PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAM

....................................................................................................................................
.........................................................................................................
...........................................................................................................

BIDANG KEGIATAN:
PKM KEWIRAUSAHAAN

Diusulkanoleh:

(nama).................................... Ketua (nim).................... 2015

............................................... Anggota ............................. 2015
............................................... Anggota ............................. 2016

UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2018
 PENGESAHAN PROPOSAL PKM-KEWIRAUSAHAAN

1. Judul Kegiatan : ..................................................................

..................................................................
..................................................................
..................................................................
2. Bidang Kegiatan : PKM-K
3. Ketua Pelaksana Kegiatan
a. Nama Lengkap : ..................................................................
b. NIM : ..................................................................
c. Jurusan : ..................................................................
d. Universitas : Airlangga
e. Alamat Rumah dan Telp/HP : ..................................................................
..................................................................
f. Email : ..................................................................
4. Anggota Pelaksana Kegiatan : .... orang
5. Dosen Pendamping
a. Nama Lengkap dan Gelar : ..................................................................
b. NIDN : ..................................................................
c. Alamat Rumah/Telepon : ..................................................................
..................................................................
6. Biaya Kegiatan Total
a. Kemristekdikti : Rp...........................
b. Sumber lain : Rp...........................
7. Jangka Waktu Pelaksanaan:... bulan
Surabaya, 1 November 2018
Menyetujui
Wakil Dekan I Ketua Pelaksana Kegiatan
Fakultas ...............
Universitas Airlangga
Ttd asli
Ttd ketua
dan stempel asli

(...............................................................) (...............................................................)
NIP/NIK. ........................................ NIM. ........................................

Direktur Kemahasiswaan Dosen Pendamping

Universitas Airlangga

Ttd pendamping
Ttd asli dan stempel asli

(Dr. M. Hadi Shubhan, S.H., M.H., CN.) (...............................................................)

NIP. 197304062003121002 NID. ........................................

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL..........................................................................................i
HALAMAN PENGESAHAN................................................................................ii
DAFTAR ISI..........................................................................................................iii
BAB 1. PENDAHULUAN....................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................1
1.3 Tujuan Program..................................................................................2
1.4 Luaran Program.................................................................................3
1.5 Manfaat Program...............................................................................3
BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA...........................................4
2.1 Deskripsi Produk................................................................................4
2.2 Keunggulan Produk ..........................................................................4
2.3 Peluang Pasar ....................................................................................5
2.4 Analisis Ekonomi Usaha ...................................................................6
2.5xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.....................................................................6
2.6xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.....................................................................6
2.7 dst.......................................................................................................6
BAB 3. METODE PELAKSANAAN...................................................................7
3.1 Waktu dan Tempat..............................................................................7
3.2 Alat dan Bahan...................................................................................7
3.3 Cara Kerja..........................................................................................8
BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN........................................................8
4.1 Anggaran Biaya..................................................................................8
4.2 Jadwal Kegiatan.................................................................................9
LAMPIRAN-LAMPIRAN ...................................................................................10
Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen Pendamping yang
ditandatangani...........................................................................11
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...................................................19
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas........22
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan..............................................22
Lampiran 5. Gambaran dan Merek Produk yang Dikembangkan ................24

iii
 1

BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................

1.2 Rumusan Masalah

Dari latar belakang masalah yang telah dipaparkan diatas, didapat
rumusan masalah sebagai berikut:
a. .................................................................................................
b. .................................................................................................
c. dst.

1.3 Tujuan Program

 2

a. ........................................
b. ........................................
c. dst.

1.4 Luaran Program

......................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
......................................................

1.5 Manfaat Program

a. ......................................................
b. .....................................................

BAB 2. GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

2.1 Deskripsi Produk

.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................

2.2 Keunggulan Produk

.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
 3

.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
2.3 Peluang Pasar
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
2. 4 Analisis Ekonomi Usaha

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Waktu dan Tempat

.....................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................
3.2 Alat dan Bahan
 4

......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................
3.3 Cara Kerja

Contoh :

Cara kerja dalam bentuk diagram alir :

Gambar 3.3 Tahapan kerja

......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang Rp........................,-
2 Bahan habis pakai Rp........................,-
3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk tujuan apa Rp........................,-
4 Lain-lain: administrasi, publikasi, seminar, laporan, Rp........................,-
lainnya sebutkan
Jumlah Rp........................,-

4.2 Jadwal Kegiatan

 5

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan

No Kegiatan Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Studi pustaka
2 Pembuatan
proposal
3 Perancangan
produk
4 .......
5 dst
 6

LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota, dan Dosen Pembimbing yang

Ditandatangani
Lampiran Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.
Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 1 November 2018
Pengusul,

(.......................................)
Lampiran Anggota
 7

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 1 November 2018
Pengusul,

(.......................................)
 8

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 1 November 2018
Pengusul,

(.......................................)
 9

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 1 November 2018
Pengusul,

(.......................................)
 10

Lampiran Anggota
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1 - - -

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.
Surabaya, 1 November 2018
Pengusul,

(.......................................)
 11

Lampiran Dosen Pembimbing

A. IdentitasDiri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin
3 Program Studi
4 NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 E-mail
7 Nomer Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

S1 S2 S3
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah ( Oral Presentation )

Nama Pertemuan Ilmiah / Judul Artikel
No Waktu dan Tempat
Seminar Ilmiah
1
2
3

D. Penghargaan dalam 10 tahun terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau

institusi lainnya)
Institusi Pemberi
No. Jenis Penghargaan Tahun
Penghargaan
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan Hibah.

Surabaya, 1 November 2018

Dosen Pembimbing,

(.......................................)
Lampiran 2.Justifikasi Anggaran Kegiatan
 12

1. Peralatan utama dan penunjang

Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Peralatan Penunjang 1
Peralatan Penunjang 2
Peralatan Penunjang 3

SUB TOTAL (RP)

2. Bahan Habis Pakai

Justifikas Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Material 1
SUB TOTAL (RP)

3. Biaya Akomodasi
Justifikasi Harga Satuan
Material Kuantitas Jumlah (Rp)
Pemakaian (Rp)
Perjalanan ke-n
SUB TOTAL (RP)

4. Lain-lain
Justifikasi Harga Satuan Jumlah
Material Kuantitas
Pemakaian (Rp) (Rp)

SUB TOTAL (RP)

TOTAL KESELURUHAN

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

 13

Alokasi
Program Uraian
No. Nama / NIM Bidang Ilmu Waktu
Studi Tugas
(jam/minggu)

1.

2.

3.

4.

5.

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Kegiatan

 14

UNIVERSITAS AIRLANGGA
Kampus C Unair Mulyorejo Surabaya 60115 Telp. (031) 5929970, 5922267, Fax (031) 5911444
Website : http://www.km.unair.ac.id ; e-mail : km@unair.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM...saya dengan judul: XXXXX ,

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, 1 November 2018

Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil/Pembantu Dekan atau Kepala Jurusan/
Departemen/Program Studi/
Pembimbing Unit Kegiatan Mahasiswa
Materai Rp 6.000
TTD & Stempel
Tanda tangan
ASLI
(nama lengkap)
NIP. NIM.