-Dqwl
HLA-B27 HLA-Dqw2

Estudos na hanseníase têm registrado frequencias receptores celulares para agentes agressores. Toxinas
maiores para os antígenos de histocompatibilidade ou microrganismos disporiam de determinantes an-
HLA-DR3 nas formas tuberculóides e HLA-DQl nas tigênicos comuns aos antígenos HLA e seriam reco-
formas virchowianas. Não existem, entretanto, porra- nhecidos como parte do organismo não sofrendo, por
zões de ordem estatística, conclusões definitivas. esse motivo, as agressões imunológicas defensivas do
A razão real destas possíveis conexões entre doença hospedeiro. Outra possibilidade admitida é a interfe-
e antígenos de histocompatibilidade é desconhecida, rência dos antígenos H LA na produção de anticorpos
existindo hipóteses como a de serem estes antígenos e complemento.

76
, '
GENETICA APLICADA A
DERMATOLOGIA
, ,
PRINCIPIOS BASICOS

A aplicação dos princ1p10s da genettca à clínica nodermatoses pertence a este grupo de alteração gené-
permite melhor conhecimento dos mecanismos das tica.. Dentre os defeitos monogênicos, existem , além
doenças hereditárias, a avaliação precisa da importân- de defeitos genéricos nucleares, defeitos em genes
cia dos fatores genéricos na produção da doença e, micocondriais. Os mirocôndrios contêm um único
além disso, fornece as bases para o aconselhamento cromossomo circular cujo DNA codifica 14 proteínas
gen ético das fam ílias acometidas por estas doenças. representadas por enzimas envolvidas n a cadeia respi-
Praticamente, a maioria das enfermidades é resultado ratória celular e cujas alterações relacionam-se, fun-
da ação conjunta dos genes e d e fato res am bientais, damentalmente, a doenças musculares, neurológicas e
sendo variável o papel relativo da participação genéti- oftalmológicas.
ca, desde pouco importante até como principal fato r
causal da enfermidade.
ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS

ALTERAÇÕES GENÉT I CAS Neste caso, a alteração ocorre n ão por alteração


CAUSADORAS DE DOENÇAS pontual de um determinado gene isoladamente, mas,
por excesso ou deficiência dos genes contidos nos
As afecções causadas total ou parcialmente por fa- cromossomos. Esses defeitos são mais comuns atin-
tores genéticos envolvem três tipos de alterações: gindo 7 para cada 1000 nascidos vivos e correspon-
dem à metade dos abortos espontâneos no primeiro
ALTERAÇÕES MONOGÊNICAS trimestre.

São causadas por genes mutantes. A mutação pode ALTERACÕES


.>
MU L TI FATOR I A I S
ocorrer em apenas um crom ossomo, sendo normal o
alelo correspondente do cromossomo homólogo, ou Correspondem a uma combinação de pequenas
pode ocorrer em ambos os alelos do par de cromos- variações que produzem ou predispõem a um defeito
somos. A maioria destas alterações é rara. Em muiras grave. Estas alterações tendem a recorrer em famílias,
des tas doenças, o defeico bioquímico já está determi- mas o padrão de herança é diferente dos distúrbios
nad o e o gene afetado foi clonado. A maioria das ge- monogênicos.
DE RMATOLOGIA

CROMOSSOMOS somáticas, isto é têm 2n cromossom os (23x2=46) ou


haplóides, isto é, n crom ossomos (n=23). Com rela-
Na divisão celular, o material nuclear - a croma- ção à morfologia dos cromossomos, é melhor estuda-
tina - perde sua aparência homogênea típica e con- da na mitose, na prometafase ou metáfase, quando se
densa-se, formando estruturas em bastão que são os encontram mais bem definidos e visíveis e verifica-se
cromossomos. Estas estruturas, apesar de se tornarem que podem apresentar-se sob três formas em função
visíveis apenas nas células em divisão, mantêm sua in- da posição relativa do centrômero. O centrôrnero é a
tegridade entre as divisões celulares. Os cromossomos estrutura que liga as duas crornátides (cada uma das
são compostos por DNA e proteínas cromossômicas quais é uma dupla hélice de D NA), que compõem os
e contêm os genes que são unidades de informação cromossomos. Em função da localização do cenrrôrne-
genética codificados no DNA cromossômico. ro, os cromossomos podem ser m etacêntricos, quando
O conjunto cromossômico constitui o cariótipo, o centrômero é central, form ando-se, portanto, dois
que é peculiar em cada espécie quanto ao número braços do cromossomo, de comprimento aproxima-
e morfologia dos cromossomos. O s genes dispõem- damente igual. U m segundo tipo de cromossomo é o
se linearmence ao longo do cromossomo e cad a gene submetacêntrico, no qual o centrô mero é excên trico,
ocupa uma posição precisa no cromossomo designada constituindo-se de dois braços de comprimentos dife-
por locus. Em cada locus autossômico, o indivíduo pos- rentes. O terceiro tipo de crom ossomo é o acrocêntri-
sui dois alelos, um herdado do pai e outro da mãe. A co, no qual o centrôrnero situa-se próximo a urna das
localização cromossômica dos genes (mapa gênico) é extremidades, e, neste caso, um dos braços é muito
típica de cada espécie. pequeno em relação ao o utro. Em outras espécies que
As células humanas possuem 46 cromossomos dis- não o homem, ocorre um quarto tipo de cromossomo
postos em 23 pares, dos quais 22 são semelhantes em - o telocêntrico - em que o cenrrôrnero se localiza
ambos os sexos - os autossomos -, e o par restante é em urna das extremidades do cromossomo, que terá
diferente nos sexos, XX no sexo feminino e XY no sexo portanto um único braço. Nos cromossomos acrocên-
masculino, que são os cromossomos sexuais. Cada um tricos humanos (cromossomo 14, 15, 2 1 e 22), exis-
dos pares de cromossom os possui os mesmos loci gêni- tem p equenas massas de cromatina fixadas aos braços
cos na mesma seqüência mas, em qualquer locus podem curtos por pedículos estr eicos que são designados sa-
existir genes idênticos ou ligeiramente diferentes que são télites. O s pedículos desces 5 pares de cromossomos
denominadas alelos. O s alelos são, portanto, genes alter- contêm os genes do RNA ribossôrnico.
nativos localizados no mesmo locus. Quando o indivíduo Os autossornos humanos são designados por nú-
apresenta alelos idênticos, é homozigótico e quando os meros de 1 a 22, em ord em decrescente de seu tama-
alelos são diferences o indivíduo é heterozigóti.co. nho, à exceção do cromossomo 21, que é um pouco
Enquanto os genes localizados nos cromossomos mais curto que o cromossomo 22. Manteve-se esta
não sexuais são ditos aurossômicos, os genes localiza- ordem porque, antes que se verificasse seu menor ta-
dos nos cromossomos sexuais X e Y são denomina- manho, este cromossoma já era muito conhecido por
dos ligados ao sexo. Como o cromossomo Y é muito sua relação com a síndrome de Down, cuja anomalia
m enor que o X, a m aioria dos genes ligados ao sexo cromossômica característica é a presen ça de crês cópias
são exclusivos do cromossomo X. Para estes, o termo deste cromossomo. Em cada cromossomo, define-se,
recessivo se aplica aos hom ens, que carreiam som ente ainda, o braço curto designado por p (petit) e o braço
um alelo mutante. Mulheres que portam mutações longo designado corno q (queue) . Cada braço cromos-
ligadas ao X são geralmente hecerozigoras e, com ra- sômico é dividido em regiões, por exemplo p l , p2,
ras exceções, não apresentam anormalidades clínicas. p3, ou ql, q2, etc. a partir do centrôrnero. As regiões
Uma região de ho m ologia para o pareamenco entre os são divididas em bandas, por exemplo p onze (pll)
cromossomos X e Y existe na porção terminal do bra- e em sub bandas, por exemplo p 11.21, todas sempre
ço curro do cromossomo X e é conhecida como região contadas a partir do cenrrôrnero. Estas bandas são ob-
pseudo-au tossômica permitindo aos genes localizados servadas nos cromossomos e sua observação pode ser
nesta região transmissão ligada ao sexo comp arável facilitada por técnicas laboratoriais que aumentam a
aos caracteres autossômicos. resolução do bandeamento dos cromossomos. Os cro-
Com relação ao número de cromossomos que pos- mossomos humanos têm um padrão de bandeamento
suem , as células podem ser diplóides, como as células característico (Figura 4.1).

78
GENÉTICA APLICADA À DERMATOLOGIA - P R I NCÍPIOS BÁS ICOS

ANOMALIAS NUMÉRICAS DOS


p. 13 CROMOSSOMOS
Braço curto ( p )
12
As anomalias numéricas são: políploidia, aneuploi-
dia e mixoploidias.
11.2
Poliploidia: Quando ocorre aumento do número
11.l de conjuntos de cromossomos. Cerca de um terço
1 1. l Centrômero das gestações humanas são triplóides, sendo mais fre-
qüente a fertilização de um mesmo óvulo por dois
11.2 espermatozóides. A condição cromossômica resultante
é triplóide e, geralmente, incompatível com a vida.
12 Aneuploidia: Um ou mais cromossomos individu-
21.1 ais são excedentes ou ausentes em um conjunto cro-
21.2 mossômico completo, isto é, euplóide (n, 2n, 3n, etc.)
21.3 É o caso de existirem três exemplares de um deter-
Braço longo ( q ) minado cromossomo em uma célula que, quanto aos
22 demais cromossomos, é diplóide. É o que se designa
trissomia, sendo exemplo a síndrome de Down, que
23
é uma trissomia do cromossomo 21 (47, XX ou XY
24 +21). Quando falta um cromossomo, estabelece-se a
monossomia, da qual é exemplo a síndrome de Turner,

~regiões
que é monossomia do cromossomo X (45, X) .
Mixoploidia: Compreende o mosaicismo e o qui-
mensmo.
O mosaicismo ocorre quando um indivíduo pos-
F1G. 4. 1. Exemplo de cromossomo.
sui duas ou mais linhagens celulares geneticamente
diferentes, todas derivadas de um único zigoto. Nas
mulheres, em decorrência do fenômeno denominado
lyonização, ocorre, cerca de 12 a 16 dias após a fertili-
O estudo dos cromossomos constitui a CITOGE- zação, inativação seletiva de alelos em um dos dois cro-
NÉTICA e os métodos de estudo utilizam, fundamen- mossomos. Para cada célula somática, ocorre ao acaso
talmente, culturas de células, linfócitos, fibroblastos, a inativação do alelo que pode ser do cromossomo X
eventualmente células da medula óssea e células fetais de origem paterna ou materna mas a inativação esta-
obtidas do líquido amniótico, nas quais se estimula a belecida é transmitida às células descendentes. Desta
proliferação, geralmente com fito-hemaglutinina, para forma, existe um mosaicismo funcional em relação ao
que se tenham mais células em mitose para a obser- cromossomo X nas mulheres, pois apresentam uma
vação dos cromossomos. Estas células são coradas por mistura de duas populações de células, algumas com
várias técnicas, que tornam visíveis os cromossomos alelo ativo no cromossomo X paterno, outras com ale-
para estudo de seu número e morfologia, estabelecen- lo ativo no cromossomo X materno. Como resultado
do-se o cariótipo da célula estudada, isto é, o conjunto da lyonização, o estado heterozigoto de vários defeitos
de seus cromossomos. Atualmente, os cromossomos de genes ligados ao X pode originar padrão em mo-
também são estudados através de sondas de DNA saico das lesões cutâneas. Este padrão acompanha as
clonadas, isto é, preparadas por técnicas de DNA re- linhas de Blaschko, padrão seguido por inúmeras le-
combinante, constituindo-se esta metodologia a cito- sões névicas. Podem ocorrer manifestações de doença
genética molecular. autossômica dominante em irmãos, mesmo com am-
Com relação às alterações cromossômicas, cerca de bos os pais sendo normais. Admite-se que isto ocorra
65% dos abortos espontâneos exibem anomalias cro- pela existência de mosaicismo gonadal, pela presença
mossômicas. As anomalias cromossômicas podem ser de mutações nas células germinativas. Seriam exem-
decorrentes de alterações no número de cromossomos plos da possibilidade de ocorrer esta condição, casos
ou de alterações estruturais. de esclerose tuberosa e eritrodermia ictiosoforme.

79
DERMATOLOGIA

O quimerismo ocorre quando o indivíduo tem Trissomia 1O: Há um autossomo extra. Do ponto
duas ou mais linhagens celulares diferentes porém de- de vista dermatológico, exibe defeito congênito do
rivadas de diferentes zigotos. couro cabeludo, linfedema, cabelos escassos, mamilos
acessórios, discromia com padrão de incontinência
ANOMALIAS CROMOSSÔM ICAS pigmentar.
Trissomia 13: Há um autossomo extra. Ocorrem
ESTRUTURAIS
defeitos no couro cabeludo, implantação baixa dos
cabelos na face posterior da cabeça pele redundante
Resultam de erros de reparação de quebras cro-
no pescoço, unhas estreitas e hiperconvexas, aspecto
mossômicas (danos ao DNA por agentes químicos ou
escrotal da pele do pênis.
físicos) que normalmente são r:eparadas por sistemas
Anel 13: Há deleção de porções do cromossomo
enzimáticos.
13, associada à formação de anel. Observa-se prega
Quando estas alterações resultantes de erros de re-
no epicanto, alopecia, defeitos no couro cabeludo e
paração ocorrem em todas as células do corpo, são
hipopigmentação arciforme.
chamadas anomalias constitucionais e, geralmente,
Anel 14: Há formação anular no cromossomo 14.
resultam de espermatozóides ou óvulos anormais.
Ocorrem epicanto, manchas café-com-leite, algumas
Quando ocorrem apenas em algumas células ou teci-
lineares, pele do pescoço redundante e máculas acrô-
dos, constituem as anomalias somáticas ou adquiridas
m1cas.
e configuram os mosaicos.
Anel 17: Há formação anular no cromossomo 17.
Essas alterações podem ser balanceadas, quando não
Ocorrem manchas café-com-leite.
há perda ou ganho de material genético, e desbalan-
Defeção do cromossomo 18: Observam-se múltiplas
ceadas, quando estas alterações ocorrem. As anomalias
manchas café-com-leite.
balanceadas, diferentemente das anomalias desbalan-
Trissomia 18: Autossomo extra. Pele do pescoço
ceadas, geralmente não produzem efeitos no fenótipo.
redundante e unhas hipoplásicas.
Trissomia 21 (síndrome de Down): Aurossomo ex-
ANORMALIDADES tra. Na pele, ocorrem lesões de elastose perfurante ser-
CROMOSSÔMICAS E piginosa, cútis mannorata, acrocianose, enrugamento
ALTERAÇÕES DERMATOLÓGICAS precoce. Os siringomas são comuns, alopecia areata é
freqüente, ocorrem alterações ictiosiformes e espessa-
As anormalidades cromossômicas raramente apre- mento palmar além de xerose.
sentam alterações dermatológicas exclusivas. As alte- Monossomia 21: O cromossomo 21 apresenta-se na
rações dermatológicas por defeitos nos cromossomos célula, isoladamente, não pareando com seu homó-
são mais comuns nas seguintes afecções: logo. Observa-se ectrodactilia, displasia ectodérmica,
Síndrome de Turner: Por deficiência de um cromos- fenda palatina e lábio leporino e cabelos escassos.
somo X ou presença de um cromossomo X anormal. Fragilidade cromossômica: Dos cromossomos X e 7.
Manifesta-se na pele por linfedema congênito, unhas Nestas condições, ocorre cútis vértice girara.
hipoplásic::as, numerosos nevos, redundância da pele Existem ainda doenças genéticas com manifesta-
do pescoço, implantação mais baixa da linha poste- ções cutâneas por instabilidades cromossômicas:
rior dos cabelos, maior tendência a envelhecimento Ataxia telangiectasia por quebras cromossômicas;
cutâneo. síndrome de Werner por rearranjos cromossômicos;
Síndrome de Kleinefelter: (XYY) Tem como altera- disqueratose congênita, na qual há troca de material
ções cutâneas, ocorrência freqüente de úlceras de per- entre cromátides irmãs e quebras cromossômicas;
na, varicosidades, e acne dstico. síndrome de Gardner, em que há tetraploidias; síndro-
Trissomia 87: Há deleção do braço curto do cro- me de Bloom, na qual ocorrem quebras e rearranjos
mossomo 4 e presença de um cromossomo extra. cromossômicos, além da troca de cromátides irmãs,
Observa-se ausência de rótula e, como manifestações diminuição da replicação de DNA e formação de con-
cutâneas, unhas curtas e defeitos no couro cabeludo. figurações quadrirradiais dos cromossomos; anemia de
Inversão 9: Há inversão pericêntrica do cromosso- Fanconi, na qual há quebras cromossômicas e trocas
mo 9. Exibe características de displasia ectodérmica de material gênico entre cromátides irmãs.
anidrótica.

80
GEN ÉTICA APLICADA À D ERMATOLOGIA - P RINCÍPIOS B ÁSICOS

GENES

São seqüências de bases no D NA que codificam Os genes identificados foram denominados segundo
polipeptídeos. Os genes situam-se nos loci dos cro- a proteína que codificam, estando disponíveis em bases
mossomos e os genes complementares de cada locus de dados como a www.ncbi.nih.gov do National Center
são os alelos. Os indivíduos com diferentes alelos são for Biotechnology Jnformation/National lnstitute ofHeal-
heterozigóricos e os indivíduos com alelos idênticos th, dos Estados Unidos, onde estão disponibilizadas as
são homozigóticos. informações sobre os genes e respectivas proteínas.
O número total estimado de genes humanos é de O gene do colágeno VII, foi denominado de
cerca de 80.000, dos quais 99,99% são nucleares e COL7, do colágeno rv, COL4 e assim por diante. Al-
cerca de 37 (0,0005%) são mitocondriais. gumas proteínas são formadas pela união de diferentes
As seqüências dos genes que codificam os polipepá- proteínas menores, como por exemplo as lamininas,
deos e outras moléculas de D NA, que não o mRNA, as quais são heterorrímeros, compostas por três proteínas
são divididas em segmentos, os exons, que são sepa- diferences, havendo portanto três genes importantes
rados por seqüências intercaladas não codificadoras, para a sua função tecidual. No caso da laminina 5,
os introns. presente na lâmina lúcida da epiderme humana, é
Cada trinca de nucleotídeos do mRNA e, por ex- composta por urna cadeia alfa 3, uma beta 3 e uma
tensão, do DNA genômico codificador que especifica gama 2, seguindo essa mesma nomenclatura os genes
um aminoácido ou um sinal de terminação da trans- foram denominados LAMA3, LAMB3 e LAMG2.
d ução, é denominado códon, portanto, os genes têm Além disso, os genes são seqüenciados, isto é, de-
número variável de códous. Exemplo <le gene: Gene termina-se a seqüência de aminoácidos que compõe
da beta globina humana (Figura 4.2). seu DNA.

1 EXON l INTRON 1 EXON 2 l INTRON 21 EXON 3


1
GENE ATG GTG CAC J AA

F1G. 4.2. Gene da ~ globina humana.

Seguem-se, como exemplo, fragmentos de seqüenciamento do gene do colágeno IV:

gaagtccggc cttccgagag ctagctgtcc gccgcggccc ccgcacgccg ggcagccgtc


61 cctcgccgcc tcgggcgcgc caccatgggg ccccggctca gcgtctggct gctgctgctg
121 cccgccgccc ttctgctcca cgaggagcac agccgggccg ctgcgaaggg tggctgtgct
181 ggctctggct gtggcaaatg tgactgccat ggagtgaagg gacaaaaggg tgaaagaggc

EXPRESSÃO GÊNICA

O conhecimento da estrutura molecular do DNA genes levam à produção de proteínas específicas, fe-
e as inovações técnicas subseqüentes permitiram en- n ômeno que envolve três etapas: transcrição do RNA,
tender a chamada expressão gênica, isto é, como os processamento do RNA e tradução.

81
DERMATOLOGIA

De maneira geral, em todas as células, a expressão capeamento e à poliadenilação. O capeamento consis-


da informação genética segue uma única via DNA-7 te em ligações entre a 7-metilguanosina e o primeiro
RNA-7 proteína, isto é, o DNA especifica a síntese nucleosídeo do transcrito de RNA através de uma li-
de RNA e o RNA especifica a síntese de polipeptídeos gação fosfodiester. Este processo protege o transcrito
que originam as proteínas. A transcrição é a sintese de do ataque de exonucleases e facilita o transporte do
RNA por meio de uma polimerase DNA dependen- núcleo para o citoplasma. A poliadenilação consiste
te e ocorre no núcleo e, em menor intensidade, nos na adição de resíduos de adenilato como o AMP ao
mitocôndrios. A síntese de RNA é executada com au- segmento transcrito. Este fenômeno de adição mole-
xílio da RNA polimerase, tendo DNA como molde e cular facilita o transporte das moléculas do mRNA
ATP, CTP, GTP e UTP como precursores. ORNA é para o citoplasma, estabiliza as moléculas de RNA e
sintetizado como fita única e o alongamento da cadeia facilita a tradução, permitindo melhor reconhecimen-
é feito pela adição do resíduo adequado de ribonucleo- to do mRNA pelos mitocôndrios.
sídeo monofosfatado (AMP, CMP, UMP). O proces- A tradução é o processo pelo qual o mRNA é de-
samento do RNA envolve a remoção de segmentos codificado nos ribossomos para especificar a síntese
indesejáveis e a reunião dos segmentos remanescentes de polipeptídeos.
(o chamado encadeamento do RNA). Após a tradução, ocorrem, com freqüência, modi-
Na transcrição, há produção de uma seqüência de ficações nas proteínas que podem envolver adição de
RNA complementar ao comprimento total do gene, grupos químicos a aminoácidos específicos e também
abrangendo exons e introns. O encadeamento do. pode haver clivagem do produto primário da tradução
RNA compreende uma série de reações através das (Figuras 4.3 e 4.4).
quais os segmentos de RNA dos introns são removi- Existem várias técnicas para estudo do D NA. Ini-
dos e os segmentos dos exons são unidos ponta com cialmente, devem ser aplicadas técnicas que permi-
ponta para obter-se como produto um RNA mais tam a extração do DNA. Uma vez obtido, o DNA
curto. Além disso, os RNA transcritos são sujeitos ao pode ser submetido a enzimas de restrição para a

CITOSOL
. ·····
. . . .·.···................ ............' ..........
. .... .... .............
. . ···
. . . ·. .·.....................
........ . . . .......
. . . . ' ....... . ..., .... . ....
. . .... TRANSCRIÇÃO

::f H::::::::::U:/:A~t:: ::·UHHi?H/\


::::::::::::: : ::: : ::: : ::::;:::}:::9N~P:9~!~~~!1~.E:;
:::::::::::::::::::::::::::::::iiN-4:::::::::::::::::::::::::::::::::
NÚCLEO _ _,"'"::"-!
:>~::::::::::::;:;:::;:;:;:;:;:;:·:;:;:;:;:;:::;:;:::;:;:::;:;:::::;::
:•:::•::::::::::::::::::;::::::::::
. ........
. . . . .... . . . . . . :::~~~~D.~~M*N19:::
. . ......... .............
. . . . . . . . . . . .....
. . . ...
:::::::::::::::;:::::::;:;:::;::::: :•:(ÂPÊÁMÊriJto.::::::::
·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.·.-.·.·.·.-.· ·.-.·.·.·.·.·.·... ·.·.·.·.-.·.·.-.·. PROCESSAMENTO DO RNA
::::::::::::::::::::::::::~:::::::: :::rô.L.@~N!L.~0.8:·
.·:·:·:·:·>:·:·>>:·>:·:·:·> ·:·:·:-:·:<·:·:-:·:·>:·:·:-:-:

RIBOSSOMO ~ TRADUÇÃO

ADIÇÕES QUÍMICAS ~ POLIPEPTÍDEOS ~ CLIVAGEM

PROTEÍNA SECRETADA

F1G. 4.3. Expressao gênica em uma célula.

82
GENÉTICA APLICADA À D ERMATOLOGIA - P R INCÍ P IOS B ÁSICOS

obtenção de fragmentos do D NA. Estas enzimas, de DNA (D NA "libraries"). Com as mesmas técnicas,
presentes em bactérias, promovem a clivagem do pode ser feita uma biblioteca de DNA complemen-
DNA em fragmentos contendo seqüências específi- tar (cD NA "library") que representa o RNA expresso
cas sendo porcanto possível caracterizar o DNA em por uma célula em particular. O RNA de uma célula
função da seqüência primária através dos fragmentos não tem o arranjo linear dos genes nos cromossomos
obtidos pela digestão enzimática. O DNA de dife- e consta de enorme quantidade de moléculas cada
rentes indivíduos mostra diferenças no tamanho dos uma das quais capaz de gerar proteínas específicas.
fragmentos obtidos pela digestão enzimática. Além Como a manipulação experimental do RNA é difí-
disso, pela ação das DNA ligases, os fragmentos ob- cil, pode-se, através da transcriptase reversa, converter
.tidos pela ação das enzimas de restrição podem ser RNA em cDNA e este DNA pode ser incroduzido em
novamente ligados, reconstituindo-se o DNA ante- plasmídeos e bactérias, obtendo-se uma biblioteca de
rior à clivagem enzimática cDNA, a letra c indicando ser este DNA complemen-
Os fragmentos de DNA podem ser introduzidos tar ao RNA original.
em um vetor, sendo empregados os plasmídeos. O s Na tradução fenotípica de um determinado gene,
plasmídeos são partículas de DNA relacionadas à re- é preciso considerar sua expressividade e penetrância.
sistência amibiótica, presentes em bactérias. O plasm í- Os efeitos de um gene mutante não são constantes
deo que recebeu o fragmento de D NA pode ser rein- e define-se como expressividade o grau de expressão,
troduzido em bactérias e o DNA com ele introduzido isco é, de gravidade, extensão e intensidade dos sinais,
é multiplicado, e grandes quantidades do fragmento dos fenótípos produzidos por um determinado gene.
de DNA estudado podem ser obtidas. Este processo Corresponde à variabilidade quantitativa e qualitativa
constitui a clonagem do DNA. D esta forma, podem no fenótipo produzida por um genótipo específico.
ser obtidas muitas cópias de determinados fragmentos A penetrância diz respeito à freqüência com que
do DNA contendo seqüências específicas de nucleo- determinado genótipo produz a alteração fenotípica
tídeos que constituem o que se denomina bibliotecas correspondeu te.

1 EXON 1 INTRON 1 EXON 2 INTRON 2 EXON 3


1
CAC

TRANSCRIÇÃO

AVG GVG

TRADUÇÃO

POLIPEPTÍDEO
Ar G ArG Pro His c PRECURSOR

MET N VAL Ar G c j3 GLOBINA

F1G. 4 .4. Expressão gênica: do gene à proteína (!) globina).

83
DERMATO LOGIA

IDENTIFICAÇÃO DE GENES • Transversões: São substituições de uma pirimidina


por uma purina ou de uma purina por uma piri-
CAUSADORES DE DOENÇAS
midina.
Com o aparecimento das técnicas de amplificação
do DNA por PCR, os escudos de detecção de muta- As substituições de bases podem ainda ser silencio-
ções tornaram-se mais fáceis, tendo aumentado muito sas (ou sinônimas) e não sinônimas:
o número de genes conhecidos como causadores de
doenças. Existem várias vias para identificação dos ge- • Substituições silenciosas (sinônimas): Não trocam
nes causadores de doenças: através do conhecimento a seqüência do produto gênico. São substituições
do produto protéico do gene, pelo conhecimento da de um códon p or outro que codifica o mesmo
seqüência de DNA, por meio do conhecimento da aminoácido. São mutações neutras, não conferin-
função normal do gene, pela clonagem posicional e do vantagens ou desvantagens ao organismo em
pela investigação de genes candidatos, sendo as últi- cujo genoma ocorrem.
mas as mais empregadas. • Substituições não sinônimas: Resultam em uma
seqüência alterada em um polipeptídeo ou RNA
funcional (um ou mais componentes da seqüên-
MUTAÇÕES GÊNICAS
cia são alterados ou eliminados ou uma seqüência
Pela instabilidade do genoma humano, podem sur- adicional e inserida no produco gênico). As muta-
ções não sinônimas podem ser agrupadas em três
gir mutações gênicas e alterações cromossômicas que
podem determinar aumento na susceptibilidade a de- tipos: as que possuem efeito deletério, as que não
determinam qualquer efeito e as que provocam
terminada doença ou ainda podem propiciar o desen-
efeitos benéficos, por exemplo, aumentando a
volvimento de cânceres. Às vezes, porém, as mutações
função de um gene útil. A maioria das mutações
não produzem anormalidades. A maioria das mutações
decorre de erros durante a replicação do DNA por er- não sinônimas produz efeitos deletérios, poden-
do causar doença ou morre, mas sua freqüência
ros nas DNA polimerases. Além disso, o DNA está
é bastante reduzida porque ocorrem muito mais
sujeito a lesões de origem química ou por radiações,
quer radiações ultravioleta ou radiações ionizantes. freqüentemente no DNA não codificador do que
Nos últimos anos, com as técnicas de seqüência- n o DNA codificador.
mento gênico, conseguiu-se identificar o gene envol-
vido em várias dermacoses herdadas. Uma mutação, INSERÇÕES
ou seja, uma modificação do código genético, leva a
transcrição de um RNA-mensageiro com informação Representam aumento de material genenco. Po-
errada e conseqüente inserção de aminoácido errado dem ser de um ou poucos n ucleocídeos que são mui-
durante a síntese protéica, modificando a função da to comuns no DNA não codificador e raras no DNA
proteína no tecido. codificador. Também podem ser representadas por ex-
As seguintes classes de mutações podem ocorrer: pansões triplas, que são raras mas podem produzir doen-
substituições de bases, inserções, deleções e anorma- ças, particularmente neurológicas, e podem ainda ser
lidades cromossômicas que já foram anteriormente fruto de inserções grandes que também são raras.
revistas.
DELEÇÕES
SUBSTITUIÇÕES DE BASES
Representam perda de material gênico. Pode haver
Envolve normalmente a substituição de uma única perda de um ou poucos nucleotídeos que são muito
base e apenas raramente várias bases agrupadas podem comuns no DNA não codificador e raras no DNA
ser substituídas simultaneamente. As subscicuições de codificador e podem ser deleções grandes, que tam-
bases são de duas classes: bém são raras.
Além disso, uma mutação pode imitar o código de
• Transições: São substituições de uma pirimidina finalização da síntese protéica, usado pelo ribossoma
(C ou T) por outra ou de uma purina (A ou G) para reconhecimento de que a síntese está concluí-
por outra. da. Com isso, ocorre interrupção precoce da síntese,

84
GENÉTICA APLI CADA À D ERMATOLOGIA - P RIN CÍPIOS B ÁSICOS

havendo ausência de parce da proteína, podendo cur- 4.5). As mutações do final da molécula produzem qua-
sar com quadros clínicos graves. É denominada PTC dros mais leves, da EBD recessiva mitis, já que parte da
(premature termination code). proteína mantém-se funcionante. As formas dominantes
As mutações podem ser descritas, citando a base da EBD foram relacionadas com substituição de glicina
ou o aminoácido envolvidos, por exemplo a muração na molécula, sem que haja explicação, por que esse tipo
992G >A significa, que na posição 992 do gene, ao de mutação é herdada de forma dominante.
invés de uma Guanina, como esperado, foi encontra- Essas informações são de grande valia no acon-
da uma Adenina. Essa mesma mutação a nível pro- selhamento genético, têm melhorado muito a
téico é descrita Arg331His, o número da posição do compreensão dos mecanismos patogênicos das ge-
aminoácido é ao redor de três vezes menor, pois cada nodermatoses, influenciando sua classificação e no-
crês bases codificam um aminoácido, e Arginina foi menclatura, e são o ponro de partida para a cerapia
subs tituída por Histidina. gênica, a qual poderá estar disponível num futuro
Outro conceito decorrente do conhecimento das próximo.
mutações são as correlações geno-fenotípicas, as quais Grande número de genodermatoses já têm conhe-
mostram o padrão de mutação com seu respectivo cidos os genes envolvidos na sua origem e estes dados
quadro clínico e/ou padrão de herança. As mutações estão disponíveis na "On-line - M endelian Inheritance
do colágeno VII, as quais levam ao quadro clínico da in Man - OMIM" que é a versão online do catálo-
Epidermólise Bolhosa Distrófica (EBD) (ver Capítulo go de McKusick de doenças mendelianas (www.ncbi.
69), exemplificam bem a correlação geno-fenotípica. nlm.nih.gov.omin).
As mutações do início da molécula que levam a uma As doenças são identificadas por número que des-
PTC, produzem o quadro clínico grave da EBD reces- creve o locus e os fenótipos relacionados aos genes no
siva Halloupeau-Siemens, pois boa parte da proteína é lo cus.
ausente, prejudicando muito sua função tecidual (Figura Ver Tabela 4.1.

EBD-RHS
(Premoture Terminatíon Code)

111-331 578·9 796 1340·43 1606

Segmento

1557 1782 2003-2079 2569,2749


EBD-0 (Substituição de Glicina)

F1G. 4.5. Exemplo de correlação geno-fenotípica da epidermólise bolhosa dístrófica (EBD), as mutações na molécula do colágeno VII, que levam a
PTC (em azul), têm quadro clínico severo (EBD Recessiva Halloupeau-Siemens) por ausência de parte do colágeno VII; as formas leves da doença (EBD
Recessiva Mitis) têm mutações no final da molécula (em amarelo), permitindo que haja alguma função tecidual. As formas dominantes ocorrem por
substituição de Glicina (em preto).

85
DERMATOLOG IA

TAB E LA 4 . 1 . DOENÇAS GENÉT I CAS COM PARTIC I PAÇÃO CUTÂNEA E OS GENS ENVOLVIDOS
( ON- LIN E M ENDELIAN IN H ER ITANCE IN M AN OM I M )

Doença Local do Cromossoma MIM #


Acrodermatite enteropática 8q24.3 201 100
Acroqueratose verruciforme 12q23-q24.l 101900
Albinismo ocular com surdez neuro-sensorial Xp22.3 300650
Albinismo ocular, tipo Nettleshop-Falls Xp22.3 300500
Albinismo, marrom 9p23 203290
Albinismo, marrom oculocutãneo 15qll .2-ql2 203200
Albinismo, ocular, AR 15q11.2-q l2 203200
Albinismo, oculocutâneo, l B llq14-q21 606952
Albinismo, oculocutâneo, tipo lA 11 q14-q21 203100
Albinismo, oculocutâneo, tipo li 15q11.2-q12 203200
Albinismo, oculocutâneo, tipo IV 5p 606574
Albinismo, rufoso 9p23 278400
Anemia de Fanconi, complementação grupo A 16q24.3 227650
Anemia de Fanconi, complementação grupo B 13ql2-q14 227660
Anemia de Fanconi, complementação grupo Dl 13q12-q14 605724
Anemia de Fanconi. complementação grupo E 6p22-p21 600901
Anemia de Fanconi, complementação grupo F 11 pl5 603467
Anemia de Fanconi, complementação grupo G 9pl3 602956
Angio-edema, hereditário ll qll -ql3.l 106100
Artrite piogênica estéril, pioderma gangrenoso, e acne (Síndrome PAPA) 15q24-q25.l 604416
Asma e atopia, susceptibilidade 6p21.l-p12 147050
Asma, atópica, susceptibilidade llql3 147138
Ataxia-telangiectasia 11 q22.3 208900
Atopia 5q32 147050
Atopia ll ql2-ql3 147050
Atopia, susceptibilidade 16pl2.1-pll.2 147781
Bebê colódio autocurável 14qll.2 242300
Carcinoma basocelular 5ql3.3 139150
Carcinoma de célula escamosa, relacionado a cicatriz de queimaduras, somático 10q24.l 601859
Cardiomiopatia dilatada com cabelo lanoso e queratoderma 6p24 606676
Condrodisplasia punctata, XLD Xpl 1.23-pl l.22 302960
Condrodisplasia punctata, XLR Xp22.3 302950
Condrodisplasia risomélica puntacta, tipo 3 2q31 600121
Coproporfiria 3q12 121300
Cútis laxa, AD 7q ll.2 123700
Cútis laxa, AD 14q32.l 123700
Cútis laxa, AR 14q32.1 219100
Cútis laxa, neonatal Xql2-q l3 304150
Cútis laxa, recessiva, tipo l 5q23.3-q31.l 219100
Cútis laxa, tipo marfanóide neonatal 7q3 l.l -q31.3 150240
Dermatite atópica, susceptibil idade lq21 603165

86
GENÉTICA APLICADA À DERMATOLOGIA - PRINCÍPIOS BÁSICOS

Símbolo do Gene Gene/Produto Gênico


607059 SLC39A4, ZIP4 Transportador de zinco solúvel da família 36
108740 ATP2A2, ATP2B, DAR ATpase dependente de cálcio 2+
300650 OASD Albinismo ocular com surdez neuro-sensorial
300500 OAl Albinismo ocular tipo Nettleshop-Falls
115501 TYRPl, CAS2, GP75 Proteína -1 relacionada à tirosina
203200 OCA2, P, PED, D15S12, BOCA Albinismo oculo-cutâneo li
203200 OCA2, P, PED, Dl5512, BOCA Albinismo oculo-cutâneo li
606933 TYRP l, CA52, GP75 Tirosinase
606933 TYRPl, CA52, GP75 Tirosinase
203200 OCA2, P, PED, 015512, BOCA Albinismo ocu/o-cutâneo li
606202 MATP, A/Ml Transportador de proteína associado a membrana
115501 TYRP1, CA52, GP75 Proteína -1 relacionada à tirosina
227650 FANCA, FACA, FA1, FA, FAA Anemia de Fanconi - grupo de complementação A
600185 BRCA2, FANCB, FANCDl Câncer de mama de início precoce 2
600185 BRCA2, FANCB, FANCDl Câncer de mama de início precoce 2
600901 FANCE, FACE Anemia de Fanconi - grupo de complementação E
603467 FANCF Anemia de Fanconi - grupo de complementação F
602956 XRCC9, FANCG Defeito de reparo por RX
606860 Cl NH, HAEl, HAE2 Inibidor do primeiro componente do complemento
606347 CD2BP1, P5TPIP1., PSTPIP
601690 PLA2G7, PAFAH Fosfolipase A2
147138 MS4A2, MS4Al, FCERlB Fragmento Fc de lgE de alta afinidade
607585 ATM, ATA, ATl Ataxia-te/angiectasia - incluindo os grupos complementares A, C, D e E
605010 SPINKS, LEKTI Inibidor da serina-protease
147050 IGER, APY Atopia não responsiva a lgE
147781 IL4R, IL4RA Receptor de IL-4
190195 TGMl, ICR2, Lll Transglutaminase 1
139150 RASAl, GAP, CMAVM Ativador 1 da proteína Ras p21 (Proteína ativadora de GTPase)
134637 TNFRSF6, APTl, FAS, CD95 Membro 6 da superfamília de receptores do fator de necrose tumoral
125647 D5P, KPPS2, PPKS2 Desmoplaquina
300205 EBP, CDPX2, CPXD, CPX Proteína emopamil-ligante
300180 ARSE, CDPXl, CDPXR Arilsu lfatase E
603051 AGPS, ADHAP Alquiglicerona-fosfato sintetase
121300 CPO Coproporfirinogênio oxidase
130160 ELl\I Elastina
604580 FBLN5 Fibulina 5
604580 FBLN5 Fibulian 5
300011 ATP7A, MNK, MK, OHS ATpase dependente de cobre 2+
153455 LOX Lisil oxidase
150240 LAMBl Laminina bl
605803 ATOD2 Dermatite atópica 2

87
DERM ATOLOGIA

Dermatite atópica, susceptibilidade 3q2l 603165


Dermatite atópica, susceptibilidade 5q3l-q33 603165
Dermatite, atópica, susceptibilidade 13ql2-ql4 693165
Dermatite, atópica, susceptibilidade 17q25 603165
Dermatite, atópica, susceptibilidade 20p 603165
Dermólise bolhosa transiente do recém-nascido 3p21.3 131705
Desordem ataxia-telangiectasia-símile 11 q21 604391
Diabetes mellitus, insulino-resistente, com acantose nigricante 19pl3.2 147670
Displasia ectodérmica 1, anidrótica Xq12-q13.l 305100
Displasia ectodérmica 2, hidrótica 13q12 129500
Displasia ectodérmica, anidrótica, linfedema e deficiência imune Xq28 300301
Displasia ectodérmica, hipo-hidrótica, AD 2qll-q13 129490
Displasia ectodérmica, hipo-hidrótica, AR 2qll-q13 224900
Displasia ectodérmica, hipo-hidrótica, com deficiência imune Xq28 300291
Displasia ectodérmica, síndrome da fragilidade da pele 1q32 604356
Displasia ectodérmica, tipo Ilha Margarida llq23-q24 225060
Displasia epifiseal, múltipla, com miopia e surdez
.. 12q 13.1 l -ql3.2 132450
Disqueratose congênita 1 Xq28 305000
Disqueratose congênita, AD 3q21-q28 127550
Distrofia da unha do pé, isolada 3p21.3 607523
Distrofia muscular com EB simplex 8q24 226670
Doença de Cowden 10q23.31 158350
Doença de Darier 12q23-q24.1 124200
Doença de Fabry Xq22 301500
Doença de Gaucher, forma variante 10q22.l 176801
Doença de Meleda 8qter 248300
Doença de Menke Xq12-ql3 309400
Doença de Naxos l7q21 601214
Doença de Refsum lOopter-p 11.2 266500
Doença de Refsum, forma infantil 8p21.1 266510
Doença do rim policístico, infantil, grave, com esclerose tuberosa l6pl3.3 600273
EB distrófica, AD 3p21.3 131750
EB distrófica, AR 3p21.3 226600
EB distrófica, tipo Bart 3p21.3 132000
EB generalizada, atrófica, benigna 1q25-q3l 226650
EB inversa, juncional l q31 226450
EB juncional lq32 226700
EB juncional, com estenose pilórica Chr2 226730
EB juncional, tipo Herlitz lq25-q31 226700
EB juncional, tipo Herlitz l8ql l.2 226700
EB pruriginosa 3p21.3 604129
EB simplex com pigmentação mosqueada 12q13 131960
EB simplex, recessiva 17q12-q21 601001
EB simplex, tipo Dowling-Meara 12q13 131760

88
GENÉTICA APLICADA À DERMATOLOGIA - PRINCÍPIOS B ÁSICOS

603165 ATOOl Dermatite atópica 1


604845 ATOD6 Dermatite atópica 6
605844 ATPOS Dermatite atópica 5
605805 ATOD4 Dermatite atópica 4
604804 ATOD3 Dermatite atópica 3
120120 COL7Al Polipeptídeo al do colágeno VII
600814 MREl lA, MREll, ATLD Recombinação meiótica 11
147670 INSR Recptor de insulina
300451 EDl, EDA, HED Displasia ectodérmica anidrótica
604418 GJB6, CX30, DFNA3, HED, ED2 Proteína de junção !)6 (conexina 30)
300248 IKBKG, NEMO, FIP3, IP2 Inibidor do polipetídeo K do gene estimulador de células B
604095 EDAR, DL, ED3, EDA3 Ectodisplasina-1
604095 EDAR, DL, ED3, EDA3 Ectodisplasina-1
300248 IKBKG, NEMO, FIP3, IP2 Inibidor do polipetídeo K do gene estimulador de células B
601975 PKPl placofilina-1
606644 HVEC, PVLRl, PVRRl, PRRl Mediador C de entrada de herpes vírus
120140 COL2Al Polipeptídeo a l do colágeno Ili
300126 DKCl, DKC Disquerina
602322 TERC, TRC3, TR Componente RNA da telomerase
120120 COL7Al Polipeptídeo a l do colágeno VII
601282 PLECl, PLTN Plectina-1
601728 PTEN, MMACl Homólogos de !ensina e fosfatase
108740 ATP2A2, ATP2B, DAR ATpase dependente de cálcio 2+
301500 GLA a Galactosidase
176801 PSAP, SAPl Prosaposina (proteína ativadora de esfingolópides-1)
606119 SLURPl , MDM Proteína-! relacionada a LY6/uPAR secretada
300011 ATP7A, MNK, MK, OHS ATPase transportàdora de Cobre2+
173325 JUP, DP3, PDGB Placoglobina juncional
602026 PHYH, PAHX Fitanol-CoA hidroxilase
170993 PXMP3, PAFl, PMP35, PEX2 Proteína 3 da membrana peroxisomal
600273 PKDTS Doença policística renal infantil, grave, com esclerose tuberosa
120120 COL7Al Polipeptídeo al do colágeno VII
120120 COL7Al Polipeptídeo al do colágeno VII
120120 COL7Al Polipeptídeo al do colágeno VII
150292 LAMQ, LAMNB2, LAMB2T Laminina g2
226450 EBR2A EB 2A Herlitz
150310 LAMB3 Laminina b3
147556 ITGA6 lntegrina a6
150292 LAMQ, LAMNB2, LAMB2T Laminina g2
600805 LAMA3, LOCS Laminina a3
120120 COL7A1 Polipeptídeo a 1 do colágeno VII
148040 KRTS Queratina-5
148066 KRT14 Queratina-14
148040 KRTS Queratina-5

89
DERMATOLOGIA

EB simplex, tipo Dowling-Meara 17ql2-q21 131760


EB simplex, tipo Koebner 12q13 131900
EB simplex, tipo Koebner 17q12-q21 131900
EB simplex, tipo Weber-Cockayne 12ql3 131800
EB simplex, tipo Weber-Cockayne 17q12-q21 131800
EB, generalizada, atrófica, benigna lq32 226650
EB, generalizada, atrófica, benigna 10q24.3 226650
EB, generalizada, atrófica, benigna 17qll-qter 226650
EB, generalizada, atrófica, benigna 18qll.2 226650
EB, juncional, com atresia pilórica 17qll-qter 226730
EB, mãos e pés 17qll-qter 131800
EB, pretibial 3p2l.3 131850
EB, tipo Ogna 8q24 131950
Ectrodatilidade, displasia ectodérmica, lábio/palato fissurado (EEC) síndrome 1 7qll.2-q31.3 129900
Ectrodatilidade, displasia ectodérmica, lábio/palato fissurado (EEC) síndrome 2 Chr 19 602077
Ectrodatilidade, displasia ectodérmica, lábio/palato fissurado (EEC) síndrome 3 3q27 604292
Edema angioneurótico, hereditário, ligado ao X Chr X 300268
Epidermodisplasia verruciforme 17q25 226400
Epidermodisplasia verruciforme 17q25 226400
Epitelioma, autocurável, tipo Ferguson-Smith 9q31 132800
Eritrodermia ictiosiforme, congênita l4qll.2 242100
Eritrodermia ictiosiforme, congênita, não-bolhosa, 1 l7pl3.l 242100
Eritroqueratoderma progressiva simétrica lq2l 602036
Eritroqueratoderma variável l p35.l 133200
Eritroqueratoderma variável com eritema gyratum repens l p35.l 133200
Esclerose tu berosa l 9q34 191100
Esclerose tu berosa 2 16pl3.3 191100
Esteatocistoma multiplex 17ql2-q21 184500
Fragilidade da pele - síndrome do cabelo lanoso 6p24 607655
Hemangioma. capilar, infantil, somático 5q35.3 602089
Hiperqueratose epidermolítica 12ql3 113800
Hiperqueratose epidermolítica 17q21 -q22 113800
Hipertricose, congênita, generalizada Xq24-q27.l 307150
Hipoplasia condro-capilar 9p21-p 12 250250
Hipotricose simples do couro cabeludo 6p21.3 146520
Hipotricose, tipo Marie Unna 8p2l 146550
lctiose bolhosa de Siemens 12ql 1-ql3 146800
lctiose cíclica com hiperqueratose epidermolítica 12ql3 607602
lctiose congênita, não-lamelar e não-eritrodérmica 19pl3.2-pl 3.1 604781
lctiose histrix, tipo Curth-Macklin 12ql3 146590
lctiose Histrix-símile com surdez 13qll-ql2 602540
lctiose vulgar l q21 146700
lctiose, lamelar, 5 17p13.2-p 13.l 606545
lctiose, lamelar, AR 14qll .2 242300

90
GENÉTICA APLICADA À DERMATOLOGIA - PRINCÍPIOS BÁSICOS

148066 KRT14 Queratina-14


148040 KRT5 Queratina-5
148066 KRT14 Queratina-14
148040 KRT5 Queratina-5
148066 KRT14 Queratina-14
150310 LAMB3 Laminina ~3
131811 COL17Al, BPAG2 Polipeptídeo al do colágeno VII
147557 ITGB4 lntegrina ~4
600805 LAMA3, LOCS Laminina a3
147557 ITGB4 lntegrina ~4
147557 ITGB4 lntegrina ~4
120120 COL7Al Polipeptídeo al do colágeno VII
131950 EBSl EB simplex, Ogna
129900 EECl Edrodactilia, displasia ectodérmica, fenda palatina e labial 1
602077 EEC2 Ectrodactilia, displasia edodérmica, fenda palatina e labial 2
603273 TP73L, TP63, KET, EEC3, SHFM4, LMS Proteína tumoral p63 (proteína tumoral p73-símile)
300268 HAEX, HAE3 Edema angioneurótico hereditário com concentração e função normal do inibidor de Cl
605828 EVl, EVERl Gene EV-1
605829 EV2, EVER2 Gene EV-2
132800 MSSE, ESSl Epitelioma autocurável de Ferguson-Smith
190195 TGMl, ICR2, Lll Transglutaminase 1
607206 ALOXE3 Araquidonato lipoxigenase 3
152445 LOR Lori crina
603324 GJB3, CX3l, DFNA2 Proteína de junção ~3
605425 GJB4, CX30.3 Proteína de junção ~4
605284 TSCl, LAM Hamartina (gene 1 da esclerose tuberosa)
191092 TSC2, LAM Tuberina (gene l 'da esclerose tuberosa)
148069 KRT17, PC2, PCHCl Queratina-17
125647 DSP, KPPS2, PPKS2 Desmoplaquiba
136352 FLT4, VEGFR3, PCL Tirosinoquinase 4 relacionada a Fms
139350 KRTl Queratina-1
148080 KRTlO Queratina-10
307150 HTC2, HCG, CGH Hipertricose congênita generalizada
157660 RMRP_ RMRPR, CHH Endonuclease processadora de TNA mitocondrial
146520 HTSS Hipotricose simples do couro cabeludo
146550 MUHH Hipotricose tipo Marie Unna
600194 KRT2A, KRT2E Queratina-2A
139350 KRTl Queratina-1
604781 INLNE lctiose congênita não-lamelar e não-ictiosiforme
139350 KRTl Queratina-1
121011 GJB2, CX26, DFNBl, PPK, DFNA3, KID, HID Proteína de junção ~2 (conexina 26)
135940 FLG Filagrina
606545 Ll5 lctiose lamelar 5
190195 TGMl, ICR2, Lll Transglutaminase 1

91
D ERMATOLOGIA

lctiose, lamelar, tipo 2 2q34 601277


lctiose, lamelar, tipo 3 l9pl2-ql2 604777
lctiose, ligada ao X/ deficiência de esteróide sulfatase placentária Xp22.32 308100
Incontinência pigmentar, tipo li Xq28 308300
Linfangioleiomiomatose 9q34 606690
Linfangioleiomiomatose, somática 16pl3.3 606690
Linfedema e ptose l6q24.3 153000
Linfedema, hereditária li l6q24.3 153200
Linfedema, hereditária, tipo l 5q35.3 153100
Linfo-histiocitose hemofagocítica, familiar, 2 l0q22 603553
Linfoma, célula B não-Hodgkin, somático 11 q22.3
Lipodistrofia familiar parcial 1q2l.2 151660
Lipodistrofia, familiar parcial, com gordura subcutãnea da face e pescoço diminuída 4pl5.l 604517
Lipoidoproteinose lq21 247100
Malformação capilar - Malformação-AV 5ql3.3 608354
Melanoma maligno, cutâneo lp36 155600
Melanoma maligno, cutâneo, 2 9p2l 155601
Micro-oftalmia com defeitos lineares da pele Xp22.3l 309801
Micro-oftalmia, aplasia dérmica e esclerocórnea Xp22.3l 309801
Monietrix l2ql3 158000
Monietrix 12ql3 158000
Neurofibromatose - Síndrome de Noonan l7qll.2 601321
Neurofibromatose, tipo l - Síndrome de Watson l7ql l.2 193520
Neurofibromatose, tipo 2 22ql2.2 101000
Neurolemomatose 22q12.2 101000
Nevo branco esponjoso l2ql3 193900
Nevo branco esponjoso 17q2l-q22 193900
Osteodistrofia hereditária de Albright 20ql3.2 300800

Osteogênese imperfeita tipo 1 17q2l.3l -q22 166200


Osteogênese imperfeita tipo li l7q2l.31-q22 166210
Osteogênese imperfeita tipo Ili 17q21.31-q22 259420
Osteogênese imperfeita tipo IV l7q21.31-q22 166220
Osteogênese imperfeita, três formas clínicas 7q22.l 166200
Osteogênese imperfeita, três formas clínicas 7q22.l 166210
Osteogênese imperfeita, três formas clínicas 7q22.l 259420
Paquioníquia congênita, tipo Jackson-Lawler l2ql3 167210
Paquioníquia congênita, tipo Jackson-Lawler l7ql2-q2l 167210
Paquioníquia congênita, tipo Jadassohn-Lewandowsky l2ql3 167200
Paquioníquia congênita, tipo Jadassohn-Lewandowsky l7ql2-q2l 167200
Penfigóide, susceptibilidade 6p2l.3 142857
Piebaldismo - Mastocitose com desordem hematológica associada 4pl2 164920
Portiria cutanea tardia / partiria hepato-eritropoiética lp34 176100
Partiria eritropoiética congênita l0q25.2-q26.3 263700

92
GENÉTICA APLICADA À DERMATOLOG IA - PRINCÍPIOS B ÁSICOS

607800 ABCA 12, ICR2B, Ll2 lctiose congênita llB


604777 Ll3 lctiose congênita Ili
308100 STS, ARSCl, ARSC, SSDD Esteróide sulfatase
300248 IKBKG, NEMO, FIP3, IP2 Inibidor do gene do polipeptídeo K estimulador de células B
605284 TSCl, LAM Hamartina (gene-1 da esclerose tuberosa)
191092 TSC2, LAM Tuberina (gene-2 da esclerose tuberosa)
602402 FOXC2, FKHL14, MFHl
602402 FOXC2, FKHL14, MFHl
136352 FLT4, VEGFR3, PCL Tirosina quinase-4 relacionada a Fms
170280 PRFl, HPLH2 Perfurina
607585 ATM, ATA, ATl Ataxia-telangiectasia
150330 LMNA Lamin
604517 PPARGCl Receptor y ativado de proliferação do peroxisoma
602201 ECMl Matriz protéica extracelular-1
139150 RASA l, GAP, CMAVM Ativador l da proteína Ras p2l (Proteína ativadora de GTPase)
155600 CMM, MLM, DNS Melanoma maligno cutâneo e nevo displástico
600160 CDKN2A, MTSl, P16, MLM, CMM2 Inibidor 2A da quinase ciclina dependente
309801 MLS, MIDAS Microftalmia com defeitos cutâneos lineares
309801 MLS, MIDAS Microftalmia com defeitos cutâneos lineares
602153 KRTHBl, HBl Queratina básica do cabelo l
601928 KRTHB6, HB6 Queratina básica do cabelo 6
162200 NFl, VRNF, WSS, NFNS Neurofibromina (neurofibromatose tipo 1)
162200 NFl, VRNF, WSS, NFNS Neurofibromina (neurofibromatose tipo 1)
607379 NF2 Neurofibromatose tipo 2 (neuroma acústico bilateral)
607379 NF2 Neurofibromatose tipo 2 (neuroma acústico bilateral)
123940 KRT4, CYK4 Queratina-4
148065 KRT13 Queratina-13 ..
139320 GNAS, GNASl, GPSA, POH, PHPlB, Lócus do complexc GNAS (Proteína ligadora do nucleotídeo guanina)
PHPlA, AHO
120150 COLlAl Polipeptídeo a 1 do colágeno 1
120150 COL1Al Polipeptídeo cxl do colágeno 1
120150 COLlAl Polipeptídeo cxl do colágeno 1

120150 COLlAl Polipeptídeo cxl do colágeno 1

120160 COL1A2 Polipeptídeo cx2 do colágeno 1

120160 COL1A2 Polipeptídeo a2 do colágeno 1


120160 COL1A2 Polipeptídeo a2 do colágeno 1
148042 KRT6B Queratina-6B
148069 KRT17, PC2, PCHCl Queratina-17
148041 KRT6A Queratina-6A
148067 KRT16, PC2, PCHCl Queratina-16
142857 HLA-DRlB Complexo de histocompatibilidade major classe li
164920 KIT, PBT Oncogene do sarcoma felino de Hardy-Zuckerman 4
176100 UROD Uroporfirinogênio decarboxilase
606938 UROS Uroporfirinogênio Ili sintetase

93
DERMATOLOG I A

Porfiria variegada l q22 176200


Porfiria, aguda intermitente l l q23.3 176000
Porfiria, aguda intermitente, variante não-eritróide ll q23.3 176000
Poroqueratose, disseminada, superficial, adínica, l l 2q23.2-q24.1 175900
Poroqueratose, disseminada, superficial, actínica, 2 15q25.l-q26.1 607728
Progeria Hutchinson-Gilford 176670
Protoporfiria, eritropoiética 18q2l.3 177000
Protoporfiria, eritropoiética, recessiva, com falência do fígado 18q2l.3 177000
Pseudoxantoma elástico, AO 16pl 3.l 177850
Pseudoxantoma elástico, AR 16pl3.l 264800
Psoríase, susceptibilidade l q21 177900
Psoríase, susceptibilidade 3q21 177900
Psoríase, susceptibilidade 4p 177900
Psoríase, susceptibilidade 6p21.3 177900
Psoríase, susceptibilidade l7q25 177900
Psoríase, susceptibi\idade 17q25 177900
Psoríase, susceptibilidade 19p13 177900
Queratodermia palmoplantar epidermolítica 17ql2-q21 144200
Queratodermia palmoplantar não-epidermolítica 12q13 600962
Queratodermia palmoplantar, com surdez 13q11-ql2 148350
Queratodermia palmoplantar, tipo Bothnia 12q11-ql3 600231
Queratodernia palmoplantar não-epidermolítico 17q12-q21 600962
Queratose folicular espinulosa decalvante Xp22.2-p22.13 308800
Queratose palmoplantar estriada 12ql3 148700
Queratose palmoplantar estriada 1 18ql2.l-q12.2 148700
Queratose palmoplantar estriada li 6p24 125647
Queratose palmoplantar estriada Ili 12q13 607654
Schwannoma, esporádico 22ql2.2 101000
Sídrome membro-mamária 3q27 603543
Síndrome ADULT 3q27 103285
Síndrome cárdio-cutâneo-facial - Síndrome LEOPARD 12q24.1 115150
Síndrome Cérebro-óculo-esquelético-facial 19q13.2-ql3.3 214150
Síndrome Chanarin-Dorfman 3p2l 275630
Síndrome Chédiak-Higashi 1q42.l -q42.2 214500
Síndrome CHILD Xq28 308050
Síndrome da "cutis gyrata" de Beare-Stevenson 10q26 123790
Síndrome da pele enrugada 2q32 278250
Síndrome das unhas amarelas 16q24.3 153300
Síndrome de Apert 10q26 101200
Síndrome de Bazex Xq24-q27 301845
Síndrome de Beckwith-Wiedeman llpl5.5 130650
Síndrome de Bloom 15q26.1 210900
Síndrome de Cockayne 1 Chr 5 216400
Síndrome de Cockayne 2, tipo B 10q11 133540

94
GENÉTICA A PLICADA À D ERMAT O L OG I A - P R I NCÍPIOS BÁS I COS

600923 PPOX Protoporfirinogênio oxidase


176000 HMB2, PBGD, UPS Hidroximetilbilano sintetase
176000 HMB2, PBGD, UPS Hidroximetilbilano sintetase
175900 DSAPl Poroqueratose actínica disseminada superficial 1
607728 DSAP2 Poroqueratose actínica disseminada superficial 2

177000 FECH, FCE Ferroquelatase


177000 FECH, FCE Ferroquelatase
603234 ABCC6, ARA, ABC34, MLPl, PXE Membro 6 da subfamilia e de ligantes da ATP
603234 ABCC6, ARA, ABC34, MLPl, PXE Membro 6 da subfamília C de ligantes da ATP
603935 PSORS4 Gene 4 da susceptibilidade a psoríase
604316 PSORS5 Gene 5 da susceptibilidade a psoríase
601454 PSORS3 Gene 3 da susceptibilidade a psoríase
177900 HLA-DRl B Gene 1 da susceptibilidade a psoríase
602723 PSORS2, PSSl Gene 2 da susceptibilidade a psoríase
602723 PSORS2, PSSl Gene 2 da susceptibilidade a psoríase
605364 PSORS6 Gene 6 da susceptibilidade a psoríase
607606 KRT9, EPPK Queratina-9
139350 KRTl Queratina-1
12101 1 GJB2, CX26, DFNBl, PPK, DFNA3, KID, HID Proteína de junção ~2 (conexina 26)
600231 PPKB Queratodermia palmoplantar tipo Bothnia
148067 KRT16, PC2, PCHCl Queratina 16
308800 KFSD Queratose folicular decalvante
139350 KRTl Queratina-1
125670 DSGl Desmogleína-l (antígeno do pênfigo foliáceo)
125647 DSP, KPPS2, PPKS2 Desmoplaquina
139350 KRTl Queratina-1
607379 NF2 Neurofibromatose tipo 2 (neuroma acústico bilateral)
603273 TP73L, TP63, KET, EEC3, SHFM4, LMS Proteína tumoral p63 (proteína tumoral p73-símile)
603273 TP73L, TP63, KET, EEC3, SHFM4, LMS Proteína tumoral p63 (proteína tumoral p73-símile)
176876 PTPN ll, PTP2C, SHP2, NSl Tirosina fosfatase tipo não receptor
126340 ERCQ, EM9 Defeito de reparo por excisão
604780 ABHD5, CGl58, IECN2, NCIE2 Gene 58
606897 CHSl, LYST Regulador do tráfego de lisosomas
300275 NSDHL Proteína símile NAD(P)H esteróide dehidrogenase
176943 FGFR2, BEK, CFDl , JWS Receptor 2 do fator de crescimento de fibroblastos
278250 wss Síndrome da pele enrugada
602402 FOXC2, FKHL14, MFHl
176943 FGFR2, BEK, CFDl, JWS Receptor 2 do fator de crescimento de fibroblastos
301845 BZX Síndrome de Bazex
600856 CDKN1C, KIP2, BWS Inibidor l C da quinase dependente de ciclinas (p67, Kip2)
604610 RECQl, BLM, BS, RECQL3 DNA helicase
216400 CKNl Síndrome de Cockayne clássica
133540 ERCC6, CKN2, COFS Defeito de reparo de excisão

95
DERMATOLOGIA

Síndrome de Crouzon 10q26 123500


Síndrome de Crouzon com acantose nigricante 4pl6.3 134934
Síndrome de De Sanctis-Cacchione lOqll 278800
Síndrome de Gardner 5q21-q22 175100
Síndrome de Griscell, tipo 1 15q21 214450
Síndrome de Griscell, tipo 2 15q21 214450
Sindrome de Marfan 15q21.l 154700
Slndrome de McCune-Albright 20ql3.2 174800

Síndrome de melanoma e tumor do sistema neural 9p21 155755


Síndrome de Netherton 5q32 256500
Sindrome de Noonan l 12q24.1 163950
Síndrome de Papillon-Lefevre llq14.l-q14.3 245000
Síndrome de Peutz-Jeghers 19pl3.3 175200
Síndrome de Pfeiffer 10q26 101600
Síndrome de Rothmund-Thompson 8q24.3 268400
Síndrome de Rubinstein-Taybi 16p13.3 180849
Síndrome de Sjogren-Larsson 17pll.2 270200
Síndrome de Stickler tipo l 12ql3.ll -q13.2 108300
Síndrome de Vohwinkel l3qll -ql2 124500
Síndrome de Vohwinkel com ictiose lq21 604117
Síndrome de Waardenburg / albinismo digênico 11 ql4-q2l 103470
Síndrome de Waardenburg / albinismo ocular digênico 3p14.1 -p12.3 103470
Síndrome de Waardenburg tipo 1 2q35 193500
Síndrome de Waardenburg tipo llA 3pl4.l-pl2.3 193510
Síndrome de Waardenburg tipo llB 1p2l-pl3.3 600193
Síndrome de Waardenburg tipo llC 8p23 606662
Síndrome de Waardenburg tipo Ili 2q35 148820
Síndrome de Wiscott-Aldrich Xp 11.23-p 11.22 301000
Síndrome de Zlotogora-Ogur 11 q23-q24 225000
Síndrome do corno occipital Xql2-ql3 304150
Síndrome do lábio fissurado / displasia ectodérmica do palato 11 q23-q24 225000
Síndrome do nevo basocelular 9q22.3 109400
Síndrome do nevo basocelular 9q31 109400
Síndrome Ehkers-Danlos devida à deficiência tenascin X 6p2l.3 606408
Síndrome Ehkers-Danlos tipo 1 2q31 130000
Síndrome Ehkers-Danlos tipo 1 9q34.2-q34.3 130000
Síndrome Ehkers-Danlos tipo 1 l7q21.31-q22 130000
Síndrome Ehkers-Danlos tipo 11 9q34.2-q34.3 130010
Síndrome Ehkers-Danlos tipo Ili 2q3l 130020
Síndrome Ehkers-Danlos tipo IV 2q3l 130050
Síndrome Ehkers-Danlos tipo VI l p36.3-p36-2 225400
Síndrome Ehkers-Danlos tipo VII 17q21.31-q22 130060
Síndrome Ehkers-Danlos tipo VllA2 - Síndrome de Marfan, atípica 7q22.l 130060

96
GENÉTICA AP LICADA À DERMATOLOG IA - PR I NCÍPIOS BÁS I COS

176943 FGFR2, BEK, CFDl, JWS Receptor 2 do fator de crescimento de fibroblastos


134934 FGFR3, ACH Receptor 3 do fator de crescimento de fibroblastos
133540 ERCC6, CKN2, COFS Defeito de reparo de excisão
175100 APC, GS, FPC Polipose adenomatosa do colo (Adenomatous polyposis coli)
160777 MYOSA, MYH12, GSl Miosina
603868 RAB27A, RAM, GS2 Proteína RAB27A associada a Ras
134797 FBNl, MFSl Fibrilina-l
139320 GNAS, GNASl, GPSA, POH, PHPlB, Lócus do complexo GNAS
PHPlA, AHO
600160 CDKN2A, MTSl, Pl6, MLM, CMM2 Inibidor 2A da quinase ciclina dependente
605010 SPINK5, LEKTI Inibidor de serina protease
176876 PTPNll, PTP2C, SHP2, NSl Ti rosi na fosfata se tipo não-receptor
602365 CTSC, CPPI, PALS, PLS, HMS Catepsina C
602216 STKll, PJS, LKBl Serina / treonina quinase
176943 FGFR2, BEK, CFDl, JWS Receptor 2 do fator de crescimento de fibroblastos
603780 RECQL4, RTS, RECQ4 DNA helicase
600140 CREBBP, CBP, RSTS Proteína ligante de CREB
270200 ALDH3A2, ALDHlO, SLS, FALDH Membro 2 da família 3 da aldeído dehidrogenase
120140 COL2Al Polipeptídeo al do colágeno Ili
121011 GJB2, CX26, DFNBl, PPK, DFNA3, KID, HID Proteína de junção ~2 (conexina 26)
152445 LOR Loricrina
606933 TYRPl, CAS2, GP75 Tirosinase
156845 MITF, WS2A Fator de transcrição associado a microftalmia
606597 PAX3, WSl, HUP2, CDHS
156845 MITF, WS2A Fator de transcrição associado a microftalmia
600193 WS2B Síndrome de Waardenburg tipo 2B
606662 WS2C Síndrome de Waªrdenburg tipo llC
606597 PAX3, WSl, HUP2, CDHS
300392 WAS, IMD2, THC Síndrome de Wiscott-Aldrich
606644 HVEC, PVLRl, PVRRl, PRRl Mediador C de entrada do herpes virus
300011 ATP7A, MNK, MK, OHS ATPase transportadora de Cobre2+
606644 HVEC, PVLRl, PVRRl, PRRl Mediador e de entrada de herpes virus
601309 PTCH, NBCCS, BCNS, HPE7 Gene Patched homólogo da Drosófila
109400 NBCCS, BCNS Síndrome do nevo basocelular
600985 TNXB, TNX, TNXBl , TNXBS, TNXB2 Tenascina X
120190 COL5A2 Polipeptídeo a2 do colágeno V
120215 COLSAl Polipeptídeo a l do colágeno V
120150 COLl Al Polipeptídeo al do colágeno 1
120215 COL5Al Polipeptídeo a l do colágeno V
120180 COL3Al Polipeptídeo al do colágeno Ili
120180 COL3Al Polipeptídeo al do colágeno Ili
153454 PLOD, PLOD 1 Lisina pró-colágena
120150 COLlAl Polipeptídeo al do colágeno 1
120160 COLlA2 Polipeptídeo cx2 do colágeno 1

97
D ERMATOLOG I A

Sindrome Ehkers-Danlos tipo VllC 5q23 225410


Síndrome Ehkers-Danlos tipo X 2q34 225310
Síndrome Ehkers-Danlos, com hipermobilidade 6p21.3 606408
Síndrome Ehkers-Danlos, forma progeróide 5q35.2-q35.3 130070
Síndrome Ellis-van Creveld 4pl6 225500
Síndrome Haim-Munk 11q14.1-q14.3 245010
Sindrome Hay-Wells 3q27 106260
Síndrome Hermansky-Pudlak 3q24 203300
Síndrome Hermansky-Pudlak Chr 5 608233
Síndrome Hermansky-Pudlak 10q23.1 203300
Síndrome Hermansky-Pudlak 22q11.2-q12.2 203300
Síndrome hipereosinofílica, idiopática 4q12 607685
Síndrome Hiper-lgE 4q21 147060
Slndrome Huriez 4q23 181600
Síndrome Jackson-Weiss 10q26 123150
Síndrome KID l3q11-q12 148210
....
Síndrome Linfedema-distiquiase l6q24.3 153400
Síndrome linfoproliferativa auto-imune l0q24.l 601859
Síndrome melanoma/câncer pancreático 9p21 606719
Síndrome nail-patella 9q34.1 161200
Síndrome nail-patella com glaucoma de ângulo-aberto 9q34.1 137750
Síndrome oro-digito-facial Xp22.3 311200
Síndrome Tietz 3pl4.l-pl2.3 103500
Síndrome tricorrinofalangiana, tipo 1 8q24.12 190350
Síndrome tricorrinofalangiana, tipo Ili 8q24.12 190351
Telangiectasia hereditária hemorrágica 1 9q34.1 187300
Telangiectasia hereditária hemorrágica 2 12q11-q14 600376
Tilose com câncer do esôfago 17q25 148500
Tirosinemia, tipo li l6p22.1-q22.3 276600
Tricodistrofia 19q13.2-q 13.3 601675
Tricoepitelioma, múltiplo familiar 9p21 601606
Vitiligo, suceptibilidade 6p2l.3 193200
Xeroderma pigmentoso l q42 173870
Xeroderma pigmentoso, grupo A 9q22.3 278700
Xeroderma pigmentoso, grupo B - Tricotiodistrofia 2q21 133510
Xeroderma pigmentoso, grupo C 3p25 278720
Xeroderma pigmentoso, grupo D 19q 13.2-q 13.3 278730
Xeroderma pigmentoso, grupo E, subtipo 2 11q12-q13 278740
Xeroderma pigmentoso, grupo E, subtipo DOS-negativo 11pl2-p11 278740
Xeroderma pigmentoso, grupo F 16pl3.3-pl3.13 278760
Xeroderma pigmentoso, grupo G 13q33 278780
Xeroderma pigmentoso, tipo variante 6p2l.l-pl2 278750

98
GENÉTICA APLICADA À DE RMATOLOGIA - P RINC ÍP IOS B ÁSICOS

604539 ADAMTS2, NPI Disintegrina


135600 FNl Fibronectina-1
600985 TNXB, TNX, TNXBl, TNXBS, TNXB2 Tenascina X
604327 B4GALT7, XGALTl, XGPTl Xilosil-4 betagalactosiltransferase
604831 EVC Gene da síndrome Ellis-van Creveld
602365 CTSC, CPPI, PALS, PLS, HMS Catepsina C
603273 TP73L, TP63, KET, EEG, SHFM4, LMS Protefna tumoral p63 (proteína tumoral p73-símile)
606118 HPS3 Gene HPS-3
603401 AP3Bl, ADTB3A, HPS2 Adaptina P3
604982 HPSl Gene HPS-1
606682 HP54 Gene HPS-4
173490 PDGFRA Receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas
147060 HIES Síndrome Hiper lgE
181600 TYS, HRZ Esclerotilose
176943 FGFR2, BEK, CFDl, JWS Receptor do fator de crescimento de fibroblastos-2
121011 GJB2, CX26, DFNBl, PPK. DFNA3, KID, HID Proteína de junção p2 (conexina 26)
602402 FOXQ, FKHL14, MFHl
134637 TNFRSF6, APTl. FAS, CD95 Membro 6 da superfamília de receptores do fator de necrose tumoral
600160 CDKN2A, MTSl, P16, MLM, CMM2 Inibidor 2A da quinase dependente de ciclinas
602575 LMXl B, NPSl Fator de transcrição LIM-1
602575 LMXl B, NPSl Fator de transcrição LIM-1
300170 OFDl, CXORF5 Proteína OFDl
156845 MITF, WS2A Fator de transcrição associado a microftalmia
604386 TRPSl Fator de transcrição de zinco relacionado aos dedos
604386 TRPSl Fator de transcrição de zinco relacionado aos dedos
131195 ENG, END, HHTl, ORW Endoglina
601284 ACVRLl, ACVRLKl, ALKl, HHT2 Receptor A de activina
148500 TOC, TEC Tilose com câncer do esôfago
276600 TAT Tirosina aminotransferase
126340 ERCC2, EM9 Defeito em reparo de excisão
601606 MFT, TEM Tricoepitelioma múltiplo familiar
193200 VTLG Vitiligo
173870 ADPRT, PPOL ADP-ribosiltransferase
278700 XPA Xeroderma pigmentoso grupo A
133510 ERCG,XPB Defeito em reparo de excisão
278720 XPC,XPCC Xeroderma pigmentoso grupo C
126340 ERCC2, EM9 Defeito em reparo de excisão
600045 DDBl Proteína ligadora de DNA danificado de 127 kD
600811 DDB2 Proteína ligadora de DNA danificado de 48 kD
133520 ERCC4,XPF Defeito em reparo do DNA
133530 ERCC5, XPG Defeito em reparo do DNA
603968 POLH, XPV DNA polymerase

99
DERMATOLOG IA

PADRÕES DE HERANÇA NAS PADRÃO AUTOSSÔMICO DOMINANTE

GENODERMATOSES Ocorre quando somente um alelo murado é su-


ficiente para expressão da doença, caracteriza-se por
fu doenças dermatológicas com componente genéti- afetar igualmente ambos os sexos, ao redor de metade
co, também denominadas de genodermatoses (ver Ca- dos descendentes de afetados terão a doença e não
pítulos 67 a 7 1), têm os mesmos padrões de herança en- pula gerações (Figura 4.6). Casais não afetados, não
contrados em outras enfermidades de padrão familiar. geram descendentes afetados, a não ser que ocorra
Esses padrões são descritos nos heredogramas, nos mutação de novo em um descendente, ou seja, esse
quais foram convencionados diversos símbolos (Tabe- indivíduo tem mutação, que ocorre pela primeira vez
la 4.2), representando os sexos, indivíduos afetados e nessa família.
tipos de relacionamentos, para que se compreenda o São exemplos de genodermatoses de herança
padrão de herança. autossômica dominante: a epidermólise bolhosa de

TABELA 4.2. SÍMBOLOS UTILIZADOS E M HEREDOG RAMAS PARA DESCREVER AS FAMÍ LI AS PORTADORAS DE
ENFERMIDADES GENÉTICAS

D Sexo masculino 0--0 Casamento

o Sexo feminino 0--0 Relação extramarital

o Sexo indefinido [];-Q Divórcio

Número de filhos do sexo indicado D==O Acasalamento Consangüíneo

•• Indivíduo afetado

Heterozigotos para um caráter


Gêmeos monozigóticos

autossômico
Gêmeos dizigóticos

Portador de caráter recessivo ligado ao X

/ Probando (marcação com seta)


Gêmeos de zigosidade desconhecida

)Z! Indivíduo falecido

~ Morte pré-natal

Numeração dos indivíduos em


/, Aborto espontâneo
II heredogramas

[0] Adotado para dentro da família

JO[ Adotada para fora da família Ausência de prole

100
GENÉTICA A PLICADA À D ERMATOLOG IA - P R I NCÍ P IOS B ÁS ICOS

Cockayne, a epidermólise bolhosa simples, a epider- se. Examinando-se o heredograma de famílias com
mólise bolhosa distrófica, a cútis laxa, a síndrome de essa característica, vê-se que afeta igualmente ambos
Ehlers-Danlos, o pseudoxantoma elástico, a síndro- os sexos, já que não está vinculada aos cromossomas
me de Gardner, a síndrome de Peutz-Jeghers, a dis- sexuais e que pula gerações, pois genitores normais,
plasia ectodérmica hidrótica, a doença de Darier, a carreadores de mutação em um só alelo, podem ter
ictiose vulgar, a síndrome LEOPARD, o albinismo, filhos afetados (Figura 4.7). Consangüinidade é mui-
o piebaldismo, a esclerose tuberosa, a proroporfiria to comum nessas famílias.
eritropoiética, a paquioniquia congênita, a síndrome São dermatoses de herança aucossômica recessiva:
do nevo basocelular, o melanoma maligno familiar, a acrodermatite enceropática, a porfiria eritropoiética
a síndrome de Cowden, a neurofibromatose, o an- congênita, a epidermólise bolhosa letal, a ataxia-celan-
giedema hereditário, a telangiectasia hemorrágica giectasia, a síndrome de Bloom, a síndrome de Ro-
hereditária. thmund-Thomson, a síndrome de Werner, a anemia
de Fanconi, o xeroderma pigmentoso, o albinismo, a
PADRÃO AUTOSSÔMICO RECESSIVO doença de Chediak-Higashi, o pseudoxancoma elásti-
co, a doença de H artnup, a síndrome de Cockayne,
Nesse caso, são necessários dois alelos mutados a epidermodisplasia verruciforme, a fibromacose juve-
para que ocorra a expressão de uma genodermato- nil, a lipoidoproteinose.

F1G. 4.6. Padrão de herança autossômico dominante.

F 1G. 4 .7 . Padrão de herança autossômico recessivo.

101
D ERMATOLOGIA

DOENÇAS LIGADAS AO CROMOSSOMO X São doenças hereditárias de cransm1ssao recessi-


va ligada ao X, o albinismo ocular, a síndrome de
Nas heranças ligadas aos cromossomas sexuais, ocor- Menke, a doença de Fabry, a displasia ectodérmica
re diferença quanto a freqüência do sexo dos afetados. anidrótica, algumas formas de condrodisplasia pun-
Sendo ligada a X e dominante, mulheres serão mais fre- tacta e a ictiose recessiva ligada ao X.
qüencemence afetadas. É transmitida para metade dos
descendentes e pai afetado transmite a todas as filhas e DOENÇAS LIGADAS AO CROMOSSOMO Y
a nenhum filho (Figura 4.8).
São exemplos de dermatoses hereditárias de trans- Quando ligada ao cromossoma Y, afeta também
missão ligada ao cromossomo X dominantes: a inconti- somente homens mas é transmitida dos pais aos filhos
nência pigmentar e a síndrome oro-facial-digital ligada (Figura 4 .10), sendo que todo homem afetado trans-
ao X, algumas formas de condrodisplasia puntacta. mite para todos os descendentes do sexo masculino.
Quando ligada a X e recessiva, afeta somente homens, Aparentemente, a presença de grande quantidade de
é transmitida da mãe carreadora para metade dos filhos pêlos nas regiões auriculares é transmitida por gene
homens (Figura 4.9) e também pode pular gerações. desconhecido ligado ao cromossomo Y

F1G. 4.a. Padrão de herança ligado a Xdominante.

F1G. 4.9. Padrão de herança ligado a X recessivo.

F1G. 4. 1o. Padr~o de herança ligado a Y

102
GENÉTICA APLICA DA À DERMATOLOGIA - PRINCÍPIOS B ÁS I COS

D I AGNOSE PRÉ-NATAL DAS A grande desvantagem do diagnóstico pré-natal por


meio da análise do DNA fecal é a necessidade de escu-
GENODERMATOSES
do molecular p révio, que pode demorar várias semanas.
Assim, é imporrante que se obtenha, com antecedência,
As genodermaroses constituem um grupo hetero-
amostra de DNA do indivíduo afetado e/ou do casal
gêneo de doenças hereditárias que afetam única ou
para seqüenciamento do gene envolvido para a deter-
principalmente a pele, com maior ou menor gravida-
minação da mutação patogênica. A obtenção de DNA
de, podendo ou n ão se manifestar ao nascimento.
dos pais também é importante para a exclusão de mu-
O diagnóstico pré-natal está indicado nas geno-
tações de novo, de dissomia uniparental, de mosaicismo
dermatoses gravemente incapacitantes ou letais. As
de células germinativas e de não paternidade.
principais indicações do diagnóstico pré-natal são as
Em alguns centros de referência, o diagnóstico
formas graves de epidermólise bolhosa (EB) e de ic-
pré-natal molecular é utilizado rotineiramente, princi-
tioses. Geralmente o diagnóstico pré-natal é solicitado
palmente nos casos de epidermólise bolhosa distrófica
por casais que já tiveram um filho acometido.
e juncional, para as quais já estão disponíveis rotei-
Atualmente, com o avanço do conhecimento da
ros diagnósticos específicos. A Tabela 4.3 exemplifica
base molecular de várias genodermatoses, o método
algumas das genodermatoses passíveis de diagnóstico
de d iagnóstico pré-natal mais utilizado é a análise do
m olecular pré-natal, o tipo de herança mais comum e
DNA fetal, que é um mérodo mais preciso e feito
os genes envolvidos.
num estágio mais precoce da gestação. No entanto, a
biopsia da pele fecal ainda é o único método possível
DIAGNOSE ULTRA-SONOGRÁFICA
em algumas genodermatoses.

O ultra-som ainda tem valor limitado no diag-


BIOPSIA DA PELE FETAL
nóstico pré-natal, pois seus achados geralmente são
A biopsia fetal pode ser realizada a partir da 15ª tardios. O ultra-som tridimensional pode revelar alte-
\
semana de gestação. Nas ictioses, é preferível realizá- rações m orfológicas na ictiose arlequim, na síndrome
la a partir da 19ª semana, quando as anormalidades de Neu-Laxova e também em outras ictioses.
ultra-estruturais já estão presentes. O risco de perda
fetal pelo procedimento é de aproximadamente 1%. DIAGNOSE GENÉTlCA
Os fragmentos de pele do feto são obtidos a partir PRÉ-1 MPLANTAÇÃO
da introdução de uma cânula ou agulh a na cavidade
amniótica guiada por ultra-som , através da qual é in- Para o diagnóstico genético pré-implantação é ne-
troduzido fórcipe de biopsia ou agulha. cessário se fazer fertilização in vitro e análise de uma
O s fragmentos podem ser analisados por micros- t'mica célula do embrião retirada no estágio de móru-
copia óptica, eletrônica e por mapeamento por imu- la. Somente os embriões geneticamente selecionados
noBuorescência indireta (immunomapping). O imu- são implantados.
nomapeamenco é usado na investigação das diversas Esta técnica, além de evitar a realização de pro-
formas de EB. cedimento invasivo durante a gestação, também evi-
No albinismo oculocutâneo, o fragmento deve ser ta uma possível interrupção da gestação de um feto
retirado de áreas pilosas como couro cabeludo e super- afetado, o que a torna eticamente mais aceitável para
cílios. Nesta doença é utilizado um método imunohis- muitos casais.
roquímico para análise da atividade da tirosinase. As principais desvantagens são: o elevado custo,
a possibilidade de resultado falso-negativo, o estresse
ANÁLISE DO DNA FETAL emocional, os riscos envolvidos com as técnicas de
reprodução assistida e o risco da gestação n ão evoluir
O material fetal pode ser obtido por biopsia de vilo até o termo, como ocorreu em uma parte significa-
corial (realizada entre 11 e 14 semanas de gestação) ou tiva das genodermaroses nas quais este m étodo foi
amniocemese (a partir de 14 semanas). Estes procedi- utilizado.
mentos elevam o risco basal de perda fetal em cerca de O diagnóstico pré-implantação já foi descrito em
1% . A cordocentese é menos utilizada por ser mais in- algumas genodermatoses como na síndrome da dis-
vasiva e de execução mais tardia (acima de 20 semanas plasia ectodémica com fragilidade cutânea e na epi-
de gestação). dermólise bolhosa juncion al do tipo H erlitz.

103
DERMATOLOGIA

TABELA 4.3. ALGUMAS GENODERMATOSES NAS QUAIS FOI FEI TO O DIAGNÓST I CO PRÉ-NATAL
POR ANÁLISE DO DNA

Doença Tipo de herança Genes envolvidos


Epidermólise bolhosa distrófica dominante AD COL7Al
Epidermólise bolhosa distrófica recessiva AR COL7A1
Epidermólise bolhosa juncional do tipo Herlitz AR LAMA3, LAMB3, LAMC2
Epidermólise bolhosa juncional com atresia de piloro AR ITGB4, ITGA6
Epidermólise bolhosa simples (Dowling-Meara) AD KRT14, KRTS
lctiose lamelar AR TGMl
Eritrodermia ictiosiforme congênita bolhosa (Hiperqueratose Epidermolítica) AD KRTl, KRTlO
Albinismo oculocutâneo (tirosinase negativo, OCA 1A) AR TYR
Síndrome de Sjõgren-Larsson AR ALDH3A2
Síndrome de Netherton AD SPINK5
Síndrome de Wiskott-Aldrich Rec. lig. X WAS
Síndrome de Chédiak-Higashi AR LYST
Xeroderma pigmentoso, grupo de complementação A AR XPA
Síndrome de Ehlers-Danlos tipo VI AR PLOD
Porfiria eritropoiética congênita AR UROS
Síndrome da ectrodactilia, displasia ectodérmica, fenda labial e palatina AD TP63
Mucopolissacaridose (Hunter, tipo li) ? IDS

TERAPIA GÊNICA

Compreende qualquer processo destinado a tratar A terapia de aumento gênico é indicada para afec-
doenças pela modificação genética das células de um ções resultantes da perda de função de um gene. São
doente. O material transferido pode ser genes, seg- introduzidas cópias do gene normal para se obter ex-
mentos gênicos ou oligonucleotídeos. Este material pressão normal do produto gênico, restaurando-se o
pode ser transferido diretamenre para a célula do doente, fenótipo normal. É principalmente aplicada em doen-
isto é, terapia gênica in vivo ou as células do doen- ças autossômicas recessivas, sendo muito mais difícil
te podem ser retiradas e modificadas por inserção do a obtenção de respostas em doenças dominantes, pois
material genético in vitro e, a seguir, reintroduzidas nas doenças recessivas, a expressão normal do gene
no doente, constituindo a terapia gênico ex-vivo. está muito diminuída e mesmo quantidades ainda que
Considera-se como terapia gênica clássica a intro- pequenas do produto gênico normal conseguem nor-
dução de genes em células alvo adequadas para obter malizar o fenótipo.
a expressão máxima desse gene com os seguintes ob- A terapia gênica de destruição direcionada a cé-
jetivos: produção da substância para a qual o doente lulas específicas é particularmente empregada em
é deficiente, destruir células do doente diretamente ou neoplasias. Introduzem-se genes que uma vez expres-
através da alteração do sistema imune. A terapia gêni- sos produzem a morte celular que pode ser indireta,
ca não clássica destina-se a inibir a expressão de genes quando os genes introduzidos estimulam o sistema
responsáveis por doenças ou corrigir defeito gênico, imune, ou direta, quando os genes introduzidos levam
para tomar a expressão gênica normal. à produção de uma toxina letal à célula neoplásica ou
As estratégias de terapia gênica compreendem a conferem suscepribilidade a uma droga administrada
terapia de aumento gênico, a morte de células especí- subseqüentemente.
ficas, a correção de mutações e a inibição de expressão A terapia gênica por correção de mutações é uma
gênica. possibilidade teórica que poderia ser feita em nível gê-

104
GENÉTICA AP LICADA À D ERMAT OLOGIA - P RINCÍPIOS B ÁSICOS

nico ou utilizando transcritos de RNA, mas, que ain- animais de experimentação, mas resulta em expres-
da não foi praticada, pelas dificuldades que encerra. são gênica de níveis baixos, de caráter extremamente
A inibição da expressão gênica visa bloquear a pro- transitório.
dução de determinado produto gênico ou a expressão As técnicas que produzem mais resultado incro-
inadequada de um gene. duzem nas células o material gênico, cuja expressão
A terapia gênica é ainda técnica extremamente li- se deseja, através de vetores que são adenovírus ou
mitada e o único sucesso confirmado é o tratamenco retrovírus. Também se está experimentando, e é técni-
da imunodeficiência grave combinada ligada ao X, ca promissora para os doences de pele, a introdução
mas, dois casos tratados desta afecção desenvolveram do gene, cuja expressão é desejada, no interior de
leucemia, fato que, praticamente, incerrompeu os en- liposso mas.
saios clínicos com esta técnica. Em D ermatologia, os escudos de terapia gênica es-
A pele, aparencemence, se presta a esta terapia pela tão direcionados para o melanoma maligno, por sua
facilidade de acesso e a possibilidade de cultivo de elevada ancigenicidade, no sencido de induzir o siste-
fibroblastos e queratin6citos, que podem ser modi- ma imune a destruir células cumorais e, obviamente,
ficados in vitro e posteriormence reintroduzidos no para o tratamento de genodermatoses, mas não exis-
organismo. A incrodução de material gênico pode ser tem ainda técnicas disponíveis para sua aplicação prá-
feita diretamence, com DNA, o que já foi feito em tica, estando os trabalhos em fase experimental.

105
s
EXAME OBJETIVO
E ANAMNESE

A técnica semiótica do exame dermatológico é Palpação: Verifitar a presença de lesões sólidas, sua
similar à da clínica geral, porém com uma diferença localização e volume. O pinçamento digital da pele
importante: a anamnese é posterior e orientada pelo informa sobre a espessura e a consistência.
exame objetivo complementado pelo exame subje- Digi.topressão ou Vitropressão: Pela pressão dos dedos
tivo. Assim, após a queixa e duração, deve ser feito (digitopressão) ou com uma lâmina de vidro (diasco-
o exame das lesões e a inquirição das manifestações pia por vitropressão), provoca-se isquemia. Isto per-
subjetivas que possibilitam orientar a anamnese pela mite distinguir o eritema da púrpura ou outras man-
morfologia, localização e distribuição dos sinais e chas vermelhas. Importante, também, na diagnose de
sintomas. nevus anêmico, quando, pela vitropressão, graças à
isquemia provocada, a pele em torno da lesão deve
EXAME OBJETIVO ficar idêntica à área do nevus anêmico.
Compressão: Permite reconhecer ou confirmar ede-
Inspeção: D eve abranger todo o tegumento, in- ma pela depressão que provoca. Uma compressão li-
cluindo os cabelos, unhas e mucosas. Este método near permite avaliar o dermografismo.
deve ser a rotina, porém, eventualmente, pode ser
dispensado, desde que o motivo da consulta seja uma EXAME SUBJETIVO
lesão localizada e o doente prefira não ser examina-
do. A inspeção deve ser feita em sala bem iluminada, O sintoma mais importanre é o prurido, cuja pre-
com luz solar ou fluorescente, que deve vir de trás sença ou ausência, evolução contínua ou por surtos,
do examinador. Nas erupções disseminadas, examinar, intensidade (se diurno ou noturno), são dados que
inicialmente, entre um e dois metros, para uma visão devem ser registrados. Há dermatoses, como escabio-
geral e depois, aproximar-se entre vinte e trinca centí- se, líquen plano e eczema, em que o prurido é sin-
metros de distância. Quando necessário, milizar lupa toma constante. Em outras, como psoríase e pitiríase
para observar detalhes. rósea, ocorre, ocasionalmente, prurido discreto.
DERMATOLOGIA

Outro sintoma eventual é o ardor observado em INTERROGATÓRIO GERAL


algumas dermatoses e, particularmente, em processos
E ESPECIAL
inflamatórios. A dor forte, intensa, segmentar, é ca-
racterística do herpes zoster. Menos intensa, localiza-
Interrogar o doente sobre seu estado geral, doenças
da e p aroxística, é encontrada em tumores como o
em tratamento, bem como as condições dos diferentes
leiomioma e o glomus. D ores musculares podem ser
sistemas e aparelhos, moléstias e cirurgias pregressas.
observadas em algumas doenças sistêmicas como, por
Anotar todos os medicamentos utilizados rotineira ou
exemplo, a dermatomiosite.
esporadicamente. Estes dados são muito importantes
porque medicamentos indicados para a afecção cutâ-
ANAMNESE nea podem ter interação com outros que o doente vem
utilizando. As reações adversas às drogas e as interações
É orientada pelo exame objetivo. D eve obter infor-
medicamentosas são muito freqüentes, eventualmente
mações sobre a localização inicial, característica origi-
graves e fatais. Além do mais, não deve ser prescrita
nal, modo de extensão, evolução contínua ou por sur-
droga que possa agravar uma condição pr~existen­
tos e vários outros fatores. Finalmente, importantes
te. Eventualmente, esta prescrição pode ser necessária
são os tratamentos prévios, tópicos ou sistêmicos, que
devendo, nesse caso, esclarecer o doenre. Assim, por
podem representar fatores desencadeantes ou agravan-
exemplo, em um doente hipertenso ou com diabetes
tes da dermatose.
com urticária aguda, pode ser indispensável o uso de
corticóide por via sisrêmica.
ANTECEDENTES

Apurar, nos antecedentes farhiliares, presença de EXAME FÍSICO


quadro similar nos pais, irmãos ou outros familiares. GERAL E ESPECIAL
Interrogar doenças e cirurgias anteriores, medicamen-
tos usados e, particularmente, antecedentes familiares Na maioria das vezes, pode ser sumário, devendo-
e pessoais de atopia (asma, rinite e eczema) . Perguntar se, porém, nunca deixar de verificar a pressão arterial
sobre reações adversas aos medicamentos rotineira ou e nunca se olvidar do exame das mucosas. Quando in-
ocasionalmente usados. Consoante a atividade, pro- dicado, examinar os linfonodos, os nervos periféricos
curar verificar a ocorrência de quadro similar no am- e o abdome. Solicitar, sempre que julgar necessário, a
biente de trabalho, escola ou clube esportivo. colaboração de um especialista.

...

108
,
GLOSSARIOS DERMATOLÓGICOS

LESÕES ELEMENTARES M ANCHAS VÁSCULO-SANGUÍNEAS

A tonalidade vermelha da pele é determinada pelo


As reações do órgão cutâneo às noxas traduzem-
sangue que circula nos vasos da derme.
se por número limitado de respostas morfológicas
Eritema: Mancha vermelha por vaso-dilatação. De-
e que constituem lesões elementares ou. individuais.
saparece pela dígito ou via:opressão. Pela cor, tempera-
São as letras do alfabeto dermatológico. Assim como
tura, localização, extensão e evolução classifica-se em:
da un ião de letras formam-se palavras e, destas, as
frases, da combinação de lesões elementares surgem
• Cianose: Eritema arroxeado, por congestão passi-
sinais morfológicos que caracterizam síndromes e
va ou venosa, com diminuição da temperatura.
afecções.
• Rubor: Erirema rubro por vasocongestão ativa ou
Existem diferenças de conceito e denominações
arterial ou aumento da temperatura.
para as lesões elementares. Pode-se, entretanto, clas-
• Enantema: Eritema em mucosa.
sificá-las em cinco grupos bem definidos:
Exantema: Eritema disseminado, agudo e efêmero.
1. Alterações de cor.
Pode ser:
2. Elevações edematosas.
3. Formações sólidas. • Morbiliforme ou rubeoliforme quando há áreas de
4. Coleções líquidas. manchas entremeadas com pele sã.
5. Alterações da espessura. • Escarlatiniforme quando é difuso e uniforme.
6. Perdas e reparações.
Eritema Figu,rado: Mancha eritematosa, de borda
A L TERAÇÕES DE COR bem definida, eventualmente ligeiramente elevada e
de forma e tamanho variáveis.
MAN,CHA OU MÁCULA M ancha Lívida: Cor plúmbea, do pálido ao azula-
do, temperatura fria, por isquemia.
Alteração de cor da pele sem relevo ou depressão. Mancha Angiomatosa: Cor vermelha permanente,
Compreende a mancha vásculo-sanguínea, por vaso- por aumento névico do número de capilares. Esmaece
dilatação ou constrição ou pelo extravasamento de he- por fo rte vitropressão.
mácias, e as manchas p igmentares pelo aumento ou Mancha Anêmica: Manch a branca, permanente,
diminuição de melanina ou depósito de outros pig- por agenesia vascular. A vitropressão da mancha e de
m entos na derme. Quando o pigmento é depositado área circunjacente iguala esta à mancha, mostrando
sobre a pele, constitui uma mancha artificial. haver diminuição ou ausência de vasos sanguíneos.
D ER M A T OLOG I A

Púrpura: mancha vermelha, que não desaparece vários centímetros. A urtica, chamada impropriamen-
pela vitropressão, por extravasam ento de hemácias te de pápula urticariana, resulta do extravasamento
na derm e. Na evolução, adquire, sucessivam ente, cor de plasma e desenvolvimento de um edema dérmico
arroxeada e verd e-amarelada pela alteração da hemo- circunscrito. A absorção do edema causa o desapare-
globina. Denomina-se: cimento da lesão em algumas horas.
Edema Angioneur6tico: Área de edema circunscrito
• Petéquia: Até um centímetro de tamanho. pod e ocorrer no subcutâneo, causando tumefação ou
• Equimose: Maior que um cent ímetro. fazendo saliência em superfície. Denomina-se, tam-
• Víbice: Em forma linear (este termo também é bém , edema de Q uincke.
empregado para lesão acró.fica linear).
FORMAÇÕES SÓLIDAS
M ANC HAS PI GMEN TARE S

As formações sólidas resultam de processo infla-


M anchas pigm en tares ou discrornias resultam de
matório ou n eoplásico, atingindo, isolada ou conjun-
diminuição ou aumento da melanina ou depósiro de
tamente, a ep iderme, a derme e a hipoderme. Com-
outros pigmentos ou substân cias na derme. Várias de-
preendem:
nominações são usadas:

• Leucodermia: É mancha branca por diminuição Pápula: Lesão sólida, circunscrita, elevada, menor
ou ausência de melanina. A diminuição é a hipo- que 1 cm em tamanho, por processo patológico epi-
cromia, cor branco-n ácar, enquanto a falta total dérmico, dérmico ou misto.
é a acromia, cor branco-marfim. Nódulo: Lesão sólida, circunscrita, saliente ou não,
• Hipercromia: Cor variável por aumento de me- de 1 a 3 cm em tamanho. O processo patológico loca-
lanina ou outros pigmentos. O aumento de me- liza-se na epiderme e derme e/ou hipoderme.
lanina, melanodermia, tem várias tonalidades de Tubérculo: D esignação em desuso. Significa pápula
castanho: claro, escuro, azulado-castanho, preto. ou n ódulo que evolui deixando cicatriz.
Esca mesm a cor é encontrada pelo depósito de Nodosidade ou Tumor: Formação sólida, circunscri-
hemosiderina. A cor amarela é causada por pig- ta, saliente ou n ão, maior que 3 cm. O termo tumor
mentos biliares (icterícia), por caroteno (carote- é usado, preferentemente, para neoplasia.
nodermia) ou lípides. Drogas por Via sistêrnica Goma: N ódulo ou nodosidad e que se liquefaz na
corno ouro, prata, quinacrina, bismuto, amio- porção central e que pode ulcera r, eliminando mate-
darona, analgésicos, antibióticos (minociclina) rial necrótico.
podem causar pigmentações. A introdução de Vegetação: Lesão sólida, pedunculada ou com as-
pigmentos na derm e constitui a tatuagem. A cor pecto de couve-flor, branco-avermelhada, que sangra
da tatuagem depende do pigm ento e da profun- facilm ente por papilomatose e acantose.
didade em que é introduzido. Verrucosidade: Lesão sólida, elevada, de superfície
• Pigmentação Externa: Drogas aplicadas topica- dura, inelástica e amarelada, por hiperqueracose.
mente, como alcatrões, antralina, nitrato de prata
e permanganato de potássio, produzem manchas CO L EÇÕES LÍQUIDAS
do cinza ao prero. A oxidação da queratina pela
dihidroxiacetona determina escurecimento tem- No grupo das coleções líquidas, incluem -se as le-
porário da pele. C orantes são incorporados em sões com conteúdo líquido que pode ser serosidade,
fo rmulações de cosm éticos. sangue ou pus.
Vesícula: Elevação circunscrita até 1 cm de tam a-
ELEVAÇÕ ES EDEMATO SAS nho, contendo líquido claro. O conteúdo, inicialmen-
te claro (seroso), pode-se tornar curvo (purulento) ou
São elevações circunscritas causad as por edema na rub ro (hemorrágico).
derme ou hipoderme. Bolha ou Flictena: Elevação circunscrita contendo
Urtica: Elevação efêmera, irregular na form a e ex- líquido claro, maior que 1 cm. O conteúdo, inicial-
tensão, cor variável do branco-róseo ao vermelho e mente claro, pode-se tornar curvo-amarelado (bolha
pruriginosa. O tamanho pode variar de milímetros a purulenta) ou vermelho-escuro (bolha hemorrágica) .

110
GLOSSÁRIOS DERMATOLÓGICOS

Pústula: Elevação circunscrita até 1 cm de tama- Erosão ou Exulceração: Perda superficial, somente
nho, contendo pus. da epiderme.
Abscesso: Formação circunscrita, de tamanho va- Escoriação: É uma erosão traumática, geralmente
riável, proeminente ou não, por líquido purulento na por coçagem.
pele ou tecidos subjacentes. Há calor, dor e flutuação Ulceração: Perda circunscrita de epiderme e derme,
e, eventualmente, rubor. podendo atingir a hipoderme e tecidos subjacentes.
Hematoma: Formação circunscrita, tamanho variá- Úlcera: Ulceração crônica.
vel, proeminente ou não, por derrame de sangue na Fissura ou Ragddia: Perda linear da epiderme e der-
pele ou tecidos subjacentes. Cor vermelha inicial que, me, no contorno de orifícios naturais ou em área de
posteriormente, torna-se arroxeada e verde-amarelada. prega ou dobras.
Pode-se infectar, apresentando, então, calor e dor e o Crosta: Concreção de cor amarelo-dara, esverdeada
comeúdo torna-se hemorrágico purulento. ou vermelha escura, que se forma em área de perda
tecidual. Resulta do dessecamento de serosidade, pus
ALTERAÇÕES DE ESPESSURA ou sangue misturado com restos epiteliais.
Escara: Área de cor lívida ou preta, limitada, por
Queratose: Espessamento da pele, duro, inelástico, necrose tecidual. O termo também é empregado para
amarelado e de superfície eventualmente áspera, por designar a ulceração resultante da eliminação do es-
aumento da camada córnea. fácelo.
Liquenificação: Espessamento da pele com acentua- Cicatriz: Lesão de aspecto variável. Pode ser salien-
ção dos sulcos e da cor própria, com aspecto qua- te ou deprimida, móvel, retrátil ou aderente. Não tem
driculado. É devido, principalmente, ao aumento da sulcos, poros e pêlos. Resulta da reparação de processo
camada malpighiana. destrutivo da pele e associa atrofia, fibrose e discro-
Edema: Aumento de espessura, depressível, com a mia. Tipos de cicatrizes:
cor própria da pele ou rósea-branca, por extravasa-
mento de plasma na derme e/ou hipoderme. • Atrófica: Cicatriz fina, pregueada, papirácea.
Infiltração: Alteração · da espessura e aumento da • Críbrica: Cicatriz perfurada por pequenos orifícios.
consistência da pele, com menor evidência dos sulcos, • Hipertrófica: Cicatriz nodular, elevada, vascular,
limites imprecisos e, eventualmente, com cor rósea. com excessiva proliferação fibrosa. Tem tendência
Pela vitropressão, surge fundo de cor café-com-leite. a regredir.
Resulta da presença de infiltrado celular na derme, às
vezes com edema e vaso-dilatação. LESÕES ASSOCIADAS
Esclerose: Alteração da espessura com aumento da
consistência da pele, que se toma lardácea ou coriácea. A As lesões elementares podem surgir isoladamente
pele pode estar espessada ou adelgaçada, não é depressí- mas, na maioria das vezes, estão associadas ou com-
vel e o pregueamento é difícil ou impossível. Pode haver binadas. Há, assim, uma variedade de expressões des-
hipo ou hipercromia. Resulta de fibrose do colágeno. critivas como eritêmato-papulosa, pápulo-nodular,
Atrofia: Diminuição da espessura da pele que se vésico-bolhosa, atrófico-escamosa, úlcero-crostosa e
torna adelgaçada e pregueável. É devida à redução do inúmeras outras.
número e volume dos constituintes teciduais. Víbice
é uma atrofia linear da pele, mas este nome também
ALTERAÇÕES ESPECÍFICAS
designa uma lesão purpúrica linear.
São alterações que caracterizam síndromes ou
PERDAS E REPARAÇÕES afecções.
TECI DUAIS Afta: Pequena ulceração em mucosa.
Alopecia: Ausência de pêlos em áreas pilosas.
São as lesões oriundas da eliminação ou destruição Calo: Hiperqueratose em cunha que se introduz,
parnlógicas e de reparações de tecidos cutâneos. causando dor. Devida à irritação ou pressão mecânica
Escama: Massa furfurácea, micácea ou foliácea, nos pés.
que se desprende da superfície cutânea, por alteração Calosidade: Hiperqueratose circunscrita em áreas
da queratinização. de pressão ou fricção dos pés e mãos.

111
DERMATOLOGIA

Celulite: Inflamação da derme e/ou do tecido ce- Asboe-Hansen: Constitui uma variante do sinal de
lular subcutâneo. N ikoslky. Aplicando-se uma compressão vertical sobre
Cisto: Formação elevada ou não, constituída por uma bolha, esta apresenta aumento no seu diâmetro,
cavidade fechada envolta por um epitélio e contendo o que reflete a positividade deste sinal. É observado
líquido ou substância semi-sólida. devido a acantólise nos pênfigos e mais evidente no
Comêdo: Acúmulo de corneócitos no infundíbulo penfigóide bolhoso devido a clivagem subepidérmica.
folicular (cravo branco) ou de queratina e sebum em Auspitz ou do Orvalho Sangrento: Aparecimento
um folículo piloso dilatado (cravo preto). de ponteado hemorrágico quando se raspam as es-
Corno: Excrescência cutânea circunscrita e elevada, camas (curetagem metódica) na psoríase. As escamas
formada por queratina. se desprendem como um pó fin o, micáceo, branco,
Eritroderma: Eritema generalizado, persistente e semelhante ao encontrado quando se raspa uma vela.
crônico, com descamação. Donde a denominação sinal da vela.
Fístula: Canal com pertuito na pele que drena foco Bandeira: Secundário a desnutrição protéica, par-
de supuração ou necrose. ticularmente na infância, surgem faixas horizontais a
Milium (Mílio): Pequeno cisto de queratina, bran- partir da base da haste dos cabelos, de cor descorada,
co-amarelado, superficial na pele. loura ou castanho amarelo-avermelhada. Ocorre no
Placa: Uma área da pele elevada com mais de 2 Kwashiorkor.
cm de diâmetro. Blackburn: Observado na esd erodermia, em sua
Poiquiloderma: Sinal caracterizado por atrofia, te- forma de esclerose sistêmica progressiva, sendo evi-
langiectasias e pigmentação, geralmente reticulada. denciado pelo alargamento da hiembrana periodontal,
Quelóide: É uma formação elevada por proliferação fato este demonstrado pelo estudo radiológico pano-
fibrosa na pele, pós-trauma, que não regride. râmico da arcada dentária.
Sero-pdpula: É formada por uma vesícula no cen- Bochecha Esbofeteada: É definido pela presença
tro de uma pequena urtica. É a lesão característica do de eritema e edema confluente nas áreas malares em
estrófulo. crianças acometidas pelo eritema infeccioso ou 5" mo-
Sulco (túnel): Pequena saliência linear, inferior a léstia. D ura cerca de 3 a 4 dias e antecede o exancema
1 cm, com vesícula perlácea, do tamanho da cabeça rendilhado dos MMSS e do tronco.
de um alfinete na extremidade. Lesão característica da Cacho de Gemas: É observado na dermatose crôni-
escabiose formada pelo túnel escavado na camada cór- ca bolhosa da infância, onde novas vesículas e bolhas
nea pela fêmea do Sarcoptes scabiei. surgem em torno das lesões mais antigas.
Cacifo: Ocorre após pressão sobre a pele que re-
SINAIS DERMATOLÓGICOS pousa sobre região óssea. Denota edema da região.
Cadeira Espreguiçadeira (Deckchair sign): Observa-
Com grande freqüência o médico confronta-se com do no doente com papulo-eritroderma de Ofugi, no
epónimos, sinais e síndromes cujo significado não se qual se identificam faixas horizontais de pele normal
explicita na sua designação. Desta forma, o objetivo entremeando o eritema e as pápulas, particularmente
deste capítulo é se constituir em um meio de fácil aces- na região abdominal, em alusão às áreas de eritema
so para a consulta desta plêiade de sinais e síndromes por exposição solar em indivíduos sentados em cadei-
que povoam o conhecimento dermatológico. ras de praia ou piscina.
Aguiar-Pupo ou Estomatite Moriforme: Lesão das Caixa de Fósforos: Os pacientes portadores de delí-
mucosas de superfície granulosa e recoberta por pon- rio de parasitoses freqüentemente procuram o médico
tilhado hemorrágico, observadas na paracoccidioido- exibindo caixas de fósforos, com fragmentos de pele,
m1cose. aos quais acreditam tratar-se de insetos ou parasitas.
Argyll-Robertson (pupilas de): Diminuição ou perda Chvostek: Perda dos pêlos das axilas e pube, além
do reflexo pupilar observado na sífilis neural. dos pêlos púbicos t0rnarem-se lisos. É observado em
Asa de Borboleta: Referência ao eritema confluen- doentes com cirrose hepática.
te nas áreas malares e na fronte observado no lúpus Crowe: Presença de inúmeras efélides puntiformes
eritematoso cutâneo agudo. Constitui um dos 11 localizadas nas axilas e áreas intertriginosas, como
critérios do American College of Reumathology para o nuca e área inguinal. É observado na neuro.fibroma-
diagnóstico do lúpus eritematoso sistêmico. cose tipo I.

112
GLOSSÁRIOS DERMATOLÓGICOS

Cullen-Hellendahl- Aspecto de cor contusiforme, Koebner: Aparecimento de lesões similares às da


variando de verde-azulada a roxo-amarelada, perium- dermatose após trauma. Encontrado na psoríase, lí-
bilical, indicativo de necrose pancreática aguda. quen plano e vitiligo.
Darier: Fricção da lesão determina urtica. Caracte- Koplik: Diminutas ulcerações esbranquiçadas cir-
rística da urticária pigmentosa (mastocitose). cundadas por halo de enantema na mucosa oral. Ob-
Filatow: Lesões eritematosas na face com palidez servado no sarampo.
perioral. Observado na escarlatina. Leser-Trélat: Surgimento abrupto de múltiplas le-
Fítzpatrick: Consiste na depressão central produ- sões de queratose seborréica no tronco, com prurido
zida pela compressão de uma lesão papulosa ou no- e por vezes eritema associados. Constitui-se em sinal
dular pelo 1° e 2º dedo do examinador aplicados na paraneoplásico indicativo de neoplasia maligna vis-
lesão. Observado nos dermatofibromas. Tem como ceral, particularmente do trato gastrintestinal ou nos
sinonímia os termos "sinal da covinhà' ou da "casa linfomas viscerais.
·de botão". Mary-Joseph (sister}: Presença de nódulo na área da
Forscheimer: Observado por vezes na rubéola sob cicatriz umbilical, decorrente de neoplasia maligna in-
a forma de enantema ou petéquias no palato e n a tra-abdominal, em geral, adenocarcinoma.
úvula. Nikolsky: Pressão fricciona! sobre a pele determina
Genaro-Sisto ou Sinal do Choro Noturno Estridente: a separação da epiderme. Característico dos pênfigos
Ocorre na sífilis congênita nas crianças com osteoar- e dermatoses com acantólise.
trite. A criança apresenta um choro estridente durante Osler: Mácula cinza-azulada na esd era ocular por
a noite devido ao relaxamento muscular e quando se depósito do ácido homogentísico polimerizado. Ocor-
movimenta ocorre dor intensa. re na alcaptonúria (ocronose).
Gottron: Sinal patognomônico da dermatomiosite. Papel de Cigarro Queimado: Observado na pelagra,
Consiste na presença de pápulas violáceas, simétricas sob a forma de descamação periférica ao eritema lesio-
dispostas sobre as articulações interfalangeanas das nai, que assume tonalidade acastanhada, similar ao de
mãos, cotovelos e eventualmente nos joelhos. papel de cigarro chamuscado.
Grey-Turner: Mancha: hemorrágica em flancos. É Pastia: Petequias lineares nas flexuaras do corpo,
'>-
observado na pancreatite aguda hemorrágica. especialmente as cubitais, observadas em doentes com
Heliotropo: Eritema violáceo palpebral e periorbi- escarlatina.
tário observado na dermatomiosite. Pohl-Pinkus: Constrição da haste capilar que pode
Hertoghe: Observado nos doentes com dermatite ~er observada após o uso de medicamentos citostáti-
atópica. Consiste na rarefação dos pêlos das sobrance- cos, decorrente da parada da replicação das células do
lhas no terço externo, devido à coçadura freqüente. bulbo capilar.
Higoumenakis: Espessamento tumoral ósseo, w1ila- Romana: Edema palpebral uni ou bilateral, hipe-
teral, localizado no terço médio da clavícula que ocorre remia conjuntiva! e adenopatia satélite que ocorre na
na osteíte sifilítica da sífilis congênita tardia, de forma fase aguda da doença de Chagas pela inoculação do
homolateral no lado do corpo de maior sobrecarga. Trypanossoma cruzi.
Hutchinson (!): Mácula enegrecida ou acastanhada Romberg: Observado na tabes dorsalis (neuro-sífi-
na prega ungueal proximal adjacente a melanoníquia lis), traduzido pela perda do sentido postural quando
longitudinal. É observado no melanoma lentiginoso o doente fecha os olhos. É um sinal de ataxia, por
acral. perda de sensibilidade profunda.
Hutchinson (li): Presença de vesículas na ponta Sabouraud: Queratose folicular no lúpus eritema-
nasal, agrupadas. D ecorre de acometimento do ramo toso cutâneo crônico tipo discóide.
nasociliar do nervo oftálmico pelo herpes zoster. Sampaio: Bainha gelatinosa na raiz dos cabelos,
]aneway: Pontos purpúricos ou eritematosos nas encontrada na pseudo-pelada e lúpus eritematoso. In-
extremidades, com ou sem necrose em doentes com dica atividade da doença.
sepse. Tinel: Sensação de choque irradiado no trajeto do
je!linek: Hiperpigmentação cutânea pronunciada nervo acometido, especialmente nas regiões articu-
no ângulo interno dos olhos, que pode ser observada lares, devido ao acometimento do tronco neural na
na doença de Basedow-Graves (hipertíreoidismo) . hanseníase.

113
DERMATOLOGIA

Trosseau: Nódulos múltiplos e dolorosos em trajeto DISTRIBUIÇÃO - NÚMERO


venoso (semelhante a um rosário), constituindo um
sinal paraneoplásico, ligado a malignidade do pulmão, Localizada: Erupção em uma ou algumas regiões.
trato gastrintestinal e genital feminino. Disseminada: Erupção com lesões individuadas em
Trousseau: Contração muscular espasmódica devido várias regiões cutâneas.
à compressão de nervo regional. Observado no tétano. Generalizada: Erupção difusa e uniforme, atingin-
Westpnai: Perda do reflexo da rótula em doentes do várias regiões cutâneas.
com tabes dorsalis (neuro-sífilis). Universal: Comprometimento total da pele, in-
Woronojf (Sinai ou Halo): Encontrado na psoríase, cluindo o couro cabeludo.
sob a forma de um halo claro na periferia das lesões,
que estão em recuperação pelo tratamento. REGIÕES CUTÂNEAS
Zireli: Descamação observada pelo estiramento da
pele na pitiríase versicolor. Conhecido como sinal de A distribuição e localização da dermatose pode ser
Zileri, porém seu nome correto é Zireli, em referên- expressa genericamente, em relação às várias partes do
cia ao dermatologista alagoano Zirelí Valença que o organismo, como cabeça, face, couro cabeludo, tronco e
descreveu. membros superiores ou inferiores ou pode ser detalhada
consoante as regiões cutâneas (Figuras 6.1 a 6.6).
TERMOS DESIGNATIVOS
TERMOS GERAIS
FORMAS - CONTORNOS - D IMENSÕES

Abdome: Porção anterior do corpo, entre o tórax e


Anular: Em anel. a região inguinal.
Arcada: Em arco. Aurícula: Orelha externa.
Circinada: Em círculo. Bregma: Ponto do crânio onde há junção dos ossos
Corimbosa: Em carimbo, lesão central e outras sa- frontal e parietais.
télites. Couro Cabeludo: Áreas com cabelos nas regiões pa-
Discóide: Em forma de disco. rietais, occipital e temporais.
Espiralada: Em forma de espiral. Dorso: Compreende as regiões escapular e verte-
Figurada: Com borda elevada bem definida. bral.
Geográfica: Contorno irregular como mapa geográ- Face: Compreende as regiões orbitária, nasal, zigo-
fico. mática, bucal, labial, masseterina e mental.
Cotada: Em gotas. Fronte: Referente à região frontal.
Irisada: Em círculos concêntricos. Glabela: Espaço entre as sobrancelhas.
Lenticular: Como lentilhas. Nuca: Área posterior do pescoço, abrangendo par-
Linear: Em linha. tes da região posterior e lateral do pescoço.
Miliar: Como grânulos de mílio. Peito: Porção anterior do tórax, abrangendo as re-
Numular: Em forma de moeda. giões m amária, infraclavicular e axilar.
Placa: Área elevada da pele com mais de 2 cm de Períneo: Compreende a região anal e urogenital.
diâmetro. Precórdio: Abrange a região cardíaca e a porção su-
Pontuada: Em pontos. perior da epigástrica.
Serpiginosa: Em linha ou contorno sinuoso. Vertex: Ponto mais alto do crânio.

114
G LOSSÁR I OS DER M A TO L ÓGICOS

.... ~ - .l - - '
/
/
----..--r--t- Occipital
I ' I
\/ \1 Temporal
1
1
1

Nucal ou
---+-- posterior do
pescoço

F1G. 6 . 1. Regiões cutâneas.

F1G. s.2. Regiões cutâneas.

115
DERMATOLOG IA

R. parietal
-
R. lateral
do pescoço

R. deltoídea

R. posterior _ ___.,.~..

do braço

R. posterior
do antebraço

R. dígito dorsal
.--1--- R. posterior
da coxa

o R. posterior
' a - 4 - - - do joelho
(fossa poplítea)

- - - - R. posterior
da perna

Planta do pé
(R. plantar) -

F1G. 6.3 . Regiões cutâneas.

116
G LOSSÁRIOS D ERMATOLÓGICOS

-
- .. Parietal

Temporal

R. infra-clavicular

-
R. deltoídea

R. ant. do braço -
R. hipocõndrica
R. epigástrica
R. umbilical
R. lat. do abdome

R. inguinal

Rpalmar

R. dígito palmar
Trígono femoral

R ant. do joelho

--+--- R. ant. da perna


R. dorsal do pé

R. artelhana

.. (dorsal e plantar)
-
R. plantar

F 1G. 6.4. Regiões cutâneas.

117
DERMATOLOGIA

R. perineal

R. anal

R urogenital R. anal

F 1G. 6.s. Regiões cutâneas.

Fossa triangular
Concha

Antipragus

F 1G. 6.6. Orelha externa.

118
TÉCNICAS SEMIÓTICAS

C U RETAG E M M ETÓ D ICA ção da fluorescência. A luz de Wood foi inicialmente


empregada na diagnose e controle das tinhas, mas,
( BR OCQ)
atualmente, tem uso mais amplo. É recurso impor-
tante na diagnose e seguimento de lesões discrômicas,
Consiste na raspagem de lesão escamosa com cure-
infecções, pitiríase versicolor e nas tinhas do couro
ta ou bisturi, permitindo analisar as escamas. É par-
cabeludo.
ticularmente útil na diagnose da psoríase, quando se
desprendem escamas finas, esbranquiçadas, micáceas,
D!SCROM!AS
que é o sinal da vela. Após a retirada total das esca-
mas, surge um ponteado hemorrágico que é o sinal do Na acromia, a ausência total de melanina, como
orvalho sanguíneo ou sinal de Auspitz. no vitiligo e albinismo, mostra, pela luz de Wood, a
J lesão nítida, com uma cor branca-azulada, pela fluo-
DE S C OLAMENTO CU T ÂN E O rescência da derme (Figura 7.1). Na hipocromia, a
cor é branca pálida. Assim, pode-se distinguir entre a
A pressão feita na proximidade de lesão bolhosa mácula acrômica do vitíligo da mácula hípocrômíca
origina um descolamento da pele quando existe acan- do nevus hipocrômico. Na hanseníase indeterminada,
tólise. É o sinal de Nikolsky. Variante é fazer a pressão as lesões hipocrômicas podem ser melhor individua-
diretamente na bolha. O descolamento da pele pelo lizadas com a luz de Wood. Outra indicação de sua
líquido da bolha evidencia a acantólise. utilização é na esclerose tuberosa, cujas lesões hipo-
crômicas, foliformes no nascimento ou logo após, po-
D IASCO PI A (V ITR O PR E SSÃO) dem ser precocemente detectadas.

Feita com lâmina de vidro ou com a lupa. Pressio-


nar firmemente a lesão, provocando isquemia. Permite
distinguir o eritema da púrpura. Possibilita ver a cor de
geléia de maçã de infiltrado granulomatoso e possibilita
distinguir o nevus anêmico da mancha hipocrômica.

LU Z DE Woo o

O exame com a luz de Wood é feito pela lâm-


pada de Wood, que tem um arco de mercúrio que
emite radiações ultravioleta. O vidro é de silicato de
bário, com 9% de óxido de níquel, que deixa passar
unicamente radiações de 340 a 450 nm, similares às
emitidas nas lâmpadas fluorescentes tipo luz negra. F 1G. 7. 1. Vitiligo. Mácula acrômica, com limites precisos,
O exame deve ser feito em local escuro para verifica- evidenciada pela Luz de Wood.
DERMATOLOGIA

ERITRASMA PENICOSPIA

Fluorescência vermelha-coral pela presença de por- Método para evidenciar lesões inaparentes ou for-
firina na infecção pelo C. minutissimum. Esta substân- ma subclínica de infecção por HPV A realização da
cia é solúvel em água, sendo eliminada pela lavagem. peniscopia é bastante simples: aplica-se gaze embebida
em ácido acético de 3 à 5% no local a ser examinado,
INFECÇÕES POR no caso o pênis, e aguarda-se cerca de 15 minutos
PSEUDOMONAS AERUG!NOSA para o exame. No exame positivo observam-se áreas
de esbranquecimento da mucosa, chamadas de áreas
Fluorescência verde-amarelada pela piocianina. A aceto-brancas. Estas áreas podem ser melhor visuali-
fluorescência surge antes do aparecimento de pus e zadas quando observadas com lentes de aumento ou
pode ser utilizada na detecção de infecção hospitalar. mesmo através de colposcópio.
Cerca de 25% das peniscopias apresentam resul-
MEDICAM ENTOS E COSMÉTICOS tados falso positivos. Isto se deve ao fato de epitélios
que evidenciem alterações na sua queratinização, tam-
A tetraciclina produz fluorescência amarelada nos bém produzem lesões aceto-brancas.
dentes de indivíduos que tomaram a droga na infân- O mecanismo pelo qual as lesões se tornam es-
cia ou em filhos de mães que ingeriram a droga no branquiçadas ainda não é totalmente conhecido. É
último trimestre da gravidez. A fluorescência pode ser possível que as lesões esbranquiçadas resultem da
também observada nas unhas de adultos que estejam reflexão da luz, proveniente de células que conte-
tomando o antibiótico. Numerosas drogas, medica- nham núcleos densos, hipercromáticos e com pouco
mentos e cosméticos são fluorescentes e o depósito na citoplasma.
pele pode ser detectado pela luz de Wood.
PESQUISA DA f
MELASMA SENSIBILIDADE

A luz de Wood permite avaliar a profundidade da Indispensável na diagnose de hanseníase. Pode ser
localização da melanina. O melasma epidérmico, por feita por várias técnicas. Na pesquisa da sensibilidade
ter o pigmento mais superficial, torna-se mais escuro dolorosa, utilizar a ponta e o cabo de uma agulha de
e mais evidente pela luz de Wood, enquanto que os injeção. Na sensibilidade térmica, dois tubos, um com
melasmas mistos ou dérmicos são menos visíveis. água quente e outro com água na temperatura am-
biente, pesquisando o quente e não quente. É possível
PlT I RÍASE VERSICOLOR utilizar dois pedaços de algodão, um com éter e outro
seco, pesquisando o frio e não frio. Fazer sempre o
A fluorescência róseo-dourada da Malassezia furfur exame em áreas suspeitas e indenes.
permite verificar a extensão da afecção.
TESTE DA H lSTAM I NA
PORFIRIAS
Usar a solução de doridrato de hisramina a 1:1000.
Na porfiria cutânea tardia, as fezes e a urina apresen- Colocar algumas gotas em área suspeita e indene; fazer
tam fluorescência rósea-alaranjada. Na porfiria eritro- uma punctura superficial, sem sangramento e remover
poiética os dentes podem apresentar fluorescência rósea- o excesso de histamina. Na pele sadia ocorre a tríplice
alaranjada e as hemácias na protoporfiria eritropoiética. reação de Lewis:

TINHAS DO COURO CABELUDO 1. Ponto eritematoso no local da picada após 20-40


segundos por vaso-dilatação.
Cabelos infectados com Mcanis ou Maudouini 2. Eritema de 3-5 cm de diâmetro, após 60-120 se-
fluorescência verde-azul. TSchoenleinii - fluores- gundos, limite irregular, que se esvaece do centro
cência amarelo-palha. Com outros dermatófitos, não para a periferia. É o eritema reflexo secundário,
há fluorescência. halo eritematoso de Souza Campos, que resulta

120
TÉCNICAS SEMIÓTICAS

de vaso-dilatação por reflexo nervoso de um axô- PROVA DO LAÇO (RUMPEL-LEEDE)


nio local. Esta reação, presente na pele normal,
não ocorre em área com lesão de filetes nervosos Destina-se a avaliar a fragilidade vascular, sendo
e, por esta razão, não é encontrada na lesões de indicada para a diagnose de púrpura vascular. A bra-
lepra. çadeira do aparelho de pressão é colocada em torno
3. Urtica de alguns milímetros, que surge 2 a 3 mi- do braço e uma pressão mediana entre a sistólica e
nutos após a puntura e perdura por 5-1 O minu- diastólica é mantida por 5 minutos. Traça-se um cír-
tos. É devida ao transudato local pelo aumento culo de 5 cm de diâmetro na região anterior do ante-
da permeabilidade vascular. braço. Se houver petéquias, marcá-las previamente. O
aparecimento de petéquias em número superior a 5 é
Na prova da hiscamina, há variações individuais e sinal de positividade, mostrando alteração vascular.
nas regiões tegumentares. É difícil de ser avaliada em
indivíduos de pele escura. É mais facilmente pesqui- PROVA DA PILOCARPINA
sada na face interna dos membros e em áreas cobertas
do que expostas. A histamina é encontrada também Permite avaliar a secreção sudoral. Consiste em
em rubeces capilares de vidro. Na falta de hiscamina, injetar via intradérmica, 0,1-0,2 ml de solução a 1%
o pinçarnento da pele pode possibilitar uma tríplice de cloridrato de pilocarpina. Após 2 minutos, surge
reação. a secreção sudoral. Não ocorre em áreas de lesões de
filetes nervosos periféricos.
TESTE DO FÓSFORO (SAMPAIO)
URTICAÇÃO PROVOCADA
Na falta de histamina pode-se obter a tríplice rea-
ção com a técnica de acender um palito de fósforo, Compressão linear com ponta obtusa que permite
apagar, esperar um segundo e tocar a área suspeita. avaliar o dermografismo. A urtica que surge quando
Em adição, verifica-se á reação do doente quando a se atrita a lesão da urticária pigmentosa constitui o
sensibilidade dolorosa está íntegra. sinal de Darier.

121
,.
EXAME HISTOPATOLOGICO,
,
GLOSSARIO E
,
PADRÕES HISTOPATOLOGICOS

EXAMES HISTOPATOLÓGICOS T ÉC N ICA E P R O C E DI M ENT O


(ver Capítulo 96)
A histopatologia da pele, parte integrante do exa-
me dermatológico, é fr~qüen temente imprescindível FI XAÇÃO E COLORAÇÃO
para a diagnose. Pode ser considerada como exame
objetivo dermatológico de alterações histopatológicas O espécime é colocado imediatamente em formol
cutâneas. É indicada sempre que houver necessidade a 10% e, excepcionalmente, outro fixador pode ser
de esclarecimento ou confirmação diagnóstica. necessário. A coloração de rotina é a H ematoxilina-
( Eosina (HE), mas outras colorações são usadas. Bas-
BIOPSIA tante empregado é o ácido periódico Schiff (periodic
acid Schiff - PAS) para fungos, glicogênio e muco-
A biopsia constitui recurso de rotina na clínica polissacárides neutros e a coloração de Faraco (Fite)
dermatológica, podendo ser executada por vários pro- ou Ziehl-Neelsen para bacilos álcool-ácido resistentes.
cedimentos. O utras colorações comumem e u tilizadas são Azul-
toluidina e Azul Alcian (Alcian b!ue) para mucopo-
lissacárides ácidos, Verhoef ou Orceina-Giemsa para
E SCO L HA DA L E SÃO E LOCA L
tecido elástico. Atualmente, estão tendo grande de-
senvolvimento as técnicas com imunoperoxidase. Os
A lesão a ser biopsiada deve ser clinicamente ca-
recursos histoquímicos são referidos no Capítulo 9 .
racterística. Não deve ser recen te ou an tiga, em fase
de regressão ou estar alterada por trauma, infecção
ou medicamentos. Evitar fazer biopsia n a face por ra- GLOSSÁRIO
zões estéticas, nos pés e pernas pela cicatrização mais D ERMATO-H ISTOPATOLÓGICO
demorada e nas mãos pela maior facilidade de con-
taminação. Em geral, não é conveniente incluir pele Acantólise: Perda de adesão entre as células epidér-
normal para evitar que uma preparação histológica micas, originando a formação de vesículas, bolhas ou
imprópria exclua a lesão ou parte dela. Biopsiar sem - lacunas intra-epiteliais. Ocorre no grupo pênfigo, em
pre profundamente quando houver comprometimen- viroses e outras afecções como doença de Darier, im-
to do subcutâneo. petigo e queratose actínica.
DERMATOLOGIA

Acantose: Aumento em espessura da camada de teriza pela cor eosinofílica brilhante e aspecto homo-
Malpighi. Hiperacantose é o aumento excessivo. gêneo. Encontrada no lúpus eritematoso, vasculites
Alteração cavitária: Edema intercelular com forma- alérgicas e nódulos reumatóides.
ção de cavidades nas células malpighianas. É a fase Degeneração granular. Também chamada hiper-
inicial da degeneração reticular. queratose epidermolítica. Atinge as porções superior
Anaplasia: Alteração dos núcleos celulares que são e média da camada malpighiana, caracterizada porca-
grandes, irregulares e hipercromáticos. Eventual pre- vidades intracelulares e perda dos contornos celulares.
sença de mitoses atípicas. Observada em neoplasias Acompanha-se de aumento da camada granulosa, de
malignas. grãos de querato-hialina e hiperqueratose.
Bolha: Cavidade intra-epidérmica ou subepidérmi- Degeneração hidrópica ou de liquefação: Vacuoli-
ca contendo serosidade, hemácias ou células. Menores zação de células basais por edema. Ocorre no lúpus
que 1 cm chamam-se vesículas. As fendas denominam- eritematoso, líquen plano, líquen esclero-atrófico e
se lacunas. outras afecções.
Cariorrexe: Fragmentação nuclear, resultando em Degeneração reticular: Edema intenso que estoura
granulações. as células epidérmicas, formando vesículas septadas,
Célula de Langerhans: Célula dendrítica localizada cujos septos são restos das paredes celulares. Observa-
na porção superior da camada malpighiana originá- da em infecções virais e dermatites agudas.
ria da medula óssea. Tem importante participação na Desmossorna: Estrutura conectiva das células epi-
patogenia da dermatite de contacto e da micose fim- dérmicas, que era chamada de ponte intercelu!ár:
góide. Disqueratose: Alteração do processo de gueratini-
Célula linfóide: Designa linfócito ou monócito que zação, no qual surge uma queratinização prematura e
são indistinguíveis, com núcleo pequeno, redondo, individual de queratinócitos. Encontrada em doenças
intensamente basófilo e citoplasma escasso. Denomi- congênitas e neoplasias malignas.
nava-se pequena célula redonda. Epidermotropismo: Presença, na epiderme, de célu-
Célula mio-epitelial: Célula contrátil que envolve las mononucleares, sem espongiose.
duto apócrino ou écrino. Esclerose: Aumento do colágeno, com aspecto
Célula de Touton: Célula gigante com vá.rios núcleos compacto das fibras colágenas, que são homogêneas e
e citoplasma espumoso. Encontrada em xanromas. hialinizadas e diminuição do número de fibroblastos.
Célula de Virchow: Macrófago com citoplasma es- Encontrada na esclerodermia.
pumoso ou vacuolizado, contendo numerosos bacilos Espongi,ose: Edema intercelular da camada malpi-
de Hansen. ghiana, que pode levar à formação de vesícula ou bo-
Colóide: Substância homogênea, eosinófila, de lha. Observada em dermatites agudas e subagudas.
composição variável, produzida por células da epider- Erosão: Ausência da epiderme.
me ou fibroblastos. Exocitose: Presença de células mononucleares na
Corpo colóide, hialino ou de Civatte: Corpúsculo epiderme com espongiose ou microvesiculação, ocor-
redondo ou ovóide, eosinofílico, com cerca de 1O rendo em dermatites agudas e subagudas.
micrômetros. É um queratinócito degenerado, en- Faixa de Unna: Faixa de tecido conjuntivo, que
contrado na porção inferior da epiderme podendo ser separa a epiderme de um infiltrado granulomatoso na
expulso para a porção superior da derme (apoptose). derme. Encontrada na hanseníase virchowiana.
Ocorre no líquen plano e lúpus eritematoso. Fibrose: Alteração do colágeno com fibras espessas,
Degeneração balonizante: Degeneração de célula compactas e hialinizadas e aumento do número de
epidérmica que incha e assume uma forma semelhan- fibroblastos. Encontrada em cicatrizes hipertróficas e
te a balão. Há perda da adesão da célula com acan- quelóides.
tólise e formação de vésico-bolha. É característica de Granulose, hipergranulose e hipogranulose: Granulo-
infecção viral. se é o aumento da camada granulosa, hipergranulose
Degeneração basófila: Cor basofílica do colágeno aumento excessivo e hipogranulose diminuição.
e elástico, alterado pela luz solar, em coloração pela Hialina: Substância homogênea, eosinofílica, PAS-
hematoxilina-eosina. Cora-se também com coloração positiva, diastase resistente, constituída principalmen-
para elástico. te por glicoproteínas.
Degeneração fibrinóide: Depósito de fibrina entre Histiócito ou macrófago: Origina-se do monócito,
as fibras colágenas ou em torno de vasos, que se carac- sendo indistinguível do linfócito, constituindo, com

124
EXAME HI STOPATOLÓGICO, GLOSSÁRIO E PADR ÕES HI STOPATOLÓGICOS

este, a célula linfóide. Quando entra em atividade fa- da papila dérmica. Há três tipos de microabscessos. O
gocitária, o núcleo aumenta, torna-se menos corado e de Munro é constituído por neutrófilos degenerados
a membrana nuclear é visível. É então semelhante ao na área paraqueratótica da camada córnea na psoríase.
núcleo do fibroblasto ou da célula endotelial. Pode O microabscesso de Pautrier, constituído por células
originar a célula epitelóide e células gigantes tipo Lan- linfóides atípicas na camada malpighiana, é caracte-
gerh ans ou corpo estranho. rístico de linfoma cutâneo. O microabscesso papilar é
Incontinência pigmentar: Presença de melanina na composto por neutrófilos na dermatite h erpetiforme
derme livre ou no interior de macrófagos, por lesão ou por eosinófilos no penfigóide bolhoso.
de melanócitos da camada basal. Mucína: Substância composta por mucopolissaca-
Infiltrado inflamatório agudo: Presença, na derme, rídeos que se coram metacromaticamente, consoante
de polimorfos nucleares com edema, vaso-dilatação e o corante e o pH. Há dois tipos de mucina: a mucina
congestão. dérmica e a epitelial.
Infiltrado inflamatório crônico: Presença, na derme, Necrose caseosa: Necrose em que o tecido perde sua
de células linfóides, macrófagos e plasmócitos, com estrutura, substituído por material eosinofílico, amor-
proliferação do conectivo. fo, finamente granuloso. Dispersos, encontram-se nú-
Infiltrado granulomatoso (granuloma): Presença, na cleos picnóticos ou restos nucleares (poeira nuclear) .
derme, de um infiltrado com células linfóides, macró- Necrose coliquativa: Necrose com formação de pus,
fagos, plasmócitos e células epitelióides e/ou células com a presença de neutrófilos degenerados.
gigantes (gigantócitos) multinucleadas. Há dois tipos: Papila: Projeção, em forma de pinha, da derme
granuloma de corpo estranho, com macrófagos e cé- na epiderme, envolta por cristas epiteliais e no bulbo
lulas gigantes tipo corpo estranho e alérgico, que tem piloso.
células epitelióides e, eventualmente, células gigantes Papilomatose: Projeção das p apilas dérmicas, com
tipo Langerhans. alongamento das cristas epiteliais.
Infiltrado neoplásico: Presença, na derme, de células Papiloma: Papilomatose circunscrita com hiper-
com pleomorfismo e anaplasia. queratose. Ocorre no nevus verrucoso, queratose se-
Lacuna: Fenda intra~epidérmica, encontrada na borréica, queratose actínica e verruga vulgar.
doença de Darier e, ocasionalmente, na queratose Paraqueratose: Alteração da queratinização com a
actínica. presença de núcleos na camada córnea e diminuição
Leucocitoclasia: Destruição de leucócitos, resultan- ou ausência da camada granulosa.
do em granulado nuclear. Picnose: Núcleos pequenos, contraídos.
LisossmJJ.a: Formação intracitoplasmática, com en- Pleomorfismo: Variação no aspecto dos núcleos de
zimas, que digere material fagocitado. um mesmo ripo de célula. Quando muito acentuado,
Melanócito: Célula presente na epiderme (células grandes, hipercromáticos e de formas irregulares são
claras) ou na matriz do pêlo, responsável pela produ- núcleos atípicos ou anaplásticos.
ção de melanina. Pústula espongiforme de Kogoj: Cavidade multilo-
Melanófago: Macrófago (histiócito) que fagocitou cular na porção superior da camada malphighiana,
melanina. contendo neutrófilos e queratinócitos degenerados. É
Membrana basal ou lâmina basal: Faixa homogê- característica da psoríase.
nea, de 35-45 nm de espessura, constituída por fi- Queratinócito: Designação para as células epidér-
lamentos que se dispõem ao longo da camada basal. micas que, por um processo de diferenciação, formam
Visível somente na microscopia-eletrônica ou pela a camada córnea.
coloração PAS. Querato-hialina: Grânulos intensamente basófilos
Metacromasia: Propriedade do tecido ou célula de na camada granulosa da epiderme.
adquirir cor diferente do corante usado para a colora- Queratose e hiperqueratose: Espessamento da cama-
ção. É propriedade exibida por mucopolissacárides e da córnea moderado ou excessivo. Ortoqueratose é o
por substância amilóide frente a alguns corantes como aumento excessivo com queratinócitos conservando
azul-toluidina e violeta-genciana, respectivamente. aspectos normais.
Metaplasia: Transformação de um tecido em outro, Sistema retículo-endotelial: Termo atualmente em de-
como a formação de tecido ósseo no pilomatricoma. suso, substituído por Sistema Fagocítico Mononucelar.
lvficroabscesso: Presença de grupos de neutrófilos, Tecido de granulação: Colágeno neoformado com
eosinófilos ou células linfóides na epiderme ou ápice numerosos fibroblastos, vasos neoformados e um in-

125
DERMATOLOGIA

filtrado de células linfóides, macrófagos e plasmócitos. tiocitário perivascular. Encontrada em erupções do


Ocorre nas reparações de perdas teciduais. grupo eczema.
Ulceração: Área com ausência de epiderme e derme. Dermatite psoriasiforme: Alongamento e edem a
Vilosidade: Alongamento das papilas que são tor- das papilas e paraqueratose focal. Aumento das cristas
tuosas e recobertas por uma ou duas camadas de célu- epiteliais com eventual acantose. Infiltrado de células
las epidérmicas. Observada nos pênfigos e na doença mononucleares e ocasionalmente neutrófilos na papila
de Darier. e derme superficial. Observada na psoríase, dermatite
seborréica e erupções psoriasiformes.
PADRÕES HISTOLÓGICOS Dermatite de inteifàce: Edema e infiltrado linfo-
histiocitário, na junção epiderme-derme. Pode ser
ALTERAÇÕES EPIDÉRMICAS do tipo vacuolar, em que o infikrado é discreto e o
edema intenso com as células basais bastante lesadas,
A epiderme pode apresentar alterações primárias vacuolizadas e até necrose de queratinócitos. Ocor-
ou secundárias a processos dérmicos. Como alterações re no eritema polimorfo. O tipo liquenóide apresen-
primárias epidérmicas, cumpre lembrar as degenera- ta um infiltrado denso na junção epiderme-derme,
ções balonizantes, granular e reticular, a acantólise e a com degeneração de liquefação da camada basal e
anaplasia celular. Outras alterações podem estar asso- eventual presença de corpos colóides. Observada no
ciadas ou depender de processos que atingem a der- líquen plano e erupções liquenóides. No tipo lupóide,
me. Alterações no processo de queratinização, como o infiltrado é perivascular, há edema na derme papi-
hiperqueratose, orroqueratose, paraqueratose, hiper lar, degeneração de liquefação da bâ-sal, hiperqueratose
ou hipogranulose, podem ser exclusivamente epidér- com áreas de atrofia e rolhas córneas. Observada no
micas ou estar associadas com processos dérmicos. A lúpus eritematoso.
hiperplasia, aumento global de queratinócitos com Dermatite perivascular superficial e/ou profunda: In-
espessamento da epiderme, e a hipoplasia ou atrofia, filtrado perivascular linfocitário ou linfohistiocitário,
diminuição dos queratinócitos com afinamento da sem alterações epidérmicas características.
epiderme estão associadas com alterações dérmicas. Dermatite por vasculite: H á alterações conspícuas
Igualmente, a hipertrofia, em que os queratinócitos nas paredes dos vasos como necrose, degeneração fi-
estão com tamanho maior, sem alteração no número. brinóide ou hialinização.
A espongiose e degeneração hidrópica ou de liquefa- Dermatite granulomatosa: Presença de infiltrado gra-
ção da camada basal estão relacionadas a processos nulomatoso na derme, indicando agente infeccioso.
dérmicos. D ermatite fibrótica: Fibrose na derme, conseqüente
a processo inflamatório.
ALTERAÇÕES DÉRMICAS Foliculite e perifoliculite: Processo inflamatório no
folículo pilo-sebáceo ou em redor, podendo ocorrer
Podem ser agrupadas em diversos padrões: destruição do folículo com alopecia definitiva.
Dermatite eczemat6ide ou espongi6tica: As altera- Paniculíte: Processo inflamatório do subcutâneo.
ções dérmicas são secundárias às alterações epidérmi- Há 4 tipos: septal, em que o processo inflamatório
cas. É o tipo de reação eczematosa, com espongiose, atinge os septos fibrosos; lobular, com comprometi-
exocitose e, na derme, edema e infiltrado linfohis- mento dos lóbulos; mista e paniculice com vasculite.

126
EXAMES POR
.A

IMUNOFLUORESCENCIA,
IMMUNOBLOTTING E
IM UNO PR EC 1P1 T AÇÃO

IMUN OFLUORESCÊNCIA (IF) luz visível. Para que funcionem como marcadores, ne-
cessitam possuir grupos químicos capazes de formar
As reações antígeno-anticorpo podem ser visuali- ligações covalentes com moléculas protéicas, e devem
zadas ou quantificadas através de uma variedade de emitir alta fluorescência no espectro visível com colo-
métodos, utilizando-se diferentes marcadores para o ração distinta da emitida pelos tecidos.
antígeno ou para o anticorpo. Dentre os m arcadores Além disso, devem possuir uma conjugação rela-
mais comumente empre!!ados podemos citar os fluo- tivamente simples, retenção da atividade do anticor-
rocromos, as en zimas, e1\ os compostos radioativos e po na proteína marcada, e estabilidade do conjugado
eletro-opacos. fluorescente obtido. Um dos fluorocromos mais u ti-
Os fluorocromos foram introduzidos no início da lizados é o isotiocianaco de fluoresceína (FITC). O
década de 40, por Coons e colaboradores. O diag- microscópio utilizado para a leitura d eve ser um mi-
nóstico das dermatoses bolhosas auto-imunes obteve croscópio epiluminescente de fluorescência.
um grande avanço a partir da década de 60, quando Na leitura das reações de IF, devem ser enume-
Beutner e Jordon, através da técnica de imunofluo- radas três formas distintas de fluorescência: fluores-
rescência, revelaram anticorpos presentes no tecido e cência específica, não específica e aucofluorescência.
também circulantes no pênfigo vulgar, no penfigóide A fluorescência específica deve-se à reação específica
bolhoso e na dermatite herpetiforme. Desta forma, entre o substrato e a proteína marcada com o fluo-
a imunofluorescência não só colaborou no sentido rocromo (reação antígeno-anticorpo). A fluorescência
de um diagnóstico mais preciso das dermatoses vé- não específica deve-se à coloração dos tecidos por co-
sico-bolhosas auto-imunes, bem como levou à carac- rante livre ou proteínas fluoresceinadas, ou ambos. A
terização de novas entidades, tais como a dermatose auto.fluorescência ocorre devido à fluorescência natu-
bolhosa por IgA linear (LAD) e o lúpus eritematoso ral dos tecidos (amarela, azul), quando expostos à luz
sistêmico bolhoso (BSLE). Ainda, a imunofluores- ultravioleta.
cên cia serve como método diagnóstico adjuvante em Os métodos de IF utilizados para o imunodiag-
ourras dermatoses, como nas vasculites, nas porfirias e nóstico de determinadas dermatoses podem avaliar a
nas colagenoses, especialmente no lúpus eritematoso. presença ou não de auto-anticorpos nos tecidos en-
Os fluorocromos são corantes que absorvem radia- volvidos (IF direta), ou a existência ou não de auto-
ção (luz ultravioleta), são por ela excitados e emitem anticorpos circulan tes (IF indireta).
DERMATOLOGIA

IMUNOFLUORESCÊNClA DIRETA (IFD) macaco é considerado o melhor substrato para os pên-


figos, mas devido à sua difícil obtenção, o prepúcio
Em se suspeitando de uma dermatose vésico-bo- humano tem sido o substrato mais utilizado. A se-
lhosa auto-imune, deve-se realizar uma biopsia (punch guir, adiciona-se um anticorpo secundário conjugado
de 4 mm) da pele perilesional, que pode ser imediata- à fluoresceína FITC (anti-IgG, anti-IgA, anti-C3 anti-
mente congelada em nitrogênio líquido, ou colocada lgM), e faz-se a leitura utilizando o microscópio de
no meio de transporte adequado, o meio de Michel. epiluminescência (Figura 9 .2).
O meio de Michel é composto de sulfato de amônio, A importância da IFI justifica-se pelo auxílio diag-
N-etil-maleimida e sulfato de magnésio em um tam- nóstico nas dermatoses bolhosas auto-imunes, bem
pão citrato, que permite a conservação do espécime como pela avaliação dos anticorpos circulantes no se-
por até duas semanas. guimento de doentes durante o tratamento.
O espécime é então seccionado em um criosta-
to, com fragmentos de 4 micra de espessura. A cada [ MUNOFLUORESCÊNCIA NAS
secção aplicam-se os anticorpos conjugados à fluores- DERMATOSES BOLHOSAS
ceína FITC (anti-IgA, anti-IgG, anti-IgM, anti-Cy AUTO-IMUNES
antifibrinogênio), e realiza-se, então a leitura através
do microscópio de fluorescência (Figura 9.1). As dermatoses bolhosas auto-imunes podem ser
As principais indicações da IFD seriam o auxílio classificadas de acordo com o nível de clivagem da
diagnóstico das dermatoses bolhosas auto-imunes; bolha; sendo assim, temos dois grupos distintos: as
e de outras dermatoses tais como o líquen plano, a dermatoses bolhosas intra-epidérmicas e as subepi-
porfiria cutânea tarda, as vasculites e as colagenoses, dérmicas. Dentre as dermatoses bolhosas intra-epi-
especialmente o lúpus eritematoso. dérmicas, consideFamos o grupo dos pênfigos: vulgar,
vegetante, foliáceo (clássico e .endêmico), herpetiforme,
IMUNOFLUORESCÊNCIA IN DIRETA (IF!) paraneoplásico, por IgA e o induzido por medicamen-
tos. No grupo das bolhosas subepidérmicas temos: o
A IFI é um procedimento que consiste em se in- penfigóide bolhoso (PB), penfigóide das membranas
cubar diluições seriadas do soro a ser estudado com mucosas (PMM), penfigóide gescacional (PG), derma-
substratos contendo antígenos epiteliais; estes substra- tite herpetiforme (DH), dermatose bolhosa por IgA
tos podem ser variados: epitélio de prepúcio humano, linear (LAD), epidermólise bolhosa adquirida (EBA),
esôfago de macaco ou pele de cobaias. O esôfago de e o lúpus eritematoso sistémico bolhoso (LESB).

IMUNOFLUORESCÊNCIA
DIRETA
+
Pele perilesional Ac-fluoresceína

+
Pele normal Soro do doente Ac-2+ IMUNOFLUORESCÊNCIA
(Ac-1) fluoresceína INDIRETA

F 1Gs. 9. 1 E 9.2. lmunofluorescência direta e indireta.

128
EXAMES POR [MUNOFLUORESCÊNCIA, /MMUNOBLOTTING E [MUNOPRECIPITAÇÃO

DERMATOSES BOLHOSAS INTRA-EPIDÉRMICAS: PÊNFIGOS

Todas as formas de pênfigo caracterizam-se pela foliáceo. No pênfigo vulgar (PV), a clivagem é supra-
perda da adesão celular, levando à acantólise. Esta basal, enquanto no foliáceo (PF) se caracteriza por ser
perda de adesão resulta em formação de bolha intra- intramalpighiana. A imunofluorescência, tanto direta
epidérmica, e o nível de clivagem nos permite dife- quanto indireta revela fluorescência intercelular, de
renciar as duas formas principais de pênfigo: vulgar e padrão linear, intra-epidérmica.

QUADRO 9 . 1. CLASSI F ICAÇ Ã O DOS P Ê N FI GOS

Variantes Auto-anticorpo Principais auto-antígenos

Pénfigo foliáceo clássico lgG Desmogleína 1


Pênfigo foliáceo endêmico lgG Desmogleína 1
Pénfigo vulgar lgG Desmogleína 3 e/ou 1
Pênfigo herpetiforme lgG Desmogleína 3 e/ou 1
Pênfigo droga-induzido lgG Desmogleína 3 ou 1
Pênfigo por lgA (tipo SPD) lgA Desmocolina 1
Pênfigo por lgA (Tipo IEN) lgA Desconhecido
Desmogleina 3, BP230, Desmoplaquinas 1 e 2,
Pênfigo paraneoplásico lgA
Periplaquina, Proteína 170kD, Plectina

PÊNFIGO FOLIÁCEO nascidos, são capazes de reproduzir a doença humana


no modelo animal.
Os achados laboratoriais no pênfigo foliáceo clás- A caracterização dos isotipos de IgG através da
sico e no endêmico (PFE) apresentam as mesmas ca- IFI revelou que a subclasse predominante no PFE é
racterísticas.Auto-anticorpos da classe IgG dirigem-se a IgG4. Auto-anticorpos da classe IgG 1 e IgG2 são
contra a desmogleína 1 (Dsgl) , o principal auto-an- detectados em baixos títulos, enquanto que a IgG3
tígeno no PF. está ausente em ambos os soros. Estudos em murinos
revelaram ser a IgG4 um isotipo patogênico, capaz de
• IFD: são encontrados depósitos de IgG e C 3 induzir o PFE em modelo experimental. A IgG4 em
intercelulares ao longo de toda a epiderme em baixos títulos à IFI é encontrada em 56% dos doen-
100% dos casos na doença ativa (Figura 9.3). tes de PFE em remissão clínica, e poderia representar
Auto-anticorpos IgG depositam-se também no uma maior chance de reativação da enfermidade, caso
epitélio escamoso oral, apesar da ausência de le- estes auto-anticorpos estejam se dirigindo contra os
sões clínicas de PFE nas mucosas. epitopos patogênicos (ECl -2) da D sgl.
• IFI: revela a presença de anticorpos circulantes da
classe IgG nos espaços intercelulares da epiderme PÊNFIGO VULGAR
(90-100%). H á correlação entre altos títulos de
anticorpos circulantes e atividade da doença na No PV, especialmente quando há lesões exclusivas
maioria dos casos. de mucosa, os auto-anticorpos da classe IgG dirigem-se
geralmente contra a desmogleína 3 (Dsg3), um auto-
Os anticorpos encontrados nos doentes com pên- antígeno de maior expressão nos epitélios escamosos.
figo foliáceo são patogênicos. Quando injetados por Quando há lesões mucocutâneas, os doentes de PV
via intraperitonial em camundo ngos BALB/C recém- podem também apresentar anticorpos contra a Dsgl .

129
DER MATOLOGIA

• IFD: são encontrados depósitos de IgG e C 3 in- com a IFI (epitélio vesical murino) negativa, outras
tercelulares, com localização predominante nas provas imunológicas são necessárias (imunoprecipita-
camadas inferiores dos epitélios, em 100% dos ção) para afastar o diagnóstico de PN P. N o PV, a IFI
casos de doença ativa (Figura 9.4). utilizando como substrato o epitélio vesical murino é
• IFI: revela a presença de anticorpos circulantes da sempre negativa .
classe IgG nos espaços intercelulares da epider-
me (90- 100%). H á correlação entre al tos títulos PÊNFIGO POR IGA (PIGA)
de anticorpos circulantes e atividade da doença,
e o isotipo de IgG predominante também é a O PigA é uma dermatose acantolítica neutrofílica
IgG4 . Os anticorpos encontrados nos doentes rara. Caracteriza-se por depósitos de IgA intercelulares
com pênfigo foliáceo são patogênicos. Modelos intra-epidérmicos à IFD e IFI. Pode ser classificada
experimentais comprovando a parogenicidade da em dois tipos: o tipo dermatose pustulosa subcórnea
IgG também foram descritos no PV. (SPD), e o ripo dermatose neutrofílica intra-epidér-
mica (IEN). O amo-antígeno do PigA tipo SPD é a
PÊNFIGO HERPETI FORME d esmocolina 1.

Considerando-se que o PH seja uma variante clí-


nica do PV ou PF, os achados de IF são semelhantes
aos das duas formas de pênfigo.

PÊNFIGO PARANEOPLÁSlCO (PNP)

• IFD/IFI: padrão semelhame ao PV. Depósitos de


IgG e C3 na zona de membrana basal (ZMB)
podem ser eventualmente encon trados.

Uma das formas de se diferenciar o PNP do PV é


a realização da IFI utilizando como substrato o epité-
lio vesical murino (epitélio não estratificado simples,
transicionaJ). No PNP, existe um reconhecimento de
auto-antígenos do epitélio vesical murino em 83% F 1G. 9 .3. IFD - Depósitos de lgG lineares, intercelulares,
dos casos (Figura 9.5). Nos casos suspeitos de PNP intra-epidérmicos.

F1G. 9.4. IFD - Depósitos de C} lineares, intercelulares, predominantes F 1G. 9.s. IFI - Fluorescência intercelular do epitélio vesical murino (JgG).
nas camadas inferiores da epiderme.

130
EXAMES POR IMUNOFLUORESCÊNCIA, IMMUNOBLOTTING E 1MUNOPRECIPITAÇÃO

DERMATOSES BOLHOSAS • IFI - Salt~split skin (SS): desenvolvida por


Gammon et al, consiste em incubar a pele de
SUBEPIDÉRM ICAS
prepúcio humano normal em uma solução de
NaCl a IM a 4ºC por 72 horas. Ocorre separa-
PEN FIGÓI DE BOLHOSO ( PB)
ção na lâmina lúcida, e os anticorpos do PB ge-
ralmente se localizam no lado epidérmico (85%
O diagnóstico do penfigóide bolhoso (PB) pode,
dos casos) ou em ambos os lados da clivagem
muicas vezes, ser confirmado acravés das técnicas de
(15% dos casos). Isto ocorre devido à localização
imunofluorescência.
dos antígenos do PB, que estão presentes no he-
midesmossomo (BP230), ou na região da lâmina
• IFD: depósito linear ou fibrilar ao longo da zona
lúcida (BP180 ou colágeno XVIIa). No SS, os
de membrana basal (ZMB) com o conjugado
auto-anticorpos dirigidos contra o antígeno da
anti-C3 (Figura 9.6) em quase 100% dos casos,
EBA ou do LESB (colágeno VII), depositam-se
e de IgG ao redor de 90%; IgA e IgM são ocasio- no lado dérmico da clivagem, pois o colágeno
nalmente evidenciados. Há uma maior expressão
VII se localiza nas fibrilas de ancoragem, na re-
do antígeno do PB nas áreas flexurais, sendo as
gião da sublâmina densa (Figura 9.7).
regiões preferenciais para a biopsia.
• IFI: revela anticorpos circulantes da classe IgG Ainda, a técnica de salt-split-skin aumenta a sen-
anti-ZMB em cerca de 70% dos casos; encretan- sibilidade da detecção de anticorpos anti-ZMB nas
to, parece não haver correlação dos títulos de an-
dermatoses bolhosas subepidérmicas.
ticorpos com a atividade da doença.
PENF!GÓIDE DAS MEMBRANAS
EP I DERMÓLISE BOLHOSA
MUCOSAS (PMM)
ADQUIRIDA (EBA)/
LÚPUS ERITEMATOSO S!STÊMJCO • IFD: depósitos de IgG e C 3 em um padrão linear
BOLHOSO(LESB)- na ZMB indistinguível do penfigóide bolhoso.
IgA na ZMB em cerca de 20% dos casos. A po-
• IFD: anticorpos circulantes (IgG, IgM, IgA, C 3) sid;idade da mucosa oral é cerca de 90 a 100%,
depositam-se de forma linear ou homogênea na enquanto que da conjuntiva! oscila por volta de
ZMB. Diferencial importante com PB. 65 a 85% dos casos.
• IFI: depósitos de IgG na ZMB em apenas 25- • IFI: raramente positiva. O melhor substrato é a
50% dos casos. mucosa bucal de indivíduo sadio.

F1G. 9.6. IFD - Fluorescência linear, contínua, intensa na ZMB. F1G. 9.7. IFI -Salt-split-skin, depósitos dérmicos de lgG.

131
DERMATOLOGIA

PENFlGÓlDE GESTACIONAL OU • IFD: depósiro linear, homogêneo de IgA na


HERPES GESTACIONAL (HG) ZMB da pele perilesional (Figura 9.8).
Eventuais depósitos de C 3 e IgG podem ser en-
contrados na ZMB.
• IFD: deposição de C 3 na ZMB em 100% dos
casos. Depósitos lineares de IgG na ZMB são en- • IFI: anticorpos ci rculames da classe IgA são raros
contrados em apenas 30 a 40% dos casos. (7 a 30%), e a IFI deve ser realizada apenas para
• IFI: anticorpos circulantes presentes em apenas afastar outras dermatoses, tais como o penfigóide
bolhoso.
1O a 20% dos casos; utilizando-se uma fonte
de complemento (soro humano normal) e um
DE'.RMATllE HE'.RPETIFORME (DH)
conjugado anti-C3, detecta-se o fator HG (herpes
gestationis) em 100% dos casos. A IgG envolvida
pertence à subclasse IgG 1. • IFD: depósiros granulosos, fibrilares ou pontilha-
dos de IgA são encontrados nas papilas dérmicas
(Figura 9.9). O subtipo de IgA consiste basica-
DERMATOSE BOLHOSA POR mente de IgAl; IgA2 ocorre raramente. Outras
IGA LINEAR (LAD) imunoglobinas e c3podem ser encontrados nas
papilas dérmicas.
A dermatose por IgA linear é uma entidade distin- • IFI: não se detectam anticorpos circulantes con-
ta da dermatite herpetiforme. A IFD é fundamental tra a papila dérmica. Entretanto, tem-se descrito
para que o diagnóstico diferencial entre as duas doenças a presença de outros anticorpos circulantes, cais
seja realizado, especialmente porque Ana LAD não como os anticorpos IgA antiendomísio, amiglia-
há intolerância ao glúten. O auto-antígeno é uma gli- dina e an citransgl u taminase (eransglu taminase =
coproteína de 120kDa, e é uma porção do auto-antí- auto-antígeno da doença celíaca). Os títulos de
geno do penfigóide bolhoso, de l 80k:Da, que sofreu IgA antiendomísio são importantes, pois apresen-
clivagem enzimática (shedase). tam correlação com o grau de atrofia jejunal.

FrG. 9.8. 1FD - Depósitos lineares de lgA na ZMB. F1G. 9.9. Dermatite herpetiforme. lmunofluorescência direta.
Depósitos granulosos de lgA no topo das papilas dérmicas.

132
EXAMES POR I MUNOFLUORESCÊNCJA, I MMUNOBLOTTING E IMUNO PREC .I PITAÇÃO

1M U NOFL UORESCÊNCIA Corpos ciróides fluorescentes (IgA e IgM) são en-


contrados na derme papilar, e representam queratinó-
DIRETA (IFD)
citos basais degenerados.
EM OUTRAS DERMATOSES
LE CUTÂNEO SUBAGUDO ( LES A)
L Ú P US ERITEMA TOS O (LE)
Os achados de IFD são semelhantes ao do LECC.
Entretanto, a fluorescência da ZMB é em geral gra-
No lúpus eritematoso a reatividade das imunoglo-
nulosa, e ocorre fluorescência dos núcleos dos quera-
bulinas na ZMB parece estar dirigida contra compo-
tinócitos.
nentes nucleares e da membrana basal. Podem ocor-
rer depósitos de IgG, IgM, IgA e C3, além de outros LE SISTÊMICO (LES)
imuno-reactantes na ZMB. Existem vários padrões de
depósitos, tais como: o homogêneo, o fibrilar, o linear No LES os depósitos de imuno-reactantes (teste da
e o granuloso, que podem ser focais ou contínuos. banda lúpica = TBL) são extremamente importantes
Notam-se ocasionalmente corpos citóides fluorescen- no diagnóstico e prognóstico da doença, quando as-
tes na junção dermo-epidérmica com IgM ou IgA. A sociado a testes sorológicos. Como teste diagnóstico,
prevalência das imunoglobulinas na ZMB é determi- o TBL apresenta sensibilidade de 60 a 90% na pele
nada, em · parte, pela idade, localização e morfologia normal foto-exposta de doentes com LES, em com-
da lesão, atividade da doença, e tratamento. paração com as áreas não-expostas (40-60%). A área
recomendada amalmente consiste na área deltoídea ou
LE CUTÂNEO CRÔNICO (LECC) porção dorsal do antebraço. Como teste prognóstico,
o TBL deveria ser realizado em área não-exposta de
No LECC, a ocorrência dos depósitos de imuno- pele normal (região glútea ou porção flexora do anre-
reactantes varia entre 60 e 90%. A positividade da braço). Parece haver correlação do TBL positivo com
IFD no LECC torna-se em geral positiva após o se- envolvimento renal e atividade da doença. Num esmdo
gundo mês de doença. A localização da biopsia é de de Gillian envolvendo 47 doentes com LES, apenas 7
fundamental importância: as lesões no tronco são em apresentaram depósitos únicos de imunoglobulinas; na
geral negativas, enquanto que as da porção cefálica, maioria dos casos, os depósitos consistiam de diversas
pescoço e extremidade superior demonstram mais de imunoglobulinas, associadas ou não ao C 3. A associa-
80% de positividade. IgG e IgM (Figura 9.10) são ção mais freqüente foi de IgG com IgM (10 casos).
os mais freqüentes, e a maioria dos autores encontra Também ocorre fluorescência na parede dos vasos
maior positividade de IgM. Na pele não acometida a dérmicos, anexos e presença de fluorescência nos nú-
IFD é geralmente negativa. cleos dos queratinócitos (Figura 9.11).

F1G. 9. 1o. IFD - Depósito de lgG homogêneo, contínuo, F 1G. 9. 1 1 . Fluorescência nuclear dos queratinócitos (lgG).
intenso na ZMB.

133
DERMATOLOGIA

VASCULITES PORFIRIAS

Nas vasculites, os achados de IF podem ser im- A pele lesada na porfiria (cutânea tarda, eritro-
portantes para o seu diagnóstico; entretanto, as lesões poiética, variegata, copro-porfiria) mostra depósitos
devem ser idealmente biopsiadas em menos de 24 de IgG, IgM (alguns casos), C 3 e IgA na parede de
horas. vasos dilatados na derme papilar e na ZMB. A fre-
Na púrpura de Henoch-Schõnlein, o depósito qüência de tais depósitos nas lesões ativas pode chegar
predominante é de IgA (granuloso) (Figura 9.12) na a 100%, enquanto que na pele normal do doente a
parede dos vasos. Nas vasculites leucocitoclásticas, o positividade é de 50% (Figura 9.14).
depósito nas paredes vasculares consiste predominan-
temente de C3 , seguido de IgM e de IgG, e é fibrilar.
Nas crioglobulinemias, predominam C3 e ocasional-
mente IgM e IgA na luz dos vasos. Nas colagenoses,
os depósitos mais observados são de IgG, IgM e C3 .

LÍQUEN PLANO (LP)

No líquen plano, a IFD mostra a presença de cor-


pos citóides fluorescentes com IgM (Figura 9.13), e
com menor freqüência IgA e IgG. D epósitos granulo-
sos de IgM na ZMB podem ser observados. Todavia,
os achados não são diagnósticos de líquen plano, uma
vez que podem ser encontrados em outras condições
(LE, PB, etc.).

F1G. 9. 1 2. IFD - FILorescência granulosa


da parede dos vasos dérmicos.

F1G. 9.13. IFD - Corpos citóides fluorescentes na derme papilar (lgM). F1G. 9.14. Depósitos de lgG homogêneos na ZMB e no interior dos
vasos dérmicos.

134
EXAMES POR IMUN OFLUORESCÊNClA, IMMUN OBLOTTING E IMUNOPRECIP ITAÇÃO

IMUNOMAPEAMENTO Esta técnica apresenta, em relação à microscopia


eletrônica, a vantagem da rapidez do procedimento e
O imunomapeamento é uma técnica de imuno- leitura, a capacidade de identificar proteínas específi-
fluorescência indireta realizada em pele lesada. O obje- cas e de visualizar a clivagem como um rodo. Permite
tivo é mapear os antígenos da junção dermo-epidérmica diferenciar, de maneira simples, as formas dominante
ou zona da membrana basal. A biopsia é feita da bolha e recessiva da EBD, que é muito trabalhoso de se de-
íntegra da pele do doente, mas pode também ser in- terminar com a microscopia eletrônica. Tem também
duzida, através de fricção com borracha com diâmetro a vantagem que o espécime obtido por biopsia pode
de um lápis. Após a criopreservação, são feitos cortes ser colocado no meio de transporte (meio de Michel)
do fragmenro contendo uma bolha, com o criostato, para ser enviado para o laboratório em que será rea-
que são expostos a anticorpos monoclonais específicos lizado. Atualmente é o método mais utilizado para o
contra diferentes antígenos da zona da membrana basal. diagnóstico laboratorial e diferenciação dos principais
Conhecendo-se previamente a localização desses antíge- tipos de epidermólise bolhosa.
nos, é possível demonstrar, de forma mais específica, o
nível da clivagem, correlacionando o local da formação TÉCNICA DE
da bolha em estudo com a distribuição dos determinan- IMMUNOBLOTTING (18)
tes antigênicos. Existem vários anticorpos monodonais
A técnica de immunoblotting, também referida
que podem ser utilizados e que marcam diferentes lo-
como Western-blot, foi introduzida como uma combi-
cais da zona da membrana basal. No Serviço de Derma-
nação de duas técnicas analíticas associadas: a eletro-
tologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São
forese em gel e o imunoensaio.
Paulo, o imunomapeamemo é realizado utilizando-se
As primeiras tentativas de separação de proteínas
anticorpos contra os seguintes antígenos:
por eletroforese datam de 1890, mas foi em 1937 que
• Antígeno PB 230 do penfigóide bolhoso: localizado os primeiros procedimentos práticos foram implan-
nos hemidesmossomos. tados. Atualmente, podemos classificar a eletroforese
• Laminina: localizada na lâmina lúcida. em gel em duas categorias: a uni e a bi-dimensional. A
• Colágeno IV: presente na lâmina densa. separação das proteínas ocorre através dos respectivos
• Colágeno VII: presente na sublâmina densa e pesos moleculares, ou seja, as proteínas migram de
constituinte das fibrilas de ancoragem. um pólo para outro mediante uma corrente elétrica,
atravessando uma matriz porosa de gel de poliacrila-
Por este método, a maioria dos diferentes tipos mida (SDS-PAGE).
de epidermólise bolhosa hereditária pode ser identi- Uma vez separadas pela eletroforese, as proteínas
ficada, através da análise da localização do depósito são eletrotransferidas para uma membrana de nitro-
fluorescente. celulose (NC), que as mantém nas mesmas condições
de separação da eletroforese. Uma vez ligadas à fase
• Na epiderm ólise bolhosa simples, a fluorescência sólida, as proteínas ficam disponíveis a técnicas imu-
se localiza no assoalho da bolha com todos os nológicas específicas.
anticorpos. Existem inúmeras técnicas de detecção de antígenos
Na epidermólise bolhosa juncional, a fluorescên- específicos. À membrana de NC, adiciona-se ao anticor-
cia com os anticorpos contra colágeno IV e VII po primário específico, e a seguir, adicionam-se reagentes
localiza-se no assoalho da bolha; com os anticor- de detecção distintos, tais como a peroxidase, a fosfatase
pos contra o antígeno do penfigóide bolhoso, alcalina, o iodo radioativo, e a q uimoluminescência.
localiza-se no teto e anticorpos contra laminina No caso das doenças bolhosas auto-i.m unes, as
podem estar no teto ou no assoalho da bolha. proteínas em questão estão localizadas na pele; por-
• Na epidermólise bolhosa distrófica, a fluorescên- tanto, a fonte de antígenos consiste, em extrações pro-
cia é detectada no teto da bolha com todos os téicas de epitélio humano normal, ou de antígenos
anticorpos, com exceção do anticorpo anticoláge- recombinantes construídos por biologia molecular.
no VII que pode estar no teto e/ou assoalho na Uma vez solubilizadas, as proteínas são separadas de
epidermólise bolhosa distrófica dominante e estar acordo com seu peso molecular pelo SDS-PAGE, são
ausente ou bastante diminuído na epidermólise transferidas para o papel de nitrocelulose e são então
bolhosa distrófica recessiva. testadas contra os soros em estudo (Figura 9.15).

135
DERMATOLOGIA

TÉCNICA DE cas são o focinho bovino (rico em desmossomos), a


pele humana normal ou os andgenos recombinantes,
IMUNOPRECIPITAÇÃO (IP)
obtidos através de técnicas de biologia molecLJar (des-
mogleínas recombinantes).
A imunoprecipitação (IP) é uma técnica imuno-
química amplamente utilizada para a detecção dos
auto-antígenos envolvidos nas dermacoses bolhosas
TÉCNICA DE ELISA
auto-imunes. Em algumas doenças como o pênfigo
foliáceo, onde pelas técnicas de immunoblotting a po- ( ENZYM E-LI N KED
sitividade é de cerca de 30%, a IP tem muita impor- IMMUNOSORBENT ASSAY)
tância, pois é muito mais sensível, sendo positiva em
cerca de 100% dos doentes. A diferença de sensibili- A técnica de ELISA é atualmente um dos recursos
dade entre as duas técnicas deve-se, provavelmente, à diagnósticos imunoenzimáticos mais sensíveis e espe-
alteração da estrutura terciária protéica ocorrida du- cíficos nas dermatoses bolhosas auto-imunes. Consiste
rante o preparo do antígeno por IB. Muitos epitopos em um método qualitativo e quantitativo, favorecendo
necessitam estar no seu esrado confonnacional para sua utilização para o diagnóstico e seguimento desse
reagirem com o anticorpo (Figura 9.16) . grupo de dermatoses. Já existem kits comercialmente
A fonte de antígeno utilizada nesta técnica é variá- disponíveis para a detecção de antidesmogleínas (1 e
vel. No pênfigo foliáceo, as melhores fontes antigêni- 3) e o antígeno do PB (BP180).

. .... -
5)5-PAGE
ELETROTRAN5FERÊNCIA
EXTRATO
HUMANO

+
- 1125 SORO DO
DOENTE
(Ac 1ário)
'-
AUTORADIOGRAFIA NITROCELU LOSE

F1G. 9. 1 s. lmmunoblotting.

136
EXAM ES P OR I MUNOFLUORESCÊNCIA, IMMUNOBLOTT!NG E I MU NOP R ECIPITAÇÃO

IJ l U i

.... . +
1 .fJ'
·~-- SDS-PAGE

EXTRATO BOVINO 1125 SORO

-
AUTO-RADIOGRAFIA COOMASSIE BLUE

F IG. 9. 16 . lmunoprecipitação.

Nas Figuras 9.17 e 9.18 estão representados esquematicamente os principais auto-antígenos caracterizados
nas dermatoses bolhosas auto-imunes até o momento.

membrana celular

desmogléia

placa do desmossomo Desmogleínas ( 1-4)


(desmoplaquinas, placoglobina, envoplaquina,
periplaquina, placofilinas) Desmocolinas (1 a-3a)

Desmocolinas (1 b-3b)

FIG. 9 . 1 7. Principais auto-antígenos nas dermatoses bolhosas intra-epidérmicas.

137
D E R MATO LOG IA

hemidesmossomo
\\XX~ Queratinas
5 & 14

Penfigóide
Bolhoso
Plectina

Penfigóide Penfigóide
Bolhoso-Símile das Membranas
Mucosas

lâmina
lúcida

lamina {
densa

subl!!mina { Colágeno EB Adquirida


densa
Tipo VII
LES Bolhoso

F1G. 9 . 1 a. Principais auto-antígenos nas dermatoses bolhosas subepidérmicas.

138
1
EXAMES IMUNOHISTOPATOLÓGICOS
E DE BIOLOGIA MOLECULAR

EXAMES em cortes por congelação ou parafinados. Em seguida,


adiciona-se o substrato cromógeno. Os seus resultados
1M U NOH ISTOPATOLÓG ICOS
são inferiores à imunofluorescência.

O aparecimento dos métodos imunohistológicos


INDIRETO
tem possibilitado extraordinário avanço na diagnose
de doenças infecciosas, neoplásicas e auto-imunes. Es- Coloca-se o anticorpo (de coelho), antiantígeno a
tes métodos utilizam anticorpos mono ou polidonais, ser pesquisado; a seguir, anticorpo de porco, antiimu-
visualizando-se a reação através do uso de substâncias noglobulina de coelho, conjugado com peroxidase e
reveladoras adicionadas aos anticorpos. o substrato cromógeno. É técnica utilizada em esfre-
gaços, em doenças bacterianas, parasitárias, virais e
IMUNOPEROXIDASE auto-imunes e com anticorpos monodonais na iden-
tificação de linfócitos.
Peroxidases são enzimas, herne-proteínas, encon-
tradas em plantas e, eventualmente, em tecidos ani- PAP (PEROXIDASE-ANTIPEROXIDASE)
mais, que catalisam a oxidação de substâncias orgâ-
nicas pelo peróxido de hidrogênio. Uma peroxidase, Urilizam:-se três anticorpos: um primário específico
extraída do rábano, é geralmente usada pelo baixo (em geral, soro de coelho antiantígeno a ser pesqui-
custo, extração e facilidade de conjugação com anti- sado); o secundário ou de ligação (soro de porco an-
corpos. A peroxidase catalisa, também, a ação do pe- tiimunoglobulina de coelho), que vai unir o primeiro
róxido de hidrogênio sobre substâncias cromógenas, anticorpo ao complexo PAP (anticorpo terciário), que
permitindo, assim, a visualização da sua localização. consiste na enzima peroxidase e um anticorpo anti-
Os cromógenos habitualmente usados são a diami- peroxidase (obtido na mesma espécie do anticorpo
no-benzidina (DAB), que adquire cor marrom, e o primário). A seguir, acrescenta-se a substância cro-
amino-etil-carbazol (AEB), cuja reação provoca cor mógena (DAB ou AEC). Este método é de grande
vermelho-laranja. emprego em imunohistoquímica, sendo utilizado em
As várias técnicas com peroxidase, além de esfre- cortes para microscopia óptica ou eletrônica. Possibi-
gaços e cortes de congelação, possibilitam a utilização lita a identificação de quantidades mínimas de antíge-
em cortes fixados e corados por técnicas histológicas nos em doenças infecciosas e neoplásicas.
da microcospia óptica e eletrônica. Há vários métodos
de imunoperoxidase: ABC (AVIDINA-BIOTINA-COMPLEXO
PEROXI DASE)
DIRETO
A avidina é uma glicoproteína da dara do ovo,
É semelhante à imunofluorescência. O anticorpo, com grande afinidade para a biatina. Após aplicar o
anti-substância, antianticorpo ou antiantígeno, a ser primeiro anticorpo (soro do coelho antiantígeno ou
pesquisado, conjugado com peroxidase, é colocado substância), aplica-se o anticorpo secundário (soro
DERMATOLOGIA

de porco antiglobulina de coelho) biotinilado e, em IMUNO-OURO-PRATA


seguida, o complexo avidina-biotina-peroxidase. A se-
guir, acrescenta-se o substrato cromógeno (DAB ou IGSS (lmmuno Gold Silver Staining) - É um mé-
AEC) . Método de grande utilidade em imunohisto- todo indireto, imunohistoquímico. O tecido é incu-
química, pode ser utilizado com qualquer anticorpo bado com o anticorpo mono ou policlonal. A seguir,
primário (mono ou policlonal). Possibilita excelentes junta-se um segundo anticorpo antiimunoglobulina
resultados na localização de antígenos em tecidos ro- marcado com ouro. Este não é visível na microscopia
tineiramente fixados. óptica, mas sua visualização é conseguida pelo trata-
mento posterior pela prata e hidroquinona. É possível
ESTREPTAVIDINA substituir o segundo anticorpo pela proteína A.
O ouro pode também ser visualizado pela micros-
A estreptavidina, derivada do Streptomices avidinii,
copia eletrônica de transmissão.
tem as mesmas propriedades da avidina e pode ser
utilizada no lugar da avidina. Há ainda disponível
para uso, Kit em que um polímero (dextrano) substitui INDICAÇÕES DOS MÉTODOS
a avidina, com algumas supostas vantagens em rela- IMUNOHISTOLÓGICOS
ção à estreptavidina/biotina, tais como: possibilidade
de utilizar o anticorpo primário mais diluído e com São atualmente indispensáveis. A imunofluores-
tempo de incubação maior. cência direta e indireta são empregadas rotineiramente
para identificar imunoglobulinas e complemento em
doenças bolhosas, colagenoses e vasculites. A imuno-
IMUNOFOSFATASE ALCALINA
fluorescência indireta é utilizada para a realização do
FTA-Abs, pesquisa de anticorpos antileishmanias e
APAAP (ALKALINE PHOSPHATASE
antinucleares.
ANTIALKALI NE PHOSPHATASE) Os métodos ABC-enzimas (peroxidase ou fosfatase
alcalina) são utilizados correntemente na diagnose de
Neste método a enzima empregada é fosfatase al-
neoplasias malignas e na diagnose e classificação dos
calina e antifosfatase alcalina, sendo o método similar
linfomas. Outra indicação é na pesquisa de agentes
ao PAP. (O anticorpo primário, o anticorpo secundá-
infecciosos, quando escassos, como em certas formas
rio ou de ligação e o anticorpo terciário, complexo
de tuberculose, leprose, esporotricose e leishmaniose.
fosfatase alcalina e antifosfatase alcalina). Para visua-
São também utilizados para detecção de antígenos vi-
lizar a reação, adiciona-se um substrato de fosfatase
rais, como HPV, HSV e citomegalovírus (Tabela 10.1
alcalina contendo naftol e fucsina, que possibilita cor
e Figura 10.1).
vermelha brilhante.

ABC - FOSFATASE ALCALINA (AVIDINA-


B I OTINA-FOSFATASE ALCALINA)

Similar ao ABC Peroxidase - Substituindo o com-


plexo peroxidase pela fosfatase alcalina.

PROTEÍNA A

A proteína A produzida por cepas de Staphylococ-


cus aureus, tem a propriedade de reagir com a porção
Fc da IgG de mamíferos como o rato, camundongo,
coelho e cobaia. Cada molécula de proteína A é capaz
de ligar duas moléculas de IgG. A proteína A substi-
tui, com vantagem, o anticorpo secundário ou de liga-
ção nos métodos PAP e APAAP, podendo também ser
empregada nos métodos ABC sob a forma de proteína F1G. 10.1 . lmunohistoquímíca demonstrando células infectadas
A biotinilada no lugar do anticorpo secundário. pelo herpes vírus (HSV).

140
EXAMES I MUNOHISTOPATO L ÓGICOS E DE BIOLOGIA M OLECULAR

TABELA 10. 1. AN TICORPOS DE M A IO R U TI LIDADE NA DERMATOPATOLOGIA, ANTÍGENOS-A LVO/APLICAÇÃO

Anticorpo Antígenos/Aplicações

Actina Músculo
actina de célula muscular lisa e estriada, de célula miopitelial e de miofibroblasto/tumores dessas células
EspecífiC<I (HHF-35)
Actina (Alfa) Músculo actina de célula muscular lisa, miopitelial e de miofibroblasto/tumores dessas células e de carcinoma espinocelular
Liso-Específica fusocelular

AE1/AE3 citoqueratinas de alto e baixo pesos moleculares/neoplasias epiteliais

oncoproteína de superfície que diminui a taxa de apoptose/diferenciaçào de hiperplasia linfóide B reacional e !infama
BCL2
B falicular, hiperplasia de células B monocitóides e !infama B (monocitóide) da zona marginal

citoqueratinas de alto peso molecular (l,2,5,10,14) expressas em epitélios complexos, estratificados e escamosos/
34betaE12
neoplasias desses epitélios
3SbetaH 11 citoqueratinas de baixo peso molecular (8,18,19) expressas em epitélios simples ou viscerais/neoplasias desses epitélios

cadeia leve kappa de lg/nos processos monoclonais (!infamas B, cortes por congelação, plasmocitoma, parafina) há
Cadeia Leve Kappa
restrição de cadeias kappa ou lambda
/
Cadeia Leve Lambda cadeia leve lambda de lg/semelhante ao anterior

Caspase 3 Clivada células em apoptose/determinação da taxa de crescimento tumoral pela relação mitose/apoptose
antígeno associado à beta-2 macroglobulina da membrana de células de Langerhans e timócitos corticais/ histiocitose
CD la
de Langerhans

CD2 glicoproteína (LFA-2) expressa na maioria dos linfócitos T do tecido linfóide periférico/linfama de células T

CD3 proteína associada com o receptor de linfócito T/ linfoma de células T


al')tígeno presente em linfócitos T helper, monócitos, macrófagos, células de Langerhans e outras células dendríticas/
CD4
micose fungóide, !infama de células T do adulto (ATLL) associado ao HTLV-1, !infama de células T periféricas

antígeno presente em timócitos e em quase todas as células T periféricas imaturas/linfoma de células B do manto,
CDS
!infama T
glicoproteína de membrana, primeiro antígeno específico de células T a se expressar, e o mais comumente deletado
CD7
nos !infamas e leucemias de células T/micose fungóide

antígeno de células com atividade citotóxica: linfócitos supressores/citotóxicos e linfócitos NK (natural killer)/linfoma
CD8
dessas células

metaloendopeptidase da superfície de linfócitos B imaturos: CALLA (Common Acute Lymphoblastic Leukemia


CDlO
Antigen)/linfama de células B folicular, linfoma de Burkitt
hapteno X presente em células hematolinfóides e epiteliais/leucemia mielóide aguda, células de Reed-Sternberg do
CD15
linfoma de Hodgkin, alguns adenocarcinomas

CD20 fosfoproteína da membrana de linfócitos B/linfomas de células B

antígeno presente em células dendríticas foliculares e subpopulação de células B/linfama B folicular, revela presença,
CD21
se positivo, de centros germinativos
proteína associada à ativação, membro da superfamília do fator de necrose tumoraljreceptor do fator de crescimento
CD30 do nervo, presente em linfócitos T e B ativados/linfoma de Hodgkin (células de Reed-Sternberg), linfoma anaplásico
de grandes células, papulose linfomatóide, linfadenopatia angioimunoblástica

glicoprotefna da membrana de células endoteliais, plaquetas, monócitos, granulócitos e linfócitos B/neoplasias


CD31
vasculares

glicofosfoproteína de superfície de células progenitoras da linhagem linfo-hematopoiética e células endoteliais


CD34
dermatofibrossarcoma protuberante, leucemias, lipoma fusocelular, neoplasia vascular

141
DERMATOLOG IA

proteína sialoforina, presente em muitas células mielóides e linfócitos T. Células B não-neoplásicas são negativas/
(043 linfoma B com co-expressão de CD20 e CD43: linfoma B do manto e linfoma linfocítico de pequenas células B,
leucemia linfóide e mielóide agudas

antígeno leucocitário comum (LCA) presente em todas as células hematolinfóides e seus precursores excetuando
CD45
megacariócitos e eritróides em maturação/linfomas

antígeno presente em células T de memória, timócitos, granulócitos, macrófagos, células B transformadas,


CD45RO (UCHLl)
pré-plasmócitos/micose fungóide

glicoproteína de superfície, membro da família das NCAM (moléculas de adesão de células neurais), presentes em
CD56
linfócitos NK e nervos/linfoma de células NK e tumores neurais

glicoproteína associada ao lisossoma de monócitos e macrófagos/leucemia mielóide aguda, tumor de células


CD68
granulares e de células de Schwann, fibroxantoma atípico

proteína transmembrânica com atividade tirosina-quinase, produto do gene Kitjmastocitose e tumor estromal
com (e-kit) gastrintestinal (G1sn

Citomegalovírus antígeno de citomegalovírus/citomegalovirose

Colágeno IV colágeno IV (membrana basal) / imunomapeamento de clivagem de bolha subepidérmica


Cromogranina A matriz dos grânulos neurosecretores/carcinoma de Merkel, carcinóide, PNET, feocromocitoma

filamento intermediário de célula muscular/leiomiossarcoma, rabdomiossarcoma, ocasionalmente positivo em células


Desmina
do tumor neuroectodérmico primitivo (PNEn

proteína latente de membrana do vírus de Epstein-Barr (EBV) / mononucleose infecciosa, doença de Hodgkin, linfoma
EBV LMP-1
não Hodgkin associado à AIDS, linfoma de células T/NK, carcinoma nasofaríngeo

antígeno de membrana epitelial/alguns carcinomas, tumores de anexos cutâneos, linfoma anaplásico de grandes
EMA
células, meningioma

Herpes Vírus antígeno de HHVl e HHV2/herpes simples


HHV-8 antígeno do herpesvírus 8 do sarcoma de kaposi (KSHV)/sarcoma de Kaposi e linfomas associados ao HIV
Fator Xll la fator da coagulação presente em subpopulação de dendrócitos dérmicos/dermatofibroma, pápula fibrosa

glicoproteína oncofetal de pre-melanossomas presente em melanócitos proliferantes/melanoma maligno; negativo


HMB45 no melanoma maligno fusocelular (SlOO+); componente juncional e dérmico su perior de nevas melanocíticos
displásticos
HPV antígeno do vírus do papiloma humano/verrugas virais

MELAN-A (MART-1) antígeno de melanoma reconhecido por linfócitos t/melanoma maligno, nevas melanocíticos, tumores do estroma
ovariano e da cortéx adrenal
Micobacterium antígeno de micobactérias/micobacterioses

Mieloperoxidase constituinte maior dos grânulos primários de neutrófilos; monócitos podem ser fracamente positivos/leucemia
mielóide aguda
Neurofilamento filamento intermediário de células neuronais/tumores neuronai.~ neuroendócrinos e neuroblastoma
Sinaptofisina proteína glicosilada de vesículas pré-sinápticas de neurônios/tumores neuroendócrinos, neuroblastoma
Tirosinase proteína melanossonal enzima-chave da síntese de mel<lnina/melanoma maligno
Triptase serina protease citoplasmática de mastócitos humanos/mastocitose
Vimentina filamentos intermediários de células mesenquimais e muitascélulas hematolinfóides/tumores mesenquimais e linfomas
Vírus Varicela-Zoster antígeno do HHV-3/varicela e zoster

142
EXAMES I MUNOHISTOPATOLÓG I COS E DE B IOLOG I A M OLECU L AR

ANTÍGENOS DETECTÁVEIS POR ANTICORPOS

Proteína S-100: É assim chamada por sua solu- 10.2 a 10.4) . Os cortes por congelação, que preser-
bilidade total (100%) em pH neutro no sulfato de vam mais os antígenos, tem sido cada vez menos em-
amónio. Por ser encontrada em melanóciros, células pregados, tanto pela disponibilidade de maior número
de Langerhans, nervos e músculos, é importante para de anticorpos para uso em material blocado em para-
a diagnose de melanoma atípico de células fusiformes fina, como pela utilização de técnicas de recuperação
e para a distinção de melanócitos e linfócitos no nevus antigênica, principalmente pelo calor (microondas,
halo. Pode ser útil na diagnose da hanseníase, permi- auroclave e panela de pressão) e por enzimas (trip-
tindo identificar a agressão às estruturas neurais. sina, pronase e papaína). Os anticorpos monoclonais
CEA - Carcino-Embriondrio-Antígeno: É uma tem em relação aos policlonais, a vantagem de especi-
glicoproteína fetal, utilizada particularmente para a ficidade para um sítio antigênico, maior facilidade de
diagnose de tumores do cólon e reto. Na pele, permi- preparo e uniformidade no desempenho. Os policlo-
te a distinção entre as células da moléstia de Paget e os nais são mais sensíveis, justamente por serem voltados
melanócitos atípicos do melanoma in situ. para vários sítios antigênicos e permitirem a ligação de
Outros antígenos: Na Tabela 10.1 há uma rela- várias moléculas de anticorpos, resultando em leitura
ção dos principais antígenos que podem ser pesqui- mais fácil. Por outro lado, essa propriedade resulta
sados em preparações histológicas de rotina (formol- também em reações com maior coloração de fundo,
parafina) excepcionalmente em cortes por congelação, exigindo maior experiência para interpretação correta
empregando anticorpos mono ou policlonais (Figuras dos resultados .

..,,
....
• cc
........
'

.. \

• i
\
""
. .,. ~


F1G. 1 o.3. lmunohistoquímica demonstrando melanócitos neoplásicos F1G. 1o.4. lmunohistoquímica demonstrando colágeno IV no lado
(melanoma). Anticorpo HMB45. dérmico em área de clivagem dermo-epidérmica (Epidermólise bolhosa
lucidolítica).

143
D ERMATOLOGIA

EXAMES DE BIOLOGIA sim, já se milizam, em nosso meio sondas para HPV,


vírus de Epstein-Barr (EBV), translocações específicas
MOLECULAR dos linfomas B do manto e folicular, linfoma MALT
(mucosa associaced lymphoide cissue), entre outras.
HIBR I D I ZAÇÃO

REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE


A técnica de hibridização de ácidos nucleicos per-
(PCR)
mite o estudo de seqüências de ácidos nucleicos (DNA
e RNA). Estas seqüências, devidamente escolhidas, são A reação em Cadeia da Polimerase (PCR-Polymerase
comparadas a impressões digitais, podendo ser únicas Chain Reactiona) possibilita obter a partir de uma quan-
para cada ser vivo. Os ácidos nucleicos podem ser estu- tidade mínima de D NA ou RNA a amplificação das
dados no próprio espécime original que os contém (hi- seqüências específicas dos ácidos nucleicos. É mais sen-
bridização in situ), ou podem ser estudados após serem sível que a hibridização e atualmente de grande utilida-
extraídos de amostras. Nestes casos necessitam ser imobi- de em medicina forense, diagnose pré-natal, detecção de
lizados em filtros como nicrocelulose, nylon com carga e agentes infecciosos e na análise de mmações gênicas.
papéis ativados, entre outros. A pesquisa da seqüência de
DNA ou de RNA é feita utilizando-se outras seqüências P R I NCÍP I OS BÁSICOS DA PCR
previamente conhecidas, denominadas sondas. A técni-
ca se fundamenta na capacidade natural de pareamento Consta de um ciclo de três fase: a primeira é a de-
das bases complementares do DNA (adenina - timina; naturação do D NA, o que é obtido pela temperatura
citosina - guanina) ou do RNA (adenina - uracila; ci- de 98°C, que desfaz as uniões das pontes de hidrogê-
tosina - guanina). As sondas devem ser marcadas para nio que liga as duas cadeias do DNA. A segunda fase,
se detectar o seu pareamento com a seqüência comple- denominada anelação consiste em ligar as cadeias de
mentar. Utilizam-se marcadores radioativos (P32,S35,I' 25, DNA separadas, com oligonucelotfdeos curtos, cha-
H 3), ou não (biotina, digoxigenina, fotobiorina, con- mados primers (iniciadores). A terceira fase da reação,
jugado peroxidase - polietilenoimina). Utilizando-se os chamada extensão, consiste em copiar a ligação dos
marcadores não radioativos, dependendo dos sistema de p rimers com as cadeias de DNA, utilizando a enzi-
dececção utilizados, a avaliação da positividade da reação ma polimerase, em geral obtida da bactéria Thermus
e a sua quantificação serão feitas pela observação da cor, aquaticus e por isso chamada Taq. O número de có-
emissão de luz ou de fluorescência. pias é geometricamente ampliado pelos ciclos repeti-
O método de maior interesse para a Dermatologia dos de anelação e cópia. Teoricamente após 20 ciclos,
é a hibridização in situ, principalmente para a detec- a seqüência alvo do DNA testado foi multiplicada por
ção de ácidos nudeicos de agentes infecciosos quan- fator que excede um milhão. A dececção do produto
do estes não puderem ser visualizados pelos métodos da PCR é feita em geral por eletroforese em gel de
convencionais. Uma técnica que utiliza a fluorescência agarose, seguida por Southern blotting e hibridização.
para a detecção da marcação do antígeno in situ é A eletroforese em gel de agarose permite determi-
conhecida pelo acrônimo FISH (Fluorescent ln Situ nar o tamanho do produto da PCR por comparação
Hibridization) que pode, como nas outras técnicas de com bandas de tamanho pré-determinado. O Sou-
hibridização, ser executada em tecido incluído em pa- thern blotting transfere o p roduto da PCR do gel de
rafina e em esfregaços comendo células. Outra técnica agarose para a membrana de hibridização, em geral de
de hibridização é a Captura híbrida, onde o Kit para nylon (Quadro 10.1).
hibridização disponível, utiliza sondas de RNA, por
exemplo, complementares. VARI AÇÕES DA PCR PADRÃO
Ao DNA genômico de HPV, que se estiverem pre-
sentes no material em análise (espécimes citológicos PCR multiplex: Utiliza dois ou mais primers numa
em base líquida), resultarão em produtos híbridos de mesma reação, o que possibilita detecção simultâ-
RNA- DNA. Estes serão capturados em fase sólida co- nea de diferentes seqüências de DNA numa mesma
berta com anticorpos universais de captura específicos amostra. Cuidados devem ser tomados para que uma
para híbridos de RNA-DNA. O sinal (quem ilumines- reação não seja dominante e os produtos obtidos em
cência) é amplificado pelo m enos 3.000 vezes e lido, cada reação devem ser de tamanhos diferente para
com resultados semiquantitativos da carga viral. As- permitir fácil visualização no gel de agarose.

144
EXAMES I MUNOHISTOPATOLÓGICOS E DE B IOLOGIA MOLECULAR

PCR transcriptase reversa (TC-PCR): Considera-se primers. Na PCR inversa é feita amplificação das se-
este método como o mais sensível e versátil para a aná- qüências de um ou dois lados da região conhecida.
lise da expressão gênica em células e tecidos. Baseia-se
na conversão inicial de RNA para DNA complementar INDICAÇÕES EM DERMATOLOGIA
(cDNA) pela ação de enzima rranscriptase seguida da
PCR padrão pela Taq polimerase. O DNA dupla hélice PCR pode ser empregado para detecção de ácidos
resultante é então amplificado em ciclos posteriores. nucleicos e algumas vezes genotipagem de agentes in-
PCR transcriptase reversa quantitativo: Permite fecciosos como: HPV, HHV-8, Paracoccidioides brasi-
quantificação das moléculas de RNA mensageiro. fiensis, Bartonella henselae, micobactérias, leishmania.
Nested PCR (nPCR): Utiliza duas amplificações. A Permite a pesquisa de rearranjos no gene codificador
primeira faz uso de primers que resultam em produto da cadeia pesada de imunoglobulinas (IgH ) em infil-
grande o qual é submetido à segunda amplificação em trado linfóides atípicos de células B, pesquisa de rear-
que o produto é menor. Estes procedimentos aumen- ranjos no gene codificador de cadeia gama do recep-
tam a especificidade da reação porque o produto final tor de célula T (TCR-gama) em infiltrado linfóides
depende da ligação de dois conjuntos separados de pri- atípicos de células T. TC-PCR pode ser empregado
mers. A sensibilidade também aumenta porque cada para pesquisa de uanslocações características de várias
conjunto Je primers é submetido a cerca de 25 ciclos. neoplasias, como linfoma anaplásico de grandes célu-
PCR inversa (IPCR): Na PC R padrão, a seqüência las, fibrossarcoma congênito, lipossarcoma mixóide e
é amplificada entre os locais de anelação (ligação) dos sarcoma sinovial entre outras.

QUADRO 1 0.t. REAÇÃO EM CADEIA DA POLIM ERASE (PCR)

Amostra do DNA

1. Desnaturação:
o calor separa as fitas

2. Incubação com os prim;:rs Cido 1:


amplifica
2 fitas

3. Extensão:
a DNA Polimerase adicicna
nudeotídeos à porção terminal
3 · de cada primer

Ciclo 2:
amplifica
4 fitas

145
.1

ELÉTRON E
)MUNO-ELÉTRON MICROSCOPIA

MICROSCOPIA ELETRÔNICA

A microscopia eletrônica é usada em dermatopa- na demonstração de agentes infecciosos oportunistas,


tologia não somente em pesquisa, mas também no como nos doentes portadores da Síndrome da Imu-
diagnóstico de certas afecções cutâneas. nodeficiência Adquirida.
O material submetido a técnica de processamento O diagnóstico diferencial d o carcinoma neuroen-
para microscopia eletrônica de transmissão pode ser dócrino da pele se faz com o grupo das neoplasias
colhido por biopsia com punch. Deve-se tomar cui- malignas de células pequenas azuis. Neste grupo estão
dado com sua manipulação para se evitarem alterações incluídas as neoplasias neuroectodérmicas primitivas,
artefaciais devidas a pinçamento e má fixação. o tumor de Ewing, os linfomas e as neoplasias neu-
O espécime deve ser recortado em pequenos cubos roendócrinas como o tumor de M erkel da pele. O
de cerca de 1 mm de lado para melhor fixação. O fixa- diagnóstico do carcinoma neuroendócrino primário
dor habitualmente utilizado é o glutaraldeído a 2%. ou metastático na pele pode ser feito através do exame
ultra-estrutural que demonstra células arredondadas
que exibem no seu citoplasma tono.filamentos justa-
Uso DA M I CROSCOPIA
nucleares e grânulos de secreção d e tipo neuroendó-
ELETRÔNICA NA crino compostos por zona central eletrodensa envoltos
DERMATOPATOLOGIA por membrana única (Figura 11.1). Além disso, essas
células exibem junções de tipo desmossomal.
A diagnose de certeza da histiocitose X ou Lan- O diagnóstico de certeza das histiocitoses X é pos-
gerheniana, das neoplasias indiferenciadas, e a clas- sível mediante a demonstração dos grânulos de Bir-
sificação das doenças mecanobolhosas são exemplos beck no citoplasma dos histiócitos proliferantes. Es-
nos quais a microscopia eletrônica pode ser usada na sas células assemelham-se às células de Langerhans da
rotina diagnóstica de dermatopacologia. Além disso, o epiderme normal. Exibem os corpúsculos em raquete
exame ao microscópio eletrônico pode ser de interesse com sua morfologia característica (Figura 11.2).
DERMATOLOG IA

F1G. 1 1 .1. Carcinoma neuroendócrino da pele. Célula de Merkel com (F) filamentos intermediários justanucleares e (seta) grânulos de
secreção neuroendócrina citoplasmáticos. Aumento original X 5000.

A classificação das doenças mecanobolhosas de ca- Na epidermólise bolhosa de tipo juncional, ou luci-
ráter hereditário é importante não somente para fins dolítica, a clivagem ocorre por alargamento do espaço
terapêuticos mas também para o aconselhamento ge- lúcido e encontraremos, no assoalho da bo~ha forma-
nético dos pais quanto a futuras gestações. Esse grupo da, a lâmina densa da lâmina basal (Figura 11.4), e,
de doenças é representado pelas epidermólises bolhosas no seu reto, os elementos celulares basais íntegros. O
simples, juncional e distróficas. A epidermólise bolhosa grupo das epidermólises bolhosas distróficas é caracteri-
simples é de tipo citolítica, ou seja, a bolha se forma zado por alteração de tipo dermolítico, ou seja, o dano
por lise das células basais. Assim, ao microscópio ele- ocorre ao nível das fibrilas ancorantes da derme papilar.
trônico, encontraremos a zona de clivagem no citoplas- Na zona de clivagem, encontraremos o teto represen-
ma das células basais. O assoalho da bolha é composto tado por todos os elementos membranosos e celulares
por fragmento basal do citoplasma dos queratinócitos da zona de membrana basal: queratinócito basal, hemi-
basais com preservação dos elementos membranosos e desmossomos íntegros, lâmina lúcida e lâmina densa da
fibrilares da zona da membrana basal (Figura 11.3). lâmina basal (Figura 11.5).

148
ELÉTRON E I MUNO-ELÉTRON MICROSCOPIA

F1G. 11 .2. Histiocitose Langerheniana. Célula de Langerhans com numerosos grânulos em raquete (setas). Complexo de Golgi (G).
Aumento original X 15000.

O diagnóstico de algumas doenças de depósito ao exame de microscopia eletrônica, é patognomônico


pode ser confirmado pelo exame de microscopia ele- para o diagnóstico da doença. O exame de microsco-
trônica da pele. Um bom exemplo desta situação é pia eletrônica de pele sã, dos doentes com suspeita
representado pela doença de Fabry. As células endo- clínica de CADASIL, pode revelar as alterações vas-
teliais dos vasos cutâneos, bem como pericitos, célu- culares semelhantes àquelas do sistema nervoso cen-
las musculares lisas e fibroblastos dérmicos exibem, tral e auxiliar na confirmação diagnóstica da doença.
nessa doença, a presença de estruturas membranosas O material osmiofílico granular pode ser observado,
lamelares, semelhantes a corpos de mielina, no seu no espaço extracelular, abaixo da membrana basal das
citoplasma (Figura 11.6). células endoreliais e no interstício da túnica média, e
Outro exemplo da utilidade do exame de microsco- também no citoplasma de células endoteliais e peri-
pia eletrônica no auxílio diagnóstico de doenças sistê- citos dos vasos sanguíneos dérmicos (Figura 11.7).
micas é representado pelo CADASIL - Cerebral auto- A natureza desse material é desconhecida, parece ser
somal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and constituído de mucopolissacárides.
leuleoencephalopaihy. Esta condição é doença vascular A angiomatose bacilar, causada por uma bactéria
sistêmica de herança autossômica dominante, devida atualmente identificada como Rochafimea Hanselae
a mutação do gene Notch 3, localizado no cromos- ocasiona, nos doentes portadores da SIDA, lesões
somo 19, que codifica uma proteína receptora de cutâneas angiomatosas cuja diagnose diferencial é re-
membrana. Na doença, ocorre a deposição de mate- presentada pelo sarcoma de Kaposi e granuloma pio-
rial osmiofílico granular na parede das estruturas vas- gênico. Os microrganismos podem ser identifica-
culares. Esse material osmiofílico granular, observado dos pela coloração de Warrhin Starry nos tecidos.

149
DERMATOLOGIA

F1G. 11 .3. Epidermólise bolhosa citolítica. (8) Queratinócito basal com lise parcial de seu citoplasma. (setas) Elementos da lâmina basa\ e
fibrilas ancorantes com estrutura conservada. Aumento original X9500.

F 1G. 1 1 .4. Epidermólise bolhosa lucidolítica. (C) Cavidade da bolha. (setas) Assoalho da bolha onde se nota a !~mina densa da lâmina
basal e fibrilas ancorantes papilares. Aumento original X 9500.

150
ELÉTRON E ! MUNO- ELÉTRON M ICROSCOPIA

Entretanto, esta técnica é de difícil realização e os pa- Para o diagnóstico de neoplasias pouco diferen-
rasitas agrupados podem ser confundidos com grupos ciadas, atualmente, u tilizam-se os métodos de imu-
de precipitados de prata. O exame por microscopia nohistoquímica associados ao exame histoparológico
elet rônica demonstra facilmente os parasitas, que são de rotina, obtendo-se resultados mais rápidos e de
observados, agrupados, no interstício justa-vesicular m enor custo. Na diagnose e classificação das doenças
(Figura 11.8). mecanobolhosas, a técnica de imunomapeamento em
O exame de m icroscopia eletrônica tem custo microscopia de fluorescência substitui o uso da mi-
elevado e só deverá ser usado em situações em que croscopia eletrônica, com a mesma especificidade e
outros métodos e técnicas auxiliares de diagnóstico custo bem menor.
forem duvidosos.

F 1G. 1 1 .s. Epidermólise bolhosa dermolítica, representado o teto da bolha. (B) Citoplasma de queratinócitos basais. (setas) Elementos membranosos e
laminares da zona de membrana basal conservados. Aumento original X15000.

151
DERMATOLOGIA

F1G. 1 1 .6. Doença de Fabry. (P) Pericitos com numerosos corpos membranosos (C) no seu citoplasma. (L) Lúmen de vaso dérmico.
Aumento original X13800.

1MUNO- ELÉTRON-MICROSCOPIA

A técnica de imuno-elérron-microscopia é adequada de imunomarcação para o exame ao microscop10 ele-


para a pesquisa. Um exemplo desse uso é o de quando trônico de transmissão pode preceder a fixação e em-
se quer dererminar o sítio ulrra-esrrurural de deposição bebição em resina plástica, como na técnica imunoen-
de anticorpos, por exemplo, no estudo das doenças bo- zimática que uriliza a peroxidase (que é elétron densa)
lhosas acancolíticas, como o pênfigo foliáceo. A técnica como marcador dos sítios de reação (Figura 11.9).

152
ELÉTRON E I MUNO-ELÉTRON MICROSCOP IA

F1G. 1 1 .7. Microscopia eletrônica de transmissão de pele sã de caso suspeito de CADASIL. Acúmulos de material osmiofílico granular no citoplasma
de pericito (setas). Aumento original X30000.

A técnica de marcação com partículas de ouro densas (Figura 11.10). Essa técnica pode ser feira
coloidal, pode ser realizada após a fixação e embe- com dupla marcação, utilizando-se dois anticorpos
bição do material em resina plástica adequada. Pode secundários, conjugados com partículas de ouro de
ser realizada com anticorpo não marcado e solução tamanhos diversos. Desse modo, pode-se demons-
de proteína A-ouro, ou com o uso de anticorpos trar a co-localização de diferentes antígenos numa
conjugados com partículas esféricas de ouro (de 15 mesma organela, célula, ou tecido, evidenciados pela
nm). Os sítios de reação imunológica são evidencia- deposição de partículas de ouro de diferentes tama-
dos pelas partfculas esféricas de ouro, que são elétron nhos (Figura 11.11).

153
D ERMAT O L OG I A

F 1G. 1 1 .s. Angiomatose bacilar (seta) agrupamento de microrganismos no interstícios justa vascular. (E) Células endoteliais.
Aumento original X 13800.

154
E LÉTRON E .I MUNO- ELÉT R ON MI C R OSCOP IA

F 1G. 1 1 .9. Pênfigo foliáceo endêmico: pele. lrnuno-elétron-rnicroscopia. Produtos de reação aparecem corno material
elétron-denso, permeando junções celulares e delineando os contornos celulares. Aumento original X28500.

155
DERMATOLOGIA

*)
\ ... . ..
{

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.,.

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F1G . 1 1 • 1o. Pênfigo foliáceo endêmico: pele. !muno-elétron-microscopia. Técnica da proteína A-ouro. As partículas de ouro
coloidal depositam-se nos sítios de reação do anticorpo anti-epitélio ao nível das junções desmossómicas de queratinócitos
contíguos (setas). Aumento original X45000.

F 1G. 1 1 . 1 1 . Gr~nulos no citoplasma de


mastócito. !muno-elétron-microscopia.
Técnica de dupla marcação com
partículas de ouro. Detalhe: a triptase
é marcada por partículas de ouro de
15 nm (setas brancas) e o fator Xllla
com partículas de ouro de 10 nm (setas
pretas). Aumento original X75000.

FXllla

156
,
EXAMES MICOLOGICOS

O exame micológico é de emprego indispensável convenientemente clarificado, pode-se aquecer nova-


na prática dermatológica. Compreende o exame dire- mente ou esperar alguns minutes. Se houver dúvidas,
to e a cultura. O material deve ser obtido em ponto devem -se rever as preparações após uma hora, porque
ativo da lesão. Nas secas e escamosas, o m elhor local, fragmentos de unha e pêlos podem demorar algum
geralmente, é a borda, raspando-se com bisturi rom- tempo para t0rnarem -se suficientemente clarificados.
bo ou cureta. A limpeza prévia com água e álcool é Pode-se utilizar o KOH a 10%, diluído em partes
muitas vezes necessária. Materiais com gordura, suor, iguais com DMSO (dimetil-sulfóxido 40 ml e água
pomadas, cremes, talcos ou pós antifúngicos dificul- destilada 60 ml) que permite exame imediat0 e sem
tam a visualização ao exam e direto, além de formarem aquecimento, em micoses superficiais e profundas.
artefat0s que simulam fungos e de impedirem o isola- Pode-se conservar o material colhido entre duas lâmi-
mento em cultura, com resultados falso-negativos. nas por vários dias sem que haja necessidade de exame
Nas lesões vesiculosas, o melhor m aterial para exa- imediato, porém, após o clareamento, deve-se fazer a lei-
me é o teto de vesículas que pode ser colhido com tura microscópica obrigatoriamente no m esmo dia.
tesoura de ponta fina ou pinça de Adson com den- Nas micoses superficiais o exame direto é suficien-
te. Cabelos e pêlos são adequadamente colhidos com te para a diagnose e o cultivo pode ser feito para fins
pinça depilatória. Fragmentos de unhas são obtidos investigativos ou epidemiológicos. Havendo quadro
com alicate ou tesoura de ponta romba. clínico sugestivo, como nas onicomicoses, é preferível
Exame direto: O material pode ser submetido ime- repetir o exame direto uma ou mais vezes (Figuras
diatamente a exame. ~ colocado em lâminas e sobre 12.1 a 12.S).
ele se pinga uma ou duas gotas de solução clarificadora Ainda que o exame direto possibilite a confirmação
de hidróxido de potássio (KOH) em concentração de diagnóstica da candidose, a cultura é indicada pois,
10% (pele) e 30% (pêlos e unhas). A preparação é co- em 48 horas, demonstra colônias cremosas brancas.
berta com lam ínula e espera-se cerca de uma hora para Nas m icoses profundas, o exam e direto possibilita o
o clareamento. Pode-se fazer o exame imediatamen- achado do parasito, exceção da esporotricose e histo-
te aquecendo-se ligeiramente em lamparina a álcool. plasmose em que o cultivo é imprescindível. N a pa-
Deve-se ter o cuidado de não deixar ferver a potassa. racoccidioidomicose, o achado do parasito no exame
Após o aquecimento, com prime-se ligeiramente a la- direto permite a diagnose da espécie, com o encontro
mínula e retira-se o excesso de potassa com papel de da múltipla gemulação (Figura 12.6). Nos acrinomi-
filtro ou mata-borrão. O exame microscópico deve ser cetomas e eumicetomas, o cultivo é necessário para a
feito com pouca iluminação. Se o material não estiver caracterização das espécies e da terapia.
DERMATOLOG IA

F1G. 12. 1 . Filamentos de dermatófito em escamas. F1G. 12.2. Filamentos de dermatófito em teto de vésico-pústula. Notar o
Preparo em potassa a 400/o. micélio septado (artrosporos). Preparação em potassa a 400/o (300x).

..

F 1G. 12.3.Cabelo parasitado por Trichophyton endothrix. F1G. 12.4. Cabelo parasitado por Trichophyton (endothrix).
Preparação em potassa a 40%. Preparação em potassa a 400/o (460x). Cabelo levemente esmagado.

F1G. 1 2.s. Cabelo parasitado por Miaosporum. Preparação em potassa F1G. 12.s. P brasiliensis. Células arredondadas em gemulação.
a 300/o.

158
EXAMES MICOLÓGICOS

Cultivos: Utiliza-se o meio de agar-Sabouraud-dex- filamentosos não dermatófito (FFND), utilizar agar-
trose mais um antibiótico de amplo espectro, como Sabouraud, sem ciclohexamida.
o cloranfenicol ou a gentamicina, para inibir o cres- O P. brasilíensís é isolado com facilidade de le-
cimento bacteriano e mais um antifúngico seletor, sões ganglionares fechadas em meios enriquecidos
como a ciclohexamida, que inibe o crescimento de como o meio de Fava Netto e o B.H.I. ; das demais
fungos anemófilos - de crescimento rápido e invasivo lesões cutâneas, de mucosas e de escarro, h á mui-
- e permite o crescimento dos fungos patogênicos, ta contaminação bacteriana e fúngica competindo
com exceção do Paracoccidioides brasiliensis. Na pes- e impedindo o seu crescimento (Figuras 12.7 a
quisa do agente em onicomicoses causadas por fungos 12.16).

"

F1G. 12.7. Cultura de M. canis. Ânverso. F1G. 12.s. Cultura de M. canis. Reverso.

F1G. 12.9. Cultura de T rubrum. Anverso. F1G. 12.1 o. Cultura de T rubrum. Reverso.

159
DER MATOLOGIA

F1G. 12. 1 1 . Cultura de T tonsurons. F1G. 12. 12. Cultura de T mentagrophytes.

FIG. 12.13. Cultura de T gypseum. F1G. 12. 14. Cultura de 5. schenckii.

P. brasiliensis. Colônia cotonotosa por cultivo em


F1G. 12. 1 s. F1G. 12. 1 s. P brasiliensis. Colônia leveduriforme por cultivo a 37'C.
temperatura ambiente. Éa variante M (miceliana). Éa variante L(leveduriforme) ou Y (yeast).

160
EXAMES BACTERIOLÓGICOS
,
E VIROLOGICOS

FLORA CUTÂNEA NORMAL

A pele é normalmente habitada por bactérias que são as fossas nasais e o períneo, onde é residente,
podem ser classificadas como residentes, que têm a podendo cornar-se patógeno ao penetrar na pele.
pele como habitat e nela se multiplicam e transit6rias • Estreptococos: São geralmente encontrados no
que nela se alojam ocasionalmente. As bactérias vivem orofaringe e, raramente, na pele sadia.
na camada córnea ou no folículo pilossebáceo. • Corynebacterias: Gênero de bactérias gram -posi-
As bactérias que habitam os folículos não são civas. O Corynebacterium acnes ou parvum atual-
atingidas por anti-séptieos ou desinfetantes e servem mente denominado de Propionibacterium acnes,
para recompor a flora bacteriana normal. Mecanis-. é anaeróbio e habita o folículo pilo-sebáceo e
mo importante no controle bacteriológico da pele é área sebácea. O P.granulosum e P.avidum são
o pH. Este varia entre 3-5 e dificulta o crescimento eventualmente encontrados na glândula sebácea
bacteriano. Nas áreas com pH mais alto, como axi- e na pele. O Corynebacteríum minutissimum é o
las, virilhas e dedos dos pés, o número de bactérias agente do eritrasma.
é maior. • Corynefonnes ou Difter6ides: Morfologicamente se-
melhantes às Corynebacteria. Existem espécies lipo-
• Estafilococos: Há numerosas espécies de estafiloco- fílicas que habitam axilas e áreas intertriginosas e
cos não patógenos, residentes na pele, tendo sido não lipofílicas em áreas de pele glabra. As espécies
já identificadas mais de uma dezena, sendo as do gênero Brevibacterium são difteróides encontra-
mais comuns Staphylococcus epidermitis, S.homínis dos em áreas de dobras, particularmente nos inter-
e S.saprophytícus. O Staphylococcus aureus é raro na dígitos plantares.
pele normal (menos de 10%) porém é freqüente • Bactérias gram-negativas: Em indivíduos nor-
na pele doente. É a principal bactéria aeróbica mais, podem ser encontradas, em áreas inrercri-
achada em lesões eczematosas. No atópico, é en- ginosas, bactérias gram-negativas como Escheri-
contrado em cerca de 90% nas áreas eczematosas chia coli e espécies de Enterobacter, Klebsíella,
e em torno de 70% na pele sadia. O seu habitat Proteus e Acinetobacter.
DERMATOLOGIA

PESQUISA DE BACTÉR IAS PESQUISA DE VÍRUS

As p esquisas mais freqüentes são realizadas em mi- Exame direto: Utilizado na diagnose do herpes
cobacterioses e doenças sexualmente transmissíveis. simples ou da varicela zoster, através da t écnica d a
citodiagnose (Tzanck) exposta no Capítulo 15.
• Mycobacterium leprae: A coleta deve ser feita em Atualmente, utiliza-se, na diagnose do herpes
lesão com sinal clínico de atividade. Deve-se ob- simples, o método da imunofluorescência. Soro ami-
ter o material tecidual fazendo-se raspagem com herpes marcado com fluoresceína é posto em contato
bisturi e mantendo-se o local comprimido entre com o antígeno herpético em esfregaço e examinado
os dedos, ou com pinça, para evitar o sangramen- ao microscópio fluorescente.
to. O esfregaço do muco nasal é obtido atritan- Também é possível, no exame pelo eléctron-mi-
do-se vigorosamente o septo nasal com cotonete. croscópio, demonstrar o vírus em esfregaço, obtendo-
O material, em ambos os casos, é estendido em se a chamada "imagem negativà' do vírus.
lâmina, fixado pelo calor e corado pelo método Outros métodos de pesquisa de vírus são os reali-
de Ziehl-Neelsen. zados em espécimes histopatológicos ou utilizando as
• Para Mycobacterium tuberculosis e outras mico- técnicas de imunohistopatologia, biologia molecular,
bactérias, a técnica é similar. elétron e imunoelétron-microscopia, descritas nos Ca-
Treponema pallidum: Limpar a lesão previamente pítulos 1O e 11.
com soro fisiológico. Comprimir e colocar linfà Quanto aos exames sorológicos, são descritos no
obtida em lâmina, cobrir com lamínula e exami- Capítulo 16.
nar em campo escuro. Na impossibilidade deste
exame, pode ser feito esfregaço, corado com téc-
nica de impregnação pela prata (Figura 13.1).
• Haemophilus ducreyi: Limpeza da lesão e coleta
de material da borda fazendo esfregaço fino, co- l
rado pelo método de Gram.
• Calymmatobacterium granulomatis: Bacilo anaeró-
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bico, gram-negativo. O melhor método é fazer


um esfregaço de um fragmento da biopsia, co- ~

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rando-se pelo Giemsa ou Leishman.
Chlamydia trachomatis: Podem ser encontradas
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por técnica de microimunofluorescência com an-
ticorpo monoclonal, conjugado à fluoresceína.
\ ".'-w:
• Neisseria gonorrhea: No homem, a coleta de mate- L· ,. .
rial deve ser feita intra-uretralmente, introduzindo-
se alça de platina na uretra. As secreções espontâne- F1G. 13. 1. Treponema Pallidum. Coloração pela prata.
as devem ser evitadas pois, em geral, as enzimas das
polimorfonucleares digerem o material microbio-
lógico. Nas mulheres, a coleta deve ser de material
vaginal, uretral e do colo do útero.

O material obtido deve ser corado pelo método de


Grame revela diplococos Gram-negativos (Figura 13.2).
Nas infecções gonocócicas disseminadas com lesões cutâ-
neas, a pesquisa da Neisseria é, geralmente, negativa.
Atualmente, para identificação de alguns agen-
tes bacterianos, inclusive riquétsias, são empregadas
técnicas de imunohistopatologia, biologia molecular,
elétron e imunoelétron-microscopia (ver Capítulos
10 e 11). F1G. 13.2. Neisseria gonorrhoeae Diplococos grarn-negativos.

162
1
EXAMES
,
PROTO-PARASITOLOGICOS

A pesquisa de Leishmçmia é feita em esfregaço em conh ecíveis o Phthirus pubis, aderente na base do pêlo
lâmina de material obtido de lesão recente, corado e as suas lêndeas na haste pilosa (Figura 14.3).
pelo Leishman ou Giemsa (Figura 14.1) . Na escabiose, a pesquisa do Sarcoptes scabiei deve
Na pediculose, os pedículos podem ser encontra- ser realizada sempre que possível ou necessária (Figu-
dos no couro cabeludo (P.capitis) (Figura 14.2) ou nas ra 14.4). O método mais preciso é a taspagem com
roupas (P.corporis), o que nem sempre é verificado. Na bisturi das extremidades de vários túneis, colocar em
pediculose do couro cabeludo, as lêndeas são facilmen- lâmina com óleo, cobrir com lamínula e exammar,
te reconhecidas. Na ftiríase pubiana são facilmente re- com pequeno aumento, no microscópio.

F1G. 14. 1 . Leishmanta.


Múltiplas formas amastigotas.
D ERMATOLOGIA

F1G. 14.2. Pedicufus capitis. Ninfa abandonando lêndea aderida à haste F1G. 14.3. Phtirius pubis.
do cabelo.

F1G. 1 4.4. Sarcoptes scabiei.


Exemplar do ácaro entre
escamas da pele.

164
DERMATOCOSPIA,
CITODIAGNOSE E
,
METODOS DE IMAGEM

DERMATOSCOPIA dermatoscópicos. O passo seguinte foi à adaptação de


vídeo câmeras ao dermatoscópio facilitando a digitali-
A dermatoscopia, microscopia de epiluminescên- zação das imagens dermatoscópicas e sua transferência
cia, microscopia de superfície, episcopia, é importante direta ao computador. Isto possibilitou a criação de
método auxiliar na diagnose diferencial das lesões pig- softwares específicos para a derrnatoscopia, que arma-
mentadas benignas ou malignas. O princípio básico zenam as imagens e realizam cálculos automáticos do
da técnica é da diminuição da refração dos raios lu- tamanho, forma, textura e coloração, auxiliando de
minosos, com o auxílio de um meio líquido, em geral forma especial na análise das lesões e aumentando a
óleo mineral, entre a lente do aparelho e a superfície sensibilidade no reconhecimento de formas iniciais de
cutânea. Há uma penetração de luz que possibilita o melanoma. Esta mesma tecnologia vem permitindo o
estudo da junção dermoepidérmica e derme papilar. intercâmbio de imagens via Internet, possibilitando a
Os primeiros aparelhos utilizados para o exame der- análise dermacoscópica à distância.
matoscópico foram os dermatosc6pios, que têm uma A dermatoscopia possibilita observar com nitidez
fonte de luz somada a lentes de aumento com am- a rede pigmentar característica das lesões melanocí-
plificações variadas. Posteriormente desenvolveram-se ticas (Figuras 15.1 e 15.2). Assim a primeira fase
lentes objetivas específicas para a dermaroscopia, que da semiologia dermatoscópica é diferenciar as lesões
acopladas a uma máquina fotográfica comum possi- pigmentadas melanocíticas e não melanocíticas. Cada
bilitam o registro fotográfico da imagem dermatos- um desses dois grupos apresenta padrões dermatoscó-
cópica, permitindo melhor interpretação dos achados picos característicos.
DE R MATOLOGI A

F1G. 1 5.1. Dermatoscopia de lesão pigmentada. Foto microscópica sem F1G. 15.2. Dermatoscopia de lesão pigmentada. Foto microscópica com
o emprego de meio líquido. o emprego de meio líquido. Observa-se com nitidez a rede pigmentar
caracterlstica de lesão pigmentar melanocítica.

F1G. 1 5.3 . Rede pigmentar. Padrão em "favo de mel". F1G. 15.4. Glóbulos pigmentados. Padrão em "pedra de calçamento".

LESÕES M ELANOCÍT!CAS

• Rede pigmentar: Pigmento melânico da junção


dermoepidérmica e dos cones epidérmicos - pa-
drão em "favo de mel" (Figura 15.3).
• Glóbulos pigmentados: Ninhos de células névicas
intensamente pigmentados - padrão em "pedra
de calçamento" (Figura 15.4).
• Estrias ramificadas: Desordem da arquitetura da
junção dermoepidérmica (Figura 15.5).

LESÕ ES NÃO MELANOCÍTICAS

• Pseudocistos c6rneos: Globos de queratina intra-


epidérmicos sem conexão com a superfície (Figu-
ra 15.6). F 1G. 1 5 .5 . Estrias ramificadas.

166
DE RMATOCOSP I A, CITOD IAGNOSE E M ÉTODOS DE IM AG EM

• Pseudodilarações foliculares: Globos de queratina • Vasos arborizados: Telangiectasias presentes no


intra-epidérmicos com conexão com a superfície estroma e na superfície do tumor, característico
(Figura 15.7). Estes dois padrões estruturais são do carcinoma basocelular (Figura 15.9).
característicos de lesões papilomatosas, particu- • Lóbulos acinzentados: Proliferação de células ba-
larmente da queratose seborréica, mas podem soloídes hiperpigmentadas do carcinoma basoce-
também ser observados no nevo intradérmico lular pigmentado (Figura 15.10).
papilomatoso e em lesões papilomatosas. Estabelecida a diagnose dermatoscópica de lesão me-
• Lagos venosos dilatados: Espaços vasculares au- lanocítica, o procedimento seguinte é a diagnose dife-
mentados e dilatados característicos das lesões an- rencial entre lesão melanocítica benigna e maligna. Os
giomatosas. Na presença de trombo a coloração achados dermatoscópicos característicos das principais
torna-se preto-avermelhado (Figura 15.8). lesões melanocíticas cutâneas são referidos a seguir:

F1G. 15.6. Queratose seborréica. Pseudos cistos córneos. F 1G. 15.7. Queratose seborréica. Pseudodilatações foliculares.

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F 1G. 15.s. Angioma. Lagos venosos dilatados. F 1G. 1 s .9. Carcinoma basocelular. Vasos arborizados.

167
DERMATOLOGI A

ou despigmentação no centro da lesão (Figuras


15.11 e 15.12).
• Nevo melanocítico intradérmico: Padrão globular.
Glóbulos de tonalidade marrom escuro ao acin-
zentado, isolados ou agrupados (padrão em "pe-
dra de calçamento") (Figuras 15.13 e 15.14).
• Nevo displástico: Rede pigmentar irregular, áreas
com a trama pigmentar proeminente com for-
mação de estrias. Interrupção abrupta da rede
pigmentar. Áreas de despigmentação central e/ ou
periférica. Glóbulos marrons isolados, bizarros,
FrG. 15.1 o. Carcinoma basocelular pigmentado. Lóbulos acinzentados. localizados fora dos limites da lesão (satelítose)
(Figuras 15.15 e 15.16).
• Nevo pigmentado de células fusiformes (Nevo de Reed):
N EVOS Centro enegrecido, amorfo. Periferia formada por
glóbulos, estrias radiadas ou pseudópodes (aspecto
• Nevo mefanocítico juncional: Rede pigmentar re- em alvo ou radiado) (Figuras 15.17 e 15.18).
gular, proeminente no centro e delgada na peri- • Nevo azul: Pigmentação homogênea de tonalida-
feria. Condensação do pigmento (pontos pretos) de cinza-azulada (Figuras 15.19 e 15.20).

F1G. 15. 1 t . Nevo melanocítico juncional. Aspecto clinico. FIG. 1 5.1 2 . Nevo melanocítico juncional. Aspecto dermatoscópico.

F1G. 15 .1 3. Nevo melanocítico intradérmico. Aspecto clínico. F 1G. t 5. t 4 . Nevo melanocítico intradérmico. Aspedo dermatocóspico.

168
D ERMATOCOSPIA, C I TODIAGNOS E E M ÉTODOS DE I MAGEM

F1G. 15. 15. Nevo displástico. Aspecto clínico. FIG. 1 5. 1 6. Nevo displástico. Aspecto dermatoscópico.


F1G. 15.17. Nevo pigmentado de células fusifomes (Nevo de Reed). F1G. t 5. t s. Nevo pigmentado de células fusiformes (Nevo de Reed).
Aspecto clínico. Aspecto dermatoscópico.

F1G. 15. 19. Nevo azul. Aspecto clínico. F1G. 15.20. Nevo azul. Aspecto dermatocóspico.

169
DERMATOLOGIA

MELANOMA MALIGNO

Apresenta características e padrões dermaroscópi-


cos com altos índices de especificidade. Estas caracte-
rísticas podem ser dividas em:

Padrões globais:

• Nodular: Área acinzentada associada a telangiec-


rasias e véu observado na porção nodular do me-
lanoma (Figura 15.21).
• Multicomponentes: Várias estruturas e cores em F 1G. 1 5.21 . Melanoma cutâneo. Padrão nodular.
uma única lesão (Figura 15.22).

Características isoladas:

• Pseudópodes: Terminações periféricas digitifor:


mes (Figura 15.23).
• Estrias radiais: Estrias com orientação centrífuga
(Figura 15.24).

Obs.: Os pseudópodes e as estrias radiadas estão


relacionados com a expansão radial do tumor.

• Áreas cinza-azuladas: Relacionadas histologica-


mente com derrame pigmentar (Figura 15.25).
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. . . . . '"T'

INDICAÇÕES DA DERMATOSCOPJA F1G. 15.22. Melanoma cutâneo. Padrão multicomponentes.

• Diagnose diferencial de lesões pigmentadas cutâ-


neas.
Diagnose de provável lesão maligna.
• Diagnose e seguimento de lesões pigmentadas
em indivíduos de alto risco, como portadores de
múltiplos nevos, antecedentes pessoais ou fami-
liares de melanoma.

A dermaroscopia é um procedimento não invasivo


a
que melhora habilidade clínica na diagnose de uma
lesão como sendo maligna ou provendo evidências sa-
tisfatórias de um processo benigno como a queratose
seborréica ou neoplasia vascular. Ela entretanto não
substitui o exame histopatológico. Q uando há suspei-
ta clínica de melanoma maligno, mesmo que a ava-
liação dermatoscópica não complemente esta suspeita
o exame histopatológico é imprescindível. F1G. 1 5.23. Melanoma cutâneo. Pseudópodos.

170
DERMATOCOSPIA, CITOD IAGNOSE E M ÉTODOS DE I MAGEM

F1G. 1s.24. Melanoma cutâneo. Estrias radiadas. F 1G. t 5.25. Melanoma cutâneo. Áreas cinza-azuladas.

C ITODIAG NOSE nóptico, Giemsa, Leishman ou Wright. Atualmente


é mais usado o Panóptico, sendo realizados 5 ba-
A citodiagnose, foi introduzida por Tzanck em 1947 nhos em cada frasco do corante. A lâmina é seca
e por esta razão é chamada de C irodiagnose de Tzanck. no meio ambiente, coloca-se Bálsamo do Canadá
É útil para uma confirmação diagnóstica imediata prin- e lamínula. O procedimento é realizado no m áxi-
cipalmente nos pênfigos pela presença de células acan- mo em 1 O minutos. A coloração é monocromática,
tolícicas e nas infecção por HSV e HVZ pela identifi- para o núcleo e citoplasma da célula (cor azul ou
cação de células balonizantes, podendo ser útil também azul-acinzentada) .
em outras dermatoses (Figuras 15.26 a 15.35). No segundo, o material é fixado em solução al-
coólica 70% por no mínimo 30 minutos e cora pelo
Papanicolau ou H ematoxilina-eosina. A coloração é
TÉCNICAS
realizada em 15-20 minutos. Esse procedimento mais
demorado, possibilita melhor caracterização celular.
COLHEITA DE MATER I A L

MÉTODOS DE IM AGEM EM
LESÕES V ÉS ICO-BOLHO S AS
DERMATOLOGIA
Desengordurar com éter ou álcool 70°. Retirar o
teto da lesão e raspar levemente o soalho, sem sangra- Os m étodos de imagem , tais como radiografia,
mento e fazer esfregaço em lâmina. É possível fazer um ulrra-sonografia e tomografia desempenham papel
imprint comprimindo a lâmina no soalho da lesão. importante em ampla variedade de especialidades
m édicas. Na dermatologia, o exame histopatoló-
LESÕES SÓLIDAS gico, realizado através de biopsia, constitui, até o
presente momento, o padrão-ouro na investigação
Após desengordurar, esprem edura para isquemiar, morfológica da pele. Nas últimas décadas, avanços
pequena incisão e raspagem com bisturi na derme e tecnológicos ópticos p ermitiram novas utilizações,
fazer o esfregaço em lâmina. n a área dermatológica, de técnicas de uso corriquei-
ro em outras áreas m éd icas, tais como a ultra-so-
FIXAÇÃO E COLORAÇÃO nografia e o mapeamento corporal total, além do
desenvolvimen to de novas modalidades técnicas
Há dois procedimentos: n ão-invasivas de imagem: a microscopia con focal
No primeiro, de leitura imediata, o material é (MC), a tomografia de coerência óptica (TCO) e o
fixado à seco no meio ambiente e corado pelo Pa- foto-diagnóstico.

171
D ERMATOLOGIA

F1G. 1 5.26. Herpes zoster. Células gigantes virais multinucleadas F 1G. 1 5.27 . Varicela. Queratinócito multinuclear sincicial com cromatina
formando sincícios. Panóptico 560x. periférica. Leishman 560x.

F1G. 15.2 9. Molusco contagioso. Corpúsculos monomorfos e hialinos


de Henders. Patterson. Panóptico 560x.

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Herpes simples. Células gigantes acantolíticas com
F 1G. 1 5. 2a. F 1G. 1 5.3o. Pênfigo foliáceo. Agrupamento de queratinócitos
marginação da cromatina e inclusão virai eosinofflica. Papanicolau 400x. acantolíticos com citoplasma amplo, indicando que o fenômeno ocorreu
nas camadas superiores da epiderme. Papanicolau 400x.

172
DERMATOCOSPIA, CI T ODIAG NOSE E M ÉTO DOS DE IM AGEM

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F1G. t 5 .31. Pênfigo vegetante. Agrupamento de células acantolíticas F 1G . 15.32. Pênfigo vulgar. Agrupamento de queratinócitos acantolíticos
com condensação da membrana celular por retração do citoesqueleto basais e parabasais. Papanicolau 400x.
com aspecto de "olho de perdiz". Leishman. 400x

F 1G. 1 5.33. Doença de Hailey-Hailey. Células acantolíticas em vários F1G. 15 .3 4. Carcinoma basocelular. Queratinócitos basalóides
estágios de maturaçao e formaçao de roseta de linfócitos em torno de monomorfos com aspecto em "cachos de uva". Panóptico 400x.
queratinócito acantolítico. Leishman 400x.

F1G. 15.35. IV1elanoma nodular. Melanócitos


arredondados atípicos com nucléolos
proeminentes e grande quantidade de
pigmento melânico. Giemsa 580x.

173
D ERMATOL OGIA

ULTRA-SONOGRAFIA com superfície bosselada, ausência de hilo e hipoe-


cogenicidade em sua trama ukra-sonográfica (Figura
A ultra-sonografia (ecografia) vem tendo uma 15.36). Os linfonodos inflamatórios ou reacionais
utilização crescente em dermatologia. O progresso têm aspecto fusiforme, com hilo hiperecogênico (mais
tecnológico com o uso de equipamentos de alta re- claro) e tamanho geralmente menor que o metastático
solução e freqüência de 100 MH possibilitou distin- (Figura 15.37).
guir as camadas cutâneas normais e analisar lesões No comprometimento linfonodal, a ultra-sonogra-
dermatológicas. fia além de conferir informações quanto à imagem
dos linfonodos, possibilita aumentar a sensibilidade
TUMORES BENIGNOS e especificidade da técnica da biopsia aspirativa por
agulha fina.
Os diversos cistos, epidérmicos, dermóides, pilo-
nidais, podem ser identificados na ecografia, possibi-
litando reconhecer localização, conteúdo e distinção
de outros tumores cutâneos. Também pode ser utili-
zada para analisar a extensão e localização de tumores,
como pilomatrixoma, lipomas, fibromas, neurofibro-
mas, neuroma pós-traumático, hemangiomas. Na pa-
tologia ungueal é indicação eletiva para identificação
do glomus.

DOEN ÇAS E R EAÇÕES I NFLAMATÓR IAS

Na dermatomiosite demonstra calcinose cutânea.


Na hidrosadenite pode revelar a extensão do processo
e o comprometimento de folículos pilosos. C orpo es-
tranho com reação inflamatória pode ser identificado
pela ecografia. Em linfedema de membros inferiores
pode ser indicada uma ultra-sonografia doppler color
para avaliação de insuficiência valvular e varizes, ex-
clusão de trombose profunda e avaliação das artérias F 1G. 1 s.36. linfonodo de MM de centro irregular e contorno
dos membros inferiores. bosselado.

T UMORES MALIGNOS

Em carcinoma baso-celulat ou espinocelular pode


demonstrar a extensão e profundidade da lesão.

ME LANO M A MALI GNO

A ultra-sonografia tem indicação para a detecção


de metástases nos linfonodos no seguimento de pa-
cientes com melanoma maligno. A simples palpação
deve eventualmente ser suplementada pela ecografia
que pode d etectar metátases não identificadas pela
avaliação clínica. Possibilita ainda visualizar linfoade-
n opatias em pacientes portadores de melanoma, po-
dendo ser útil da diferenciação entre linfonodos rea-
cionais ou metastáticos. O ultra-som pode demonstrar
aspectos bastante sugestivos de metástases linfonodais F1G. 1 s.37. Linfonodo inflamatório com superfície irregular,
no melanoma como: linfonodos de aspecto globoso, extremidades anguladas e forma elíptica.

174
DERM ATOCOSPIA, CJTOD JAGNOSE E M ÉTODOS DE I M AG E M

MICROSCOPIA CONFOCAL (MC ) cação seria na área de testes de contato, com maior
precisão do patch-test. Em conclusão é método em
O conceito de microscopia confocal de reflexão desenvolvimento com resultados promissores.
foi d esenvolvida a partir de 1957. A M C é uma tec-
nologia que vem sendo aperfeiçoada permitindo a TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA
obtenção de imagens das camadas da pele com reso- (TCO)
lução próxima à histologia de rotina com visualiza-
ção de detalhes a nível celular, porém sem necessi- A TCO é nova técnica de imagem não invasiva
dade de cortes, de maneira não-invasiva e em tempo que se baseia no princípio de Michelson, de inrerfe-
real. É uma "biopsia in vivo", realizada de maneira rometria de baixa-coerência. A TCO utiliza luz com
dinâmica. As imagens são obtidas no plano horizon- comprimento de onda próximo ao infravermelho e
tal (on-face), diferentemente das imagens histológicas produz imagens bi ou tri-dimensionais de alta quali-
que são secções verticais e são derivadas da absorção, dade in vivo.
reflexão e dispersão da luz na pele. Pode ser realizada A fonte de luz pode ser um laser de diodo de 830
sem a adição d e corantes exógenos (modo reflectan- nanômetros, produzindo imagens a uma profundida-
te), já que o contraste endógeno é suficiente e resul- de de 7 00 micrômerros, atingindo 1,2 milímetros; a
tado d e organelas celulares, melanina e hemoglobina. resolução axial máxima é de 15 micrômetros. A pe-
Entretamo a adição de corantes fluorescentes tópicos netração é menor que a do ultra-som , ressonância
ou injetáveis, permite um aumento na resolução da magnética e tomografia computadorizada, porém a
imagem , com maior diferenciação entre as células e resolução na produção de imagens in vivo é superior
estruturas intracel.ulares, como observado na área de a estas modalidades. Assim, a visualização de microes-
biologia molecular. truturas epidérmicas e dérmicas tem maior definição.
A técnica utiliza fonte de luz, para iluminar um Em relação à MC, a T CO tem a vantagem de possuir
ponto na pele, condensador, lentes objetivas e detector. uma orientação vertical, enquanto a MC limita sua
O termo "confocal" deve-se ao faco de o ponto focal resolução a camadas horizontais.
das lentes objetivas formar uma imagem no mesmo A TCO gera imagens seccionais obtidas pelas al-
plano da abertura seletiva do microscópio. A imagem terações relativas na reflecrividade na interface óptica
é produzida por secção óptica, pixel a pixel, ou seja, e permite e apresenta correlação fidedigna com cortes
ponto a ponto. Esta técnica provê resolução lateral de histológicos. Além da análise morfológica, a avaliação
0,5 a 1 micrôm etro e axial d e 3 a 5 micrômetros. O funcional de lesões cutâneas também é possível pela
alcance atual desta técnica é a derma papilar. aplicação de espectrografia, birrefringência tecidual,
A aplicação da MC é basicamente a mesma da elastografia e Doppler fluxogram a n a visualização de
histologia padrão, ou seja, o estudo morfo-funcional fluxo sanguíneo em tempo real.
da pele. A vantagem de avaliar características celulares A aplicação da TCO na dermatologia é basicamen-
cutâneas de maneira não invasiva amplia sua aplica- te a mesma da M C. O potencial da T CO é na diagnose
bilidade. Pode ser empregada para a diagnose de le- e monitorização não invasiva de várias afecções cutâ-
sões curâneas, como dermatites, psoríase, carcinomas, neas. É possível que se possa prescindir da realização
diferenciação de lesões melanocíticos benignas e ma- da biopsia convencional, com a possibilidade de se
lignas e para avaliação, objetiva de resposta terapêu- realizar a "biopsia ópticà'. Em outras áreas médicas
tica. Quando a MC é utilizada na diferenciação de a T CO é utilizada como oftalmologia, no estudo da
nevos benignos, melanomas, carcinomas basocelulares retina, a cardiologia avaliando placas ateromarosas em
e queratoses seborréicas um valor preditivo de 95% artérias e gasrroenterologia, em análise de neoplasias
é atingido. Progressiva normalização da arquitetura de esôfago e vias biliares.
cutânea é observada em queratoses accínicas e carcino- Ambos os métodos, a MC e a TCO, têm vantagens
mas basocelulares tratados com terapia fotodinâmica e desvantagens e requerem aprimoramentos até que
ou com imiquimod quando avaliadas pela M C. Pode suas aplicações clínicas tornem-se viáveis. A fusão destas
ser usada na determinação de margem tumoral no pré duas modalidades é outra perspectiva em andamento,
ou intra-operatório, possibilitando tornar mais ágil e onde a abrangência axial e lateral será superior a cada
rápida a cirurgia micrográfica de Mohs. Outra apli- uma das técnicas quando utilizadas isoladamente.

175
,
1
EXAMES IMUNOLOGICOS

Inúmeros exames complementares têm como Níveis diminuídos são encontrados na im unode-
substrato fenômenos imunológicos. Compreendem ficiência isolada ou combinada. Níveis elevados são
as dosagens de substâncias e quantificações de células detectados no mieloma, macroglobulinemia de Wal-
imunologicamente ativas e a pesquisa de antígenos e denstron e crioglobulinemia I e II.
anticorpos que surgem nas doenças auto-imunes ou
que permitem a diagnose do agente etiológico nas I M UNOG L O BUUN A G (I G G )
doenças infecciosas.
É determinada pelo método nefelométrico. Seus
valores normais variam com a idade sendo nos adultos
EXAMES NOS QUAIS SE
672 a 1440 mg/dL.
DOSAM SUBSTÂNCIAS OU Está diminuída nas deficiências congênitas ou ad-
SE QUANTIFICAM CÉLULAS quiridas da imunidade h umoral e está aumentada no
IMUNOLOGICAMENTE ATIVAS mieloma múltiplo e em processos inflamatórios ou
infecciosos crônicos.
DOSAGEM DE
SUB C LASSES DE I G G
(MUNOGLOBULINAS
São dosadas por imunodifusão radial. Seus valores
São determinadas através do método nefelométri- variam com a idade sendo valores normais nos adul-
co dosando-se IgA, IgM e IgG. Estas imunoglobulinas tos: IgGl 423 a 1123 mg/dL; IgG2 149 a 586 rng/
estarão diminuídas ou a.usentes na agamaglobulinem ia dL; IgG3 29 a 142 mg/dL e IgG4 1 a 187 mg/ dL.
e aumentadas nas disgamaglobulinemias inclusive no Nos adultos, 70% das IgG são IgGl, 20% IgG2,
mieloma múltiplo. 6% IgG3 e 4% IgG4.
Os an tígenos protéicos produzem respostas anti-
IMUNOGLOBULIN A A (IGA) córpicas das classes IgG 1 e IgG3 enquan to os antíge-
nos polissacarídeos produzem anticorpos IgG2.
É determinada pelo método im uno nefelométrico. Baixos níveis de IgG2 e IgG3 se associam a in-
Seus valores variam de aco rdo com a idade, sendo, fecções recorrentes das vias respiratórias causadas por
nos adultos, 59 a 396 mg/dL. pneumococos e H. influenza. A associação de defi-
Sua diminuição ocorre na deficiência congênita de ciência de IgG2 e/ou IgG4 com deficiência de IgA
IgA. Níveis elevados ocorrem em doentes de mieloma provoca infecções recorrentes muito mais freqüentes
de IgA. do que as deficiências destas imunoglobulinas isola-
damente.
l MU N O G L OB U LI NA M ( l G M )
IMUNOGLOBULIN A 0 (I G O )
É quantificada pelo método imuno nefelométrico
e seus valores normais variam com relação ao sexo e É determinada por imunodifusão radial sendo seus
idade. Nos adultos, tanto do sexo masculino como valores normais até 14 mg/dL. Pode estar elevada no
feminino, são normais os valores 57 a 285 mg/dL. m ieloma IgD.
DERMATOLOGIA

[MUNOGLOBULINA E (IGE) Níveis baixos ou ausência de complemento po-


dem decorrer de deficiência de um dos componen-
É determinada pelo método imuno nefelométrico tes do sistema complemento. É freqüente a asso-
e seus valores variam com a idade sendo normais aci- ciação de deficiência d e C2 com LES ou síndromes
ma dos 15 anos até 200 UI/mi. lúpus-símiles. Deficiência de C3, C5, C6, C7 e
Níveis aumentados são encontrados nos atópicos, C8 estão associadas a infecções recorrentes. Outra
doenças parasitárias, mieloma IgE, síndrome da hi- condição que determina níveis baixos ou ausência
per IgE, ataxia telangiectasia, síndrome de Wiskott- de complemento é a deficiência de CI-esterase que
Aldrich, aspergilose, filariose pulmonar e fasciíte ocorre no angioedema hereditário. Aumento dos
eosinofílica. níveis totais de complemento ocorrem em condi-
ções inflamatórias.
DETERMINAÇÃO DE !GE
ESPECÍFICA PELO RAST FRAÇÃO C1Q DO COMPLEMENTO

Trata-se de exame no qual se derectam anticorpos É determinada pela imunodifusão radial sendo
de IgE específicos a vários antígenos: valores normais 1O a 25 mg/ dL. N íveis baixos de
C 1q ocorrem no LES em atividade, nas crioglobu-
1. De origem animal (pêlos de gato, cavalo, vaca, linemias mistas idiopáticas e glomérulo-nefrites me-

2.
cão).
De alimentos (peixe, camarão, mexilhões, atum,
. sangio-capilares. Também ocorrem níveis baixos de
Clq na vasculite urticariforme hipocomplemente-
salmão, leite, trigo, aveia, milho, gergelim, trigo nêmica pela presença de anticorpos anti-Clq. Estes
negro, cacau, soja, clara de ovo, carne de porco), anticorpos também estão presentes na vasculite reu-
gramíneas várias. matóide e em 30 a 60% dos doentes de LES com
3. De poeira (pó comum, dermatophagoides pteronis- Clq baixo.
simus, dermatophagoides fàrinae, baratas).
4. De fungos (penicilium notatum, cladosporium FRAÇÃO C2 DO COMPLEMENTO
herbarum, aspergillus fumigatus, alternaria alter-
nata). É determinada por imuno hemólise radial e o li-
5. De insetos (pernilongo, abelha, vespa, formiga) . mite inferior da normalidade é de 67% do comple-
6. De drogas (penicilina). mento total.
Existem deficiências hereditárias de C2 que se as-
Os resultados são classificados quanto à reatividade sociam a maior incidência de colagenoses, especial-
de O a 4 (ou em UI/ml) indicando aumento de IgE mente LES. Estes doentes podem também apresentar
específica. quadros de LE discóide e síndromes lúpus-símiles
O teste está indicado na avaliação diagnóstica etio- com nefrire e vasculite.
lógica de atópicos, entretanto, os resultados práticos
estão longe dos resultados esperados quando do de- FRAÇÃO C3 DO COMPLEMENTO
senvolvimento do teste.
É determinada pelo método imuno nefelométrico
DOSAGEM DE COMPLEMENTO sendo valores normais 85 a 160 mg/dL.
Níveis baixos de C3 ocorrem no LES, glomérulo-
COMPLEMENTO TOTA L nefrites e crioglobulinemias.

É determinado pelo m étodo de Malcaner e os va- FRAÇÃO C4 DO COMPLEMEN TO


lores normais são 170 a 330 U/ml.
Nas doenças com formação de imunocomplexos, Determinada pelo método imuno nefelométrico,
há diminuição do complemento total por seu consu- tem como valores normais 1O a 40 mg/dL.
mo (LES, nefrite por estreptococos, crioglobulinemia Está diminuída no LES, doença do soro, crioglo-
mista essencial, doença do soro, síndrome de Goodpas- bulinemia mista essencial e glomérulo-nefrite mesân-
ture) . A dosagem do complemento rotal é muito útil gio-capilar. Também está diminuída na deficiência
no seguimento dos doentes com LES. congênita ou adquirida do inibidor de C l.

178
EXAMES IM UNO LÓGICOS

FRAÇÃO C5 DO COMPLEMENTO CU L TU RA E T RANS F ORMAÇÃO


BLÁS TICA DE LINFÓCITOS
Determinada pelo m étodo de imunodifusão radial.
Seus valores normais são 9 a 18 mg/dL. É realizada em meios contendo plasma autólogo
D eficiências de C5 se associam a infecções recor- e homólogo aos quais se acrescenta, com o estímulo,
rentes por Neisseria. Mais raramen't e, a deficiência de fito-hemaglutinina, concanavalina A e "pokeweed". A
C5 está associada a LES. transformação blástica dos linfócitos é quantificada
Na síndrome de Leiner não há diminuição de C5 pela dosagem de timidina tritiada.
mas uma discutível disfunção d esta fração do com- O índice de transformação blástica dos linfócitos
plemento. é um dos melhores índices para avaliação funcional
da imunidade celular sendo utilizado na diagnose das
IN IBIDOR DE C 1 ESTERASE imunodeficiências celulares congênitas e adquiridas. A
estimulação pela fito-hemaglutinina e pela concana-
Sua determinação se faz através de imunodifusão v_alina avalia, principalmente, a capacidade funcional
radial sendo os valores normais 14 a 30 mg/dL. dos linfóciros T e o estímulo pelo pokeweed mede o
Apresenta-se diminuído no angioedema hereditá- estado funcional dos linfócitos B.
rio, sendo que 15% destes doentes apresentam esta
fração do complemento em níveis normais porém não ELETROFORESE DE PROTEÍNAS
funcionante.
O s doentes de angioedema hereditário também São valores normais: proteína total 6,4 a 8, 1O
apresentam níveis baixos de C2 e C4. g/dL; albumina 4 a 5,3g/dL (56,4 a 7 1,6%); alfa- 1
globulina 0, 10 a 0,30 g/dL (1 ,9 a 4,5%); alfa-2
QUANTIFICAÇÃO DE LINFÓCITOS globulina 0,50 a l,lOg/dL (7,3 a 15%); beta globu-
lina 0,40 a 0,90 g/dL (6,2 a 11,5%); gama globulina
LIN FÓC ITOS T (C03) E B (CD 19) 0,50 a 1,40 g/dL (7,8 a 18,2%); relação albumina
/
/globulina 0,9 a 2.
São analisados através da citometria de fluxo. São O exam e permite detectar hipoalbuminemia, pre-
valores normais médios: linfócitos T (CD 3) 73,2% sente nos pênfigos, síndrome nefrótica, cirrose hepáti-
ou 1457/mm3 e os linfócitos B (CD1 9) 11,6% ou ca, desnutrição, enreropatias e processos inflamatórios
231/mm3 . crônicos. Detecta também hipergamaglobulinemias
Estas determinações são utilizadas na avaliação de p'o liclonais presentes na cirrose hepática, infecções
deficiências imunológicas congênitas de linfócitos B subagudas e crônicas, doenças auto-imunes, doenças
(agamaglobulinemia congênita) o u combinadas (defi- linfoproliferativas e hipergamaglobulinemia monoclo-
ciência dà imunidade humoral e celular). nal no mieloma múltiplo e na macroglobulinemia de
Waldenstron.
SUB POPULAÇÕES D E L I NFÓCITOS T
AUXILIADORES (C04) E PROTEÍNA DE BENCE-JONES
SUPRESSORES (C08)
É detectada na urina por eletroforese. Está ausente
São estudados por citometria de fluxo e os valores nos indivíduos n ormais. É detectada em 2/3 das ga-
normais variam com a idade, sendo para adultos, em mopatias monoclonais (mieloma múltiplo, macroglo-
média, os seguintes: CD4 42,9% ou 891/mm 3 e C D8 bulinemia de Waldenstron e linfomas).
32,2% ou 636/mm3 sendo a relação CD4/CD8 =1,3.
Estas determinações são muito úteis na avaliação (SOAGLUTI N 1NAS
das imunodeficiências nas quais ocorrem alterações
dos linfócitos T supressores e auxiliadores. Na AIDS, São detectadas por cen trifugação em gel. A ausên-
ocorre redução das células CD4 e redução do fadice cia de isoaglutininas anti-A e an ti-B, em indivíduos
CD 4/CD8. A determinação do número absoluto e não pertencentes ao grupo sanguíneo AB, pode indi-
percentual dos CD4, além de avaliar objetivamente o car imunodepressão humoral. Nas crianças, pode não
estado !mune do indivíduo infectado pelo HIV, auxi- haver produção d e isoaglutininas até o 9º mês de vida,
liá na indicação das drogas na terapêutica. sem haver imunodeficiência.

179
DERMATOLOGIA

BETA-2 M!CROGLOBULINA proteína-histona; padrão filamentoso, corresponden-


te a anticorpos antiantígenos extraíveis do núcleo; e
É dosada por método imunoenzimático no soro e padrão nucleolar, correspondente a anticorpos anti-
na urina sendo os valores normais 0,7 a 2,7 mg/L. RNA nucleolar.
É uma proteína presente na superfície celular, par-
te do complexo HLA que apresenta-se aumentada em ANTICORPOS ANTI - DNA NATIVO

síndromes linfoproliferativas benignas ou malignas e (DUPLA HÉLICE)

na insuficiência renal aguda ou crônica. No LES, o


nível sérico varia com a atividade da doença indepen- São pesquisados por imunofluorescência indireta
dentemente da função renal. utilizando-se como substrato Crithidia luciliae. São
negativos nos indivíduos normais e sua positividade
PROTEÍNA C REATIVA é expressa em títulos, sendo significativos títulos de
111 O ou superiores. São marcadores diagnósticos de
É dosada no soro através do método imuno nefe- LES, sendo positivos em 40% dos doentes não tra-
lométrico sendo seu valor normal até 0,5 mg/dL. tados e, além de sua utilidade diagnóstica, podem
É uma proteína de fase aguda do soro usada ser parâmetro evolutivo em relação à resposta tera-
como indicador de processos infecciosos e inflama- pêutica.
tórios aumentando nas doenças do colágeno, neo-
plasias, infarto do miocárdio, pós-operatório e em ANTICORPOS ANTI-RO (SS-A) E
ANTI-LA (SS-B)
infecções agudas e crônicas. É um bom índice para
seguimento das enfermidades reumáticas e vasculites
sistêmicas. São pesquisados por imunodifusão dupla ou por
métodos imunoenzimáticos. Não estão presentes nos
indivíduos normais sendo iíteis na diagnose das co-
PESQUISA DE AUTO-ANTICORPOS
lagenoses. O anticorpo anti-Ro ocorre em 60% dos
PARA DIAGNOSE DE DOENÇAS doentes de síndrome de Sjõgren e em 35% dos
AUTO-IMUNES doentes com LES, particularmente lúpus subagudo e
lúpus neonatal nos quais a pesquisa do FAN pode ser
AUTO-ANTICORPOS EM COLAGENOSES negativa (particularmente quando se usa como subs-
trato fígado de raro no qual o anticorpo anti-Ro não
FATORES ANTI-NUCLEARES (FAN) se expressa).
O anticorpo anti-La é detectado em 40% dos doen-
São detectados por imunofluorescência indireta tes de Sjogren e 15% dos doentes de LES.
utilizando-se como substratos fígado de rato ou cé-
lulas Hep 2 (células originadas de Carcinoma de ANTICORPOS ANTIANTÍGENOS EXTRAÍVEIS
laringe humano) . São considerados positivos títulos DO NÚCLEO (ENA)
superiores a 1/20, quando o substrato é fígado de
rato, e 1/40, quando o substrato é representado por São pesquisados por imunodifusão dupla, he-
células Hep 2. Títulos entre 1120 e 1180 têm valor maglutinação ou por técnicas imunoenzimáticas.
relativo, sendo importante para sua interpretação a Compreendem os anticorpos anti-Sm e anti-RNP
correlação clínica. Títulos maiores que 11160 são (ulRNP) . Estes anticorpos estão ausentes nos indi-
considerados diagnósticos. A pesquisa de FAN em víduos normais. A positividade do Sm é considerada
fígado de rato é positiva em 95% dos casos de LES marcador de LES, sendo detectada em 30% dos
e em células Hep 2 é positiva em 98% dos casos. doentes de LES. Os anticorpos anti-RNP ocorrem em
FAN também é positivo em artrite reumatóide, es- altos títulos em 95% dos doentes com doença mista
clerodermia, polimiosite, dermatomiosite, Sjogren do tecido conetivo (DMTC). Anti-RNP isoladamen-
e hepatite auto-imune. Quanto aos padrões mor- te e em títulos baixos ocorre em cerca de 30% dos
fológicos dos fatores antinucleares compreendem: doentes com LES e em menor freqüência em doentes
padrão periftrico, que corresponde a anticorpos anti- de Sjõgren e esclerodermia. A presença simultânea de
DNA nativo; padrão homogêneo, que corresponde a anti-Sm e anti-URNP ocorre em doentes com LES de
anticorpos anti-histona ou antidesoxirribonucleo- evolução mais benigna.

180
EXAMES IMUNOLÓGICOS

ANTICOAGULANTE LÚP!CO E ANTICORPOS ANT ICOR POS ANTI M ITOCONDRIAIS


ANTICARDJOLI PJ NAS
São pesquisados por imunofluorescência indireta
São anticorpos antifosfolipídeos. Juntamente em rim de rato e por técnicas imunoenzimáticas. Por
com os anticorpos anticardiolipina, estão associados imunofluorescência indireta podem ocorrer em até
a doenças tromboembólicas (tromboses venosas pro- 10% dos indivíduos normais em títulos inferiores a
fundas, cromboses arteriais), abortos espontâneos de 1120. Por ELISA são considerados positivos títulos
repetição, acidentes vasculares cerebrais e plaqueto- iguais ou superiores a 11400.
penia. Estas alterações podem ocorrer na presença Estes anticorpos estão presentes em 85 a 95% dos
de anticoagulante lúpico ou anticorpos anticardio- casos de cirrose biliar primária, em 25 a 30% dos
lipina isoladamente, mas, em geral, estão associadas casos de hepatite crônica ativa e também podem estar
a ambos os anticorpos. Ocorrem em LES, anemia presentes e1n tireoidites, CREST, esclerodermia sistê-
hemolítica auto-imune, artrite reumatóide, epilep- mica e síndrome de Sjogren.
sia, coréia, esclerose múltipla, síndrome de Guillain-
Barré e síndrome de Sneddon. Também podem ser AN T ICORPOS ANTI-J0-1
induzidos por drogas (hidralazina, procainamida,
antibióticos q uinidina, fenitoína, clorpromazina), São pesquisados por imunodifusão dupla ou por
infecções virais (AIDS), bacterianas (amigdalites) e métodos imunoenzimáticos. Estão ausentes nos in-
parasitárias (Pneumocystes carinii). Também podem divíduos normais e ocorrem em cerca de 25% dos
ocorrer em neoplasias malignas e cardiopatias. Nos doentes com polimiosite, sendo raramente detectados
casos de indução por drogas ou infecções virais, os nas dermatomiosites sem miosite.
anticorpos anticardiolipina apresentam-se geralmente
em títulos baixos e são da classe das IgM, enquanto FATOR REUMATÓ JDE
na síndrome do anncorpo antifosfolipídico, são da
classe das IgG. É um auto-anticorpo predominantemente da clas-
se das IgM, eventualmente IgG ou IgA, dirigido con-
tra a fração Fc das IgG. É pesquisado pelo método
CÉLULAS LE
imuno nefelométrico e está presente em 70 a 85%
Decorrem da presença do fenômeno de Hargraves dos doentes de artrite reumatóide, ocorrendo em
que é a fagocitose de imunocomplexos que aparecem apenas 20% dos casos de artrite reumatóide juvenil.
como massas no citoplasma das células fagocitárias. São significativos títulos superiores a 80 p/ml. Pode
Estas células podem ser monócitos (células M) ou estar presente em outras colagenoses que não artrite
neutrófilos (células N). Ocorrem em 60 a 80% dos reumatóide, doenças linfoproliferativas acompanhadas
doentes com LES ativo, LE induzido por drogas e em de crioglobulinemia, em infecções (malária, hepatite,
outras colagenoses. toxoplasmose, hanseníase, tuberculose, mononucleo-
se, sífilis, endocardite e outras doenças inflamatórias,
ANTICORPOS ANTICENTRÔMERO como sarcoidose).

São p esquisados por imunofluorescência indireta AUTO-ANTICORPOS NOS


sendo substrato células Hep 2. Estão ausentes nos PÊNFIGOS E PENFJGÓIDES
indivíduos normais e sua presença é fortemente su- (ver Capítulo 9)
gestiva de CREST (30 a 95%). Ocorre também em
cirrose biliar primária e em 25% dos casos de Ray- AUTO-ANTICORPOS NA
naud idiopático. DERMATITE HERPETIFORME

ANTICORPOS ANTJ-SCL70 ANTICORPOS ANTJ-RETJCULINA

São pesquisados por imunodifusão dupla ou por São pesquisados por imunofluorescência indireta.
técnicas imunoenzimáticas. Estão ausentes nos indi- Estão ausentes nos indivíduos normais sendo detec-
víduos normais estando presentes em 70% dos casos tados em 60% das crianças e em 30% dos adultos
de esclerodermia sistêmica progressiva. com enteropatia glúten sensível. Ocorre em 20% dos

181
DERMATOLOGIA

doentes de dermatite herpetiforme e podem ser detec- PESQUISA DE ANTÍGENOS E


tados em doentes com ileíte de Crohn.
ANTICORPOS PARA DIAGNOSE
ANTICORPOS ANTIENDOMISJAIS DE DOENÇAS INFECCIOSAS

Pesquisados por imunofluorescência indireta, não VIROSES


ocorrem em indivíduos normais e têm, como antí-
geno alvo, a transglutaminase, sendo positivos na MONONUCLEOSE
dermatite herpetiforme e doença celíaca associada.
Títulos iguais ou maiores que 1:80 indicam doença ANTICORPOS ANTIANTÍGENO PRECOCE DO
ativa. A sensibilidade para anticorpos antiendomísio VÍRUS EPSTEIN-BAHR
da classe das IgA é de 70 a 100% nos indivíduos com
enteropatia glúten sensível sem dieta específica. Doen- São pesquisados por imunofluorescência indireta
ças com deficiência de IgA podem apresentar reação sendo positivos os títulos superiores a 1/10. Sua pre-
falso-negativa. sença indica infecção aguda pelo vírus EB. Títulos até
1/20 são encontrados em 159/o da população normal.
AUTO-ANTICORPOS
ANTICORPOS ANTIVÍRUS EB
NAS VASCULITES

ANTICORPOS ANTICITOPLASMA DE São pesquisados por imunofluorescência indireta


NEUTRÓFILOS (ANCA)
utilizando-se conjugados anti-IgG e células P3HR1
infectadas pelo vírus EB como substrato. São utiliza-
São pesquisados por imunofluorescência indireta e dos na diagnose de mononucleose em imunodeprimi-
ELISA utilizando-se como substrato n eutrófilos. São dos nos quais os anticorpos· IgM podem estar ausen-
considerados significativos títulos iguais ou superiores tes. Títulos altos são sugestivos de mononucleose na
a 1/20. Existem dois padrões de ANCA: os e-ANCA, presença de quadro clínico compatível.
que tem como antígeno a proteinase 3, e os p-ANCa,
que produzem fluorescência entre os lóbulos dos neu- HEPATITES
trófilos e cujo antígeno é a mieloperoxidase.
Tanto a proteinase 3 como a mieloperoxidase são HEPATITE A
proreinases dos grânulos dos neutrófilos.
Os e-ANCA são considerados marcadores específi- ANTICORPOS I GM
cos da granulomatose de Wegener com especificidade
em torno de 98% e sensibilidade entre 30 e 99%. Os São detectados por método imunofluorimétrico
p-ANCA ocorrem nas glomérulo-nefrites crescênti- em partículas. Sua presença confirma a diagnose es-
cas, na poliarterite, na enfermidade de Churg-Strauss tando presente cerca de 1 semana antes do início das
e nas poliangeítes microscópicas. Algumas vezes, o manifestações clássicas e permanecendo positivo por
padrão p-ANCA representa anticorpos antielastase 3 meses.
ou outros antígenos que não a mieloperoxidase e,
por esta razão, podem ser detectados em outras enfer- ANTICORPOS IGG
midades como colangite primária esclerosante (65 a
85%), retocolite ulcerativa (60 a 85%) e ileíte de Também são detectados por imunofluorimetria em
Crohn (10 a 20%). partículas. Sua presença indica infecção pregressa por
É recomendável que estes AC sejam pesquisados este vírus em vacinação bem-sucedida. Em geral, po-
pelas duas metodologias porque suas sensibilidades sitivam-se uma semana após a infecção e permanecem
são diferentes, 10 a 15% dos casos positivos para c- positivos pelo resto da vida. A maior parte de nossa
ANCA p ela imunofluorescência, são negativos pela população (>90%) tem positividade deste anticorpo,
técnica ELISA e em 5% dos casos a positividade so- portanto, sua positividade nao permite o diagnóstico
mente ocorre com a técnica ELISA. de doença aguda em nosso meio.

182
EXAMES IMUNOLÓGICOS

HEPATITE B AN T ÍGENO DE SUPERFÍCIE DO VÍRUS DA


HEPATITE B - HBsAG
ANTICORPO CONTRA O ANTÍGENO DE
SUPERFÍCIE (ANTl-H 85) Decretados pela mesma metodologia imunofluo-
rimétrica em partículas, é a principal proteína do
Dosados pelo método imunofluorimétrico em par- capsídeo do vírus B, sendo detectável 1 a 2 meses
tículas é útil no acompanhamento das hepatites agu- após o contágio, permanecendo positivo 8 a 16 sema-
das pelo vírus B. Tornam-se positivos em 90% dos nas após o início das manifestações clínicas. Quando
doentes que entram em contato com o vírus. Surge há evolução para a cura (95% dos adultos), negati-
duas semanas após o desaparecimento do antígeno va até o sexto mês da doença. Quando permanece
Austrália (HBsAg) e, geralmente, permanece positivo positivo além desse período, caracteriza os indivíduos
durante toda a vida, conferindo imunidade à infec- portadores da infecção, sãos ou exibindo alterações
ção. Níveis iguais ou superiores a 10 mU I/ml indicam clínicas e laboratoriais.
proteção à infecção.
AN T ÍGENO E DA HEPATITE B ( HBEAG)
ANTICORPOS CONTRA O ANTÍGENO E
Sua positividade indica replicação viral e infec-
Detectados por imunofluorimetria em partículas, tividade, estando, em geral, presente nas hepatites
são analisados através de dois marcadores do sistema crônicas. Geralmente, positiva-se na fase aguda, uma
HBe e destinam-se a avaliar a replicação do vírus B. semana após a positivação do HbsAg, negativando-se
Quando o antígeno HBe é reagente, a replicação viral uma semana antes da negativação do HBsAg.
é elevada. Quando o anticorpo anti-HBe está reagen-
te, a replicação viral é pequena ou ausente. Existe, DETECÇÃO DO DNA DO V Í RUS B POR PCR

porém, uma mutação do vírus B que faz com que


este se multiplique mesmo em presença do anticorpo O m étodo é a PCR, sendo o indicador mais sensí-
anti-HBe e, nesta condiÇão, a PC R para o vírus B vel de replicação viral. O exame é indicado quando a
demonstrará se o vírus se encontra em replicação. sorologia é duvidosa e se deseja avaliar a presença de
replicação viral. Quando este teste é negativo, indica
ANTICO RPO I GG CONTRA O ANTÍGENO ausência de viremia ou viremia mínima abaixo do li-
CENTRAL DO VÍ RUS B (ANTl - H B C) r;nite de detecção do teste, que é de 1000 cópias/mi.
Não é recomendável para diagnose da infecção pelo
Dectetados pelo mesmo m étodo, imunofluori- vírus da hepatite B.
metria em partículas, é. útil na diagnose de infec-
ção pelo vírus da h ep atite B. O anticorpo IgG não D ETECÇÃO QUANTITAT IVA DO DNA DO

diferencia infecção recente d e contato antigo. Com VÍRUS DA H EPAT ITE B POR PCR

relação aos indivíduos vacinados, é negativo pois a


vacina contém exclusivamente antígenos da superfí- É realizada no sangue total e o limite de detecção
cie do vírus B. é de 400 cópias/mi. É o indicador mais sensível de
replicação viral. Níveis altos ocorrem na fo rma agu-
ANTICORPO I G M CO NTRA O ANTÍGE NO da e nos doentes com hepatite crônica. É empregado
CENTRAL DO VÍRU S B (ANTl- HB C ) para prognose, seguimento evolutivo da enfermidade
e para medida de resposta terapêutica.
Os anticorpos IgM são os anticorpos predomi-
nantes nos primeiros 4 meses da infecção pelo vírus HEPATITE C
B, podendo ser os únicos marcadores positivos de
infecção no p eríodo entre a negatividade do HB- ANTI CORPOS ANT IV ÍR US DA HEPAT ITE C
sAg e a positividade do anticorpo anti-HBs. Quando
positivo, in dica infecção aguda pelo vírus B e, m ais Destinam-se a detectar infecção pelo vírus da
raramente, infecção crônica com alto grau de repli- Hepatite C. Quando a pesquisa é positiva por teste
cação viral. imunoenzimático, e não houver antecedentes epide-

183
D ERMATOLOGIA

miológicos que expliquem a infecção, recomenda-se Provavelmente, o vírus E da hepatite pertence à famí-
a realização de teste confirmatório pelas técnicas de lia caliciviridae que causa doença muito semelhante à
"immunoblotting" ou PCR. H epatite A.

D ETECÇÃO DO RNA DO VÍRUS DA HEPATITES CRÔNICAS


HEPATITE C POR PCR
ANTICORPOS ANT l - LKM - 1
É exame de alta sensibilidade para detecção do
RNA do vírus da Hepatite C no sangue. A posirivida- São anticorpos antifração microssomal de fígado
de do exame em formas crônicas, indica doença ativa e rim , p esquisados por imunofluorescência indireta,
associada a alterações histoparológicas hepáticas. utilizando-se, como substratos, rim e fígado de rato.
São significativos títulos iguais ou maiores que 11160
DETECÇÃO QUANTITATIVA DO RNA e sua positividade indica hepatite crônica ativa auto-
DO V ÍRU S DA HEPA T ITE C PO R PCR imune tipo 2.

Níveis altos são encontrados nas infecções agudas A N T ICOR POS ANTIMÚSCULO LISO
e em parte dos doentes com infecção crônica. Permi te
orientar a prognose, monitorar a evolução da ativida- São detectados por imunofluorescência indireta,
de da infecção e a resposta terapêutica. utilizand o-se como substratos estôm ago e rim de rato.
São considerados significativos títulos iguais ou su-
GEN OT I PAGEM DO VÍRUS DA HEPATITE C
periores a 1/80 encontrados em 80% dos portadores
de hepatites crônicas auto-imunes. Títulos inferiores a
Sua indicação é a caracterização do subtipo do
1/80 podem ocorrer em 50% dos portadores de cirro-
vírus C responsável pela infecção. Esta identificação
se biliar primária, outras cirroses, hipertensão pulmo-
tem importância clínica, pois a prognose é pior com
nar primária, uveíte e neoplasias.
o tipo 1 do vírus C.

I MMUNOB LOTTI NG PARA HE PATI TE C SÍNDROME DA


IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIR I DA
N íveis inferiores a 0,9 indicam negatividad e da
AIDS
infecção, níveis enrre 0,9 e 1,1 representam resulta-
do indeterminado e níveis superiores a 1, 1 indicam
A N TICORPOS ANTl-H I V
infecção presente.
São detectados por método imunoenzimático uti-
HEPATITE D lizando-se 2 kits de diferentes procedências. C onside-
ra-se o exame positivo quando a positividade ocorre
AN T I CORPO I GG ANTIDELTA CONTRA O
com os dois kits. Pode detectar canto anticorpos anti-
VÍRUS DA H EPATITE D
HIV-1 como anri-HN-2. Sendo este teste positivo,
deve ser realizado teste confirmatório Western-Blot
Permite a diagnose de infecção pelo vírus delta
específico para HN-1. O prazo para realização do
que, necessariamente se associa a infecção concomi-
exame deve ser de 90 dias do possível contágio para
tante pela H epatice B, sendo que a doença resultante
se evitarem falsos negativos.
é clinicamente grave.
WESTERN- B LOT PARA HIV- 1 E G I V - 2
HEPATITE E
Sua interpretação é feira segundo critérios da
ANTICORPO I G G CONTRA O VÍRUS OMS:
DA H EPATITE E
1. Soro sem qualquer reatividade é negativo.
O teste positivo indica infecção recente ou pre- 2. Soro que reagir com uma proteína isoladamente
gressa (não há ainda disponível a pesquisa de IgM). do core do vírus ou polimerase ou envelope ou

184
EXAMES I MUNOL ÓG ICOS

mesmo contra d uas p roteínas desde que do core sível, 50 cópias/mi, devendo ser indicado em doentes
ou polimerase é considerado indeterminado. com viremias indetectáveis pelo exame clássico. Nos
3. É positivo soro que reagir com pro teínas de 2 doentes com viremias superiores a 400 cópias/ml,
ou mais grupos gênicos diferentes (env., gag., recomenda-se a quantificação não ultra-sensível por
polimerase) sendo um deles obrigatoriamente do PCR no sangue total.
envelope.
QUANTIF I CAÇÃO DO HIV- 1
ANTÍG EN O HI V POR PC R (NÃO U L TRA- S EN SÍV EL)

É detectado por ensaio imunoenzim ático. Sua pes- O limite de detecção deste exame é de 400 cópias/
quisa está indicada nas fases iniciais da doença, antes ml. Os resultados são expressos em números absolu-
do aparecimento dos anticorpos, pois surge poucas tos e logaritmos, sendo esta última forma melhor pois
semanas após o contágio e também ocorre nas fases pequenas alterações nos números absolutos não têm
finais quando pode ser útil no controle do tratamento significado biológico e clínico. São alterações signifi-
e na avaliação prognósrica. cativas variações iguais ou superiores a 0,5 log.

S ECREÇÃO I ND UZIDA D E
OU T R A S VIR OS E S
ANTICORPOS ANTI -H I V

A N T ICO RPO S A N T IPA R VOVÍ R US 8 -1 9


É um teste in vitro realizado através da cultura
de linfócitos B em meios contendo antígeno H IV
É indicado para pesquisa de infecção pelo HIV em Detecção por método imunoenzimático para IgM
recém-nascidos nos quais a sorologia positiva pode e IgG e Western-Blot. Sua positividade confirma a
representar simples transferência passiva de anticor- diagnose de eritema infeccioso.
pos maternos. Quando os linfócitos B da criança,
A NT I CORPO S AN T IVÍ RU S COXSACKIE B
após o segundo mês de vida, são capazes de secretar
anticorpos anti-HIV, esr~ fato indica contato prévio
com o vírus e portanto infecção. Paralelamente se faz Determinação pelo método de neurralização em
a pesquisa do antígeno p24 cuja presença na criança cultura de células. Títulos iguais ou superiores a
significa infecção. 1.128, na vigência de quadro clínico suspeito, sugere
Este reste pode ser utilizado eventualmente no infecção por coxsackie B.
adulto para dirimir d úvidas na sorologia, isto é, em
ANT I CO R POS ANT IVÍ RUS DO H ERPES
caso de Western-Blot indeterminado.
SIM PL E S

D ETER MINAÇÃO D O D N A
D O HIV - 1 PO R PCR
São pesquisados por método imunoenzimático.
Pode ocorrer a presença de títulos elevados em indi-
É feita em sangue total e detecta o cDNA do H IV- víduos da população geral sem quadro clínico corres-
1 integrado ao genoma linfocitário. Torna-se positivo pondente. Na presença de suspeita clínica, somente
entre 4 e 6 dias após a infecção e, nos recém-natos terá valor a demonstração de elevação dos títulos de
de m ães infectadas, deve ser feita após o 1° mês de pelo menos duas diluições através da colheita de duas
vida. Também está indicada para doentes com Wes- amostras com intervalo de 15 d ias.
tern-Blot indeterminado. Os doentes HIV- 1 positivos
são sempre positivos para este teste. ANT I CORPOS ANT I VARICELA-Z OSTER

Q UANTIF I CAÇÃO DO H I V- 1 D etectados por imunofl.uorescência indireta para


PO R P C R ULTR A - SENS Í V E L IgM e IgG. Na presença de quadro clinico suspeito,
tem valor diagnóstico a positividade de an ticorpos
É feita no sangue total e visa determinar a carga IgM ou a elevação dos títulos de pelo menos duas
viral do HIV- 1. É útil para seguimento dos pacientes diluições dos anticorpos IgG em duas amostras com
em tratamento e seu limite de detecção é muito sen- duas semanas de intervalo de colheita.

185
D E R MATOLOGIA

ANTICORPOS ANT I VÍRUS DA R U BÉOLA ANTICORPOS


ANTI PARACOCCIDlOI DOM !COSE
São determinados por quimioluminescência. Sua
análise é útil no diagnóstico de rubéola e na avaliação São pesquisados por reações de fixação de com-
pré-natal de m ulheres com propósito de engravidar. p lemento e precipitação. São mais importantes para o
Anticorpos IgG signiiicam imunidade n atural por seguimento terapêutico do que para diagnose. As rea-
contato prévio com o vírus ou vacinação prévia. An- ções de fixação do complemento relacionam-se mais
ticorpos IgM no sangue periférico indicam in fecção à quantidade de fungos e as reações de precipitação à
aguda e no cordão umbilical, infecção intra-uterina. atividade da doença. Ocorrem reações cruzadas com
histoplasmose.
AN T ICORPOS ANTIVÍRUS DO SARAMPO

I NFECÇ Õ ES BAC TERIANAS


São determinados por método imunoenzimático.
A presença de IgM ou a ascensão dos títulos de IgG ANTI E STREPTOLISl NA-0 (AS L O )
em d uas amostras com d uas semanas de intervalo in-
dicam infecção. É determinada por método nefelomérrico. São
significativos títulos superiores a 200 Ul/ml. Títu-
A N T I CORPOS ANTl - HTLV- 1 E H T L V-2 los p ersistentemente altos ou elevação dos títulos em
amostra colhida após 2 semanas da primeira colheita
São detectados por métodos imunoenzimáticos, indicam infecção aguda por Estreptococo beta hemo-
Western-Blot e radioimunoensaio. Sua positividade lítico do grupo A ou conseqüência de infecção pre-
no soro ou líquor indica contato prévio com o vírus gressa. O s títulos máximos ocorrem em 2 a 4 semanas
mas não obrigatoriamente doença. após a infecção aguda e somente se normalizam 6 a
12 meses após nos pacientes com hipersensibilidade
INFECÇÕ ES FÚNGICA S ao estreptococo.

A N TI CORPOS AN TI CAN O I D A ANT ICORPOS


ANTI BOR R ELIA- B U R G DORFE R I
São detectados por fixação de comp lemento, con-
traimunoelecroforese e imunodifusão dupla. Pode ser São pesquisados por ELISA e Western-Blot. As
útil para diagnose de candidose siscêmica. São signi- reações com títulos até 249 unidades de resposta an-
ficativos aumentos do título dos anticorpos de quatro ticórpica (URA) são consideradas negacivas. Q uan do
vezes em intervalo de 2 semanas. os títulos são de 250 a 999 URA a reação é con-
siderada fracamente reagente. T frulos superiores a
ANTICORPOS AN T l - H I STO PLASMA 999 URA são positivos. Pela existência de reações
cruzadas com outros espiroquetas, a positividade
São detect ados por reações de fixação do comple- à reação de ELISA deve ser confirmada através do
mento, imunoelecroforese e imunodifusão dupla. São Western-Blot.
considerados negativos quando ausentes ou quando
os títulos das reações de fixação de complemento são GO NOFIXAÇÃO
inferiores a 118. Títulos de fixação de complem enco
entre 1/8 a 1132 são sugestivos de infecção, títulos Pode ser realizada através de reação de fixação
superiores a 1/32 indicam infecção em atividade. O do complemento, hemaglutinação ou imunofluores-
aumento de 2 vezes o título em 2 amostras colhidas cência. T ítulos superiores a 114 pela fixação de com-
com intervalo de 2 semanas cem valor diagnóstico plemento, maiores de 1/20 pela hemaglutinação ou
maior. O correm reações cruzadas com paracoccidio- imunofluorescência são significativos para a diagnose
idomicose. de infecções gonocócicas sistêmicas.

186
EXAMES IMUNOLÓGICOS

REAÇÕES SOROLÓGICAS PARA S ÍF ILIS anti-IgM ou o aumento de 4 vezes dos títulos de IgG
de amostras de soros colhidas com 2 semanas de in-
São empregadas a reação de fixação do comple- tervalo indicam infecção recente.
mento (Wasserman); e floculação (VDRL e floculação
por RPR) que utilizam antígeno não treponêmico, a PARASITOSES
cardiolipina e que portanto são reações não específicas.
Como reações específicas que utilizam antígeno trepo- SOROLOGIA PARA LE IS HMAN IOSE
nêmico empregam-se a reação FTA-ABS, de imuno- (Ver Capítulo 46)
fl.uorescência e a hemaglutinação passiva de hemácias
recobertas com antígenos treponêmicos (TPHA). REAÇÃO DE SABIN-FELDMAN PARA
As reações não treponêmicas são úteis na diagnose PESQUISA DE ANTICORPOS AO TOXOPLASMA
e são as únicas empregadas para seguimemo terapêutí-
co, pois são quantificáveis, sendo os resultados expres- Empregam-se as técnicas de ELISA, imunofluo-
sos em diluições de soro que mostram positividade rescência e hemaglutinação. Para interpretação destas
da reação. Estas reações demoram mais a positivar- reações definem-se três padrões sorológicos:
se, em cerca da metade dos casos de cancro duro são
negativas quando pesquisadas. Os títulos mais altos • Perfil l Traduz infecção recente: IgM posmvo
ocorrem na fase do secundarismo sendo baixos na e IgG variando desde negativa até 1/8000. Pela
sífilis terciária, nas ocasiões de reações falso positivas hemaglutinação títulos inferiores, iguais ou supe-
e quando constituem cicacriz sorológica nos casos tra- riores aos da IgM.
tados adequadamente. Atualmente, o VDRL foi subs- • Perfil II Fase de transição, IgM negativa,
tituído pela reação de Floculação com antígeno não IgG> 1/4000, pela hemaglutinação títulos iguais
treponêmico - RPR "Rapid Plasma Reagin". Tem as ou inferiores aos da IgG.
mesmas interpretações que o VDRL. • Perfil III. Infecção pregressa, IgM negativo, IgG e
As reações específicas devem ser realizadas conjun- hemaglutinação em títulos baixos e semelhantes.
tamente para que se afaste a possibilidade de reações
falso-positivas mas não são quantificáveis, não sendo SOROLOGIA PARA C!STICERCOSE
portanto empregadas no controle da resposta terapêu-
tica. Compreende reações de fixação do complemento,
Outra reação utilizada na sífilis é a reação FTA- imunofluorescência e hemaglutinação. São valores de
ABS IgM utilizada na diagnose de sífilis congênita. referência, acima dos quais a positividade é significa-
A positividade do FTA-ABS IgM significa infecção tiva, reação de fixação do complemento 1/2; imuno-
aguda e permite, na sífilis congênita, excluir-se a fluorescência 1/20 e hemaglutinação 1/40. É preciso
possibilidade da positiv.i dade do FTA-ABS (realiza- a correlação clínica na valorização destas reações pois
do com IgG) ser decorrência da transferência passiva existem reações falso-negativas e falso-positivas por
de anticorpos maternos à criança. A negatividade do reações cruzadas com outros antígenos parasitários.
FTA-ABS IgM, no entanto, não exclui a diagnose de
sífilis congênita, uma vez que a reação é positiva em RIQUETS I OSES
somente 80% dos infectados.
R EAÇÃO DE WEIL-FELIX
ANTICORPOS ANTt-MYCOPLASMA
PNEUMON/AE É uma reação de aglutinação realizada com antí-
geno não específico, proteus vulgaris. Títulos de 1/40
São pesquisados por imunofl.uorescência. Os tí- a 1/80 são suspeitos. Títulos de 1/160 ou maiores
mlos significativos são superiores a 1: 1O tanto para praticamente indicam infecção recente. A reação não
IgM como para IgG. A positividade para anticorpos diferencia as infecções por riquecsia.

187
ERUPÇÕES ECZEMATOSAS

Q.? eczemas são dermatites caracterizadas pela p_re- 1. Eczema ou Dermatite ~czematosa de contato.
_sença de eritema, edema, infiltração, vesiculação, se- 2. Eczerri'a ou Dermatite eczematosa atópica.
,crecão, formação qe crostas... escamas e liguenificação. 3. Eczema ou Dermatite numL®.
..Es,sas lesões se sucedem ou se associ'\m, formando 4. Eczema ou Dermatite de estase.
os aspectos multiformes dos eczemas. Aliás, .2...rnº 5. Eczema disidrótico ou Disidrose.
~, do grego ekzein, si nifica ebulição (ek-fora, 6. Eczema ou dermatite eczematosa decorrente de
zein-ferver) e já indqz uma idéia o quadro clínico. uma farmacoderm1a.
~ lesões são acompanhadas do pruris!,o, um ~1ntOIJ)a
constam~, podendo ser mínimo, moderado ou inten- 'ECZEMA OU DERMATITE
so. Este é "Causado pela liberação de substâncias que ECZEMATOSA DE CONTATO
""e~ram as terminações· nervosas cutâneas, sendo os
estímulos levados ao córtex cerebral pelas vias nervo- É uma dermatose causada por substâncias do meio
sas. f>. síndrome eczematosa pode ser classificada em <!J.nbiente entrando em contato com a pele. Por isso é
aguda, subaguda ou crônica, de acordo com o aspecto considerada uma dermatose de origem exógena. Na
~apresenta. Quando ocorre ,~ritema, edema, vesi-. . .. grande maÁoria dos cas~s, a dermatite de contato se apre-
culação e secreção, o eczema é .agudo; se o erit~ma e senta como um eczema em sua fase aguda, subaguda ou
o edema são menos i.9tensos e predominam as mani- ..crônica, l~!izado na região do ~?rpo A?.JndivÍd~que
f~stações de secreção com formação de crostas, tem-se ena-ou em contato o agente desencadeante. Os elemen-
9 s~bagudo. Q eczema de evolução prolongada, com .tos respo~sáveis pela ,dermatite de contato ~dem estar
liguenificação, é a forma crônica. Outras designações ~ei~ciona os ao trabalho do paciente, caracterizando as-
são usadas para os eczem~s, consoante a predominân- sim dermatose ocupac1onãl ou ser desencadeada pelo uso
cia de um ou outro aspecto: assim, nas {armas agugas de medicamentos, .cosméticos e outras atividades.
e subagudas, quando há ,intenso eritem-;_, chama-se Com .relação a ~tio patogenia, a dermatite de con-
eaema rubro; quando predomina a vesiculação ou tato é classificada em:
secreção, é o eczema vesiculoso ou secretante; e, final-
mente, a forma crônica corresponde ao eczema lique- Dermatite de contato por. irritaçã.Q primária.
nificado. Pode haver associações designadas de acordo Dermatite de contato, alérgica.
com os aspectos clínicos, como eczema liquenificado D ermatite de contato fototóxica.
secretante e outras. Dermatite de contato fotoalérgica.
A síndrome eczematg.s.a. é um.a das mais freqüentes
afecções cutân9s, sengo causada por agentes exógenos O sistema imune partiçipa em todos os tipos de der-
(contatantes) ou en.dógenos (endota1,1tes), que atuam -mati.te de contato. Os mecanismos da dermatite irritativa
com m~canismos pat9genéticos diversos. .~ alérgica são similare,'.), com diferença notlemEo~de ação
Por critério clínico e etiopatogênico pode-se agru- dos gueratinó~itos e linfócitos. Quando ativadas, estas
par as seguintes formas de eczemas ou dermatites células liberam mediadores inflamatórios, que transmi-
eczematosas: tem sinais às células da imunidade inata e adaptativa.
DERMATOLOGIA

DERMATITE DE CONTATO POR eritema local acompanhado ou não com a formação


IRRITAÇÃO PRIMÁRIA (DCIP) de bolhas. O guadro clínico é de queimadura por
agente químico. Em geral, a DCIP absoluto é desen-
É causada pela exposição a a emes com ro rie- cadeada por contat<2,...acidental com ácidos e substân-
dades de provocar ano tecidual.~As àlterações nos ~ias alcalinas (Figura 17.1).

q ueratinócitos epidérmicos decorrem da ação cáustica


DERMATITE DE CONTATO POR IRRITANTE
das substâncias irritantes. Antes, a dermatite de con-
tato irritativa era considerada uma reação inflamatória - PRIMÁRIO ABSOLUTO DE EFEITO RETARDADO

~em a participação do sistema imune. Na verdade, o


dano da barreira de prot~ção da pele, provocada p~; A a ão cáustica da substâncias manifesta-se cerca
substâncias irritantes, inicia a estresse imunológico. de 12 a 24 horas após o contato com a pele. gu~as
Sob a ação de substâncias irritantes, os queratin6ci- substâncias utilizadas para · tratamento de dermatoses
_ros liberam interleucina 1-a, que, por sua vez, induz têm este mecanismo de ação, como a podofilina, z.
a liberação de outras citocinas participantes da rea- antralina.
Çãoffillamatória, como o fator de necrose tumoral-a
DE RMAT ITE DE CONTATO POR IRRITANTE
(TNF-a). A seguir, a liberação de moléculas de ade-
PRIMÁRIO RELATIVO
são, como ICAM- 1, favorece a presença de linfócitos
T tipo CD4+, induzindo a liberação de interferon-y
~INF-y) e interleucina 2 (IL-2). ASsim, DCIP tam- g_ a forma mais freqüente de dermatite de contato
bém é uma reação imunológica, ~endo que a ativação ~r irritação, tanto na infância, como na adolescência
~ vida adulta. A substância desencadeante necessica de
de células T não necessita de antígeno. 'fam_bém não é
preciso sensibilização prévia e memória imunológica. vários contatos com a ele ara a ir como um irrir;;--
~ Sen o assim, pode surgir após dias, semanas, meses
:â.ã.0rritantes comuns: sabões,· detergentes, desinfe-
~antes, xampus, limpadores industriais, solventes, álca- ou anos de exposição ao agente causador, dependendo
lis, ácidos, óleos de corte, solventes orgânicos, age!];tes do tempo e da periodicidade de exposição. ·
ºEdantes, plantas, pesticidas, secreção de animais. ~~múltiplos e freqüentes provocam um

De acordo com o tipo de irritante, a DCIP é subdi- dano à pele que ultrapassa seu limiar de tolerância,
vidida em vários subtipos, sendo os mais importantes: levando a uma dermatite eczematosa. Na clíniça, ob-:
serva-se um quadro com atível com eczema crÔ-nic ,
DERMATITE DE CONTATO POR IRRITANTE com predom.ínio e liquenificação sobre o eritema
PRIMÁRIO ABSOLUTO (Figura 17.2).
A orientação dada ao paciente em evitar o contato
.§__desencadeada pela ação cáustica de substâncias com o agente, não leva à cura imediata porque, na
q_uando em contato 1ínico com a pele O dano tecidual grande maioria das vezes, outros agentes como a água,
é tão intenso, que, imeQlatamente após o contato, o mantém a dermatite, levando ao desaparecimento do
paciente refere sintomas tipo ardor, gueimação. Surge quadro clínico de forma lenta progressiva.e

F1.G. 17. 1. Dermatite de contato irritativa aguda. F1G. 17.2. Dermatite de contato irritativa crônica. Eritema na extremidade dos dedos
Entema, edema e vesiculação intensas. e região palmar.
190
ERUPÇÕES ECZEMATOSAS

Um exemplo comum é a dermatite irritativa de mãos D ERMAT ITE DE CONTAT O IRRITATIVA


observada em pacientes atópicos. Nestes casos, já existe OBSTRUTI VA, ACNEIFORME, PUSTULOSA
uma predisposição individual ;uma dermatite, que di-
minui a barreira de proteção da pele (camada Córnea) e :J;',ste tipo de dermatite é desencadeada por substâncias
favorece a ação irritativa de água, sabão e detergente. que levam a oclusão dos folículos, como graxas, óleos de
Cerca de 80% das dermatites das mãos, como corte, substâncias oleosas, fibra de vidro, metais, etc.
o eczema do lar (eczema da dona de casa) e outros
5czemas ocupacionais, sâo desencadeados por irrita- DERMATI T E DE CONTATO SENSOR IAL OU
ção primária relativa. Na face,_g._cofr-e uma proporção SUBJETIVA: PELE SENSÍVEL
ipversa, sendo so 0io dermatites de contato alérgicas
e 20% por irrita~ão pr.imária relativa. É importante Caracteriza-se pela sensação de ardor, prurido e/ou
ressaltar que, :ios edemas por irritação primária, os queimação quando em contato com cerras substâncias .
.testes de contato são inúteis, já que não existe pro- Ocorre principalmente em face, em cerca de 10% de
cesso imunológico de sensibilização. A única maneira usuários de cosméticos, sendo mais comum em pa-
de investigar é a exdusão do agente stispeito, com a cientes com dermatose pré-existente como dermatite
melhora do uadro e a recidiva ela reex osi ão. atópica, rosácea e dermatite seborréica. :Na maiofig
A urina e as ezes são irritantes primários relativos. A dos casos o paciente a.p:1:esenra apenás os sintomas já
der;natite das·fraldas é exemplo de dermatite de contato, referidos acompanhados ou não de eritema no local.
desde o simples eritema até quadros graves. Em adultos Entre os prováveis mecanismos responsáveis da pele
com incontinência urinária ou de fezes, é freqüente o sensível destacam-se:
quadro de dermatite de contato por irricação primária.
• Aumento do estímulo neuro-sensorial, levando a
R EAÇÃO I RR ITANT E sintomatologia frente ao mínimo estímulo cutâneo
desencadeado por uma substância em contato com
É semelhante à dermatite acima descrita, mas com a pele, devido a alteração das terminações nervosas,
o tempo a dermatose desaparece, por adaptação da aumentando a liberação de neurotransmissores.
própria pele do indivíduo. É freqüentemente descrito • Diminuição da barreira de proteção da pele, pela
em cabeleireiros que, no início da carreira, apresen- presença de uma dermatose pré-existente, favore-
tam dermatite de contato desencadeada por xampus cendo a permeação cutânea.
e, com o tempo se aaaptam, graças a um aumento da
~spessura da camada córnea (hardening), favorecendo As principais substâncias ue induzem a ele sen-
o desaparecimento da irritação. sível são: Aci o enzóico, Bronopol, Acido cinâmico
e compostos, Acido lático, Emulsificances não iôni-
XEROSE DE PELE/ E CZEMÁTI DE cos, Dowicil 200, f, Propilenoglicol, Laurilssulfato
de sódio, Uréia, Quaternium 15, Acido sórbico.
Ocorre . em_ pacientes com teqdência à xerose de
P,~e, como .nos atópicos, nos pacientes idosos e nague- DERMATITE DE CONTATO ALÉRGICA (OCA)
1.essam hábito de tomar ba:gho várias vezes ao dia com
água quente, uso de sabonete e esfregar a pele com A DCA é considerada como uma ruptura da to-
buchas ou esponjas. A diminuição do manto lipídico, , lerância aos haptenos do meio ambiente. Correspon-
localizado sobre a camada córnea, aumenta a perda de de a uma reação imunoiógica do tipo IV, ativada por
água transepidérmica, favorecendo a xerose e, por con-· uma su stancia a teno.) com características ue a
seqüência ao aparecimento de áreas tipo eczematide. transforma num antí~o. A to erânc1a às substân-
cias é dada pelo LT CD4+, células reguladoras que
DERMAT ITE DE CONTATO I RR ITAT I VA produzem IL-1O, inibidora da reação inflamatória da
TRAUMÁT I CA DCA. A estimulação imunológica pelo hapteno leva à
produção de LT CDS+, células citotóxicas efetoras da
Além da substância irritante está presente um fator DCA. Assim, a..Qf_A corresponde a um balanço entre
traumático. Exemplo típico é a dermatite de fraldas; LT CD4+ e 'CDS+. Os vários eventos que ocorrem
;i,,\ém da od,µsão, o contato de pele com a urina e a permitem dividir a DCA em três fases: de indução
f!icção da fralda leva. a um quadro eczematoso nas (via aferente), de elicitação (via eferente) e fase de re-
áreas de maior atrito. solução da dermatite alérgica de contato.
191
DERMATO LOG IA

1. Vía aferente da DCA: Nesta fase, a substância A estimulação de LT ativa queratinócitos e outros
guímica (hapteno) que entra em contato com a LT, promovendo liberação de citocinas como IL-.
pele é o fator desencadeante. 2, INF-y, TNF, induzindo a inflamação.
• Esta substância tem características específicas, Histologicamente, observa-se acúmulo perivascu-
• como baixo peso molecular, reatividade quí- lar de LT e macrófagos, com edema na derme su-
mica e solubilidade lipídica tornando-a capaz perior, foco de células mortas e microvesiculação;
de ~ no estrato córneo e reagir com ocasionalmente, alguns eosinófilos são encontra-
componentes do sistema imune. O hapteno dos, sugerindo que outros mediadores possam
forma hgaçoes covalentes com proteínas da estar envolvidos.
pele, resultando o conjugado hapteno-prG>- A reativação do quadro (Flare-up), sem nova expo-
't;eína, tornando-se um antígeno para a pele. '·sição ao antígeno, acontece quando alguns com-
Este antígeno, através de ligações covalentes, plexos antígeno-CL permanecem na pele e núme-
liga-se a glicoproteínas, hapteno-carrier pro- ro suficiente de células T efetoras é gerado. ·Estes
téico, da membrana plasmática das células de LT retornam. ao lugar do conraco com a substân-
Langerhans. Os genes HLA-DR é que dão a cia, desencadeando pCA, sem nova exposição ao
especificidade ao carrier protéico. Para que a hapteno. Este fenômeno ocorre com potentes sen-
sensibilização do contato ocorra, o hapteno sibilizantes, como o dinitrqclorobenzeno (DNCB)
precisa permanecer na pele de 18_a 24 horas. e é observado 7 a 1O dias após o contato.
• Células de Langerhans (CL): D erivadas da 3. Fase de resolução da DCA: A terceira etapa do
medula óssea, são células dendríticas, que per- mecanismo imunológico da DAC (fase de re-
mitem a ligação entre células, formando uma solução), .corresponde ao término da reação in-
rede, o que facilita o contato com o antíge- Bamar6[ia. Nesta fase, também são liberadas ci-
no. Constituem 2 a 8% das células epidér- toquinas como a IL-10, fator transformador de
micas e estão localizadas na epiderme. São as crescimento (TNF-~), que interferem na intensi-
principais células apresentadoras de antígeno, dade da inflamação. Estes mediadores tem papel
na dermatite de contato e têm como função: importante na indução de supressão d~ LT. Nesta
processar e transportar o antígeno para o lin- fase, LT CD4+ agem como reguladores, -liberan-
fonodo regional, além de produzir IL-1 que . do citocinas que resolvem a reaçã9. ,
estimula os queratinócitos a produzirem TNF Alguns trabalhos demonstraram- a participação
e facor estimulador de colônias de granuloci- do sistema nervoso na D CA através de neuro-
cos-macrófagos (GM-CSP). endopepridases (NEP) e do enzima conversor de
• Interação C L-linfócitos T (LT): O antígeno angiotensina (ECA). Inativação de NEP e ECA
ligado a CL entra em contato com LT no aumenta substância P e bradicinina, que inibem
linfonodo regional, com proliferação de LT a DCA. Modelos em animais mostram que ades-
CD8+. Um grupo de células T se diferencia nervação pára a mobilização de linfócitos. Sem
em células de memória, o que faz o indivíduo nervos o mecanismo imunológico não é comple-
acumular LT contra determinado antígeno. O co. Além disto, demonstrou-se que a IL- 1 media
tempo mínimo para se completar a via afe- a ativação do eixo hipotálamo-pituitário-adrenal.
rente é de 4-5 dias. Em seres humanos, são
necessários 14 a 2 1 dias até que as células efe-.. DERMATITE DE CONTATO FOTOTÓXICA
toras voltem a circular na pele~·-
, O tempo mínimo para se completar a via aferente· Tem o mesmo mecanismo etiopatogênico que a
é de 4-5 dias. Em seres humanos, são necessários dermatite de contato por irntante prirriário, com a di-
14 a 21 dias até que as células efetoras voltem a ferença de que ~ substância se torna irritante quando
circular na pele. sua estrutura química é modificada pelo sol. Exemplo
2. Vía eferente da DCA (fase de elicitação): A fase de típico é a ficofotodermacose provocada por furocou-
elicitação ocorre quando o indivíduo previamente marinas existentes no limão.
sensibilizado, entra novamente em contato com o Esta reação pode ser desenvolvida por qualquer
antígeno. Os LT CD4+ são incapazes de inibir a indivíduo, desde que esteja exposto à quantidade su-
reação contra o antígeno e os LT CD8+ previa- ficiente de luz e de substância. Para que uma reação
mente formados, levam a reação da DCA. Em 24- fototóxica pos~a ocorrer é necessário que a energia
48 horas, a reação inflamatória se desenvolve. radiante seja absorvida por uma molécula denomi-
192
ERUPÇÕES ECZEMATOSAS

nada Çromóforo (ex.: DNA, melanina). A interação ~1ma dermatite exó ena, as principais localizações são
da ener ia absorvida pelos cromóforos e a substância as correspondentes às partes o corpo com maior ex-
. fotossensibilizante etennina a ormaçao e ra icais rosição aos materiais componentes do ambien,te: em
livres, moléculas de vida muito curta e que seriam as primeiro lugar as mãos, seguidas da face, pesço'Çõi
iniciadora~ do processo de dano ·celular. Uma yez que pés e tronco. O local envolvido corresponde àquele
este quadro não é media~o por processos i~unes, a da exposição principal ao contatante. Entretanto, ~
reação Rode surgir minutos ou horas após a exposi- dermatite alérgica e fotoalérgica de contato as lesões
ção solar e não requer o con~âto prévio com o agente r.odem ultrapassar o local do contato e até se esten-
.~ausador. · . _derem a áreas distantes (pelo fenômeno de auto-sen~
sibilização). A dermatite de contato fototóxica e foto-
DERMATITE DE CONTATO Jérgica localizam-se nas áreas ex ostas à substância e
F OTOALÉRGICA às ra iações ultravioleta. • .
O local do eczema é de° grande importância; par-
O mecanismo etioe,atogênico é o mesmo da der- ticularmente no início da erupção, quando ela é limi-
matite alérgica de contato. ~ substância adquire pro- tada à área de contato com o agente. Assim, a derma-
priedades antigênicas quando apresenta modificações tite nas mãos esrá geralmente .n:~lacionada com fatores
estruturais desencadeadas pela luz solar. A formação da ocupacionais; na face, com cosméticos; e, nos pés:·
r~ção imunológica do ti o IV necessita da resença çom produtos usados para calçados. Com o evolver
concomitante a radiação apropriada e do fotoalergeno. do processo, pode haver comprometimento de outras
Após a absorção da -energia da luz, a substância é con- áreas, particularmente nos casos de longa duração ou
vertida em molécula em estado ativado. Neste processo, por tratamentos intempestivos.~ Infecção secundaria
a molécula se une a carrier proteico para formar um an- pode complicar o quadro, ocorrendo tanto na fãse
tígeno completo. Uma vez que o antígeno é formado, o aguda como na crônica.
mecanismo que se segue é o mesmo da DAC. Nos casos crônicos liguenificados de longa dura-
Um exemplo, comum em nosso meio, é a der- _ç_ão ou recidivantes, com a ,evoluçªo do process_o , de-
matite de contato desenc:adeada por anti-histamínicos senvolve-se .uma sensibilidade a m~ltiplos agentes, ao
..de uso tópico. Outras substâncias fotoalérgicas de uso mesmo tempo em que ocorre, provavelmente, uma
tópico são os a,erfumes, antiinflamatô't'-ios não este- ~-eczematização causada pelo círculo vicioso: ~oça­
róides, antiajcóticos tópicos. A dermatose localiza-se dura-liquenificação-coçadura. Nestes casos, a despeito
em áreas expostas _e, por se tr.iltar de um quadro de ~a retirada do agente responsável, o quadro se man-
sensibilizaç"ªo, o quadro poqe comprometer áreas não tém e, inclusive, pode agravar-se.
expostas por co1~igüidad~. "' . Excepcionalmente, com a exposição contínua, de-
senvolve-se tolerância ao contatante.
DERMATITE ECZEMATOSA
1/DE
CONTATO . D IAGNOSE

MAN 1FESTAÇÕES i,.C _LÍN ICAS .A diagnose da dermatite ~ contato se faz pela his-
!_Ória clínica, exame clínico, exame histopatológico; na
Q_quadro clínico da dg_matite de contato pode, dermatite alérgica de cont;uo e na dermatite de con-
em fase aguda, subag_uda ou crônica, ,apresentar-se sob· tE-to fotoalér ica, respectivamente, os testes de contato
forma eritematosa (Figüra 17.3) .ou das várias mo- e o fototeste e co,n tato confirmam o diagnó~
dalidades eritêmato-vesiculosa (Figuras 17.4 e 17.5), determinam o agente responsável pelo quadro ecze-
eritêmato-vésico-secretante (Figuras 17.6 a 17.8) e matoso.
eritêmato-secretante-infiltrativa-liquenificada. ..9 pru-
rido, como já foi dito, é um sintoma constante. A 1. História clínica: Início das lesões, número de sur-
delimitação e a localização do processo eruptivo são tos apresentados, histQria anterior de dermatite de
elementos importantes na diagnose desta forma ecze- contato, atividades ocupacionais, outras atividades
matosa (Figuras 17.9 a 17.11). habituais e hobbies, e contato com químicos.
Enquanto._o eczema atópico tem localizações prefe- 2. Quadro clínico: Presenç~ de lesão eczematosa em
renciais, como as áreas de dobras,, e o eczema numular qualquer fase evolutiva. ' A localização da lesão,
distribui-se irre ularmente elo tegumento, o eczema na maioria das .vezes, fornece os agentes suspeitos
de contato situa-se regionalm~nte. Por se tratar e como desencadeantes da dermatite de contato.
193
DERMATOLOG IA

F1G. 17 .3. Dermatite de contato. Áreas de eritema FrG. 17.6. Dermatite de contato. Forma aguda eritêmato-vesiculosa
em pontos de contato com micropore. causada por cimento.

FIG. t 7.4. Dermatite de contato. Causada por uso


de tópico oftalmológico.

F1G. 17 .7. Dermatite de contato. Forma aguda infectada,


com lesões eritêmato-edematosas, vesiculosas, exsudação e crostas,
causada por tópico contendo penicilina.

F1G. 17 .5. Dermatite de contato. Eczema agudo infectado F1G. 17.B. Dermatite de contato. Quadro agudo
causado por pasta de alisar cabelos. vésico-bolhoso causado por aroeira.

194...
ERUPÇÕES ECZE M ATOSAS

FIG. 17.9. Dermatite de contato. Disposição característica, F IG. 17.1 o. Dermatite de contato por níquel. Placa eritêmato-
reproduzindo o contato com a sandália. liquenificada no ponto de contato com botão metálico.

H ISTOPAT OLOG IA

A histo...eatologia não é, em geral, utilizada na


.Qggnose de rorina das dermatites eczematosas de
contato, j~que o q_uadro é similar em todas as erup-
ções eczematosas. E variável, consoante o aspecto da
er~pçã~. Esd indicado para auxiliar no diagnóstico
diferencial · de dermatose;s não eczematosas e mostra
as seguintes alterações:
Eczema agu,do: Estrato .córneo normal. Epiderme
normal ou espessada com a presença de edema entre
q~eratinócitos progredindo para a formação de vesí-
culas intra-epidérmicas. Presen ça de exocitose de lin-
~1G. t 7. 11. Dermatite de contato por couro. Placa eritêmato-
fócitos. Infiltrado linfohistiocitário ao redor dos vasos liquenificada e discromia na área de contato com o sapato.
superficiais. Eosin ófilos podem estar presentes tanto
no infiltrado, como nas áreas de espongiose (m ais fre-
qüente nas DAC). Na D C IP pode ocorrer ulceração
extensa, necrose dos queratinócitos, acantólise, depen- TESTES D E CO NTA TO 011 E P!CUTÂN E OS
dendo do agente irritan te. (PATCH TEST)
Eczema subagudo: Epiderm e acantótica, com para-
queratose, pouca ou. moderada espongiose. Infiltrado São utilizados para confirmar o diagnóstico e in-
inflamatório menos proeminente. v~stigar a causa da dermatite de contato. Os resul-
Eczema crônico: Hiperqueratose, paraqueratose, tados dependem da ind icação da téq1ica correta de
hipergranulose, com acanrose mode!·~d~a,- Espongiose aplicação e da interpretação da leitura do teste.
e111 focos mínimos. Infiltrado inflamatório esparso. O mecan ismo etiopatogênico dos testes de contato
1
Presença de .fibrose nas papilas dérmicas. é o mesmo da dermatite alérgica de con tato. S.!::.tpon-
49-se que o paciente já tenha realizado, em algum
CONTATANTES CONSOANTE momento, a via aferente da dermatite de contato para
L OCALIZAÇÃO E OCUPAÇÃO determmaâo antígeno, a cofocaçáo em uma parte do
;;rpo de substância suspeita induz a formação da via
Na Tabela 17.1, relaciona-se a localização com os é:rente por linfócitos r
previamente sensibilizados
agentes etiológicos mais comuns e, na Tabela 17.2, os 12.E.oduzindo, no local da a.elicação da substância, lesão
contatantes ocupacionais mais freqüentes. clínica do tipo eczematoso.

195
D ERMATOLOGIA

TABELA 17. 1. P ROVÁVE I S NOXAS SEGUNDO A L OCALIZAÇÃO DE DERMATITES DE CONTATO

Cabeça e pescoço
Couro cabeludo Tintas de cabelos, tônicos capilares, loções fixadoras, anti-seborréicas e anticaspa. Permanentes, xampus, rinsagens, chapéus
e orla (principalmente a carneira), toucas de banho, grampos e perucas. Pomadas medicamentosas. 1·
Face Cosméticos em geral como pós, cremes nutritivos e de limpeza, bases para pós, ta!cos, máscaras faciais, loções
adstringentes, perfumes e colônias, ruge, óleo para proteção ao sol e para bronzear, leites de colônia, depilatórios,
agentes branqueadores, sabões, cremes e loções de barba, laquê, esmalte de unhas e corantes para cabelos. Materiais em
suspensão no ar, como pó de cimento, serragem de madeiras como a caviuna, aroeira e charào; inseticidas e materiais
voláteis, como gasolina, terebintina e querosene. Instrumentos musicais, repelentes de insetos, roupas, máscaras de
borracha, peles, jóias e contatantes levados pela mão.
Lábio e região Batons e esmalte de unhas, instrumentos musicais de sopro, delineador de lábios, piteiras, cigarros, lenços perfumados
perioral ou de papel, pastas de dentes, soluções para gargarejos e embrocações, anestesias dentárias, substâncias utilizadas por
dentistas, gotas nasais e nebulizadores, pomadas e ungüentos tópicos, fios dentários, lápis, borracha, grampos e outros
objetos levados à boca. Frutas cítricas, maçã, figo, manga e tomate.
Pálpebras e região Esmalte de unhas, sombreador de pálpebras, lápis de sobrancelhas, removedores de esmalte, fixadores de cílios postiços,
periorbicular corantes de cílios e de cabelos. Substâncias voláteis ou em aerossóis (sprays), gasolina, fluiçlos de limpeza, perfumes,
material de uso profissional, aro e líquido para limpar vidros dos óculos, colírios. papel carbono, terebintina e pêlos animais.
Substancias levadas pelas mãos e inseticidas.
Orelha e região Perfumes e águas de colônia, cosméticos usados no couro cabeludo e esmalte de unhas.
retro-auricular Armação dos óculos e brincos, particularmente niquelados ou cromados, gotas de ouvidos, receptores de telefone e
estetoscópios. Protetores de borracha.
Pescoço Esmalte de unhas, bijuterias, perfumes e águas de colônia, loções e óleos para bronzear, cimentos, serragens, tintas
pulverizadas, gomas de colarinho, gravatas, golas de paletó, casacos de pele e pêlos, agasalhos de lã. Inseticidas e cremes
protetores anti-solares. Tinturas de cabelo e cosméticos utilizados no couro cabeludo.
Tronco
Tórax Óleos para bronzear, sabões, medalhas. tecidos (particularmente tingidos). náilon. poliéster, roupas limpas a seco, agasalhos,
sutiãs, cosméticos, cataplasmas, suspensórios e fechos metálicos.
Abdome Cintas, calças de náilon e poliéster, elásticos das calças e cintas. Substâncias em suspensão no ar como cimento, serragem e
inseticidas. Medicamentos tópicos.
Nádegas Calças de náilon e poliéster e assentos de vasos sanitários.
Genitália Drogas para higiene íntima, cremes anticoncepcionais, desodorantes, pessários, náilon, poliéster, seda, raion, tecidos limpos
a seco, borracha, substâncias levadas pelas mãos como perfumes, esmalte e sabões. Suspensórios elásticos ou de borracha,
corantes, pós antimicóticos ou secativos. Pomadas de antibióticos ou de suitas.
Perianal Papel higiênico, fezes e produtos de sua decomposição, borracha, náilon, seda, poliéster, raion, esmalte, perfumes, colônias,
constituintes dos enemas e supositórios, alimentos ingeridos, frutas, óleos, condimentos. Roupa íntima e pós antimicóticos.
Membros superiores
Axilas Anti-sudorais, desodorantes e depilatórios. Perfumes e águas de colônia. Tecidos, particularmente tingidos. Desinfetantes de
termômetros e inseticidas. Talcos.
Braços e Cosméticos usados no couro cabeludo, roupas, substâncias transportadas pelas mãos, esmalte de unhas, material de uso na
antebraços profissão, mangas de paletó, alças de bolsas, pulseiras e relógios. Vernizes, tintas e couros de mesas e braços de poltronas.
Substâncias voláteis transportadas pelo ar, inseticidas, detergentes, perfumes, colônias, jornais, livros, óleos minerais,
desengraxantes, gasolina e plantas.
Mãos Substâncias as mais diversas e em grande número, com predominância do material em uso na profissão. Tintas, vernizes,
cimento e gasolina. Luvas, anéis, pastas de couro, moedas, direção do automóvel, tinta de jornais e canetas. Medicamentos
de uso pessoal ou não. Todo objeto que possa ser tocado, manejado, segurado ou usado.
Membros inferiores
Coxas Depilatórios, meias de náilon e ligas das meias, tecidos das calças, particularmente os tingidos ou após a lavagem química.
Objetos de uso nos bolsos como moedas, chaves, isqueiros e fósforos.
Pernas Depilatórios, tecidos das calças, meias de náilon, ligas das meias, elásticos de soquetes e botinas, estofamento de couro ou
plástico, material cromado ou envernizado de cadeiras e poltronas. Plantas e inseticidas.
Pés Medicamentos para micoses e hiper-hidroses, anti-sépticos, esmalte de unhas, plantas e outros materiais. Couro de sapatos,
colas e corantes, meias de náilon ou tecidos tingidos e galochas.
Disseminada
Substâncias que possam entrar em contato com grandes áreas da pele como inseticidas, pós, serragens ou medicamentos
e cosméticos aplicados em várias regiões cutâneas como águas de colônia, bronzeadores, repelentes, cremes e pomadas,
antipruriginosos ou com outras finalidades.

196
ER UPÇÕES ECZEMATOSAS

TABELA 17.2. PROVÁVE I S NOXAS, CONFORME A OCUPAÇÃO, DE DERMATITES DE CONT A T O

1. Agricultura e jardinagem: plantas, madeiras (aroeira), herbicidas, inseticidas, fertilizantes químicos, óleo diesel, óleo e graxas lubrificantes.

2. Barbearia e instituto de beleza:


Grupo I - xampus preparados para ondulação a frio, laquês, fixadores e loções.
Grupo li - esmaltes, removedores de unhas, cremes de mão, propilenoglicol, bálsamo do Peru, cold cream e acetona.
Grupo Ili - perfumes, batons, óleos essenciais, águas de colônia e desodorantes.

3. Escntórios, bancos e similares: anilina, parafenilenodiamina, papel carbono, papel para reproduções, lápis, tinta (violeta de metila), tintas para
cópias (mimeógrafo), tintas de carimbos e nanquim, eosina, carbofucsina e cromados.

4. Fotografias: reveladores, fixadores, filmes, acetona, benzina, dicromato de potássio, hipoclorito de sódio, anilina, formalina e ácido acético.

5. Galvanização, gravação e cromeação: s2is de níquel, cobre, cromo, ouro, prata, alumínio, ácido bórico e hidróxido de sódio, cianeto de sódio,
ácido nítrico e ácido clorídrico.

6. Indústria e comércio automobilístico: terebintina (thinner - aguarrás), óleo diesel, benzina, óleo e graxas lubrificantes, óleo de ferramentas,
gasolina, laca, querosene, pasta removedora, níquel, ácido muriático, cromo e plástico.

7. Indústria de borracha: borracha, benzina, álcool; aceleradores na vulcanização, parafenilenodiamina, ácido sulfúrico, sulfato de cromo; e
antioxidantes, monobenziléter da hidroquinona, isopropil-parafenilenodiamina (IPPD).

8. Indústria de couro: formalina, tetracloreto de carbono, ácido tânico, ácido lático, níquel, trióxido de arsênico, parafenilenodiamina, terebintina,
anilinas, derivados do ácido crómico, bicloreto de mercúrio, sulfato de cobre, benzina, amônia e resinas epóxi.

9. Indústria de corantes, pintura e esculturo: parafenilenodiamina, anilina, corantes, terebintina, óleo de linhaça, querosene, benzina, vernizes,
resinas sintéticas, tintas à base de cromo, chumbo, corantes azóicos, formalina, amoníaco, laca, caulim e substâncias alcalinas, cal e hidróxido
de sódio.

10. Indústria de bebidas e alimentos conservados: benzeno, corantes naturais e artificiais, preservativos, óleos essenciais e sucos, gasolina,
querosene, resinas, sabões, chumbo, borracha, ácido sulfúrico, soda, vinagre, mostarda, sulfato de cobre, inseticidas, ácido citrico, benzoato de
sódio e ácido benzóico.

11. Indústria de doces e confeitarias: essências naturais ou artificiais, amido, açúcar granulado e adoçantes, óleo de hortelã, extrato de baunilha,
canela e ácidos cítrico e tartárico. Chocolate, amendoim e castanha do P.ará.

12. Indústria gráfica: chumbo, zinco, tintas, gasolina, querosene, solventes químicos, vernizes, colas, graxas e cromatos.

13. Indústria de tecidos e vestuários: fibras sintéticas, lã, sais de ferro, estanho, antimónio, alumínio, chumbo, zinco, cobre e cromo. Terebintina,
benzeno, álcool metílico e tetracloreto de carbono.

14. Marcenaria e carpintaria: madeiras de lei, caviúna, aroeira e cedro, zarcão, arseniato de sódio, ácido tânico, ácido oxálico, hipoclorito de sódio,
dicromato de potássio, vernizes, anilinas, terebintina e níquel.

15. Material elétrico: borracha, matérias plásticas, fita isolante, substâncias alcalinas (cal e hidróxido de sódio), óleos minerais, graxa, terebintina,
alumínio, cobre, cromados e resinas.

16. Medicina, odontologia, enfermagem e ocupações auxiliares: bórax, desinfetantes como fenol, lisol, formal, iodo, mercúrio, álcool, detergentes,
dicromato de potássio e sabonetes; anestésicos locais como procaína e similares. Antibióticos e quimioterápicos como estreptomicina,
penicilina, sulfas, cloranfenicol e clorpromazina.

17. SNviçns de ronstruçno e indústrin df' rimf'ntn: cromados, Gll, massa (fina f' grossa), arf'ia, sois df' níri1if'I f' rnb11lto, cimf'nto, gPsso,
impermeabilizantes, madeiras, gasolina e terebintina.

18. Serviços domésticos:


Grupo / - Inseticidas, ceras, detergentes, sabões, soda, tira-manchas, benzina, terebintina, desinfetantes, querosene e solventes.
Grupo li - polidores de metais, móveis, niquelados, borracha, bórax, esponjas metálicas e vernizes.
Grupo Ili - legumes, frutas (figo e laranja), flores, inseticidas, farinhas (corretivos: persulfato de amônia, bromato de potássio e bicarbonato de
sódio), fermentos e substâncias aromatizantes: óleo de limão, baunilha e essências de amêndoas.
Grupo IV - cabos (vassouras, facas, ferro de passar e panela) niquelados, cromados, anilinas e plásticos.

197
DERMATOLOGIA

Os testes epicutâneos são indicados unicam~ As substâncias a serem testadas devem ser estar diluí-
na i~westigação de dermatite de contato alérgica. Na das em veículo adequado e em concentrações já padro-
dermatite de contato por irritação primária, como re- nizadas. Recomenda-se a utilização de uma bateria de
ferido, não existe mecanism o imunológico. testes padrão para pesquisa da dermatite de contato.
As principais indicações para realização dos testes Na Tabela 17.3 tem-se a bateria de testes epicu-
de contato são: tâneos preconizada pelo Grupo Brasileiro de Estudos
em Dermatite de Contato. Consta de 22 elementos
Pacientes com hipótese diagnóstica de dermatite também pertencentes às baterias dos grupos interna-
alérgica de contato, tanto para confirmar o alér- cionais, às quais foram adicionadas mais oito substân-
geno como para identificá-lo. cias relacionadas principalmente com medicamentos
Todos os casos de dermatite de contato relacio- tópicos e de uso freqüente em nosso meio.
nado com o trabalho. De acordo com a profissão e a localização da der-
Dermatites crônicas não controladas com os me- matose, muitas vezes é necessário realizar testes adi-
dicamentos tópicos comumente utilizados. cionais com elementos relacionados com a profissão
Outras dermatoses, como a psoríase, que mostram como dentistas, cabeleireiros; trabalhadores em hospi-
sinais de piora apesar do uso da medicação. tal, indústrias de calçados, cosméticos e outras.

BATERIAS DE TESTES DE CONTATO TÉCNICA DOS TESTES DE CONTATO

As substâncias utilizadas nas baterias de testes são O paciente para ser submetido aos testes de con-
sensibilizantes comuns. AS concentrações e os veículos tªto, deve, no momento da aplicação, apresentar ~~
utilizados ara diluição das substâncias têm o obºetivo dermatose em fase inativa. Os testes em geral são
de sensibilizar e não irntar a pe e. aplicados no dorso dos pacientes, por se tratar de

TABELA 17.3. BAT ERIA DE TESTES DE CONTATO


GRUPO BRA S I LEIRO DE ESTUDOS E M DERMATITE DE CONTATO (GBEDC, 1996)

Substância Cone. Veíc. Substância Cone. Veíc.


Antraquinona 20/o vas.sol Neomicina 200/o vas.sot.
Bálsamo do Peru 250/o vas.sol Nitrofurazona 1O/o vas.sol
Benzocaína 50/o vas.sol Parabenos (2) 120/o vas.sol
Bicromato de potássio 0,5º/o vas.sol Parafenilenodiamina l O/o vas.sol
Butil fenol p-terciário 30/o vas.sol Perfume-mix (3) 80/o vas.sol
Carba-mix (1) 30/o vas.sol PPD-mix (4) 0,60/o vas.sol
Cloreto de cobalto l O/o vas.sol Prometazina l O/o vas.sol
Colofônia 200/o vas.sol Propilenoglicol l O/o vas.sol
Etilenodiamina l O/o vas.sol Quaternium 15 20/o vas.sol
Formaldeído 20/o Água Quinolina-mix (5) 50/o vas.sol
Hidroquinona l O/o vas.sol Resina-epoxi l O/o vas.sol
lrgasan 10/o vas.sol Sulfato de níquel 50/o vas.sol
Kathon CG 0,50/o vas.sol Terebintina 100/o vas.sol
Lanolina 200/o vas.sol Timerosol 0,10/o vas.sol
Merca ptobenzotiazol l O/o vas.sol Tiuram-mix (6) l O/o vas.sol

(l) Difenilguanidina.
(2) Butil, etil, propil, metil-parabenos, 30/o cada.
(3) Eugenol, isoeugei;iol, álcool cinâmico, aldeído cinâmico, geraniol, hidroxicitronelal, álcool alfa·amil cinâmico, oakmoss absolute, 10/o cada.
(4) N-fenil-n-ciclo·hexil-p-fenilenodiamina, N-iso·N-fenil-p·fenilenodiamina, N-N·difenil·p-fenilenodiamina, 0,2% cada.
(5) Clioquinol, clorquinaldol, 3% cada.
(6) Tetrametiltiuram dissulfito, tetrametiltiuram monossulfito, tetraetiltiuram dissulfito, dipentametilenetiuram monossulfito, 0,250/o cada.

198
E RUPÇÕES ECZEMATOSAS

área que, pela sua extensão, possibilita colocação de


número adequado de substâncias. Outras áreas como
\ O local da aplicação do teste não reprodl!z as
condições da região afetada pela dermatose, como
coxas ou braços podem eventualmente serem utiliza- sudorese, maceração, pressão ou fricção.
'
das. Existem vários materiais que facilitam a aplicação \ Substância testada está fora dos padrões de con-
dos testes. São fitas adesivas com câmaras de papel, centração e veículo propostos na literatura.

~
alumínio ou plástico, sobre as quais são colocadas as O reste foi molhado ou perdido.
substâncias da bateria de testes. Como exemplo, cita- Exposição solar prévia no local da aplicação dos
mos o FINN Chambers (Epitesr Ltd, Oy, Finland), restes.
disponível em nosso meio. Na falta destes aplicadores, O tempo para leitura do teste foi insuficiente.
as substâncias podem ser aplicadas sobre quadrados A substância causadora d a d erm atite não foi
de papel de filtro com 1 cm de lado, aderidos em fita testada.
adesiva de rayon de viscose e distantes entre si cerca A substância testada é focossensibilizante e não
de 2 cm. foi realizado o fototeste de contato.
Após 48 horas, os testes são retirados e a primeira Ocorreu uso de corticóide tópico no local da
leitura é realizada. A segunda leitura é realizada às aplicação do teste.
96 horas. Os critérios adotados para leitura são os
preconizados pelo lnternational Contact Dermatitis Teste de contato positivo não prova que o alérgeno
Research Group (ICDRG), a saber (Figuras 17.12 em questão é a causa da dermatite. A história clínica
e 17.13): detalhada irá determinar se o teste é relevante ou não. O
teste pode ser relevante com a dermatose atual ou para
(-) Negativo. uma dermatose anterior a substância pode ainda ser a
(+) Discreto eritema com algumas pápulas. causa primária ou um fator agravante da dermatite.
(++) Eritema, pápulas e vesículas. A relevância do teste pode ser possível, provável, ou
(+++) Incenso eritema, pápulas e vesículas con- de certeza. A relevância possível ocorre quando o teste
fluentes. j . de contato foi positivo para determinada substância e o
paciente manipula um material que a contém. Exemplo:
INTERPRETAÇÃO DOS TESTES DE teste posicivo para agentes vulcanizadores da borracha
CONTATO e uso de luvas domésticas. Relevância provável ocorre
quando se obtém reste positivo para uma substância e
Quando o paciente apresenta todos os testes de para um produto de uso do paciente. Exemplo: teste
com aro negativos podemos estar d iante de uma der- positivo para um conservante de cosmético e com o pró-
matite de contato por irnração primána ou de um prio cosmético utilizado pelo paciente. A relevância de
reste falso negativo. Os testes falsos negativos podem certeza é estabelecida quando há re-exposição ao prová-
ser decorrentes de: vel material causador da dermatose e há recidiva do qua-

. ·.

F 1G. 17. 12. Testes de contato. Positividade variável, F1G . 17. 13. Testes de contato. Positividade de dois testes
desde bolha até eritema com vesiculação. correspondentes a derivados da borracha, em paciente com dermatite de
contato causada por elástico de sutiã.

199
DERMATOLOGIA

dro. Exemplo: teste positivo para agentes vulcanizadores • Síndrome da pele excitada (Angry Back Syndrome):
da borracha, teste positivo com fragmento da luva e a Caracteriza-se pela presença de numerosos testes
reutilização da luva desencadeia novamente a dermatite. positivos na primeira testagem e que não são re-
Quando o paciente apresentar três ou mais testes produzidos quando repetidos. É possível que a
de contato positivo com substâncias não relacionadas, dermatite crônica de longa evolução e testes po-
recomenda-se que os mesmos sejam repetidos, distan- sitivos próximos uns aos outros induzam à hiper-
tes uns dos outros. Se estes testes tiverem intensidade rearividade da pele com testes falso-positivos.
(+++),deverão ser retestados um a um, com intervalo
de no mínimo três semanas entre cada teste. SELEÇÃO DOS TESTES E QUADROS
CLÍNICOS DE DERMATITES CONTATO
CAUSAS DE ERROS NOS
TESTES DE CONTATO De acordo com a história clínica e a localização
da dermatite, podem ser feitos os restes de contato.
REAÇÕES FALSO-POSITIVAS Pode-se empregar os produtos como são usados pelo
doente. Analisando-se a freqüência das dermatites
São possibilidades relativamente freqüentes cups eczematosas de contato, poder-se-iam considerar cin-
principais causas são as seguintes: co grupos pnnc1pa1s:

A substância testada é usada em concentração su-· Dermatites por cosméticos, que se situam com
perior à preconizada. maior freqüência na face.
A substância testada é um irritante primário. Dermatites ocupacionais, localizadas principal-
Quantidade excessiva da substância foi aplicada mente nas mãos, antebraço (dorso) e áreas ex-
sobre a pele. postas.
Veículo usado para o teste de contato é irritante Dermatites por calçados, atingindo particular-
para o paciente. mente a região dorsal dos pés.
O teste foi aplicado em áreas próximas a lesões Dermatites medicamentosas, produzidas por dro-
em atividade. gas e veículos usados topicamente.
Reação forte à fita adesiva pode irritar a área de D ermatites por contatantes diversos.
teste simulando reações positivas.
Substâncias testadas em veículo líquido podem A Tabela 17.1 relaciona a localização da dermatite
tornar-se, com o tempo, mais concentradas. de contato com as noxas mais comuns e a Tabela 17.2
enumera os contatantes ocupacionais mais freqüentes.
REAÇÕES ADVERSAS AOS
TESTES DE CONTATO DERMATITES PO .R COSMÉTICOS

Exacerbação ectópica: Teste de contato posmvo Neste grupo, os testes podem ser feiws com os
r.ode levar à exacerbação da dermatose pré-~is­ produtos como são encontrados. Observe-se que estas
tente. dermatites podem ser causadas por irritação primá-
• fuômeno de Koebner: Como na psoríase ou lí- ria ou por sensibilização. Devem ser testados todos
quen plano, o teste positivo pode reproduzir a os produtos usados como esmalte de unha, cremes
dermatose no local do teste. diversos, perfumes, águas de colônias, batons, anti-su-
• Alteração da pigmentação: Hiperpigmentação por dorais, depilatórios, desodorantes, sombras, tintas de
fragrâncias e hipopigmentação por componentes cabelos, laquê, bronzeadores e outros, considerando-
de borracha. se os informes da Tabela 17.1.
• Irritação perif?rica: Ocorre pelo aumento de con-
centração da substância na periferia. DERMATITES POR AGENTES OCUPAC I ONAIS
• Formação de pústulas: Desencadeada por metais,
observada em atópicos. Neste grupo, são comuns as das donas-de-casa, ge-
• Necrose, escaras e quelóide: Complicações raras ralmente por irritação primária de sabões e derergen-
quando as substâncias são empregadas em con- ~ Podem ser feitos restes para investigar a presença
centrações errôneas. de sensibilização usando-se os sabões diluídos a 2%

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ER UPÇÕES E CZEMATOSAS

em água ou derergentes, a 1% em água. D esinfetantes Anti-sépticos e quimioterápicos como furacin, mer-


de uso doméstico atuam também por irriração primá- curiais (mercúrio-cromo, Merthiolare, Metaphen),
ria. Pode ser restado um mecanismo de sensibilização sulfamídicos e derivados halogenados de hidroquino-
diluindo-os em água a 1% como, por exemplo, o li- leínas (iodocloroquinoleínas).
sol e a creolina. Produtos à base de formol agem por Veículos empregados como polietilenoglicóis, la-
irritação ou sensibilização, podendo o teste ser feito nolina, vaselina, e preservativos como meril ou pro-
como especificado na Tabela 17.3. Causas freqüentes p il parabeno podem, ocasionalmente, ter ação sensi-
de dermatites ocupacionais, como irritantes ou sen- bilizante.
sibilizantes, são os óleos lubrificantes, a benzina e a As dermatites medicamentosas são as mais fre-
gasolina, que podem ser restados diluídos a 50% em qüentes porque outros mecanismos intervêm nas suas
óleo de oliva. Inúmeros outros produtos de contato gêneses, como a forossensibilização e as reações cruza-
ocupacional podem ser testados, encontrando-se in- das já expostas. O s testes de contato podem ser feitos
formes sobre a concentração e veículos em textos es- com os produtos como eles são encontrados, evemual-
pecializados. Alguns dos mais freqüentes são enume- men te restando-se os componentes com o enumerados
rados na Tabela 17.2 e outros informes encontram-se nas Tabelas 17.3 e 17.4.
no Capítulo Dermatoses O cupacionais.
D ERMATITES POR C ONTATAN TES DIVERSOS
DERMATITE S POR CALÇADOS
Os dados fornecidos pelas Tabelas 17.1 e 17.2
São produzidas pelas substâncias usadas na fabri- e os enumerados nas Tabelas 17.3 e 17.4 fornecem
caçÍo dos sa atos, colas, couros e substâncias usadas dados que possibilitam, freqüentemente, pistas elu-
no re aro do couro, como dicromato de pot SSlO e cidativas. Além dos componentes mais comuns, po-
t(!.mbém por materiais emprega os nos c ça os, como dem ser feitos testes usando-se componentes diretos
plástico, acrílico, borracha, náilon e outros. Esta derma- como roupas, pós de madeiras (caviúna e aroeira) e
tite deve ser distinguida das dermatofitoses. Estas atin- outros contatantes. Inseticidas à base de DDT devem
gem , em regra, a região planear, enquanto a dermatite ser dis~olvidos em acetona a 5%, efetuando-se testes
de contato localiza-se no dorso dos pés Ol:l· nas bordas, descobertos.
particularmente nas áreas de maior pressão do calçado.
É semp re conveniente excluir dermatofitose por OUTRAS TÉCN JCAS DE TESTES DE
exame direto para fungo após clarificação pela potas- CONTATO
sa. O mecanismo pode ser por irritação primária ou
por sensibilização. O s testes podem ser feitos usando Teste provocativo de uso: Utilizado para confirmar
materiais dos próprios calçados ou com os componen- a presença de substância sensibilizante, em geral para
tes mais comuns, enumerados na Tabela 17.3. cosméticos. O produto é aplicado na dobra cubital,
duas vezes ao dia, durante uma semana. A presença de
DERMATITES POR MED I CAMENTOS reação positiva confirma dermatite de contato alérgica
desencadeada pela substância positiva no teste epicu-
Constituem, rovavelmente, o quadro mais fre- tâneo e presente no produto utilizado.
qüente de dermatite de contato por sensi i ização. A Teste aberto: Utilizado para materiais irritantes no
lista é bastante extensa, compreendendo, entre outros: teste fechado. O material é aplicado sobre a pele nor-
Anti-histamínicos como a prometazina, que é um mal (geralmente região retroauricular) duas vezes ao
potente fotossensibilizador. dia, durante dois dias.
Anestésicos locais como procaína, benzocaína, butesina Fototeste de contato: Para substâncias fotossensibi-
e similares, quedão reações cruzadas com parafenileno- lizantes. A técnica é a mesma do teste fechado, com
diamina (corante usado em tecidos e tinturas de cabelos a diferença das substâncias serem aplicadas em ambos
(Tabela 17.3), com ácido paraminobenz6ico (usado em os lados do dorso e, após 48 horas, os testes são reti-
cremes protetores anti-solares - Tabela 17.3) e com azo- rados e realizada a primeira leitura. A seguir, un1 dos
corantes (existentes em drogas e alimentos corados lados é coberto e o outro lado é irradiado com ultra-
fintibióticos como bacitracina, cloranfenico1, es- violeta A. A segunda leitura é realizada após 24 horas,
treptomicina, gencamicina, neomicina, penicilina, te- comparando-se os resultados entre o local irradiado e
traciclinas e tirotricina. o não irradiado.

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D ERMATOLOGIA

TABELA 17.4. PRINCIPAIS SENSIBILIZANTES

Antraquinona
Definição É um corante amarelo.
Uso Corantes amarelos, laxati