D. RIWAYAT KELUARGA
Genogram :
GI:
GII:
? ? ? ? ? ? ?
19
GIII:
Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Satu rumah
? : Tidak diketahui
: Klien
Komentar :
Generasi I : kakek dan nenek pasien telah meninggal karena factor usia
Genarasi II : Ayah dan ibu pasien masih hidup
Generasi III : pasien merupakan tunggal, dalam hal ini klien menderita
penyakit ASD dan di rawat di RSUP Dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar
di ruang PJT lantai 5
E. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Keluarga klien mengatakan lingkungan
rumahnya bersih dan tidak terdapat bahaya polusi.
F. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Klien tidak menggunakan alat bantu
b. Kesulitan yang dialami :
( x ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( x ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( x ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : pasien memikirkan operasinya dan
merasa takut
Harapan setelah perawatan : Penyakit yang di alami saat ini tidak
kambuh lagi.
Rentang perhatian : klien diperhatikan oleh keluarga
3. Hubungan / komunikasi
a. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri
(√ ) Bersama , yaitu : keluarganya
b. Bicara
( x ) Kurang Jelas Bahasa Utama : Indonesia
( √) Mampu mengekspresikan
( √ ) Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan Keluarga.
1. Pembuat Keputusan Keluarga : anak-anaknya
2. Pola komunikasi : Baik
4. Pola keuangan : (√ ) Memadai ( ) Kurang
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga
( x ) Hubungan dengan orang tua
( x ) Hubungan dengan sanak saudara
( x ) Hubungan perkawinan
4. Kebiasaan seksual
a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi : Tidak ada
b. Pemahaman tentang seksual :-
5. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri
( √ ) Dibantu oleh keluarga
b. Yang disukai tentang diri sendiri : -
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan :-
d. Yang dilakukan jika stres :
( ) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( √ ) Lain (diam/marah/dll) :Keluaraga pasien mengatakan
pasien akan mudah marah
6. Sistem nilai dan kepercayaan.
a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Allah
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda( √ ) Ya (
) Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : sholat
dan berdoa
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS :
sholat dan mengaji
7. Tingkat perkembangan.
Usia : 19 tahun
Karakteristik : pasien biasa berjalan- jalan diruangan
G. PENGKAJIAN FISIK
a. Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
Keadaan Umum : pasien nampak lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 120/70 mmHg N :80 x/i
P : 20 x/i S : 36,5˚C
b. Kepala :
a. Inspeksi :
Bentuk Kepala : bulat
Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetris kiri kanan
Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Hitam dan putih, rontok,
kulit kepala nampak bersih
b. Palpasi :
Massa : Tidak ada Nyeri Tekan : Tidak ada
c. Mata :
a. Inspeksi :
1) Kelopak mata : Simetris kiri kanan
2) Konjungtiva : tidak anemis
3) Sklera : Tidak Ikterus
4) Ukuran pupil : Isokor
5) Reaksi terhadap cahaya : Baik
b. Palpasi :
TIO : Tidak teraba adanya massa Massa Tumor : Tidak ada
Nyeri Tekan : Tidak ada
c. Lain – lain
1) Fungsi Penglihatan : baik
2) Rasa sakit : Ada
3) Pemeriksaan mata terakhir : -
4) Operasi : Tidak Pernah
d. Hidung :
a. Inspeksi :
Bentuk /kesimetrisan : Simetris kiri kanan, tidak ada
pembengkakan.
Septum : Tidak ada Secret : tidak ada
b. Palpasi :
Sinus : Tidak terdapat benjolan Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
Passase udara : Baik, tidak ada reaksi alergi
e. Mulut dan Tenggorokan : Nampak adanya caries
Kulit / gangguan bicara : Kulit nampak bersih,/ tidak ada gangguan
bicara
Kesulitan menelan : tidak ada
Pemeriksaan gigi terakhir : -
f. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : Normal, Simetris kiri kanan
Mobilisasi leher : baik
b. Palpasi:
Tidak ada pembesaran kelenjar toroid maupun kelenjar limfe
Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
g. Dada, Paru-paru, Jantung :
Inspeksi :
Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
Ekspansi dada : simetris
Palpasi :
Nyeri tekan : Tidak ada Massa tumor : Tidak ada
Taktil fremitus : Tidak ada Denyut apeks : Teraba jelas
Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler Suara tambahan : Tidak ada
Wheezing : Tidak ada Bunyi jantung I dan II : Terdengar
jelas
Gallop : Tidak ada
Perkusi : Bunyi sonor pada semua lapang paru
h. Abdomen
Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris kiri kanan tidak ada
sianosis
Auskultasi : Peristaltik usus 6x/menit
Perkusi : Identifikasi batas organ : Semua teraba jelas, tidak ada
pembesaran
Palpasi : Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : Teraba jelas, tidak ada
kelainan,
H. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium :
Tidak ada pemeriksaan laboratorium
I. TERAPI MEDIS
Tidak ada terapi yang diberikan pada pasien, hanya saja pasien selalu
diobservasi
J. Klasifikasi Data
DS:
a. Pasien mengatakan dada terasa nyeri
P : Nyeri dada
Q : seperti tertusuk- tusuk
R : dada sebelah kiri
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
DO:
a. Pasien tampak meringis
b. Pasien sering memegang dada kirinya
c. Pasien tidak bias beristirahat tenang
K. Analisa Data
No Klasifikasi Data Masalah Keperawatan
1 Ds:
a. Pasien mengatakan dada terasa nyeri
P : Nyeri dada
Q : seperti tertusuk- tusuk
R : dada sebelah kiri
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul Nyeri Akut
Do:
b. Pasien tampak meringis
c. Pasien sering memegang dada kirinya
d. Pasien tidak bias beristirahat tenang
L. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik
K. Rencana Tindakan Keperawatan
M. Evaluasi
No
Hari/Tanggal Jam Evaluasi
Dx