PANDUAN HAK PASEN DAN

KELUARGA
RUMAH SAKIT UMUM BUNDA
JEMBRANA
PANDUAN HAK PASEN DAN KELUARGA
RUMAH SAKIT UMUM BUNDA
JEMBRANA

RSU BUNDA
JALAN RAJAWALI NO 36 JEMBRANA – BALI

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat-
Nya sehingga buku Pedoman Hak Pasien Dan Keluarga RSU Bunda dapat terselesaiakan
tepat pada waktunya.
Perlu disadari bahwa Hak Pasien Dan keluarga selama dalam perawatan harus
dihormati dan dilindungi.
RSU Bunda bertanggung jawab untuk melindungi hak pasien secara efektif dan
mengedepankan hak pasien,sehingga diharapkan hasil pelayanan pasien dapat berjalan
secara optimal.
Menyadari bahwa buku pedoman Hak Pasien dan keluarga ini masih tidak
sempurna dan kami sangat mengharapkan masukan dari para pihak yang terlibat dalam
pelayanan pasien di RSU Bunda, sehingga buku pedoman ini betul- betul dapat menjadi
salah satu pedoman bagi RSU Bunda.
Penyusunan buku pedoman ini mengacu pada Undang-Undang Kesehatan RI
serta adanya dukungan dari pihak manajemen RSU Bunda.
Untuk itu tim penyusun mengucapkan terima kasih semoga buku pedoman ini
dapat bermanfaat dalam pelayanan kepada pasien di RSU Bunda.

Jembrana, Januari 2018

Penyusun
 DAFTAR ISI
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM BUNDA
NOMOR : 072/RSUB/I/2018 TENTANG TATA NASKAH DINAS
PADA RUMAH SAKIT UMUM BUNDA

Halaman Judul ........................................................................................................ i

Kata Pengantar…....................................................................................................ii
Daftar Isi….............................................................................................................iii
Tentang panduan penolakan resusitasi Direktur rumah sakit umum bunda...........iv
Lampiran Surat Keputusan DirekturNomor : 072/RSUB/2018. Tentang tata
naskah Dinas Rumah Salar Bunda .........................................................................1
BAB I PENDAHULUAN..................................................................
A. LATAR BELAKANG......................................................
B. TUJUAN............................................................................
1. Umum..............................................................................
2. Khusus.............................................................................
BAB II RUANG LINGKUP...................................................................
A. BATASAN OPERASIONAL............................................
B. LANDASAN HUKUM......................................................
BAB III TATALAKSANA .................................................................
BAB III PENUTUP.............................................................................
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................

iii
 RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jalan Rajawali No 36 Jembrana – Bali

Telp. (0365) 40251 Fax (0365)40089

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSU BUNDA

NOMOR: 001 /RSUB /I/2018

TENTANG PANDUAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

DIREKTUR RSU BUNDA
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu pelayanan dan
tercapainya kepuasan pelayanan di RSU Bunda, dipandang
perlu adanya pembentukan dan pemberlakuan tentang panduan
hak pasien dan keluarga di RSU Bunda .
b. Bahwa pembentukan tentang panduan hak dan kewajiban dari
pasien RSU Bunda pada huruf a di atas, perlu ditetapkan
dengan keputusan Direktur RSU Bunda .

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok

Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3041);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 100 tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
4. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesi9a Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 69 tahun 2014 tentang
kewajiban Rumah Sakit Dan kewajiban pasien

1
 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No 39 tahun 2017 tentang
akreditasi Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Menetapkan dan memberlakukan tentang panduan hak pasien
dan keluarga di RSU Bunda .
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ketiga : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini

akan ditinjau kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Jembrana
Pada tanggal : 1 Januari 2018
Direktur RSU Bunda

dr.Dewa Gede Sidan Ardhana

NIK 19510609 201501 1 001

v
 Lampiran :
Surat Keputusan Direktur
Nomor : 072/RSUB/2018.
Tentang tata naskah Dinas
Rumah Sakit Bunda

BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Bahwa sudah tidak bisa dipungkiri lagi di mana kemajuan dan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi sangat berpengaruh pada perkembangan kebutuhan
manusia, yang salah satunya diantaranya di bidang teknologi informasi. Informasi
menjadi kebutuhan pokok setiap orang dalam rangka pengembangan pribadi di
lingkungan sosialnya.

Dengan perubahan/amandemen UUD 1945, sebagaimana diatur dalam Pasal 28 F

dan 28 J bahwa hak memperoleh informasi merupakan hak asasi manusia. Atas dasar
tersebut, pemerintah dengan persetujuan DPR telah mengundangkan UU No. 14 Tahun
2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (UU KIP) yang akan diberlakukan terhitung
mulai tanggal 30 April 2010. Dalam Pasal 2 ditentukan bahwa setiap informasi publik
bersifat terbuka dan dapat diakses oleh setiap Pengguna Informasi Publik, dan hanya
informasi publik tertentu/terbatas yang dikecualikan/dirahasiakan yang sifatnya ketat itu
artinya bahwa informasi publik tersebut menjadi hak setiap warga negara untuk
mengetahuinya, kecuali yang harus dirahasiakan.

13
 Pelayanan Kesehatan merupakan hak setiap orang yang dijamin dalam Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945, yang harus di wujudkan dengan
upaya peningkatan derajat kesehatan yang setinggi-tingginya. Dalam perkembang-an
dunia informasi yang begitu pesat saat ini membuat banyak orang mulai terbuka
wawasannya dan dengan makin membaiknya tingkat sosial ekonomi membuat dampak
pada kebutuhan yang semakin meningkat terhadap kualitas pelayanan.

Di bidang pelayanan kesehatan di Rumah sakit ada 3 (tiga) pelaku utama yang
berperan, yang masing-masing mempunyai hak dan kewajiban. Ketiga pelaku utama
tersebut adalah Pasien, Dokter dan Rumah Sakit. Pengaturan hak dan kewajiban tersebut,
telah ditentukan dalam berbagai peraturan perundang-undangan antara lain Undang-
Undang Praktek Kedokteran, Undang-Undang Kesehatan, Undang-Undang Rumah Sakit,
Permenkes No. 159 b/1988 tentang Rumah Sakit dan Surat Edaran Dirjen Pelayanan
Medik No. YM.01.04.3.5.2504 tentang Pedoman Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan
Rumah Sakit.

Mengacup kepada UU KIP tersebut, maka sudah seharusnya pelaku utama

pelayanan kesehatan di Rumah Sakit yaitu Pasien, Dokter dan Rumah Sakit secara
terbuka mengetahui hak dan kewajibannya masing-masing yang mungkin selama ini
belum diketahui secara utuh.

RSU Bunda Jembrana sebagai salah satu penyedia jasa pelayanan kesehatan
masyarakat baik secara personal, kelompok atau institusi, termasuk dokter, perawat dan
rumah sakit mempunyai peranan yang penting karena terkait langsung dengan pemberian
pelayanan kesehatan dan mutu pelayanan kesehatan. Ketidaksesuaian antara biaya yang
harus dikeluarkan pasien terhadap layanan yang diterima sangat berpotensi untuk
menimbulkan suatu tuntutan sebagai cetusan rasa tidak puas. Namun demikian tidak
mengetahui dan mengerti akan hak-hak yang mesti mereka dapatkan ketika sedang
menerima penanganan dari petugas medis. Ditempat-tempat pelayanan kesehatan seperti
tempat praktek, klinik, rumah sakit, masalah ini sudah dituangkan dalam bentuk tertulis
melalui undang-undang, peraturan serta himbauan. Hak pasien dan keluarga adalah hak –
hak pribadi yang dimiliki manusia sebagai pasien.

Pasien sebagai individu yang unik dengan segala kebutuhannya baik

Bio,psikososial,cultural,sangat membutuhkan kepercayaan dan komunikasi yang terbuka

v
dari Rumah Sakit sebagai penyedia atau penyelenggara pelayanan kesehatan oleh sebab
itu apa yang menjadi Hak Pasien dan Keluarga selama menjalani perawatan di Rumah
Sakit perlu di informasikan .

B. TUJUAN
1. Umum
2. Melindungi Pasien dan Keluarga agar mendapatkan Pelayanan secara optimal
sesuai kebutuhan .
3. Sebagai pedoman bagi manajemen untuk dapat menerapkan HPK di lingkungan
RSU Bunda Jembrana.

2. Khusus
a. Pasien memperoleh informasi yang jelas mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di RSU Bunda Jembrana.
b. Pasien memperoleh pengertian dan pemahaman yang baik dan benar tentang Hak
dan Kewajibannya selama Pasien tersebut dirawat di RSU Bunda Jembrana
c. Pasien memperoleh informasi tentang semua Pelayanan yang ada di RSU Bunda
Jembrana.
d. Pasien dan keluarga dilibatkan dalam keputusan Pelayanan
e. Pasien dan keluarga merasa nyaman dalam menjalani pengobatan dan perawatan
 BAB II
RUANG LINGKUP

Dengan mengedepankan hak pasien dan keluarga ini maka RSU Bunda Jembrana
bertanggung jawab untuk melindungi hak-hak tersebut. Sesuai dengan Undang-Undang
no 44 pasal 32 maka ruang lingkup Hak Pasien dan Keluarga meliputi hak:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Rumah Sakit;
Pasien yang berasal dari IGD dan Poli klinik rawat jalan yang dinyatakan rawat
inap akan diinformasikan mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di RSU
Bunda Jembrana. Hal-hal yang dijelaskan meliputi: peraturan jam tamu dan
tatatertib selama pasiendirawat inap.
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
Informasi mengenai hak dan kewajiban pasien dijelaskan oleh petugas admision
setelah pasien keluarga menandatangani formulir persetujuan dirawat di RSU
Bunda Jembrana.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskiriminasi.
Dalam memberikan pelayanannya RSU Bunda Jembrana memandang bahwa
pasien adalah unik dengan berbagai kebutuhan, kekuatan, nilai-nilai dan
kepercayaan masing-masing,maka pelayanan yang diberikan harus secara holistik
tidak membeda-bedakan suku, agama, ras sesuai dengan nilai-nilai dasar yang
dianut oleh RSU Bunda Jembrana.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional
Pelayanan di RSU Bunda Jembrana diberikan oleh tenaga-tenaga yang
profesional, mempunyai kualifikasi dan kompetensi yang sesuai dengan standar
profesinya.dan selalu menggunakan SPO yang sudah ditetapkan.
5. Memperoleh layanan efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari kerugian
fisik dan materi
Sesuai dengan misi RSU Bunda Jembrana, setiap pasien yang dirawat
memperoleh layanan dengan biaya yang efisien.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan

v
 Setiap pengaduan atas kualitas pelayanan akan diterina oleh bagian kepuasan
pelanggan, akan dicari penyelesaian yang terbaik bagi kedua belah pihak.
( termuat dalam panduan penanganan keluhan pasien/keluarga )
7. Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya dan peraturan
yang berlaku di rumah sakit
RSU Bunda Jembrana menghormati hak pasien dan keluarga untuk memilih
dokter dan kelas perawatan yang diinginkannya. RSU Bunda Jembrana
mempunyai daftar nama dokter spesialis yang praktek di rumah sakit, dan daftar
fasilitas kamar yang tersedia. (lihat lampiran nama dokter spesialis yang
praktek di RSU Bunda Jembrana)
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain yang
mempunyai Surat Izin Praktek ( SIP ) baik di dalam maupun di luar Rumah Sakit
Bila pasien dan keluarga merasa tidak puas dengan informasi medis yang
diberikan oleh dokter spesialis yang merawat,dan ingin mencari second opinion
terhadap dr spesialis lain yang praktek di RSU Bunda Jembrana maka pasien dan
keluarga dapat menyampaikan secara langsung kepada dokter spesialis yang
merawat dan dokter spesialis tersebut akan menuliskan permohonan untuk
konsultasi kepada dokter yang di tuju.
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
Pasien akan selalu dikaji tentang kebutuhan privasi yang diharapkan seperti:
privasi saat wawancara klinis, saat pemeriksaan, saat prosedur/pengobatan,
terhadap kunjungan umum, dan tentang informasi kondisi penyakit.Dalam
pengkajian keperawatan akan dikaji siapa saja orang yang berhak mendapatkan
informasi kondisi penyakitnya.Dokumen data-data medis bersifat rahasia, maka
berkas rekam medis wajib dijaga isinya karena isi dari rekam medis adalah milik
pasien sedangkan berkas rekam medisnya milik rumah sakit.Untuk jaminan dan
kerahasiaan berkas rekam medis RSU Bunda Jembrana ditetapkan:
a. Berkas rekam medis yang dipinjam menggunakan buku ekpedisi peminjaman.
b. Petugas rekam medis harus mampu menjaga kerahasiaan rekam medis pasien.
c. Berkas rekam medis pasien yang masih dirawat di simpan dalam almari yang
tidak bisa diakses selain oleh petugas.
 d. Bagi pasien peserta asuransi harus ada surat kuasa/persetujuan tertulis yang
ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan jika pihak asuransi
membutuhkan data medisnya.
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraaan biaya
pengobatan
Informasi tersebut diberikan oleh dr DPJP dan terdokumentasi dalam lembar
pemberian informasi.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga atas dasar
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut.Tindakan medik adalah suatu tindakan medis yang dilakukan terhadap
pasien diagnostik atau terapetik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan
terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara
tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak
untuk memperoleh atau menolak pengobatan.Bila pasien dalam perwalian maka
walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
RSU Bunda Jembrana sangat menghormati hak-hak pasien yang
kritis/terminal.Pendampingan keluarga sangat dibutuhkan oleh pasien yang kritis
atau terminal agar sebelum ajalnya tiba pasien mendapat dukungan dari keluarga
secara moril dan spiritual sehingga pasien mengekspresikan perasaan dan
emosinya sehubungan dengan kematian yang sedang dihadapinya.Sehingga
pasien tidak meninggal dalam kesendirian tetapi meninggal dalam damai.
13. Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang di anutnya selama hal
itu tidak mengganggu pasien lainnya
RSU Bunda Jembrana Umum Bunda Jembrana menghormati agama dan
kepercayaan yang dianut oleh pasien.Bila ada permintaan pelayanan kerohanian
RSU Bunda Jembrana menyediakan peralatan ibadah yang dibutuhkan oleh
pasien. Untuk pasien HCU/NICU, bila keluarga pasien membutuhkan peralatan
doa sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianut, maka peralatan doa

v
 tersedia didalam almari .Untuk pasien rawat inap peralatan doa seuai dengan
agama yang dianut berada di almari ruang VIP.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di RSU
Bunda Jembrana mempunyai standar keselamatan pasien.yang diatur dalam
panduan pasien sefety
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah Sakit terhadap dirinya
Usul,saran, perbaikan terhadap kualitas pelayanan yang diberikan oleh RSU
Bunda Jembrana akan diterima oleh bagian kepuasan pelanggan dan akan di
informasikan kepada unit terkait untuk dilakukan perbaikan.
16. Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya
Dalam pengkajian keperawatan, pasien akan dikaji tentang pemenuhan kebutuhan
kerohanian yang di harapkan selama dalam perawatan.
17. Menggugat dan atau menuntut Rumah Sakit apabila Rumah Sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata
ataupun pidana
18. Mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak sesuai denagn standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Sementara itu kewajiban pasien diatur diantaranya dalam UU no 29 tahun 2004 tentang
praktek kedokteran, terutama pasal 53. Yaitu
1. Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.
2. Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter dan dokter gigi
3. Mematuhi ketentuan yang berlaku di Sarana Pelayanan Kesehatan.
4. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
5. Memenuhi hal-hal yang telah disepakati perjanjian yang telah dibuat.

A. BATASAN OPERASIONAL
Hak
Adalah Kekuasaan / kewenagan yang dimiliki oleh seseorang atau suatu badan hukum
untuk mendapatkan atau memutuskan untuk berbuat sesuatu.
Kewajiban
Sesuatu yang harus diperbuat atau yang harus dilakukan oleh seseorang atau suatu
badan hukum.
Pasien
Adalah Penerima jasa pelayanan di rumah sakit baik dalam keadaan sehat atau sakit.
Perawat
Seseorang yang telah lulus pendidikan perawat baik didalam atau di luar negeri sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

v
 BAB III
TATA LAKSANA

Penerapan hak pasien dan keluarga di RSU Bunda Jembrana dilaksanakan sejak
pertama kali pasien datang mendaftar untuk berobat di rumah sakit.Saat itu pasien
memperoleh hak atas informasi misalnya tentang pelayanan poli apa yang akan di tuju
sesuai dengan keluhan yang disampaikan oleh pasien. RSU Bunda Jembrana mempunyai
beberapa dokter spesialis yang praktek di Rumah Sakit ( lihat daftar dokter yang
praktek di RSU Bunda Jembrana) serta beberapa fasilitas pelayanan penunjang
medis(lihat lampiran fasilitas pelayanan penunjang medis).Petugas akan menjelaskan alur
yang akan dilalui sampai dengan penebusan resep dan penyelesaian administrasi di rawat
jalan.Saat dilakukan pemeriksaan oleh dokter, pasien mempunyai hak untuk mendapatkan
penjelasan secara lengkap dan jujur tentang masalah kesehatan yang dialami
pasien,diagnosa, tindakan medis, tujuan tindakan medis yang akan dilakukan,alternatif
tindakan lain, resikonya,komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis terhadap tindakan
yang akan dilakukan.Untuk pasien yang dirawat sebelum pasien mendapatkan kamar,oleh
bagian penerimaan pasien rawat inap(admision)akan diinformasikan tentang kelas
perawatan yang sesuai dengan keinginan pasien atau sesuai dengan tanggungan dari
perusahaan/asuransi petugas admision akan menginformasikan tentang kelas
perawatan( lihat lampiran informasi tentang kelas perawatan ) yang sesuai dengan hak
pasien yang diberikan oleh pihak penanggung.Petugas admision dalam hal ini juga akan
menginformasikan tentang tatatertib yang berlaku dirumah sakit SantaMaria. (lihat
lampiran formulir persetujuan dirawat Dan akan dijelaskan juga tentang hak pasien dan
keluarga selama dalam perawatan di RSU Bunda Jembrana (lihat lampiran tentang hak
dan kewajiban pasien dan keluarga)
Hal-hal yang selanjutnya akan dibahas lebih terperinci meliputi :
1. Hak memperoleh second opinion
2. Perlindungan terhadap hak pasien dan keluarga terhadap kebutuhan privasi
3. Hak memperoleh informasi tentang kondisi medis pasien.
4. Perlindungan terhadap barang milik pasien
5. Perlindungan terhadap kekerasan fisik
6. Hak memperoleh bantuan hidup dasar
7. Hak menolak resusitasi / DNR
8. Hak pelayanan kerohanian
9. Menanggapi keluhan pasien dan keluarga
10. Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran

1. Hak memperoleh second opinion

Setiap pasien dan atau keluarga pasien memiliki latar belakang pengetahuan
yang berbeda-beda sehingga tingkat kepuasan mereka terhadap informasi medis
yang diberikan oleh dokter spesialis yang merawat juga berbeda. Hal tersebutlah
yang menyebabkan munculnya keinginan pasien dan atau keluarga pasien mencari
second opinion terhadap dokter spesialis yang praktek di dalam maupun di luar
RSU Bunda Jembrana.
Second opinion adalah suatu proses untuk meminta pendapat kedua dari
dokter spesialis yang lain baik di dalam maupun di luar RSU Bunda Jembrana yang
bertujuan untuk memberikan kepuasan kepada pasien dan keluarga selama
menjalani perawatan di rumah sakit.
Dengan mendapatkan second opinion ini diharapkan pasien dan atau keluarga
pasien dapat memutuskan pengobatan dan perawatan yang terbaik bagi pasien
tersebut.
Bila pasien dan atau keluarga menyampaikan keinginan second opinion
kepada perawat maka perawat akan menanyakan kepada pasien atau keluarga
dokter yang dituju. Kemudian perawat akan menyampaikan keinginan pasien dan
atau keluarga pasien tersebut kepada DPJP. Langkah selanjutnya menghubungi
dokter spesialis yang dituju dan menanyakan jadwal dokter agar dokter spesialis
tersebut dapat melihat kondisi pasien. Second opinion untuk dokter Spesialis di
luar RSU Bunda Jembrana maka dokter DPJP akan membuat surat rujukan. Second
opinion yang sudah didapat pasien diharapkan dapat memberikan kepuasan
tersendiri pada pasien dan atau keluarga sehingga dapat mengambil keputusan yang
tepat untuk pengobatan atau terapi pasien selanjutnya.

2. Perlindungan terhadap hak pasien dan keluarga terhadap kebutuhan

privasi
Sebagai pasien, memiliki hak atas segala hal yang berkenaan dengan
pelayanan dan pengobatan .Pasien dan keluarga diharapkan berpartisipasi dalam

v
pengobatan pasien dan turut serta ambil bagian untuk membantu tim medis dalam
memberikan pelayanan dan pengobatan yang terbaik.Tim Medis dalam
memberikan pelayanan kepada pasien harus menghormati kebutuhan privasi
pasien.
Privasi pasien bisa bermacam-macam khususnya pada waktu wawancara
klinis, pemeriksaan, prosedur / tindakan, pengobatan transportasi, adalah sangat
penting. Pasien mungkin menghendaki privasi dari staf lain, dari pasien yang lain,
bahkan dari keluarganya.
Meskipun ada beberapa cara pendekatan yang umum dalam menyediakan
privasi berkenaan dengan situasi, harapan dan kebutuhan ini dapat berubah dalam
waktu berikutnya. Jadi, ketika staf memberikan pelayanan kepada pasien, antara
staf dan pasien membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dan tidak perlu
didokumentasi. Privasi yang wajib diperhatikan adalah sebagai berikut :
a. Privasi saat wawancara klinis
Wawancara adalah suatu komponen yang penting dalam proses
manajemen penyakit yang dokter peroleh untuk pengambilan keputusan
terapeutik. Wawancara yang efektif, dengan menanyakan pertanyaan-
pertanyaan yang tepat, memungkinkan dokter untuk dapat menentukan
pengobatan. Awalnya, proses ini nampaknya sederhana, hal yang sering
dokter lakukan setiap hari. Namun, hasil penelitian dan pengalaman
menunjukkan bahwa wawancara adalah proses kompleks yang perlu
lebih diperhatikan, karena ternyata kualitas informasi yang didapatkan
tidak selalu optimal.
b. Privasi saat pemeriksaan
Saat pasien berobat atau diperiksa buatlah klinik menjadi senyaman
mungkin dan memberikan privasi pada pasien..Dengan ruangan yang
nyaman, memperhatikan privasi, tidak terganggu orang lalu lalang,
suara gaduh dari tv/radio, telepon. Atau bila terdapat tirai, tutuplah tirai
tersebut sebelum memulai percakapan. Sebagai seorang “tuan rumah”,
bagian dari pekerjaan kita adalah untuk mengatur lokasi “tamu” yang
akan kita terima.
c. Setelah melakukan pengkajian lengkap, dokter memulai melakukan
pemeriksaan fisik.
 Mulailah dengan mencuci tangan. Meskipun sangat penting untuk
menanggalkan pakaian secara lengkap, pemeriksaan harus dilakukan
dengan memaparkan hanya daerah yang akan diperiksa saat itu, tanpa
pemaparan yang tak semestinya dari daerah lain. Sebagai contoh bila
memeriksa payudara wanita, penting untuk memeriksa asimetris dengan
melakukan inspeksi kedua payudara pada waktu yang sama. Setelah
inspeksi dilakukan, dokter dapat menggunakan baju pasien , selimut
untuk menutupi payudara yang tidak diperiksa. Pemeriksaan abdomen
dapat dilakukan hati-hati dengan menempatkan handuk atau selimut di
atas genitalia. Penyelimutan pasien membantu menjaga suhu tubuh,
mencegah paparan cuaca, dan menjaga privasi.
d. Privasi saat prosedur atau tindakan
Setiap orang menghendaki privasi. Bila perawat ataupun dokter
melakukan tindakan diwajibkan menjaga privasi pasien tersebut. Sebagai
contoh perawat yang hendak memandikan pasien diwajibkan menutup
tirai pasien.
e. Privasi dalam hal pengobatan
Privasi menyangkut hak individu untuk mempertahankan informasi
pribadi dari pengaksesan oleh orang lain yang memang tidak diberi ijin
untuk melakukannya.
 Pasien yang telah diperiksa dokter akan diberi informasi tentang
diagnosis dan rencana pengobatannya.
 Pasien yang belum berusia 17 tahun ke bawah maka penjelasan
tentang penyakit dan rencana pengobatan nya diberitahu kepada
orang tua / walinya.
 Pasien yang berusia 17 tahun ke atas maka penjelasan tentang
penyakit dan rencana pengobatan nya diberitahukan kepada
pasien tersebut. Kecuali pasien tersebut tidak sadar maka akan
diberitahukan kepada keluarga ataupun wali nya.
f. Privasi saat transportasi
Privasi juga dibutuhkan dalam memindahkan pasien dari satu tempat ke
tempat yang lain. Oleh karena itu saat memindahkan pasien dari brankard
harus tetap tertutup selimut.

v
3. Hak memperoleh informasi tentang kondisi medis pasien.
Setiap pasien yang berobat atau di rawat berhak memperoleh informasi
yang berhubungan dengan kondisi medisnya. Semua informasi tersebut di
dapatkan dari Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP). Informasi
yang boleh diketahui oleh pasien :
a. Diagnosis (WD&DD)

b. Dasar Diagnosis

c. Rencana Pengobatan & Tindakan

d. Perkiraan Lama Rawat

e. Resiko dan Komplikasi

f. Prognosis dengan atau tanpa tindakan

g. Tindak Lanjut Rawatan

h. Alternatif tindakan kedokteran lainnya

Pada saat pasien akan menjalankan suatu tindakan baik tindakan invasif
atau non invasif pasien terlebih dahulu diberikan penjelasan oleh petugas
tentang tindakan yang akan dilakukan sehingga pasien tidak merasa takut.

Dalam beberapa situasi tertentu misalnya pasien tidak ingin diagnosanya

diketahui oleh orang lain, maka dalam format pengkajian perawat ada
pengkajian tentang siapa orang yang berhak mendapat informasi tentang
kondisi penyakitnya.

4. Perlindungan terhadap barang milik pasien

Setiap orang menginginkan keamanan terhadap barangnya agar terjamin.
Oleh sebab itu diberlakukan tata tertib tentang perlindungan barang yaitu “bagi
pasien dan keluarganya diharapkan tidak membawa barang-barang berharga
seperti : handphone,perhiasan, laptop dan sebagainya. Bila barang-barang tersebut
dibawa dan hilang maka tidak akan menjadi tanggung jawab RS Umum Bunda
Jembrana”. Pengecualian untuk kasus tertentu; untuk pasien One Day
Surgery,pasien yang datang dalam keadaan tidak sadar dan tidak diketahui
 identitasnya serta bukan diantar oleh keluarganya maka pihak RSU Bunda
Jembrana akan mengambil tanggung jawab tersebut.

5. Perlindungan terhadap kekerasan fisik

Banyaknya kekerasan fisik diluar Rumah Sakit tidak menutup
kemungkinan kekerasan fisik juga dapat terjadi di Rumah sakit sehingga petugas
Rumah Sakit mengambil peran dalam melindungi pasien dari kekerasan fisik yang
dapat dilakukan oleh pengunjung, pasien lain atau petugas RSU Bunda Jembrana.
Kekerasan fisik ini dapat terjadi pada bayi, anak-anak, manula dan pasien lainnya.
Upaya yang dilakukan oleh pihak RSU Bunda Jembrana dalam melindungi
dari kekerasan fisik pada bayi,anak-anak,manula dan pasien lainnya adalah:
a. Tidak memampangkan daftar nama pasien pada tiap unit keperawatan.
b. Memberlakukan jam kunjung pasien sesuai dengan peraturan dan tata
tertib
c. Setiap pengunjung harus menggunakan kartu pengunjung.
d. Memberlakukan kartu tunggu pasien
e. Tiap unit keperawatan dijaga oleh petugas sekuriti dan melakukan
kontroling setiap sift.
f. Ruang keperawatan di monitor oleh kamera CCTV
g. Setiap tempat tidur pasien disediakan bel.Ajarkan kepada pasien atau
keluarga cara menggunakan bel pasien.
h. Pasien yng tidak mampu melindungi dirinya seperti: bayi,anak-
anak,manula, harus dijaga oleh keluarganya.
Dengan mengambil peran untuk melindungi pasien bayi, anak-anak, manula atau
pasien lainya diharapkan pasien tersebut mendapatkan pelayanan yang optimal
dan dapat memberikan rasa aman dan nyaman sehingga pasien tersebut terhindar
dari kekerasan fisik yang dapat merugikan pasien tersebut.
6. Hak memperoleh bantuan hidup dasar
Seseorang yang mengalami henti napas ataupun henti jantung belum
tentu ia mengalami kematian, mereka masih dapat ditolong. Dengan melakukan
tindakan pertolongan pertama, seseorang yang henti napas dan henti jantung dapat
dipulihkan kembali.Tindakan pertolongan pertama yang dilakukan untuk
memulihkan kembali seseorang yang mengalami henti napas dan henti jantung
disebut bantuan hidup dasar, atau dalam istilah Inggris disebut Basic Life Support.

v
 Berhasil tidaknya resusitasi jantung paru tergantung pada cepat tindakan
dan tepatnya teknik pelaksanaannya. Pada beberapa keadaan, tindakan resusitasi
tidak dianjurkan (tidak efektif) antara lain bila henti jantung (arrest) telah
berlangung lebih dari 5 menit karena biasanya kerusakan otak permanen telah
terjadi, pada keganasan stadium lanjut, gagal jantung refrakter, edema paru
refrakter, renjatan yang mendahului “arrest”, kelainan neurologik berat, penyakit
ginjal, hati dan paru yang lanjut.
Permasalahan yang sering kita hadapi, bagaimana cara menangani
kegawatan kardiovaskuler lewat resusitasi jantung paru dengan tindakan dan teknik
pelaksanaan yang tepat
BHD / Bantuaan Hidup Dasar adalah usaha yang dilakukan untuk
menjaga jalan nafas (airway) tetap terbuka, menunjang pernafasan dan sirkulasi
dan tanpa menggunakan alat-alat bantu.
Usaha ini harus dimulai dengan mengenali secara tepat keadaan henti
jantung atau henti nafas dan segera memberikan bantuan sirkulasi dan ventilasi.
Usaha BHD ini bertujuan dengan cepat mempertahankan pasok oksigen ke otak,
jantung dan alat-alat vital lainnya sambil menunggu pengobatan lanjutan.
Pengalaman menunjukkan bahwa resusitasi jantung paru akan berhasil
terutama pada keadaan “henti jantung” yang disaksikan (witnessed) dimana
resusitasi segera dilakukan oleh orang yang berada di sekitar korban.

7. Hak menolak resusitasi / DNR

Setiap pasien memilik hak dalam pengobatan atau tindakan yang akan
dilakukan terhadap dirinya sendiri maka RS berkewajiban untuk
memenuhinya. Ketika pasien sakit berat atau berada pada kondisi terminal,
dapat dilakukan tindakan resusitasi atau CPR. CPR bisa tidak berhasil atau
hanya berhasil sebagian, dan meninggalkan pasien dengan kerusakan otak
atau pada kondisi medis yang lebih buruk daripada sebelum jantungnya
berhenti. Pada kasus-kasus ini, beberapa pasien memilih untuk dirawat
tanpa usaha agresif resusitasi sampai kematian mereka terjadi secara natural.
Disinilah keluarga pasien atau pasien memakai haknya tersebut dan rumah
sakit memenuhinya.
8. Hak pelayanan kerohanian
Pada saat pasien datang ke RSU Bunda Jembrana, petugas bagian
pendaftaran akan meminta kepada pasien/keluarga untuk mengisi data sosial pasien
(RM 01) Salah satunya data tentang agama yang dianut oleh pasien.Perkembangan
rumah sakit yang didorong oleh permintaan pelanggan menyebabkan layanan
rumah sakit tidak hanya memperhatikan profesionalisme di bidang medis dan
perawatan tetapi juga pelayanan penunjang medik. Fungsi pelayanan penunjang
medik seperti radiologi, laboratorium, rehabilitasi medis, medical check up, rekam
medis, farmasi, gizi, dan pelayanan spiritual adalah untuk mendukung pelayanan
medik. Pelayanan spiritual yang dimaksud identik dengan pelayanan rohani kepada
pasien. Hal ini menjadi penting karena pasien akan dibantu dengan adanya
perhatian (attention), dukungan (sustaining), perdamaian (reconciling), bimbingan
(guilding), penyembuhan luka batin (inner-healing), serta doa (praying).Sangat
penting diketahui oleh kita,sebagai tenaga kesehatan tentang bagaimana cara
menangani pasien yang menghadapi kematian.Inti dari penanganan pasien yang
menghadapi kematian adalah dengan memberikan perawatan yang tepat,seperti
memberikan perhatian yang lebih kepada pasien sehingga pasien merasa lebih
sabar dan ikhlas dalam menghadapi kondisi kematian.
Tujuan pelayanan rohani RSU Bunda Jembrana memberikan bantuan rohani
bagi pasien dalam menghadapi sakit yang dideritanya serta diharapkan dapat
menciptakan loyalitas pelanggan untuk komunitas beragama.

9. Menanggapi keluhan pasien dan keluarga

Masalah manajemen rumah sakit akhir-akhir ini banyak disoroti. Tidak
saja atas keluhan-keluhan masyarakat yang merasa kecewa dengan pelayanan
rumahsakit, baik dari segi mutu, kemudahan dan tarif, tetapi juga perkembangan
zaman yang memang mendesak ke arah perbaikan-perbaikan. Dalam
perkembangan dewasa ini rumahsakit tidak mungkin dikelola semata-mata untuk
maksud sosial. Hampir seluruh rumah sakit swasta menghadapi realita kehidupan
semakin materialistis.
Mutu pelayanan kesehatan biasanya mengacu pada kemampuan rumahsakit
memberikan pelayanan yang sesuai dengan standar profesi kesehatan dan dapat
diterima oleh pasien. Penilaian kualitas pelayanan perlu dilihat melalui kacamata

v
 yang berbeda dari berbagai pihak terkait, baik pemerintah, manajer rumah sakit,
para dokter, petugas kesehatan lain, maupun masyarakat.
Bila pasien atau konsumen tidak puas atas pelayanan yang diberikan maka
kemungkinan terjadi keluhan. Penyampaian keluhan dapat dilakukan secara tertulis
atau lisan kepada pihak pemberi pelayanan. Manajemen keluhan pelanggan
komprehensif adalah cara yang efektif untuk mengatasi keluhan pelanggan sebagai
alat dan konsep dari total quality management.
Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan
mereka, dan keluhan tersebut ditelaah, bila mungkin, diselesaikan. Juga, keputusan
mengenai pelayanan kadang-kadang menimbulkan pertanyaan, konflik, atau dilema
lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pembuat keputusan lainnya. Dilema
ini dapat timbul dari masalah akses, pengobatan atau pemulangan pasien. Dilema
tersebut sulit diselesaikan jika menyangkut, misalnya masalah penolakan
pelayanan resusitasi atau pengobatan bantuan hidup dasar.
Manajemen keluhan adalah program pelayanan konsumen. Peran dari
program pelayanan pelanggan adalah menangani keluhan perorangan dan
menganalisis kumpulan keluhan. Fungsi penanganan keluhan didesain untuk
mencoba memperbaiki dengan segera ketidakpuasan pelanggan.
Tujuh langkah manajemen keluhan yang didasarkan oleh Deming Cycle adalah
a. Dokumentasikan keluhan pelanggan
b. Terjemahkan dalam masalah dan kebutuhan pelanggan
c. Analisis dan pecahkan masalah
d. Manfaatkan kebutuhan konsumen
e. Perbaharui cara menganalisis dampak kegagalan
f. Sampaikan solusi kepada pelanggan
g. Perbaharui sistem pengukuran kinerja

10. Persetujuan atau penolakan tindakan kedokteran

Bahwa masalah kesehatan seseorang (pasien) adalah tanggung jawab seorang
(pasien) itu sendiri. Dengan demikian, sepanjang keadaan kesehatan tersebut tidak
sampai menggangu orang lain, maka keputusan untuk mengobati atau tidaknya masalah
kesehatan yang dimaksud, sepenuhnya terpulang dan menjadi tanggung jawab yang
bersangkutan.
 Persetujuan Tindakan Medik/Informed Consent adalah : Persetujuan
yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Tindakan medik
adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik atau
terapeutik. Semua tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien harus
mendapat persetujuan. Persetujuan dapat diberikan secara tertulis maupun lisan.
Setiap pasien yang mendapat pelayanan di rumah sakit mempunyai hak
untuk memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian maka
walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Selain kedua jenis persetujuan di atas terdapat pula suatu jenis
persetujuan khusus dalam hal mana pasien / wali wajib mencantumkan pernyataan
bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan
dilakukan oleh tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu
tindakan diambil. Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang
akan diambil tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit, pasien, dan dokter.

v
 BAB IV
PENUTUP

Pasien adalah individu yang unik dengan berbagai macam kebutuhan .Rumah
sakit sebagai salah satu pusat pelayanan kesehatan masyarakat senantiasa harus selalu
memberikan pelayanan medis yang terbaik sesuai dengan kebutuhan pasien. Hubungan
pasien dengan dokter atau Rumah Sakit merupakan hubungan kemitraan atau partnership
oleh sebab itu sebelum melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan secara
optimal dokter atau perawat perlu membangun kepercayaan dan komunikasi yang
terbuka dengan pasien Keberhasilan seluruh perawatan dan pengobatan sangat tergantung
pasien-perawat dan tim medis. Kebutuhan pasien harus dapat diidentifikasi secara tepat
dan juga memperhatikan Hak pasien dan keluarga sehingga proses pelayanan medis
secara keseluruhan dapat berjalan secara lancar.
Semoga pedoman ini dapat dilaksanakan sebaik-baiknya dan menjadi panduan di
RSU Bunda Jembranadalam memberikan pelayanan yang terbaik.

Direktur RSU Bunda

( dr. Dewa Gede Sidan Ardhana)

NIK 19510609 201501 1 001
 DAFTAR PUSTAKA

 Priharjo, R (1995). Pengantar etika keperawatan; Yogyakarta: Kanisius.

 Persatuan Perawat Nasional Indonesia. (1999,2000). Kode Etik Keperawatan, lambing
dan Panji PPNI dan Ikrar Perawat Indonesia, Jakarta: PPNI.
 Redjeki, S. (2005). Etika Keperawatan ditinjau dari segi hukum. Materi seminanr tidak
disebutkan. Staunton, P and Whyburn, B. (1997). Nursing And The Law. 4 Th Ed.
Sydney; Harcourt.
 Soenarto Soerodibroto, (2001). KUHP &KUHAP dilengkapi yurisprodensi Mahkamah
Agung dan Hoge Road: Jakarta: PT. Raja Grafindo Persada.
 Tonia, Aiken.(1994). Legal, Ethical & Political Issues in Nursing. 2nd Ed. Philadelphia.
FA Davis

v
 RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jalan Rajawali No 36 Jembrana – Bali
Telp. (0365) 40251 Fax (0365)40089

A. Kondisi Pelayanan Umum

1. Sebelum menerima perawatan di RSU Bunda, pasien dan keluarga akan
diberikan penjelasan tentang hak dan kewajiban selama di rawat di RSU
Bunda.
2. Selama dalam perawatan di RSU Bunda pasien bersedia melakukan
pemeriksaan dan tindakan medis, keperawatan serta pemeriksaan penunjang
lainnya.
3. Pasien/ keluarga dapat memilih kelas ruang perawatan yang ditanggung
asuransi kesehatan atau jenis kerjasama yang digunakan.
4. Di unit pelayanan tertentu RSU Bunda, tidak ada keterlibatan peserta didik
dalam pemberian pelayanan yang didampingi oleh petugas RS baik dari
dokter, perawat, bidan maupun tenaga medis lainnya.
5. Obat-obatan untuk pasien disediakan oleh pihak Rumah Sakit dan tidak
diperkenankan oleh obat sendiri karena pemakaian obat di luar pengadaan
rumah sakit tidak menjadi tanggung jawab Rumah Sakit.
6. Selama perawatan di RSU Bunda pasien yang memerlukan tindakan medis
invasif akan diberikan penjelasan oleh tim medis yang merawat sebelum
pasien menyatakan persetujuannya untuk dilakukan tindakan tersebut.
7. Selama dalam perawatan di RSU Bunda pasien dianjurkan untuk tidak
mengenakan atau menyimpan barang berharga. Kehilangan atau kerusakan
barang bukan merupakan tanggung jawab menejemen RSU Bunda.
8. Kerusakan inventaris Rumah Sakit yang diakibatkan oleh pasien atau
penggunanya dibebankan kepada pasien.
9. Untuk pasien dari perusahaan rekanan, maka Rumah Sakit memiliki
wewenang untuk memberikan keterangan medis baik secara lisan maupun
tertulis mengenai kondisi pasien kepada pihak perusahaan rekanan yang
menjamin biaya perawatan pasien.
 10. Rumah Sakit berwenang untuk memindahkan pasien ke kamar lain sesuai
dengan kondisi medis pasien yang dibutuhkan.
11. Pasien, keluarga pasien dang pengunjung wajib memenuhi dan menaati
ketentuan ini serta segala tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit.
12. Untuk pengisian catatan medis asuransi yang pertama atau yang membiayai
perawatan pasien tanpa dikenakan biaya tambahan. Pengisian catatan medis
asuransi kedua dan seterusnya dikenakan biaya sesuai tariff yang berlaku di
Rumah Sakit.
13. Waktu berkunjung adalah pukul 12.00-14.00 WITA dan pukul 18.00-21.00
WITA. Anak dibawah usia 10 tahun tidak diperkenankan berkunjung ke
Rumah Sakit.
14. Persetujuan pelepasan informasi kepada pihak lain
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya, termasuk diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnosis yang akan digunakan untuk
keperawatan medis, RSU Bunda akan menjamin kerahasiaannya. Saya
memberi wewenang kepada Rumah Sakit Bunda untuk memberikan
informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan
untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Saya member wewenang kepada Rumah Sakit Umum Bunda untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan
saya kepada anggota keluarga saya dan kepada:
1. ……………….
2. ……………….
3. ……………….
15. Privasi
Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit member
akses bagi: Keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan
menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak
diijinkan) :………………….

B. Kebijakan Keuangan / Financial Obligation

1. Selama perawatan di RSU Bunda, pasien bersedia menanggung semua biaya
yang dikenakan kepada pasie.
2. Dalam hai tunggakan melebihi Rp 2.500.000 ( dua juta lima ratus ribu
rupiah), maka pihak Rumah Sakit mewajibkan penanggung jawab pasien agar
segera melunasinya. Apabila penulisan tidak dilakukan dalam waktu 1x24
jam maka Rumah Sakit akan mengambil kebijakan antara lain
a. Pasien yang bersangkutan dipindahkan ke kelas yang lebih rendah.

v
 b. Mempersilahkan pasien untuk memilih perawatan/pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan kondisi keuangan pasien dan pasien tetap
berkewajiban untuk melunasi yang tertunggak.
3. Untuk pasien dari perusahaan rekanan, surat jaminan harus sudah diserahkan
paling lambat 1x24 jam sejak pasien masuk. Apabila ketentuan tersebut tidak
dapat dipenuhi maka diperlakukan sebagai dengan ketentuan pasien umum.
4. Untuk pasien yang menggunakan asuransi atau tanggungan perusahaan maka
apabila perusahaan/asuransi pasientidak menjamin seluruh/sebagian biaya
perawatan pasien maka seluruh biaya perawatan atau tindakn dokter adalah
sepenuhnya menjadi tanggungan pasien sendiri dan akan pasien bayar pada
saat pasien keluar dari Rumah Sakit.
5. Bentuk pembayaran yang dapat diterima oleh Rumah Sakit adalah dalam
bentuk uang tunai, kartu kredit, kartu debet. Rumah Sakit tidak menerima
pembayaran dalam bentuk cek atau bilyet giro.
6. Setiap pasien rawat inap akan dikenakan biaya administrasi, jasa perawatan
dan jasa dokter yang merawat sesuai dengan tariff yang berlaku terhitung dari
tanggal masuk rawat samapai dengan tanggal keluar rawat.
C. Kepulangan
1. Pasien hanya diperbolehkan pulang setelah mendapat izin dari dokter
merawat dan telah melunasi seluruh biaya perawatan.
2. Batas waktu maksimal kepulangan adalah 14.00 WITA. Dalam hal
kepulangan dilakukan melewati waktu tersebut atas kemauan sendiri, maka
akan dikenakan biaya tambahan sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Pasien yang pulang tanpa mendapatkan izin dari dokter yang merawat, maka
pasien dinyatakan dalam keadaan pulang atas permintaan sendiri dan pasien
atau penanggung jawab menandatangani formulir Surat Pernyataan Pulang
Atas Permintaan sendiri.
4. Pasien yang masuk dan keluar dalam hari yang sama biaya akan
diperhitungkan sebagai satu hari perawatan.
NAMA :……………….……………
HUBUNGAN DENGAN PASIEN :…………………………….
 Saya selaku PASIEN/KELUARGA PASIEN telah memahami dan
menyetujui semua kondisi pelayanan umum dan kewajiban keuangan yang
dilakukan selama perawatan di RSU Bunda.

Jembrana,…………………..

Petugas Pasien/Keluarga

(……………………………….) (……………………………..)

v
 RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jalan Rajawali No 36 Jembrana – Bali

Telp. (0365) 40251 Fax (0365)40089

SURAT PERSETUJUAN
PENGUNGKAPAN INFORMASI MEDIS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor KTP/SIM/Paspor :
Menyatakan bahwa saya tidak berkeberatan bila RSU BUNDA memberikan
Informasi Medis atas nama saya sendiri*Anak*Istri*Suami*Ayah*Ibu:saya
dengan identitas sebagai berikut:
Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
No.RM :
Untuk Kepentingan :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan

Jembrana,
Yang membuat pernyataan
 RUMAH SAKIT UMUM
BUNDA
Jalan Rajawali No 36 Jembrana – Bali

Telp. (0365) 40251 Fax (0365)40089

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

PEMBUKAAN RAHASIA KESEHATAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tanggal Lahir/umur :
Jenis kelamin :
No Rekam Medis :
Pasien rawat inap/rawat jalan :
Alamat :
Menyatakan agar semua hasil pemeriksaan kesehatan saya meliputi anamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang Laboratorium, radiologi, CT-Scan, dan
pemeriksaan penunjang lainnya, diagnosis dan therapi untuk DIRAHASIAKAN
dan siapapun KECUALI atas perintah Pejabat yang berwenang menurut Undang-
Undang.

Jembrana,
Yang membuat pernyataan

( )

v
 PENJELASAN HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN
RSU BUNDA
DALAM PELAYANAN KESEHATAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman : ½

68.III.35
Jln. Rajawali No. 36
Jembrana Bali
STANDAR Tanggal Terbit Ditetapkan Oleh :
06 Januari 2018 Direktur RSU BUNDA
PROSEDUR
JEMBRANA
OPERASIONAL
Dr. Dewa Gede Sidan Ardhana
NIK 19510609 201501 1 001
Suatu kegiatan memberikan penjelasan tentang hak atau
PENGERTIAN
kewenangan apa saja yang berhak diterima pasien dan keluarga
ketika mendapatkan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
1. Psien memperoleh informasi yang jelas mengenai tata tertib
TUJUAN
dan peraturan yang berlaku di RSU Bunda
2. Pasien memperoleh pengertian dan pemahaman yang baik
dan benar tentang Hak dan Kewajibannya selama pasien
tersebut dirawat di RSU Bunda
3. Pasien memperoleh informasi tentang semua pelayanan yang
ada di RSU Bunda
4. Pasiendan keluarga dilibatkan dalam keputusan pelayanan
5. Pasien dan keluarga merasa nyaman dalam menjalani
pengobatan dan perawatan
1. SK Direktur RSU Bunda Nomor: 001/RSUB/I/2018 tentang
KEBIJAKAN
di RSU Bunda
2. 2. Undang – undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah
Sakit
PROEDUR 1. Bina hubungan baik saling percaya kepada pasien dan
keluarga
2. Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang hak
pasien sebelum tindakan atau pengobatan dilakukan
 RSU BUNDA
PENJELASAN HAK DAN
KEWAJIBAN PASIEN DALAM
PELAYANAN KESEHATAN

Jln. Rajawali No. 36

Jembrana Bali No. Dokumen : No. Revisi : Halaman : 2/2
68.III.35
STANDAR Tanggal Terbit : Ditetapkan Oleh :
6 Januari 2018 Direktur RSU BUNDA
PROSEDUR
JEMBRANA
OPERASIONAL

Dr. Dewa Gede Sidan Ardhana

NIK 19510609 201501 1 001
3. Jika semua penjelasan belum dapat diterima dengan baik
berikan leafle atau General consent mengenai Hak Pasien
Dan Keluarga

Unit Terkait Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Rawat
Jalan, Perawat, Dokter