Format Asuhan Keperawatan Jiwa

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kusuma Husada Surakarta
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny ...... DENGAN ......................................................

DI RUANG ........................................ RSJD ARIF ZAINUDIN SURAKARTA
Tgl MRS : ........................................................

MRS ke : ........................................................
Tgl Pengkajian : ........................................................
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ........................................................
Umur : ........................................................
Jenis kelamin : ........................................................
Agama : ........................................................
Pendidikan terakhir : ........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Diagnosis medis : ........................................................
No. RM : ........................................................
Informan : ........................................................
II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama PJ : ........................................................
Hubungan dengan klien : ........................................................
Alamat : ........................................................
Pendidikan terakhir : ........................................................
III. KELUHAN UTAMA

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
............................................................................................. ........................................................
Masalah keperawatan : ......................................................................................................
IV. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
2. Pengobatan sebelumnya
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Pengalaman aniaya
...............................
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : ......................................................................................................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya Tidak
Hubungan keluarga : ......................................................................................................
Gejala : ......................................................................................................
Riwayat pengobatan/perawatan : .........................................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
V. PENGKAJIAN FISIK
1. Tanda vital
a. Tekanan darah : ................ mmHg
b. Nadi : ................ x/menit
c. Pernapasan : ................ x/menit
d. Suhu : ................ oC
2. Antropometri
a. Tinggi badan : ............... cm
b. Berat badan : ............... kg
3. Keluhan fisik : Ya Tidak
Jelaskan : ......................................................................................................
VI. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
Keterangan :
2. Konsep diri
a. Gambaran diri : ......................................................................................................
b. Identitas : ......................................................................................................
c. Peran : ......................................................................................................
d. Ideal diri : ......................................................................................................
e. Harga diri : ......................................................................................................
3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti : ......................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : ......................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ......................................................
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : .........................................................................................
b. Kegiatan ibadah : .........................................................................................
VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi
Penampilan tidak sesuai
Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan : ...................................................................................................................
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu Tak mampu memulai
Pembicaraan
Jelaskan : ...................................................................................................................
3. Aktifitas motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
TIK Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : ...................................................................................................................
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa
Khawatir Gembira berlebihan
Jelaskan : ...................................................................................................................
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : ...................................................................................................................
6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak Koorperatif Mudah tersinggung
Kontak mata (-) Defensif Curiga
Jelaskan : ...................................................................................................................
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : ...................................................................................................................
8. Proses pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Persevasari
Jelaskan : ...................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................................................................
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisme Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistik Sisip piker Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : ...................................................................................................................
10. Tingkat kesadaran
Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : ...................................................................................................................
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan : ...................................................................................................................
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu konsentrasi
Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan : ...................................................................................................................
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : ...................................................................................................................
14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal – hal di luar dirinya
Jelaskan : ...................................................................................................................
VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
2. BAB/BAK
3. Mandi
4. Berpakaian/berhias
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : ............ s/d .................
Tidur malam lama : ............ s/d .................
Kegiatan sebelum dan sesudah tidur : ..............................
6. Penggunaan obat
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan Ya Tidak
Perawatan dukungan Ya Tidak
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makan Ya Tidak
Menjaga kerapian rumah Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya Tidak
Pengaturan keuangan Ya Tidak
9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya Tidak
Transportasi Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak
Jelaskan : ...................................................................................................................
IX. MEKANISME KOPING

Adaftif Maladaftif
Bicara dengan orang lain Minuman alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
Masalah dengan pendidikan, spesifik
Masalah dengan pekerjaan, spesifik
Masalah dengan perumahan, spesifik
Masalah ekonomi, spesifik
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
Masalah lainnya, spesifik
Masalah keperawatan : ...................................................................................................................
XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa Sistem pendukung Faktor presitipasi
Penyakit fisik Koping Obat-obatan
Lainnya
Masalah keperawatan : ...................................................................................................................
XII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik : ...................................................................................................................
Terapi medik : ...................................................................................................................
B. ANALISA DATA
No. Data Masalah
C. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DAN POHON MASALAH

1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
Pohon Masalah :
D. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1.
2.
3.
E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama : Diagnosa :
Umur : Ruangan :
Tgl/Jam No Diagnosa Rencana /Intervensi Keperawatan

Keperawatan Tujuan Intervensi
F. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama : Diagnosa :
Umur : Ruangan :
No Dx.
TGL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI TTD
Kep

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Format Asuhan Keperawatan Jiwa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Kusuma Husada Surakarta

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn/Ny ...... DENGAN ......................................................

Tgl MRS : ........................................................

II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

III. KELUHAN UTAMA

IV. FAKTOR PREDISPOSISI

VII. STATUS MENTAL

6. Interaksi selama wawancara

14. Daya tilik diri

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

IX. MEKANISME KOPING

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

XI. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

XII. ASPEK MEDIK

C. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DAN POHON MASALAH

D. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Tgl/Jam No Diagnosa Rencana /Intervensi Keperawatan

F. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Anda mungkin juga menyukai