Anda di halaman 1dari 1
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DADAHUP Jl. Muris Ismail No. 198 RT.008 Desa Dadahup

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS DADAHUP

Jl. Muris Ismail No. 198 RT.008 Desa Dadahup Kec.Dadahup Kab.Kapuas Kalimantan Tengah 73593 Email : puskesmasdadahup12345@gmail.com

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DADAHUP Jl. Muris Ismail No. 198 RT.008 Desa Dadahup
PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS DADAHUP Jl. Muris Ismail No. 198 RT.008 Desa Dadahup

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

NO. ...............

/TU-2/DD/000/ ...............

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Dadahup Kec. Dadahup

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat

: ................................. .................................

:

Laki-Laki/Perempuan : .................................

:

: ................................................................

................................................................ Berdasarkan hasil pemeriksaan Jasmani saat ini yang bersangkutan dalam keadaan :

SEHAT / TIDAK SEHAT

Surat Keterangan ini dipergunakan untuk persyaratan :

“..........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Surat Keterangan ini berlaku selama 3 (tiga) bulan sejak tanggal dikeluarkan. Demikian Surat Keterangan Kesehatan ini diberikan untuk dipergunakan sesuai dengan keperluan.

KETERANGAN :

Tinggi Badan

:

CM

Berat Badan

:

Kg

Tekanan Darah

:

mmHg

Golongan Darah : ................

Dikeluarkan di : Dadahup Pada Tanggal

: ...........................................

Kepala UPT Puskesmas Dadahup Kecamatan Dadahup

MUHAMMAD SUBEHAN, S. Kep NIP. 19960318 1999003 1 005