Anda di halaman 1dari 4

Nama : Festi Mada Helmi

NIM : 201410330311053
POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama : Udin
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 1,5 tahun
Pekerjaan :-
Tanggal periksa :-
Alamat :-

CLUE AND CUE PROBLEM PLANNING


DATA BASE LIST INITIAL DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION
Identitas : • Udin, laki-laki 1.1 Kejang fokal 1. Kejang • Meningeal • MRS
Udin, laki-laki 1,5 tahun 1,5 tahun et causa Demam Sign • Kejang • Keluhan • Menjelaskan kepada keluarga
• Kejang fokal ekstrapiramid Kompleks • Lumbal Pungsi pasien mengenai diagnosis dan
Anamnesis : 10 menit al 2. Encephalitis Diazepam rectal 10 • TTV
KU : kejang fokal • Hiperpireksia 3. Meningitis mg/kgBB • Kejang
tatalaksana pasien
• Meningeal 5 menit berulang • Menjelaskan prognosis dan
RPS : sign (-) Kejang (+) atau tidak kemungkinan komplikasi yang
• Kejang fokal • Takipnea Diazepam rectal 10 bisa terjadi pada pasien
tangan dan kaki • Batuk mg/kgBB • Mengajarkan penganan bila
kiri selama 10 produktif 5 menit
menit. selama 1
terjadi kejang berulang kepada
• Batuk produktif minggu Kejang (+) keluarga pasien
selama 1 minggu • Ronkhi basah Diazepam IV 0,3-0,5
disertai kasar mg/kgBB
hipertermia. • Ronchi basah Kecepatan 0,5-1 mg/menit
• Sesak nafas, halus (3-5 menit)
nafas cuping • Leukostosis (hati-hati depresi
hidung, takipnea, pernafasan)
dan retraksi
intercostal
dinding dada ( 3 • Kejang (+) :
hari yang lalu). fenitoin bolus IV
• 1 hari sebelum 10-20 mg/kg
kejang, Kecepatan 0,5-1
demamnya lebih mg/kg/menit
tinggi dan saat (30 menit).
kejang Udin • Kejang (-) :
mengalami E.c encephalitis
hiperpireksia. atau meningitis
• Meningeal Sign fenobarbital 8-10
(-) mg/kg/hr selama
2 hr kemudian
RPD : Batuk pilek biasa tanpa dilanjutkan dgn
sesak. 4-5 mg/kg/hr
sampai risiko
RPK : Tidak ada keluarga kejang tidak ada.
yang mengalami penyakit
sama
• Kejang (+)
RPsos : transfer ke ruang
• BBL : 3 kg, lahir di perawatan
bidan secara normal. intensif .
• Pola makan sekarang fenobarbital 5-15
: nasi dan lauk pauk. mg/kgBB/hr
Sebelumnya ASI bolus IV
eksklusif sampai 6 dilanjutkan dosis
bulan. 1-6 mg/kg/menit
drip atau
Riwayat pengobatan : midazolam 0,2
• Dibelikan mg/kg dilanjutkan
parasetamol di 0,1-04
apotek. mg/kg/jam.
• Obat dari dokter • Kejang (-)
sebelumnya. rumatan fenitoin
IV 5-7 mg/kg/hr,
Riwayat perkembangan : 12 jam kemudian.
• Motorik kasar :
berjalan dan berlari.
• Motorik halus : bisa 1.2 ISPA-B 1. Pneumonia • BGA • MRS • TTV
mengambil benda 2. Bronkitis • Pemeriksaan • Nasal prongs • Sesak
sendiri. radiologis ( 1-2 L/menit berkurang
• Bahasa : bisa foto thorax) atau tidak
• Ampisilin IV
bernyanyi. • Saturasi O2
• Sosial : senang diajak 25-50 >92%
bermain. mg/kgBB/kali • Batuk
• Riwayat imunisasi : tiap 6 jam. produktif
BCG, DPT, Polio, Bila klinis membaik
Hepatitis B, Campak. atau tidak
memburuk • Suhu tubuh
Pemeriksaan fisik : tambah menurun
Pemeriksaan di RS setelah kloramfenikol atau tidak
kejang kejang teratasi IV 25 • Efek
didapatkan tanda vital : mg/kgBB/kali samping
• Nadi 160x/menit obat
• TD ( - )
tiap 8 jam
• Respirasi • Paracetamol
43x/menit IV 10-15
• Temperature mg/ml
40,1 derajat • Nebulisasi B2
celcius
agonis :
Thorax Salbutamol
• Inspeksi : retraksi
intercostalis
• Auskultasi : ronchi
basah kasar, ronkhi
basah halus/
crackles.
• Palpasi : fremitus
menurun
• Perkusi : dull

Abdomen : dbN
Ekstrremitas : dbN
Kepala : nampak nafas cuping
hidung

Hasil Lab :
• Hb : 10,7 gr%
• Leukosit :
16.000/mm3,
dominasi neutrofil.
• Thrombosit :
205.000/mm3
• Eritrosit :
4.500.000/mm3
• LED : 10
• HCT : 34%
• GDS : 205 mg/dl