Prevención de estimulación del VD, por

qué y cómo
Bruce L. Wilkoff M.D.
Cleveland Clinic

Director: Dispositivos de Estimulación Cardíaca y Taquiarritmia

Director: Centro de Terapia Eléctrica de Insuficiencia Cardíaca
Profesor de Medicina
Cleveland Clinic Lerner College of Medicine of Case Western Reserve University

Soy consultor y recibo honorarios de Medtronic, Boston

Scientific, St. Jude Medical, Biotronik, Sorin, Inner Pulse,
Spectranetics, Cook Vascular y Stereotaxis.

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Estimulación del ventrículo derecho

La estimulación del VD es MALA

A. Ensayos de CDI
B. Ensayos de estimulación
C. Sitios VD alternativos
D. Estimulación biventricular

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Ensayo de desfibrilador implantable bicameral y VVI
Coordinating Center
Seattle
Maine Medical Center
Milwaukee Baystate Portland
Tacoma Masonic Springfield Brigham
Chicago
Oregon Iowa Mayo Boston
Rochester
Portland
Marshfield Lexington
Brown
Cleveland Providence

Univ. of Utah
Salt Lake City St. Luke’s Roosevelt

North Shore / Manhassett

Mercy
Sacramento St Joseph's / Patterson
St. Barnabas / NJ
Newark / Beth Israel
Geisinger
Likoff/Hahnemann
Good Samaritan
Penn
Los Angeles
Lankenau

Univ. of Colorado Washington Hospital

Denver Norfolk
St. Joseph’s MCVA
Denver
Lubbock

South Carolina
Arkansas Alabama
Cardiology Birmingham
Hermann Hospital
Houston Vanderbilt Florida Heart
Nashville Orlando

Octubre de 2000 y septiembre de 2002 en 37 centros de EE.UU.

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Hipótesis
Estimulación DDDR…
1). . . mejora el pronóstico de los pacientes
tratados con CDI.
2) . . . mejora la calidad de vida de los
pacientes tratados con CDI.
3) . . . reduce el costo de tratar a los pacientes
con CDI.

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Disfunción del nodo sinusal
(DNS)
Sobrevida acumulativa (%)
100
Cardiopatía coexistente CP
Controles
80
DNS, sin CP n =66

60
p = 0,6729
40

20

0
0 2 4 6 8 10
Tiempo luego de implante de marcapasos (años)

Am J Cardiol 74:1016. 1994

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Disfunción del nodo sinusal
(DNS)
Sobrevida acumulativa (%)
100
Cardiopatías coexistentes CP
DNS, sin CP n =66
80
DNS, CP n =82

60

40
p < 0,0011
20

0
0 2 4 6 8 10
Tiempo luego del implante de marcapasos (años)

Am J Cardiol 74:1016. 1994

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Bloqueo AV
Sobrevida acumulativa (%)
100
Cardiopatía coexistente, CP
Controles
80
BAV, sin CP n =69

60

40
p = 0,0015
20

0
0 2 4 6 8 10
Tiempo luego del implante de marcapasos (años)

Am J Cardiol 74:1016. 1994

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Bloqueo AV
Sobrevida acumulativa (%)
100
Cardiopatía coexistente, CP
BAV, sin CP n =69
80
BAV, CP n =85

60

40

20
p = 0,0006
0
0 2 4 6 8 10
Tiempo luego de implante de marcapasos (años)

Am J Cardiol 74:1016. 1994

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 CTOPP
Riesgo acumulativo de ACV o muerte CV
0,4
Riesgo acumulativo Connolly S et al. N Engl J Med 2000; 342: 1385-91
0,3
Estimulación ventricular

0,2 P = 0,33

Estimulación fisiológica
0,1

0
0 1 2 3 4
Años luego de randomización
Cantidad en riesgo
Estimulación ventricular 1474 1369 1259 847 366
Estimulación fisiológica 1094 1005 954 637 287

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 CTOPP
Riesgo acumulativo de FA crónica

0.4 Skanes A, et al. J Am Coll Cardiol 2001; 38: 167-72

Riesgo acumulativo

0.3
P = 0,016

0.2 Estimulación ventricular

0.1
Estimulación fisiológica

0.0
0 1 2 3 4

Años desde randomización

Cantidad V 1474 1317 1180 779 331
en riesgo P 1094 975 906 601 269

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 MOST
Mortalidad total o ACV
0.50

Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62

Índice de eventos

0.40
Estimulación ventricular
P = 0.48
P corregido = 0.32
0.30

0.20 Estimulación bicameral

0.10

0.00
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Cantidad en riesgo:
Meses
Estimulación ventricular 996 934 897 813 678 557 431 320 218 125 39
Estimulación bicameral
- 1014 963 930 833 693 555 431 328 214 120 28

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 MOST
Insuficiencia cardíaca, ACV o muerte
0.50

Estimulación ventricular
Índice de eventos

0.40
P= 0.23
P corregida = 0.05
0.30
Estimulación bicameral

0.20

0.10
Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62

0.00
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Cantidad en riesgo: Meses
Estimulación ventricular 996 880 839 752 624 504 388 287 193 110 35
Estimulación bicameral 1014 926 889 793 649 518 394 297 188 105 26

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 MOST
Hospitalización por ICC
0.50

Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62

0.40
Índice de eventos

P = 0.13
0.30 P corregida = 0.02

Estimulación ventricular
0.20

0.10
Estimulación bicameral

0.00
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

Cantidad en riesgo: Meses

Estimulación ventricular 996 890 885 766 637 516 402 300 200 116 36
Estimulación bicameral-- 1014 932 894 801 658 528 406 307 19 1 106 27

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 MOST
Fibrilación auricular
Índice de eventos 0.50

Estimulación ventricular
0.40
P = 0.008
P corregido = 0.004
0.30

0.20 Estimulación bicameral

0.10
Lamas G, et al. N Engl J Med 2002; 346: 1854-62.

0.00
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Meses
Cantidad en riesgo:
Estimulación ventricular 996 815 761 668 542 432 333 242 162 92 27
Estimulación bicameral 1014 852 795 700 572 444 341 248 148 77 20

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 MOST Subestudio

P=0,047

Sweeney MO, et al. Circulation 107(23): 2932-7, 2003

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
MOST Subestudio

Sweeney MO, et al. Circulation 107(23): 2932-7, 2003

P=0,0046

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Estudio Danish
Mortalidad-ICC
1,00
Sobrevida sin muerte por ICC Estimulación auricular
p = 0,18

Estimulación ventricular
,80

Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.

,60
0 2 4 6 8 10
Tiempo (años)
AAI: 110 102 97 92 86 82 59 38 13
VVI: 115 103 96 91 85 80 56 29 12

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Estudio Danish
Riesgo acumulativo de FA crónica
1-0 Estimulación
Proporción sin FA crónica auricular
0-8
p = 0,004
0-6

0-4 Estimulación
ventricular
0-2
Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.
0

0 2 4 6 8 10
Cantidad de pacientes en Tiempo (años)
riesgo durante seguimiento
Estimulación auricular 110 102 96 91 80 74 49 26 10

Estimulación ventricular 115 102 92 84 75 65 41 18 5

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Estudio Danish
Sobrevida general
1-0 Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.

0-8
Estimulación
auricular
0-6
p = 0,045

0-4
Estimulación
0-2 ventricular

Cantidad de pacientes en riesgo 0 2 4 6 8 10

durante seguimiento
Auricular 110
Tiempo (años)
102 97 92 86 82 59 38 13
Ventricular 115 103 96 91 85 80 56 29 12

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Estudio Danish
Overall survival
1-0 Andersen H, et al. Lancet 1997; 350: 1210-16.

0-8
Atrial
pacing
0-6
p = 0.045

0-4
Ventricular
0-2 pacing

Number of patients at risk 0 2 4 6 8 10

during follow-up
Atrial 110
Time (years)
102 97 92 86 82 59 38 13
Ventricular 115 103 96 91 85 80 56 29 12

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Implante y randomización
Ü Implante de CDI bicameral (capaz de
DDDR)
Ü Grupo 1
Tratamiento farmacológico óptimo
Modo DDDR
Frecuencia menor = 70 lpm
Ü Grupo 2
Tratamiento farmacológico óptimo
Modo VVI
Frecuencia menor = 40 lpm

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Muerte u hospitalización por ICC

P ≈ 0.03

Months of Follow-up
Wilkoff et al. JAMA, December 25, 2002, 288:24,3115-3123

Prevention of RV Pacing, Why & How – Rome ICPES 2007

 Resultados del DAVID

Índice de eventos a 1 año Combinado ICC Muerte

VVI-40 16,1% 13,3% 6,5%
DDDR-70 26,7% 22,5% 10,1%
Aumento de riesgo relativo 65,8% 69,2% 55,4%
Valor P P ≈ 0,03 P = 0,07 P = 0,15

Wilkoff et al. JAMA, December 25, 2002, 288:24,3115-3123

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Resultados del DAVID

Índice de eventos a 1 año Combinado ICC Muerte

VVI-40 16,1% 13,3% 6,5%
DDDR-70 26,7% 22,5% 10,1%
Aumento de riesgo relativo 65,8% 69,2% 55,4%
Valor P P ≈ 0,03 P = 0,07 P = 0,15

Wilkoff et al. JAMA, December 25, 2002, 288:24,3115-3123

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Puntaje MLHF
(más bajo es mejor)

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Conclusiones
n La estimulación DDDR aumenta el objetivo
combinado de hospitalización por IC y muerte
en comparación con la estimulación
ventricular de respaldo.
n No se asocia un beneficio o detrimento
significativo con la estimulación DDDR en los
pacientes con indicación de terapia con CDI.

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Implicancias
n Puesto que la estimulación DDDR
n Aumenta la frecuencia cardíaca
n Altera el intervalo AV
n Altera la activación ventricular
Y
n El porcentaje de estimulación VD se correlaciona con
resultados malos
n La implicancia es que la disincronía ventricular
causada por la estimulación del VD produce este
resultado adverso y debe evitarse en los pacientes con
indicación de CDI y sin indicación de soporte de
marcapasos antibradicardia.
Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Sharma et al. AJC, 2005, 95:1431-1435
Prevention of RV Pacing, Why & How – Rome ICPES 2007
 Análisis de resultados:
70% de estimulación ventricular en DDDR
50 DDDR >70% vs. DDDR £70% p = .12
% con objetivo primario

40
DDDR >70% (N = 88)
30
VVI (N = 199)
20
DDDR £70% (N = 97)
10

0
0 6 12 18 24
Meses desde seguimiento de 3 meses hasta el objetivo primario

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Análisis de resultados:
40% de estimulación ventricular en DDDR
50 DDDR >40% vs. DDDR £40% p = .03
% con objetivo primario

40
DDDR >40% (N = 126)
30

VVI (N = 199)
20

10 DDDR £40% (N = 59)

0 0
6 12 18 24
Meses desde seguimiento de 3 meses hasta el objetivo primario

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Metodología EMPÍRICA
n Los pacientes se dividieron en 2 grupos
n Antes de publicación de ensayo DAVID
n Luego de resultados de ensayo DAVID –
25/12/02
n Modo de estimulación:
n Programación de implante hasta primer
seguimiento
n Porcentaje con estimulación ventricular
n Interrogación de 3 meses
Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Prevention of RV Pacing, Why & How – Rome ICPES 2007
 Porcentaje de estimulación ventricular
Pre y post publicación del DAVID

Antes: 47% de los pacientes estimulados el 40% del tiempo

Después: 23% de los pacientes estimulados el 40% del tiempo
Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
PAVE: Fracción de eyección del VI

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
PAVE: Fracción de eyección del VI

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 MIRACLE
Efecto sobre las dimensiones y la función del
VI
Cambios medios pareados desde línea basal
Volumen diastólico FEVI Área del
final del VI jet de RM

< Control (n=151) < TRC (n=172)

St. John Sutton M, et al. Circulation 2003;107:1985-1990

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Beneficios de la terapia de
resincronización cardíaca sostenida por 1
año

Improvement
1. World Congress of Cardiology 2002 (MIRACLE)
2. Eur J Heart Fail 2002;4:311-20 (InSync Europe & Canada)
3. JACC 2002;4:111-8 (MUSTIC)

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 CARE-HF: Mortalidad por todas las
causas
Cleland et al: N Engl J Med 352: 2005
1.00
FC 0,64 (95% IC 0.48 a 0,85)
Sobrevida libre de eventos

0.75 TRC
P = .0019
0.50 Terapia
médica

0.25

0.00
Cantidad en riesgo
0 500 1000 1500 días
TRC 409 376 351 213 89 8
Terapia médica 404 365 321 192 71 5

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 CDI AAI – Ventajas teóricas
n Terapia TV/FV equivalente a CDI VVI
n Efectos electrofisiológicos
n Beneficio cronotrópico
n Menos descargas
n Menos fibrilación auricular
n Menos síntomas
n Menos ACV
n Beneficios hemodinámicos – gasto cardíaco mejorado
n Mejor tolerancia de medicamentos para la ICC
n Menos síntomas de ICC
n Menos muerte por ICC
n Más energía
n Calidad de vida mejorada

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Indicación de CDI

R
AAI-70 VVI-40

Terapia óptima para ICC

Objetivo: muerte u hospitalización por ICC
Análisis por intención de tratar
Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
DAVID I – Estimulación
ventricular
Porcentaje de latidos
con estimulación ventricular
VVI DDDR Valor p
3 meses 1,5% 57,6% 0,001
6 meses 0,7% 60,7% 0,001
12 meses 2,9% 61,0% 0,001

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 DAVID II – Estimulación en
seguimiento
Latidos
Estimulación Seguimiento estimulados
ventricular (%)* Rango*
3-meses 1,2 1 – 14
24-meses 1,0 1–5

Latidos
Seguimiento estimulados
Estimulación (%)* Rango*
auricular 3-meses 47 1 - 99
24-meses 51 1 - 99

*entre el ~90% de los pacientes en ambos grupos de tratamiento que

recibieron estimulación

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Resultados primarios
Muerte o rehospitalización ICC nueva/agravada

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Muerte
Cantidad en riesgo
# de eventos
VVI 300 288 276 270 264 196 119 40 35
AAI 300 288 278 269 265 191 109 36 38

—AAI-70 p = 0,71
---VVI-40

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Rehospitalización por ICC nueva o empeorada

Cantidad en riesgo
# de eventos
VVI 300 272 257 248 240 177 104 32 46
AAI 300 272 258 247 240 174 100 32 48

—AAI-70 p = 0.83
---VVI-40

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Subgrupos (riesgo relativo y 95% IC)
Indicacion de CDI

Período de
inscripcion
Edad (años)

Sexo

Frecuencia
cardíaca (lpm)
FEVI

ICC

GENERAL

Favorece AAI Favorece VVI

Riesgo relativo

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Fibrilación auricular

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Primer síncope

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Primera descarga inadecuada

—AAI-70 P= 0,09
p=0.09
---VVI-40

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Primera descarga inadecuada
Líneas de puntos: Prevención
secundaria
VVI -2° (N = 94)

AAI -2° (N = 91)

VVI -1° (N = 206)

AAI -1° (N = 209)

Líneas lisas: Prevención primaria

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Resultado primario de grupo con VVI

p = 0.03

DAVID (N=86)
DAVID II (N=206)

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Resultado primario de grupo con VVI

p = 0.09

DAVID (N=170) DAVID II (N=94)

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Resumen
n No hubo diferencias estadísticamente significativas en los
resultados entre los pacientes tratados con AAI-70 y VVI-40
n Mortalidad u hospitalización por ICC

n FA de nuevo inicio

n Síncope

n Calidad de vida

n Sin diferencias en los beneficios relacionados con el modo de

estimulación entre los subgrupos de pacientes
n Sin impacto significativo del modo de estimulación sobre el uso
de medicación para la IC en seguimiento

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Conclusiones
En pacientes con disfunción del VI que precisan un CDI
pero no tienen indicación de estimulación. . .

n El efecto de estimulación con base auricular (AAI-70)

sobre la sobrevida libre de eventos y la calidad de
vida, no es sustancialmente peor, y probablemente sea
equivalente a la estimulación ventricular de respaldo
(VVI-40)
n La estimulación auricular (AAI-70) puede
considerarse una “alternativa segura” pero no ofrece
una ventaja o desventaja clara sobre la estimulación
ventricular de respaldo (VVI-40)
Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
 Implicancias
n Disfunción del VI + duración QRS son predictores
poderosos de mortalidad
n Los dispositivos implantables tienen el potencial de
influir la función del VI y la duración del QRS
n La estimulación ventricular, más común durante la
estimulación bicameral, tiene el potencial de afectar
la sobrevida en forma adversa.
n Los CDI AAI, VVI o BiV pueden ser las únicas
técnicas aceptables para la terapia CDI.

Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007
Prevención de estimulación del VD, por qué y cómo – Rome ICPES 2007