C.

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

ANSIETAS NOC NIC

 Anxiety self-control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Definsi : Perasaan tidak nyaman atau kekawatiran  Anxiety level  Gunakan pendekatan yang menenangkan
yang Samar disertai respon autonom (sumber  Coping  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku
sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh pasien
individu); perasaan takut yang disebabkan oleh Kriteria Hasil :  Jelaskan semua prosedur dan apa yang
antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan  Klien mampu dirasakan selama prosedur
isyarat kewaspadaan yang memperingatkan mengidentifikasi dan  Pahami prespektif pasien terhadap situasi stres
individu akan adanya bahaya dan kemampuan mengungkapkan gejala  Temani pasien untuk memberikan keamanan
individu untuk bertindak menghadapi ancaman. cemas. dan mengurangi takut
 Mengidentifikasi,  Dorong keluarga untuk menemani anak
Batasan Karakteristik mengungkapkan dan  Lakukan back / neck rub
Perilaku : menunjukkan tehnik untuk  Dengarkan dengan penuh perhatian
 Penurunan produktivitas mengontol cemas.  Identifikasi tingkat kecemasan
 Gerakan yang ireleven  Vital sign dalam batas  Bantu pasien mengenal situasi yang
 Gelisah normal. menimbulkan kecemasan
 Melihat sepintas  Postur tubuh, ekspresi wajah,  Dorong pasien untuk mengungkapkan
 Insomnia bahasa tubuh dan tingkat perasaan, ketakutan, persepsi
 Kontak mata yang buruk aktivfitas menunjukkan  Instruksikan pasien menggunakan teknik
 Mengekspresikan kekawatiran karena berkurangnya kecemasan. relaksasi
perubahan dalam peristiwa hidup  Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Agitasi
  Mengintai
 Tampak waspada
Affektif :
 Gelisah, Distres
 Kesedihan yang mendalam
 Ketakutan
 Perasaan tidak adekuat
 Berfokus pada diri sendiri
 Peningkatan kewaspadaan
 Iritabihtas
 Gugup senang beniebihan
 Rasa nyeri yang meningkatkan
ketidakberdayaan
 Peningkatan rasa ketidak berdayaan yang
persisten
 Bingung, Menyesal
 Ragu/tidak percaya diri
 Khawatir
Fisiologis :
 Wajah tegang, Tremor tangan
 Peningkatan keringat
 Peningkatan ketegangan
 Gemetar, Tremor
 Suara bergetar
Simpatik :
 Anoreksia
  Eksitasi kardiovaskular
 Diare, Mulut kering
 Wajah merah
 Jantung berdebar-debar
 Peningkatan tekanan darah
 Peningkatan denyut nadi
 Peningkatan reflek
 Peningkatan frekwensi pernapasan
 Pupil melebar
 Kesulitan bernapas
 Vasokontriksi superfisial
 Lemah, Kedutan pada otot
Parasimpatik :
 Nyeri abdomen
 Penurunan tekanan darah
 Penurunan denyut nadi
 Diare, Mual, Vertigo
 Letih, Ganguan tidur
 Kesemutan pada ekstremitas
 Sering berkemih
 Anyang-anyangan
 Dorongan cegera berkemih
Kognitif :
 Menyadari gejala fisiologis
 Bloking fikiran, Konfusi
 Penurunan lapang persepsi
  KesuIitan berkonsentrasi
 Penurunan kemampuan belajar
 Penurunan kemampuan untuk memecahkan
masalah
 Ketakutan terhadap konsekwensi yang tidak
spesifik
 Lupa, Gangguan perhatian
 Khawatir, Melamun
 Cenderung menyalahkan orang lain.
Faktor Yang Berhubungan :
 Perubahan dalam (status ekonomi,
lingkungan,status kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, status peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi/kontaminan interpersonal
KETIDAKMAMPUAN KOPING NOC NIC
KELUARGA  Family Coping, Disable Coping Enhanchement
 Parenting, Impaired  Bantu ketuarga dalam mengenai masalah
Definisi : Perilaku terdekat (anggota keluarga atau  Therapeutic Regimen (misalnya penatalaksanaan konflik kekerasan,
orang penting Iainnya) yang membatasi kapasitas Management, Ineffective kekerasan seksual)
kemampuannya dan kemampuan klien untuk  Violence: Other Directed,  Dorong partisipasi keluarga dalam semua
secara efektif menangani tugas penting mengenai Risk for pertemuan kelompok
adaptasi keduanya terhadap masalah kesehatan  Dorong keluarga untuk memperlihatkan
Kriteria Hasil : kekhawatiran dan untuk membantu
Batasan Karakteristik :  Hubungan pemberi Asuhan merencanakan perawatan pascahospitalisasi
 Pengabaian Pasien : interaksi dan  Bantu memotivasi keluarga untuk berubah
 Agresi hubungan yang positif antara  Membantu pasien beradaptasi dengan persepsi
 Agitasi pemberi dan penerima asuhan stresor, perubahan, atau ancaman yang
 Menjamin rutinitas biasa tanpa menghormati  Performa Pemberi Asuhan menggangu pemenuhan tuntutan dan peran
kebutuhan klien Perawatan Langsung : hidup
 Perungkatan ketergantungan klien Penyediaan perawatan  Dukungan emosi : memberikan penenangan,
 Depresi kesehatan dan perawatan penerimaan, dan dorongan selama periode
 Membelot personal yang tepat kepada stress
 Tidak menghormati kebutuhan klien anggota keluarga oleh  Memfasilitasi partisipasi keluarga dalam
 Perilaku keluarga yang mengganggu pemberi perawatan keluarga perawatan emosi dan fisik pasien
kesejahteraan  Performa pemberi Asuhan  Dukungan keluarga : meningkatkan nilai,
 Permusuhan Perawatan Tidak Langsung : minat, dan tujuan keluarga
 Gangguan individualisasi pengaturan dan pengawasan  Panduan Sistem Kesehatan : memfasilitasi
 Gangguan membangun kembali kehidupan perawatan yang sesuai bagi Iokal pasien dan penggunaan pelayanan
yang bermakana untuk diri sendiri anggota keluarga oleh kesehatan yang sesuai
 Intoleran pemberi perawatan keluarga  Mendorong pasien ikut dalam aktivitas social
 Perawatan yang mengabaikan klien dalam hal  Kesejahteraan pemberi dan komunitas
kebutuhan dasar manusia asuhan: derajat persepsi  Mendorong pasien mencari dorongan spiritual,
 Perawatan yang mengabaikan klien dalam hal positif mengenai status jika diperlukan
pengobatan penyakit kesehatan dan kondisi  Bantu anggota keluarga dalam mengklarifikasi
 Hubungan yang mengabaikan anggota kehidupan pemberi apa yang mereka harapkan dan butuhkan satu
keluarga lain perawatan primer sama lain
 Terlalu kawatir terus menerus mengenai klien  Potensial ketahanan Pemberi
 Psikosomatis Asuhan faktor yang Caregiver Support
 Penolakan meningkatkan kontinuitas  Menyediakan informasi penting, advokasi ,
 Merasakan tanda penyakit klien perawatan oleh pemberi dan dukungan yang dibutuhkan untuk
perawatan keluarga dalam memfasilitasi perawatan primer pasien selain
periode waktu yang lama dari pofesional kesehatan
Faktor Yang Berhubungan  Koping keluarga : tindakan
 Penanganan resistensi keluarga terhadap keluarga untuk mengelola Family Support
pengobatan yang berubah-ubah stresor yang membebani
 Gaya koping yang tidak sesuai antara orang sumber-sumber keluarga
terdekat dan klien untuk menangani tugas  Normalisasi keluarga :
adaptif kapasitas system keluarga
 Gaya koping yang tidak sesuai diantara orang dalam mempertahankan
terdekat rutintas dan mengembangkan
 Hubungan keluarga yang sangat ambivalen strategi untuk
 Orang terdekat lama tidak mengungkapkan mengoptimalkan fungsi jika
perasaan (mis, rasa bersalah, cemas, ada anggota keluarga yang
permusuhan, putus asa) sakit kronis atau mengalami
ketunandayaan
 Mampu mengatasi masalah
 keluarga
 Mencari bantuan keluarga
jika perlu
 Mencapai stabilitas finansial
untuk memenuhi kebutuhan
anggota keluarga
 Mampu menyelesaikan
konflik tanpa kekerasan
 Memperlihatkan fleksibilitas
peran
 Mengungkapkan peningkatan
kemampuan untuk
melakukan koping terhadap
perubahan dalam struktur dan
dinamika keluarga
 Mengungkapkan perasaan
yang tidak terselesaikan
 Identifikasi gaya koping yang
bertentangan
 Partisipasi dalam
pengembangan dan
implementasi rencana
perawatan
HAMBATAN KOMUNIKASI VERBAL NOC
 Anxiety self control
Definisi : penurunan, kelambatan, atau ketiadaan  Coping
kemampuan untuk menerima, memproses,  Sensory function: hearing &
mengirim, dan/atau menggunakan sistem simbol vision
 Fear sef control
Batasan Karakteristik :
 Tidak ada kontak mata Kriteria Hasil :
 Tidak dapat bicara  Komunikasi: penerimaan,
 Kesulitan mengekspresikan pikiran secera intrepretasi dan ekspresi
verbal (mis, afasia, disfasia, apraksia, pesan lisan, tulisan, dan non
disleksia) verbal meningkat
 Kesulitan menyusun kalimat  Komunikasi ekspresif
 Kesulitan menyusun kata-kata (mis : afonia, (kesulitan berbicara) :
dislalia, disartria) ekspresi pesan verbal dan
 Kesulitan memahami pola komunikasi yang atau non verbal yang
biasa bermakna
 Kesulitan dalam kehadiran tertentu  Komunikasi reseptif
 Kesulitan menggunakan ekspresi wajah (kesutitan mendengar) :
 Disorientasi orang penerimaan komunikasi dan
 Disorientasi ruang intrepretasi pesan verbal
 Disorientasi waktu dan/atau non verbal
 Tidak bicara  Gerakan Terkoordinasi :
 Dispnea mampu mengkoordinasi
 Ketidakmampuan bicara dalam bahasa gerakan dalam menggunakan
pemberi asuhan isyarat
NIC
Communication Enhancement : Speech
Deficit
 Gunakan penerjemah , jika diperlukan
 Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika
diperlukan
 Konsultasikan dengan dokter kebutuhan terapi
bicara
 Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
perlahan dan untuk mengulangi permintaan
 Dengarkan dengan penuh perhatian
 Berdiri didepan pasien ketika berbicara
 Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa
tubuh, gambar, daftar kosakata bahasa asing,
computer, dan lain-lain untuk memfasilitasi
komunikasi dua arah yang optimal
 Ajarkan bicara dari esophagus, jika diperlukan
 Beri anjuran kepada pasien dan keluarga
tentang penggunaan alat bantu bicara
(misalnya, prostesi trakeoesofagus dan laring
buatan
 Berikan pujian positive jika diperlukan
 Anjurkan pada pertemuan kelompok
 Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur
untuk memberi stimulus komunikasi
 Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam
  Ketidakmampuan menggunakan ekspresi  Pengolahan informasi : klien menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
tubuh mampu untuk memperoleh,
 Ketidakmampuan menggunakan ekspresi mengatur, dan menggunakan Communication Enhancement : Hearing
wajah informasi Deficit
 Ketidaktepatan verbalisasi  Mampu mengontrol respon
 Defisit visual parsiaI ketakutan dan kecemasan Communication Enhancement : Visual
 Pelo terhadap ketidakmampuan Deficit
 Sulit bicara berbicara
 Gagap  Mampu memanajemen Anxiety Reduction
 Defisit penglihatan total kemampuan fisik yang di
 Bicara dengan kesulitan miliki Active Listening
 Menolak bicara  Mampu mengkomunikasikan
kebutuhan dengan
Faktor Yang Berhubungan: lingkungan sosial
 Ketiadaan orang terdekat
 Perubahan konsep diri
 Perubahan sistem saraf pusat
 Defek anatomis (mis : celah palatum,
perubahan neuromuskular pada sistem
penglihatan, pendengaran, dan aparatus
fonatori)
 Tumor otak
 Harga diri rendah kronik
 Perubahan harga diri
 Perbedaan budaya
 Penurunan sirkulasi ke otak
 Perbedaan yang berhubungan dengan usia
perkembangan
 Gangguan emosi
 Kendala lingkungan
 Kurang informasi
 Hambatan fisik (mis : trakeostomi, intubasi)
 Kondisi psikologi (mis : psikosis, kurang
stimulus)
 Harga diri rendah situasional
 Stress
 Efek samping obat (mis : agens
farmaseutikal)
 Pelemahan sistem muskuloskeletal
HAMBATAN INTERAKSI SOSIAL
Definisi : insufisiensi atau kelebihan kuantitas
atau ketidakefektifan kualitas pertukaran sosial
Batasan Karakteristik
 Ketidaknyamanan dalam situasi sosial
 Disfungi interaksi dengan orang lain
 Laporan keluarga tentang perubahan interaksi
(mis, gaya, pola)
 Ketidakmampuan untuk mengkomunikasikan
rasa keterikatan sosial yang memuaskan
(mis.,rasa memiliki, perhatian, minat, berbagi
cerita)
 Ketidakmampuan menerima rasa keterikatan
sosial yang memuaskan (mis, rasa memiliki,
perhatian, minta, berbagi cerita)
 Penggunaan perilaku interaksi sosial yang
tidak efektif
Faktor Yang Berhubungan :
 Ketiadaan orang terdekat
 Kendala komunikasi
 Deficit tentang cara meningkatkan
kebersamaan (mis, pengetahuan,
keterampilan)
NOC
 Self esteem, situational
 Communication impaired
verbal
Kriteria Hasil :
 Lingkungan yang suportif
yang bercirikan hubungan
dan tujuan anggota keluarga
 Menggunakan aktivitas yang
menenangkan, menarik, dan
menyenangkan untuk
meningkatkan
 Kesejahteraan, interaksi
sosial dengan orang,
kelompok, atau organisasi
 Memahami dampak dari
perilaku diri pada interaksi
sosial
 Mendapatkan/ meningkatkan
keterampilan interaksi sosial,
kerjasama, ketulusan dan
saling memahami
 Mengungkapkan keinginan
untuk berhungan dengan
orang lain
NIC
Socialization Enhancement :
 Buat interaksi terjadwal
 Dorong pasien ke kelompok atau program
keterampilan interpersonal yang membantu
meningkatkan pemahaman tentang pertukaran
informasi atau sosialisasi, jìka perlu
 Identifikasi perubahan perilaku tertentu
 Berikan umpan balik positif jika pasien
berinteraksi dengan orang lain
 Fasilitas pasien dalam memberi masukan dan
membuat perencanaan
 Anjurkan bersikap jujur dan apa adanya dalam
berintraksi dengan orang lain
 Anjurkan menghargai orang lain
 Bantu pasien meningkatkan kesadaran tentang
kekuatan dan keterbatasan dalam
berkomunikasi dengan orang lain
 Gunakan teknik bermain peran untuk
meningkatkan keterampilan dan teknik
berkomunikasi
 Minta dan harapkan adanya komunikasi verbal
Self-Esteem Enhancement
Family Process Maintenance
  Gangguan proses piker  Perkembangan fisik, kognitif, Complex Relationship Building
 Kendala lingkungan dan psikososial anak sesuai
 Hambatan mobilitas fisik dengan usianya
 Gangguan konsep diri
 Ketidak sesuaian sosiokultural
 Isolasi terapeutik

RISIKO CIDERA NOC NIC

Definisi : Beresiko mengalami cedera sebagai
akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi
dengan sumber adaptif dan sumber defensif
individu
Faktor Resiko :
Eksternal
 Biologis (mis, tingkat imunisasi komunitas,
mikroorganisme)
 Zat kimia (mis, racun, polutan, obat, agenens
farmasi, alkohol, nikotin, pengawet,
kosmetik, pewarna)
 Manusia (mis, agens nosokomial, pola
ketegangan, atau faktor kognitif, afektif, dan
psikomotor)
 Cara pemindahan/transpor
 Nutrisi (mis, desain, struktur, dan pengaturan
 Risk Kontrol
Kriteria Hasil :
 Klien terbebas dari cedera
 Klien mampu menjelaskan
cara/metode untuk mencegah
injury/cedera
 Klien mampu menjelaskan
faktor resiko dari
lingkungan/perilaku personal
 Mampu memodifikasi gaya
hidup untuk mencegah injury
 Menggunakan fasilitas
kesehatan yang ada
 Mampu mengenali perubahan  Menganjurkan keluarga untuk menemani
status kesehatan
Environment Management (Manajemen
lingkungan)
 Sediakan Iingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
 Memasang side rail tempat tidur
 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
 Menempatkan saklar lampu ditempat yang
mudah dijangkau pasien.
 Membatasi pengunjung
pasien.
 Mengontrol lingkungan dari kebisingan
 Memindahkan barang-barang yang dapat
 komunitas, bangunan, dan/atau peralatan) membahayakan
Internal  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga
 Profil darah yang abnormal (mis, leukositosis atau pengunjung adanya perubahan status
/leukopenia, gangguan faktor Koagulasi, kesehatan dan penyebab penyakit.
trombositopenia, sel sabit, talasemia,
penurunan hemoglobin)
 Disfungsi biokimia
 Usia perkembangan (fisiologis, psikososial)
 Disfungsi efektor
 Disfungsi imun-autoimun
 Disfungsi integratif
 Malnutrisi
 Fisik (mis, integritas kulit tidak utuh,
gangguan mobilitas)
 Psikologis (orientasi afektif)
 Disfungsi sensorik
 Hipoksia jaringan