PENDAFTARAN

: 01 /C.VII/PGL/DT/03/
DAF No.Dokumen
2018
TAR No.Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 19 Maret 2018
PEMERINTAH Halaman : 1/2
KOTA BATAM
UPT PUSKESMAS dr. Tanty Surya Ningsih, S. Si
GALANG NIP. 19760710 201007 2 006

UNTUK PASIEN BARU

No Kegiatan Ya Tidak TB.

Apakah :

1. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk mengambil

nomor antrian
2. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk menunggu
nomor antrian dipanggil
3. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai dengan nomor
antri
4. Petugas pendaftaran menanyakan tujuan kunjungan pasien

5. Petugas pendaftaran meminta kartu identitas pasien (KTP/KK)

dan kartu BPJS jika pasien adalah peserta JKN
6. Petugas pendaftaran meminta pasien mengisi formulir
pendaftaran pasien baru
7. Petugas pendaftaran memasukkan data pasien kedalam Simpus

8. Petugas pendaftaran membuatkan kartu berobat pasien

9. Petugas pendaftaran menyiapkan dan mengisi rekam medik

pasien dan memasukkan resep ke dalam rekam medis
10. Petugas pendaftaran menjelaskan hak dan kewajiban pasien
dan atau informasi lainnya serta meminta pasien
menandatangani buku tanggapan penyampaian informasi,
penyampaian hak dan kewajiban pasien
Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien umum untuk
membayar biaya konsultasi sesuai Perda Kota Batam Nomor 7
tahun 2012 ke kasir atau bagi peserta JKN menandatangani
11.
lembar kunjungan peserta JKN
12. Petugas pendaftaran memberikan kartu berobat, kartu identitas
diri, kartu JKN dan karcis retribusi bagi pasien umum serta
memberikan informasi bahwa kartu berobat harus dibawa setiap
kali berobat
13. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien menunggu di
ruang tungu
Jumlah

1
 ………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)

UNTUK PASIEN LAMA

2
 PENDAFTARAN

: 01 /C.VII/PGL/DT/03/
DAF No.Dokumen
2018
TAR No.Revisi : 00
TILIK Tanggal Terbit : 19 Maret 2018
PEMERINTAH Halaman : 1/2
KOTA BATAM
UPT PUSKESMAS dr. Tanty Surya Ningsih, S. Si
SEI GALANG NIP. 19760710 201001 2 006

No Kegiatan Ya Tidak TB.

Apakah :

1. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk mengambil

nomor antrian
2. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien untuk menunggu
nomor antrian dipanggil
3. Petugas pendaftaran memanggil pasien sesuai dengan nomor
antri
4. Petugas pendaftaran menanyakan tujuan kunjungan pasien

5. Petugas pendaftaran meminta kartu berobat pasien

6. Petugas meminta kartu identitas pasien bila pasien tidak
membawa kartu berobat
7. Petugas pendaftaran meminta kartu JKN jika pasien adalah
peserta JKN
8. Petugas pendaftaran memeriksa kebenaran identitas pasien

7. Petugas pendaftaran memasukkan data pasien kedalam Simpus

8. Petugas pendaftaran mencatat nomor rekam medik, nama dan

tanggal lahir di kertas memo
9. Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien umum untuk
membayar biaya konsultasi sesuai Perda Kota Batam Nomor 7
tahun 2012 ke kasir atau bagi peserta JKN menandatangani
lembar kunjungan peserta JKN
10. Petugas pendaftaran mengembalikan kartu berobat atau kartu
identitas diri dan kartu JKN ke pasien
Petugas pendaftaran mempersilahkan pasien JKN menunggu
11. diruang tunggu
12. Petugas menyerahkan memo nomor rekam medis ke bagian
rekam medis
Jumlah

3
 ………………………………

Pelaksana/ Auditor

(………………………………)