Anda di halaman 1dari 409

dr. Sudarwati, M.

Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara


No Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
SKP.I. 2 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian Pada etiket obat, resep obat dan sampel Lengkapi etiket, resep dan sampel pemeriksaan Sudah
obat, darah, atau produk darah. pemeriksaan identitas pasien hanya dengan identitas yang ditentukan dalam regulasi dilaksanakan
mengunakan nama saja

3 Pasien diidentifikasi sebelum mengambil Identifikasi yang dilakukan tidak sesuai dengan Lengkapi order dan hasil pemeriksaan diagnostik Sudah Segera laksanakan untuk identifikasi
darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan ketentuan, order laboratorium hanya dengan identifikasi yang sesuai dengan regulasi dilaksanakan sesuai dengan regulasi
klinis (lihat juga AP.5.6, EP 2) mengunakan nama pasien, pengambilan darah (minimal 2 dari 3 identitas nama dan tanggal
pun hanya mengunakan nama pasien mlahir atau nama dan nomer rekam medis)

SKP.III. 2 Kebijakan dan prosedur diimplementasikan Implementasi belum konsisten dilakukan, Lakukan sosialisasi ulang dan supervisi serta Sudah
dibeberapa unit ditemukan penempatan obat monev secara teratur dilaksanakan
high allert tidak sesuai regulasi

SKP.V. 2 Rumah sakit menerapkan program hand Fasilitas mencuci tangan belum tersedia sesuai Lengkapi fasilitas untuk mencuci tangan dan Sudah
hygiene yang efektif. kebutuhan ,ketepatan pelaksanaan mencuci lakukan supervisi dan monev secara konsisten dilaksanakan
tangan 60%

SKP.VI. 3 Langkah-langkah dimonitor hasilnya, Tidak ada dokumen yang menunjukkan adanya Buat laporan hasil monev upaya pengurangan Sudah Laksanakan laporan monev dengan
baik tentang keberhasilan pengurangan upaya monitoring hasil dari upaya pengurangan risiko jatuh. Lakukan analisis, evaluasi dan tindak dilaksanakan analisa, dan evaluasi secara konsisten
cedera akibat jatuh dan maupun dampak resiko jatuh, tidak ada asesment ulang yang lanjut
yang berkaitan secara tidak disengaja dilakukan
ati, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara
No Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar
urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
Pasien memperoleh informasi tentang Belum semua pasien mendapat informasi Sudah
HPK. 1.3. 2 tanggung jawab rumah sakit dalam informasi ini lebih ditingkatkan sosialisasinya
melindungi barang milik pribadi. tentang perlindungan harta/barang milik pribadi dilaksanakan

Pasien diminta persetujuannya untuk Dari telusur berkas rekam medik rawat inap Sudah Lakukan monitoring dan evaluasi terhadap
HPK. 1.6. 2 membuka informasi yang tidak tercakup tidak terlihat tanda tangan/bukti persetujuan Pelaksanaan di lapangan perlu ditingkatkan lagi dilaksanakan kelengkapan berkas RM untuk TTD pasien
dalam undang-undang dan peraturan pasien ttg pembukaaan informasi mengenai pembukaan informasi

Pasien diberitahu tentang proses Panduan dan SPO sudah ada, tetapi penerapan Semua pasien dirawat diberikan formulir
HPK. 3. 1 menyampaikan keluhan, konflik atau dilapangan masih banyak pasien yang belum komplain dan dijelaskan maksudnya formulir Sudah
mengetahuinya, data di rekam medik/status dilaksanakan
perbedaan pendapat. tidak terlihat tersebut

Setiap pasien diberikan formulir komplain,


4 Pasien dan bila perlu keluarga ikut serta Formulir komplain tidak terlihat ditandatangani dijelaskan lalu sebagai bukti diminta tanda Sudah
dalam proses penyelesaian oleh pasien/keluarga dilaksanakan
tangan/cap jempol bila tidak bisa tanda tangan

5 Kebijakan dan prosedur mendukung Kebijakan dan prosedur sudah ada, tetapi Pelaksanaan di lapangan perlu ditingkatkan lagi Sudah
konsistensi pelayanan. pelaksanaan di lapangan belum berjalan baik dilaksanakan

HPK. 6.4. 3 Persetujuan didapat sebelum penggunaan Beberapa pasien tidak ada persetujuan sebelm Semua pasien sebelum pemberian darah harus Sudah
darah atau produk darah pemberian transfusi darah menandatangani informed consent dilaksanakan
dr. Sudarwati, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara

Standar No urut Elemen Penilaian

Rumah sakit merencanakan pendidikan


konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan
PPK.1. 1 populasi pasien.

Tersedia mekanisme atau struktur


pendidikan yang memadai di seluruh rumah
2 sakit
Struktur dan sumber daya pendidikan
3 diorganisasikan secara efektif
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan
PPK.2. 1 pasien dan keluarga
Hasil asesmen kebutuhan pendidikan
2 dicatat di rekam medis pasien
Tersedia sistem pencatatan pendidikan
3 pasien yang seragam oleh seluruh staf

Ketika informed consent dipersyaratkan,


pasien dan keluarga belajar tentang proses
memberikan informed consent (lihat juga
4 HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1 dan 2).

Pasien dan keluarga belajar tentang


bagaimana berpartisipasi dalam pengambilan
keputusan terkait pelayanannya (lihat juga
5 HPK.2, EP 1).

Pasien dan keluarga belajar tentang kondisi


kesehatannya dan diagnosis pasti (lihat juga
6 HPK.2.1, EP 1).

Pasien dan keluarga belajar tentang hak


mereka untuk berpartisipasi pada proses
7 pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4).

Pasien dan keluarga dilakukan asesmen atas


elemen : a) sampai dengan e) dalam Maksud
PPK.2.1. 1 dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP 1).
Temuan asesmen digunakan untuk
2 membuat rencana pendidikan.
Temuan asesmen didokumentasikan dalam
3 rekam medis pasien

Pasien dan keluarga mendapatkan


pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau
mencapai sasaran kesehatannya (lihat juga
PPK.3. 1 MKI.3, EP 1 dan 2).
Rumah sakit mengidentifikasi dan menjalin
kerjasama dengan sumber?sumber yang ada di
komunitas yang mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk
pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1, EP 2,
2 dan TKP.3.1, EP 1).

Bila kondisi pasien mengindikasikan, pasien


dirujuk ke sumber-sumber yang tersedia di
3 komunitas(lihat juga TKP.3.1, EP 2).

Terkait dengan pelayanan yang diberikan,


pasien dan keluarga dididik tentang penggunaan
seluruh obat-obatan secara efektif dan aman,
serta tentang potensi efek samping obat,
pencegahan terhadap potensi interaksi obat
PPK.4. 1 dengan obat OTC dan atau makanan.

Terkait dengan pelayanan yang diberikan,


pasien dan keluarga dididik tentang keamanan
2 dan efektivitas penggunaan peralatan medis.

Terkait dengan pelayanan yang diberikan,


pasien dan keluarga dididik tentang diet dan
3 nutrisi yang benar.

Terkait dengan pelayanan yang diberikan,


pasien dan keluarga dididik manajemen nyeri
4 (lihat juga PP.6, EP 3).

Terkait dengan pelayanan yang diberikan,


pasien dan keluarga dididik tentang teknik
5 rehabilitasi.

Ada proses untuk memverifikasi bahwa,


pasien dan keluarga menerima dan memahami
pendidikan yang diberikan (lihat juga MKI.3, EP 1
PPK.5. 1 dan 2).

Mereka yang memberikan pendidikan perlu


mendorong pasien dan keluarganya untuk
bertanya dan memberi pendapat sebagai
2 peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP 1)
Informasi verbal perlu diperkuat dengan
materi secara tertulis yang terkait dengan
kebutuhan pasien dan konsisten dengan pilihan
pembelajaran pasien dan keluarganya (lihat juga
3 HPK.2.1, Maksud dan Tujuan, dan MKI.3)
Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan
PPK.6. 1 keluarga diberikan secara kolaboratif

Mereka yang memberikan pendidikan harus


memiliki pengetahuan yang cukup tentang
2 subjek yang diberikan.
Mereka yang memberikan pendidikan harus
3 menyediakan waktu yang adekuat.

Mereka yang memberikan pendidikan harus


mempunyai ketrampilan berkomunikasi (lihat
4 juga PAB.5.1, EP 2)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Sudarwati, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara

Standar No urut Elemen Penilaian


Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam
APK.1. 1 atau di luar rumah sakit.

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah


kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan
sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2,
2 EP.2 )

Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat


menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
3 rawat inap dan rawat jalan yang tepat.

Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes


diagnostik dan tanggung jawab untuk
menetapkan apakah pasien diterima,
4 dipindahkan/ transfer atau di rujuk.

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining


dan tes diagnosa yang mana merupakan standar
5 sebelum penerimaan pasien.

Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk


sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
6 tersedia.
Proses pendaftaran pasien rawat jalan
APK.1.1. 1 distandardisir.
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir.
2 (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke
3 unit rawat inap
Ada proses untuk menahan pasien untuk
4 observasi.

Ada proses penanganan pasien bila tidak


tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun diseluruh rumah sakit.

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung


proses penerimaan pasien rawat inap dan
6 pendaftaran pasien rawat jalan.

Petugas memahami ketentuan dan prosedur


7 tersebut serta melaksanakannya.

Rumah sakit menggunakan proses triase


berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
APK.1.1.1. 1 sesuai dengan kegawatannya.
2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhannya.

Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi


sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum
ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP
4 3,4 )
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf
APK.1.1.2. 1 mengetahui kebutuhan pasien

Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan


sesuai kebutuhan berdasar atas hasil
2 pemeriksaan skrining.

Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan


pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
3 paliatif diprioritaskan.

Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan


diberikan informasi apabila akan terjadi
APK.1.1.3. 1 penundaan pelayanan atau pengobatan.

Pasien diberi informasi alasan penundaan atau


menunggu dan memberikan informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
2 klinik mereka.
Informasi di dokumentasikan didalam rekam
3 medis.

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung


4 pelaksanaan secara konsisten.

Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada


waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud
APK.1.2. 1 dan Tujuan ).

Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan


yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
2
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
3 pelayanan yang diharapkan.

Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan


4 biaya kepada pasien dan keluarganya.

Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya


untuk membuat keputusan yang benar (lihat
5 juga AP.4.1, EP 3).

Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi


APK.1.3. 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien mencari
2 pelayanan.

Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari


3 hambatan dalam memberikan pelayanan
4 Prosedur ini telah dilaksanakan.

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk


atau pindah dari pelayanan intensif dan atau
pelayanan khusus termasuk penelitian dan
APK.1.4. 1 program sesuai dengan kebutuhan pasien.
2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
Staf yang tepat diikut sertakan dalam
3 pengembangan kriteria.
4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.

Rekam medis pasien yang diterima masuk ke


unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
5 dibutuhkan.

Rekam medis pasien yang dipindahkan atau


keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
6 unit tersebut.

Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan


melaksanakan proses yang mendukung
kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
yang meliputi semua yang tercantum dalam
APK.2. 1 maksud dan tujuan di atas.

Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan


menentukan tata cara transfer pasien yang tepat
2 di rumah sakit.

Kesinambungan dan koordinasi terbukti


terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan
3 pasien.

Kesinambungan dan koordinasi terbukti


dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan
4 HPK 2.1, EP 2)
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi
pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap
(lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab
APK.2.1. 1 dokter dan HPK 6.1 EP 2)

Staf tersebut kompeten menerima tanggung


2 jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah
3 sakit.
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan
4 pasien didalam status.

Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien


dari satu individu ke individu yang lain
5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.

Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan


atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan
selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP
APK.3. 1 1, TKP 6.1, EP 3)
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang
2 siap untuk dipulangkan.

Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk


dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
3 HPK.2, EP 1).

Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas


kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11,
4 EP 2 dan AP.2, EP 2).

Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien


yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
sementara dalam proses rencana pengobatan
dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
5

Rencana pemulangan pasien


mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
APK.3.1. 1 kelanjutan pelayanan medis.
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan
individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta
2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).

Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah


sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
3 dan badan dari mana pasien berasal.
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
4 pelayanan penunjang.
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
APK.3.2. 1 sebelum pasien pulang.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
2
Salinan ringkasan pelayanan pasien
3 didokumentasikan dalam rekam medis.
Salinan resume pasien pulang diberikan juga
4 kepada pasien
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada
5 praktisi kesehatan perujuk

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan


resume pasien pulang harus dilengkapi dan
6 dimasukkan ke rekam medis pasien.

Resume pasien pulang berisi alasan pasien di


APK.3.2.1. 1 rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan
2 hal lain yang penting.

Resume pasien pulang berisi prosedur


3 diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan.
Resume pasien pulang berisi medika mentosa
4 termasuk obat waktu pulang.
Resume pasien pulang berisi keadaan /status
5 pasien pada saat pulang.
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk
6 tindak lanjut/kontrol.

Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan


lanjutan pasien yang mana dalam resume yang
APK.3.3. 1 pertama dilaksanakan.
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana
resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan
2 siapa yang menjaga.
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi
3 dari resume pelayanan.
Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud
4 dengan resume saat ini.
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap
5 daftar resume sesuai kebijakan.

Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam


bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
APK.3.4. 1 dan keluarganya.
Instruksi mencakup kapan kembali untuk
2 pelayanan tindak lanjut.
Instruksi mencakup kapan mendapatkan
3 pelayanan yang mendesak.

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila


4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.

Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak


lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat
jalan yang pulang karena menolak nasehat
medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2,
APK.3.5. 1 Maksud dan Tujuan).

Apabila diketahui ada dokter keluarga,


kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
2 dan 2).
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan
3 peraturan yang berlaku.

Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan


pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga
APK.4. 1 APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).

Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung


jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga
2 APK.1.1.1, EP 4).

Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang


bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
3 selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)

Proses rujukan menjelaskan situasi dimana


rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga
4 TKP.6.1, EP 3).
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit
5 penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).

Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa


rumah sakit penerima dapat menyediakan
APK.4.1. 1 kebutuhan pasien yang akan dirujuk.

Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat


dengan rumah sakit penerima terutama apabila
pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima
2 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis


APK.4.2. 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien.
2 Resume klinis mencakup status pasien.

Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-


tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga
3 APK.1.1.1, EP 4).

Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan


pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP
4 4).
Selama proses rujukan secara langsung semua
APK.4.3. 1 pasien selalu dimonitor.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien.

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat


nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
APK.4.4. 1 menyetujui penerimaan pasien.

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-


hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan
2 rumah sakit yang merujuk.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat
3 alasan rujukan.

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat


kondisi khusus sehubungan dengan proses
4 rujukan.

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat


segala perubahan dari kondisi pasien selama
5 proses rujukan.

Terdapat penilaian terhadap kebutuhan


transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
APK.5. 1 inap atau kunjungan rawat jalan.
Transportasi disediakan atau diatur sesuai
2 dengankebutuhan dan status pasien.

Kendaraan transportasi milik rumah sakit


memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
3 pemeliharaan kendaraan.

Pelayanan transportasi dengan kontrak


disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
dalam hal kualitas dan keamanan transportasi
4 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).

Semua kendaraan yang dipergunakan untuk


transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit, dilengkapi dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
5

Ada proses untuk memonitor kualitas dan


keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
6 Maksud dan Tujuan).
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Sudarwati, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara

Standar No urut Elemen Penilaian

Kebijakan dan prosedur rumah sakit


menegaskan asesmen informasi yang harus
AP. 1. 1 diperoleh dari pasien rawat inap.

Kebijakan dan prosedur rumah sakit


menegaskan asesmen informasi yang harus
2 diperoleh dari pasien rawat jalan.

Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi


tentang informasi yang harus didokumentasi
3 untuk asesmen.

Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap


disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
AP. 1.1. 1 EP 3 dan PAB.4, EP 1).

Hanya mereka yang kompeten sesuai


perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan
2 asesmen.

Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap


ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP
3 1).
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan
4 ditetapkan dalam kebijakan.

Semua pasien rawat inap dan rawat jalan


mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
AP. 1.2. 1 kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3)

Setiap pasien mendapat asesmen psikologis


2 awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
3 ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
Asesmen awal menghasilkan suatu
4 diagnosis awal.
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui
asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
AP. 1.3. 1 kebutuhan pasien yang teridentifikasi.

Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam


24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
2 rumah sakit.
Kebutuhan medis yang teridentifikasi
3 dicatat dalam rekam medis.

Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi


4 dicatat dalam rekam medis.

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik


5 yang konsisten dalam semua bidang.

Untuk pasien gawat darurat, asesmen


medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
AP. 1.3.1. 1

Untuk pasien gawat darurat, asesmen


keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
2 kondisinya.

Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya


ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
3 dicatat sebelum tindakan.

Kerangka waktu yang benar untuk


melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk
AP. 1.4. 1 semua jenis dan tempat pelayanan.
Asesmen diselesaikan dalam kerangka
2 waktu yang ditetapkan rumah sakit.

Temuan dari semua asesmen diluar rumah


sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).

Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24


jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
AP. 1.4.1. 1 rumah sakit.
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan
dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
2 rumah sakit.

Asesmen awal medis yang dilakukan


sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis
telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
3 diulangi.

Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap


perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
4 pada saat masuk rawat inap.

Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam


AP. 1.5. 1 medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1).

Mereka yang memberi pelayanan kepada


pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).

Asesmen medis dicatat dalam rekam medis


pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
3 rawat inap.

Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam


medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
4 pasien dirawat inap.

Kepada pasien yang direncanakan operasi,


dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi
AP. 1.5.1. 1 (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
Asesmen medis pasien bedah dicatat
2 sebelum operasi.

Staf yang kompeten (qualified)


mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
AP. 1.6. 1 lebih lanjut.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
2 sebagai bagian dari asesmen awal.

Pasien dengan risiko masalah nutrisional


menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
3
Staf yang kompeten mengembangkan
kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1,
4 terkait asesmen risiko jatuh).

Pasien disaring untuk menilai kebutuhan


asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran
5 Keselamatan Pasien VI, EP 2).

Pasien yang memerlukan asesmen


fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
6 asesmen tersebut.
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga
AP. 1.7. 1 PP.6, EP 1).

Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada


asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.

Asesmen dicatat sedemikian sehingga


memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.

Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis


tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
AP. 1.8. 1 mendalam perlu dilaksanakan

Proses asesmen untuk populasi pasien


dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan
2 pasien

Pasien yang akan meninggal dan


keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
AP. 1.9. 1 diidentifikasi.

Temuan dalam asesmen mengarahkan


pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
2

Temuan dalam asesmen didokumentasikan


3 dalam rekam medis pasien
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan
asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
AP.1.10. 1 keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)

Asesmen khusus yang dilakukan didalam


rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam
2 medis pasien

Ada proses untuk identifikasi pasien yang


rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
AP.1.11. 1 juga APK.3, EP 2)

Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini


dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk


menentukan respons mereka terhadap
pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
AP.2. 1 3).

Pasien dilakukan asesmen ulang untuk


perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3;
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP
2 2).

Pasien dilakukan asesmen ulang dalam


interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3,
3 EP 1)

Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-


kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan
4 pengobatannya.

Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah


sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
5 bagi kasus seperti ini.
Asesmen ulang didokumentasikan dalam
6 rekam medis pasien.
Petugas yang kompeten yang melakukan
asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan
AP.3. 1 oleh rumah sakit.

Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,


sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
2 asesmen.
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh
3 petugas yang kompeten.
Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh
4 mereka yang kompeten.

Mereka yang kompeten melaksanakan


asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien,
dan tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan
5 KPS.10, EP 1).

Data dan informasi asesmen pasien


dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP
AP.4. 1 1).

Mereka yang bertanggung jawab atas


pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.
2
Kebutuhan pasien disusun skala
AP.4.1. 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.

Pasien dan keluarga diberi informasi


tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).

Pasien dan keluarganya diberi informasi


tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).

Pelayanan laboratorium harus memenuhi


standar, nasional, undang-undang dan
AP.5. 1 peraturan.

Pelayanan laboratorium yang adekuat,


teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi
2 kebutuhan

Pelayanan laboratorium untuk gawat


3 darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit
dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang
4 memenuhi undang-undang dan peraturan.

Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara


dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
5 TKP.6.1, EP 1).

Ada program keselamatan/keamanan


laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
AP.5. 1. 1 juga MFK.4 dan MFK.5).

Program ini adalah bagian dari program


manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).

Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang


penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
3 (lihat juga MFK.5, EP 2).

Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan


melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga
4 MFK. 5, EP 5).

Staf laboratorium diberikan orientasi untuk


prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
5 2; TKP.6.1, EP 1).

Staf laboratorium mendapat pelatihan-


pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
6 juga KPS.8, EP 3 dan 4).

Para petugas yang melaksanakan tes dan


mereka yang mengarahkan atau mensupervisi
AP.5. 2. 1 tes ditetapkan.

Ada staf yang kompeten dan cukup


berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga
2 KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup
berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes
3 (lihat juga KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
4 memenuhi kebutuhan pasien.
Staf supervisor kompeten (qualified) dan
5 berpengalaman.

Rumah sakit menetapkan waktu yang


AP.5. 3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.

Ketepatan waktu melaporkan hasil


pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
2

Hasil laboratorium dilaporkan dalam


kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
3 pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).

Metode kolaboratif digunakan untuk


mengembangkan prosedur untuk pelaporan
AP.5. 3.1. 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis
2 untuk setiap tes

Prosedur menetapkan oleh siapa dan


kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur menetapkan apa yang dicatat
4 didalam rekam medis pasien

Proses dimonitor agar pemenuhan


ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
5 monitoring

Ada program pengelolaan peralatan


laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga
AP.5. 4. 1 MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan
2 pengadaan alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat
3 (lihat juga MFK.8, EP 2).
Program termasuk inspeksi dan alat
4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .

Program termasuk kalibrasi dan


5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat
didokumentasi secara adekuat (lihat juga
7 MFK.8.1, EP 1)
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
AP.5. 5. 1 lain (lihat juga MFK.5, EP 1).

Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,


dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen
2 tidak tersedia.

Semua reagensia disimpan dan didistribusi


sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
3 pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).

Laboratorium telah memiliki pedoman


tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang
4 akurat dan presisi.

Semua reagensia dan larutan diberi label


secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP
5 7).

AP.5. 6. 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.


Prosedur memandu pengambilan dan
2 identifikasi spesimen.
Prosedur memandu pengiriman,
3 penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan
4 tracking spesimen.
5 Prosedur dilaksanakan.

Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan


6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.

Laboratorium telah menetapkan


nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
AP.5. 7. 1 pemeriksaan yang dilaksanakan.

Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan


dalam catatan klinis pada waktu hasil
2 pemeriksaan dilaporkan.

Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan


3 dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
4 demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
5 seperlunya.
Pelayanan laboratorium klinis dan
laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
dalam pengarahan dan pengawasan dari satu
orang atau lebih yang kompeten (lihat juga
AP.5. 8. 1 TPK.5, EP 1).

Tanggung jawab untuk mengembangkan,


menerapkan, dan menjaga terlaksananya
(maintaining) kebijakan dan prosedur,
2 ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi
3 ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk menjaga


terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan
4 dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk merekomendasi


laboratorium rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan
5 TKP.3.3.1, EP 2).

Tanggung jawab untuk memonitor dan


mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
6 TKP.3.3.1, EP 1).
Ada program kontrol mutu untuk
AP.5. 9. 1 laboratorium klinis
2 Program termasuk validasi metode tes
Program termasuk surveilens harian atas
3 hasil tes
Program termasuk koreksi cepat untuk
4 kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil dan
5 tindakan koreksi

Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut


diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
6 dilaksanakan.

Laboratorium ikut serta dalam program tes


keahlian, atau alternatifnya untuk semua
AP.5. 9.1. 1 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.

2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.

Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari


laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
AP.5.10. 1
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas
kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
2 mutu dari sumber luar rumah sakit

Staf yang bertanggungjawab atau orang


kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-
3 langkah atas dasar hasil kontrol mutu

Laporan tahunan data kontrol mutu dari


laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
4 pembaharuan kontrak.
Daftar nama ahli untuk diagnostik
AP.5.11. 1 spesialistik dijaga/dipertahankan
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
2 dihubungi bila diperlukan.

Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing


memenuhi standar nasional, undang-undang
AP.6. 1 dan peraturan yang berlaku.

Ada pelayanan radiologi dan diagnostik


imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman
2 untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Ada pelayanan radiologi dan diagnostik


3 imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.

Pelayanan diluar rumah sakit dipilih


berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-
waktu dan memenuhi undang-undang dan
AP.6. 1. 1 peraturan yang berlaku.

Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter


yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
tersebut untuk pelayanan radiologi dan
2 diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).

Ada program keamanan radiasi yang


mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
AP.6. 2. 1 (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari
program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
2 kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)

Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur dan memenuhi standar terkait,
3 undang-undang dan peraturan yang berlaku.

Kebijakan dan prosedur tertulis yang


mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2
4 dan 4).

Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi


diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga
5 MFK.5, EP 5)

Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi


orientasi tentang prosedur dan praktek
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
6 TKP.5.4, EP 1 dan 2).

Staf radiologi dan diagnostik imajing


mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
7

Ada penetapan staf yang melakukan


pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
AP.6. 3. 1 mengarahkan atau yang mensupervisi.

Staf yang kompeten dan pengalaman yang


memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik
2 dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).

Staf yang kompeten dan pengalaman yang


memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
3 (lihat juga KPS.4, EP 1).

Staf yang kompeten yang memadai,


memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan

Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat


untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
5 TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
Staf supervisor yang kompeten dan
6 berpengalaman yang memadai.

Rumah sakit menetapkan tentang harapan


AP.6. 4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil
2 pemeriksaan kasus / cito di ukur.

Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik


imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7,
3 EP 1).

Ada program pengelolaan peralatan


radiologi dan diagnostik imajing dan
AP.6. 5. 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan
2 pengadaan peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan
3 (lihat juga MFK.8, EP 2)
Program termasuk inspeksi dan testing
4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)

Program termasuk kalibrasi dan perawatan


5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)

Ada dokumentasi yang adekuat untuk


semua testing, perawatan dan kalibrasi
7 peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)

X-ray film, reagensia dan semua perbekalan


AP.6. 6. 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
X-ray film, reagensia dan perbekalan
2 penting lain tersedia.

Semua perbekalan di simpan dan


didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga
3 MFK.5, EP 2).
Semua perbekalan dievaluasi secara
4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.

Semua perbekalan diberi label secara


5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).

Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing


dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
AP.6. 7. 1 yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,
melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
2 prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk pengawasan


3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk mempertahankan


program kontrol mutu ditetapkan dan
4 dilaksanakan.

Tanggung jawab untuk memberikan


rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
5 juga TKP.3.3, EP 4).

Tanggung jawab untuk memantau dan


mereview semua pelayanan radiologi dan
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).

Ada program kontrol mutu untuk pelayanan


radiologi dan diagnostik imajing, dan
AP.6. 8. 1 dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi
2 metode tes.

Program kontrol mutu termasuk


pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
3

Program kontrol mutu termasuk perbaikan


4 cepat bila ditemukan kekurangan.
Program kontrol mutu termasuk
5 pengetesan reagensia dan larutan.

Program kontrol mutu termasuk


pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
6 perbaikan.

Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari


unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan
AP.6. 9. 1 oleh rumah sakit

Staf yang kompeten bertanggungjawab atas


kontrol mutu atau individu yang kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
2 radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu
yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
3 berdasarkan hasil kontrol mutu

Laporan tahunan data kontrol mutu dari


unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
membuat perjanjian kerjasama atau
4 pembaharuan perjanjian.
Rumah sakit memelihara daftar para ahli
AP.6.10. 1 dalam bidang diagnostik spesialistik.

Rumah sakit dapat menghubungi para ahli


dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
2
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Sudarwati, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara

Standar No urut Elemen Penilaian

Para pimpinan rumah sakit bersepakat


untuk memberikan proses pelayanan yang
seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan
PP.1. 1 PAB.2, EP 1)

Kebijakan dan prosedur memandu


pemberian pelayanan yang seragam sesuai
dengan undang-undang dan peraturan terkait.
2

Pemberian pelayanan yang seragam


memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e)
3 tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).

Rencana pelayanan diintegrasikan dan


dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
PP.2. 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)

Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan


terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
2 dan pelayanan

Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan


atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
3 dalam rekam medis pasien.

Asuhan untuk setiap pasien direncanakan


oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
PP.2.1. 1 pasien masuk rawat inap.

Rencana asuhan pasien harus individual


2 dan berdasarkan data asesmen awal pasien.

Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis


dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
3 sasaran.

Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau


direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
4 pelayanan kesehatan.

Rencana asuhan untuk tiap pasien direview


dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
Rencana asuhan disediakan (lihat juga
6 PP.2.3, Maksud dan Tujuan).
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2,
7 Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).

Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan


mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga
PP.2.2. 1 MPO.4, EP 1)

Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing


dan laboratorium klinis harus menyertakan
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rasional agar mendapatkan interpretasi yg
2 diperlukan.
Hanya mereka yang berwenang boleh
3 menuliskan perintah.
Permintaan tertulis di lokasi yang seragam
4 di rekam medis pasien.

Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis


dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP
PP.2.3. 1 7).
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
2 rekam medis pasien.

Pasien dan keluarga diberi informasi


tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
PP.2.4. 1 HPK.2.1.1, EP 1).

Pasien dan keluarga diberi informasi


tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).

Pimpinan rumah sakit telah


mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko
PP.3. 1 tinggi.

Pimpinan rumah sakit mengembangkan


kebijakan dan prosedur yang dapat
2 dilaksanakan.

Staf sudah dilatih dan menggunakan


kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
3 asuhan.
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan
PP.3.1. 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien menerima asuhan yang konsisten
2 dengan kebijakan dan prosedur.

Tata laksana pelayanan resusitasi yang


seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh
PP.3.2. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Resusitasi diberikan sesuai dengan
2 kebijakan dan prosedur.

Penanganan, penggunaan, dan pemberian


darah dan produk darah diarahkan oleh
PP.3.3. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Darah dan produk darah diberikan sesuai
2 kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien koma diarahkan oleh
PP.3.4. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Asuhan pasien dengan alat bantu hidup


diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
2 sesuai.

Pasien koma dan yang dengan alat bantu


hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan
3 prosedur.

Asuhan pasien dengan penyakit menular


diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
PP.3.5. 1 sesuai.

Asuhan pasien immuno-suppressed


diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
2 sesuai

Pasien immuno-suppressed dan pasien


dengan penyakit menular menerima asuhan
3 sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh
PP.3.6. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien dialisis menerima asuhan sesuai
2 kebijakan dan prosedur.

Penggunaan alat pengikat (restraint)


diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
PP.3.7. 1 sesuai.
Pasien dengan alat pengikat menerima
2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.

Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia


dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
PP.3.8. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak


mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
2 prosedur.

Asuhan pasien anak dan anak dengan


ketergantungan bantuan diarahkan oleh
3 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Anak-anak dan anak dengan
ketergantungan menerima asuhan sesuai
4 kebijakan dan prosedur.

Populasi pasien dengan risiko kekerasan


harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan
5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.

Populasi pasien yang teridentifikasi dengan


risiko kekerasan menerima asuhan sesuai
6 kebijakan dan prosedur.

Pelayanan pasien yang mendapat


kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
PP.3.9. 1 sesuai.

Pasien yang mendapat kemoterapi atau


pengobatan risiko tinggi lain menerima
2 pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
PP.4. 1 pasien, tersedia secara reguler

Sebelum memberi makan pasien, semua


pasien rawat inap telah memesan makanan dan
2 dicatat.
Pesanan didasarkan atas status gizi dan
3 kebutuhan pasien

Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi


pasien konsisten dengan kondisi dan
4 pelayanannya

Bila keluarga menyediakan makanan,


mereka diberikan edukasi tentang pembatasan
5 diet pasien

Makanan disiapkan dengan cara


mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
PP.4.1. 1

Makanan disimpan dengan cara


mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
2
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai
3 rekomendasi pabrik
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
4 memenuhi permintaan khusus
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan
5 dan perundangan yang berlaku
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat
PP.5. 1 terapi nutrisi.
Ada proses yang menyeluruh untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan
2 Tujuan).
Respon pasien terhadap terapi nutrisi
3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).

Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat


dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP
4 5).

Berdasarkan lingkup pelayanan yang


diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat
PP.6. 1 juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
2 sesuai pedoman Manajemen nyeri

Berdasarkan lingkup pelayanan yang


diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
3 4).

Berdasarkan lingkup pelayanan yang


diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
4 KPS.3, EP 1).
Semua staf memahami kebutuhan pasien
PP.7. 1 yang unik pada akhir kehidupan.

Rumah sakit membuat pelayanan tahap


terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi
2 elemen a sampai dengan e diatas).
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
3 oleh staf dan keluarga pasien.

Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa


nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
PP.7.1. 1 HPK.2.4, EP 1)

Sedapat mungkin dlakukan upaya


mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat
2 juga AP.2, EP 2)

Intervensi yang ditujukan kepada pasien


dan keluarga meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
3 kesedihan
Intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga didasarkan pada
4 agama/kepercayaan dan budaya

Pasien dan keluarga terlibat dalam


mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat
5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Sudarwati, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara

Standar No urut Elemen Penilaian

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi


moderat dan dalam) memenuhi standar di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
PAB.1. 1 peraturan yang berlaku

Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler


dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan
dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan
2 pasien

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi


moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan
3 darurat di luar jam kerja.

Sumber dari luar rumah sakit diseleksi


berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta
dapat memenuhi undang-undang serta
4 peraturan yang berlaku.

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi


moderat dan dalam) harus seragam pada
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1,
PAB.2. 1 EP 1)

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi


moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yang
2 kompeten (lihat juga TKP 5)

Tanggung jawab yang meliputi


pengembangan, implementasi dan
memelihara/menegakkan kebijakan serta
3 prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan

Tanggung jawab untuk


memelihara/mempertahankan program
pengendalian mutu yang ditetapkan dan
4 dilaksanakan

Tanggung jawab dalam merekomendasikan


sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)

Tanggung jawab untuk memantau dan


menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
6 dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur yang tepat,
menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1,
PAB.3. 1 EP 3; dan MPO.4, EP 1).

Petugas yang kompeten yang diidentifikasi


di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan
2 kebijakan dan prosedur.

Harus ada asesmen prasedasi, sesuai


kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat
3 juga AP.1.1, EP 1).

Petugas yang kompeten, dan yang


bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk
elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud
4 dan Tujuan

Seorang petugas yang kompeten


memonitor pasien selama sedasi dan mencatat
5 semua pemantauan.
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk
6 pemulihan dan discharge dari sedasi.
Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai
7 kebijakan rumah sakit
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada
PAB.4. 1 setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)

Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-


evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
2 sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas
3 yang kompeten untuk melakukannya
Kedua asesmen didokumentasikan dalam
4 rekam medis

PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan


2 Rencana tersebut didokumentasikan

Pasien, keluarga dan pengambil keputusan


diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
PAB.5.1. 1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
Antestesiolog atau petugas lain yang
2 kompeten memberikan edukasi tersebut.
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam
rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan
PAB.5.2. 1 MKI.19.1, EP 4)

Teknik anestesi yang digunakan dituliskan


2 dalam rekam medis anestesi pasien

Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat


anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam
3 medis anestesi pasien.

Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi


minimum dan tipe monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang
serupa yang menerima tindakan anestesi yang
sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2,
PAB.5.3. 1 EP 1 ? 3)

Status fisiologis dimonitor secara terus


menerus selama pemberian anestesi, sesuai
kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan
2 2)

Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam


medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
3

Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama


periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga
PAB.6. 1 AP.2, EP 3)

Temuan selama monitoring dimasukkan ke


dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau
2 secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)

Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi


(atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c)
3 Maksud dan Tujuan
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
4 dicatat dalam rekam medis pasien.

Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang


bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan
invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP
PAB.7. 1 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
2 berdasarkan informasi asesmen.

Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif


dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan
3 MKI.19.1, EP 3)

Pasien, keluarga dan pembuat keputusan


diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
yang potensial serta alternatif yang
berhubungan dengan prosedur bedah yang
PAB.7.1. 1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).

Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko


dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
2 darah dan produk darah yang digunakan

Dokter bedah atau petugas lain yang


kompeten memberikan edukasi (lihat juga
3 HPK.6.1, EP 2)

Laporan tertulis operasi atau ringkasan


catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya
PAB.7.2. 1 ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.

Laporan tertulis operasi, atau ringkasan


catatan operasi dalam rekam medis pasien,
tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3,
2 Maksud dan Tujuan)

Status fisiologis pasien dimonitor secara


terus menerus selama pembedahan (lihat juga
PAB.7.3. 1 AP.2, EP 1)

Temuan dimasukkan ke dalam status pasien


2 (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)

Setiap asuhan pasca bedah yang segera


pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai
PAB.7.4. 1 kebutuhan pasien.
Rencana pasca bedah didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili
2 DPJP.

Rencana asuhan keperawatan pasca bedah


3 didokumentasikan pada rekam medis pasien

Bila ada kebutuhan pasien itu, maka


rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
4

Rencana pelayanan didokumentasikan pada


rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan
5 bedah.
6 Rencana pelayanan dilaksanakan.
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Sudarwati, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada perencanaan atau kebijakan atau


dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat diorganisir dan dikelola di
MPO.1. 1 seluruh rumah sakit

Semua penataan pelayanan dan petugas


yang mengelola proses obat dilibatkan dalam
2 struktur organisasi

Kebijakan mengarahkan semua tahapan


manajemen obat dan penggunaan obat dalam
3 rumah sakit

Sekurang-kurangnya ada satu review atas


sistem manajemen obat yang didokumentasikan
4 selama 12 bulan terakhir

Pelayanan farmasi dan penggunaan obat


sesuai dengan undang-undang dan peraturan
5 yang berlaku

Sumber informasi obat yang tepat selalu


tersedia bagi semua yang terlibat dalam
6 penggunaan obat.

Seorang petugas yang mempunyai izin,


sertifikat dan terlatih mensupervisi semua
MPO.1.1. 1 aktivitas (lihat juga GLD.5, EP 1)

Petugas tersebut memberikan supervisi


terhadap proses yang diuraikan dalam MPO.2
2 sampai dengan MPO.5.

Ada daftar obat yang dalam stok obat


rumah sakit atau siap tersedia dari sumber luar.
MPO.2. 1

Suatu proses kolaboratif digunakan untuk


mengembangkan daftar tersebut (kecuali
ditetapkan oleh peraturan atau otoritas di luar
2 rumah sakit)

Ada proses yang disusun untuk menghadapi


bilamana obat tidak tersedia, berikut
pemberitahuan kepada pembuat resep serta
3 saran substitusinya.
Ada metode untuk mengawasi penggunaan
MPO.2.1. 1 obat dalam rumah sakit
Obat dilindungi terhadap kehilangan atau
2 pencurian di seluruh rumah sakit
Para praktisi pelayanan kesehatan dilibatkan
dalam proses pemesanan, penyaluran,
pemberian dan proses monitoring pasien, juga
diikut-sertakan dalam mengevaluasi dan
3 menjaga daftar obat

Keputusan untuk menambah atau


mengurangi obat dari daftar dipandu dengan
4 kriteria

Bila ada obat yang baru ditambahkan dalam


daftar, ada proses atau mekanisme untuk
memonitor bagaimana obat digunakan dan KTD
5 yang tidak diantisipasi

Daftar ditelaah sekurang-kurangnya setahun


sekali berdasarkan atas informasi tentang safety
6 dan efektivitas.

Ada proses untuk persetujuan dan


pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada
dalam stok atau yang secara normal tersedia di
MPO.2.2. 1 rumah sakit (lihat juga TKP.3.2.1, EP 1).

Ada proses untuk mendapatkan obat pada


saat dimana farmasi tutup atau persediaan obat
2 terkunci (lihat juga TKP.3.2.1, EP 2).
3 Staf memahami proses
Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai
MPO.3. 1 bagi stabilitas produk.

Bahan yang terkontrol dilaporkan secara


akurat sesuai undang-undang dan peraturan
2 yang berlaku

Obat-obatan dan bahan kimia yang


digunakan untuk menyiapkan obat diberi label
secara akurat menyebutkan isi, tanggal
3 kadaluwarsa dan peringatan

Seluruh tempat pernyimpanan obat


diinspeksi secara berkala sesuai kebijakan rumah
sakit untuk memastikan obat disimpan secara
4 benar;

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara


identifikasi dan penyimpanan obat yang dibawa
5 oleh pasien

Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara


MPO.3.1. 1 penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara
penyimpanan obat radioaktif, untuk keperluan
2 investigasi dan sejenisnya
Kebijakan rumah sakit menjabarkan cara
3 obat sampel disimpan dan dikendalikan
Semua penyimpanan sesuai dengan
4 kebijakan rumah sakit.

Obat emergensi tersedia pada unit-unit


dimana akan diperlukan atau dapat terakses
segera dalam rumah sakit untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi (lihat juga
MPO.3.2. 1 TKP.3.2.1, EP 1, dan MPO.2.2, EP 1)

Kebijakan rumah sakit menetapkan


bagaimana obat emergensi disimpan, dijaga dan
2 dilindungi dari kehilangan atau pencurian

Obat emergensi dimonitor dan diganti


secara tepat waktu sesuai kebijakan rumah sakit
setelah digunakan atau bila kadaluwarsa atau
3 rusak
MPO.3.3. 1 Ada sistem penarikan obat

Kebijakan dan prosedur mengatur setiap


penggunaan obat yang diketahui kadaluwarsa
2 atau ketinggalan jaman

Kebijakan dan prosedur mengatur


pemusnahan obat yang diketahui kadaluwarsa
3 atau ketinggalan jaman
Kebijakan dan prosedur
4 diimplementasikan /dilaksanakan

Kebijakan dan prosedur di rumah sakit


mengarahkan peresepan, pemesanan dan
pencatatan obat yang aman di rumah sakit (lihat
juga PP.2.2, EP 1; AP.3, EP 1, dan Sasaran
MPO.4. 1 Keselamatan Pasien II, EP 1)

Kebijakan dan prosedur mengatur tindakan


yang terkait dengan penulisan resep dan
2 pemesanan yang tidak terbaca
Adanya proses kerjasama untuk
3 mengembangkan kebijakan dan prosedur

Staf yang terkait terlatih secara benar untuk


praktek-praktek penulisan resep, pemesanan
4 dan pencatatan
Rekam medis pasien memuat daftar obat
yang sedang dipakai sebelum dirawat inap dan
informasi ini tersedia di farmasi dan para praktisi
5 pelayanan kesehatan

Order pertama obat dibandingkan dengan


daftar obat sebelum masuk rawat inap, sesuai
6 prosedur yang ditetapkan rumah sakit

Pesanan obat atau penulisan resep yang


akseptabel dijabarkan dan sekurang-kurangnya
elemen a) sampai dengan i) diatur dalam
MPO.4.1. 1 kebijakan
Pesanan obat atau penulisan resep lengkap
2 sesuai kebijakan rumah sakit

Hanya orang yang diijinkan oleh rumah sakit


dan badan pemberi lisensi terkait, undang-
undang dan peraturan dapat menuliskan resep
MPO.4.2. 1 atau memesan obat

Ada proses untuk menetapkan batas bagi


petugas, bila perlu, untuk praktek penulisan
resep atau pemesanan obat (lihat juga KPS.10,
2 EP 1)

Petugas-petugas yang diijinkan untuk


menuliskan resep dan memesan obat dikenal
oleh unit pelayanan farmasi atau orang lain yang
3 mengeluarkan obat-obat
Obat yang diresepkan atau dipesan dicatat
MPO.4.3. 1 untuk setiap pasien

2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis

Informasi obat disimpan dalam rekam


medis pasien atau diselipkan kedalam status
3 pasien saat pemulangan atau dipindahkan

Obat dipersiapkan dan disalurkan dalam


area yang bersih dan aman dengan peralatan
dan supplai yang memadai (lihat juga PPI.7, EP 1
MPO.5. 1 dan 2)

Persiapan dan penyaluran obat harus


memenuhi undang-undang, peraturan dan
2 standar praktek profesional
Staf yang menyiapkan produk steril dilatih
3 dalam hal teknik aseptik
Rumah sakit menjabarkan informasi spesifik
pasien apa yang dibutuhkan untuk proses
penelaahan yang efektif (lihat juga MKI.4, EP 1
MPO.5.1. 1 dan 3)

Terlepas dari adanya perkecualian yang


ditetapkan pada Maksud dan Tujuan, setiap
resep atau pesanan obat ditelaah ketepatannya
sebelum dilakukan penyaluran dan pemberian
serta meliputi elemen a) sampai dengan g)
tersebut dalam Maksud dan Tujuan. Jadi, setiap
resep atau pesanan obat dievaluasi untuk
2 ditelaah ketepatannya

Ada proses untuk menghubungi petugas


yang menuliskan resep atau memesan obat bila
3 timbul pertanyaan

Petugas yang diijinkan untuk menelaah


pesanan obat atau resep dinilai kompetensinya
4 untuk tugas ini

Penelaahan difasilitasi dengan catatan


(profil) dari semua pasien yang menerima obat
5

Bila digunakan software komputer, untuk


meng-cross-check obat, untuk interaksi obat dan
6 alergi, harus di-update secara berkala

Ada sistem yang seragam di rumah sakit


MPO.5.2. 1 dalam penyaluran dan pendistribusian obat

Setelah disiapkan, obat diberi label secara


tepat, dengan nama obat, dosis/ konsentrasi,
tanggal penyiapan, tanggal kadaluwarsa, dan
2 nama pasien
Obat disalurkan dengan bentuk yang-paling-
3 siap-diberikan
Sistem mendukung penyaluran obat secara
4 akurat
Sistem mendukung penyaluran obat tepat
5 waktu

Rumah sakit mengidentifikasi petugas,


melalui uraian jabatannya atau proses
pemberian kewenangan, mendapatkan otorisasi
MPO.6. 1 untuk memberikan obat
Hanya mereka yang mempunyai ijin dari
rumah sakit dan pemberi lisensi yang terkait,
undang-undang dan peraturan bisa memberikan
2 obat

Ada proses untuk menetapkan batasan, bila


3 perlu, terhadap pemberian obat oleh petugas
Obat diverifikasi berdasarkan resep atau
MPO.6.1. 1 pesanan
Jumlah dosis obat di verifikasi dengan resep
2 atau pesanan obat
Route pemberian di verifikasi dengan resep
3 atau pesanan obat
4 Obat diberikan secara tepat waktu
Obat diberikan sebagaimana diresepkan
5 dan dicatat dalam status pasien

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan


untuk mengatur penggunaan obat sendiri oleh
MPO.6.2. 1 pasien

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan


untuk mengatur pendokumentasian dan
pengelolaan setiap obat yang dibawa ke dalam
2 rumah sakit untuk atau oleh pasien

Kebijakan dan prosedur diimplementasikan


untuk mengatur ketersediaan dan penggunaan
3 sampel obat

Efek pengobatan terhadap pasien


dimonitor, termasuk efek yang tidak diharapkan
MPO.7. 1 (adverse effect) (lihat juga AP.2, EP 1)

2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif

Rumah sakit mempunyai kebijakan yang


mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan
yang harus dicatat dalam status pasien dan yang
harus dilaporkan ke rumah sakit (lihat juga
3 PMKP.6, EP 3)

Efek yang tidak diharapkan


didokumentasikan dalam status pasien
4 sebagaimana diharuskan oleh kebijakan

Efek yang tidak diharapkan dilaporkan


dalam kerangka waktu yang ditetapkan oleh
5 kebijakan
Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui
proses kerjasama (lihat juga PMKP.6, EP 4, dan
MPO.7.1. 1 PMKP.7, EP 1)

Kesalahan obat dan KNC dilaporkan tepat


waktu menggunakan prosedur baku (lihat juga
2 PMKP.7, EP 2)

Mereka yang bertanggungjawab mengambil


3 tindakan untuk pelaporan diidentifikasi

Rumah sakit menggunakan informasi


pelaporan kesalahan obat dan KNC untuk
memperbaiki proses penggunaan obat (lihat
4 juga PMKP.7, EP 3)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Sudarwati, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara
No Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
KPS. 1.1. 2 Mereka yang termasuk pada a) sampai d) Pada telaah rekam medis beberapa petugas Uraian tugas dibuat terhadap semua Sudah
di Maksud dan Tujuan, ketika berada di rumah tidak mempunyai uraian tugas karyawan/petugas di rumah sakit dilaksanakan
sakit, punya uraian tugas sesuai dengan
aktifitas dan tanggung jawab mereka atau
sudah diberi kewenangan sebagai alternatif.
(lihat juga AP.3, EP 5)

KPS. 2. 4 Proses tersebut seragam di seluruh rumah proses penerimaan staf baru tidak seragam Proses penerimaan staf diseragamkan di Sudah
sakit di seluruh rumah sakit, ada bagian yg punya seluruh rumah sakit dilaksanakan
program tehadap petugas baru,ada yang
tidak

KPS. 3. 3 Departemen/unit kerja atau pelayanan, evaluasi tidak dilakukan disemua tempat lakukan evaluasi setahun sekali, disemua Sudah
dimana individu ditempatkan, melakukan staf klinis ditempatkan tempat dilaksanakan
evaluasi

5 Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi Banyak evaluasi tahunan terhadap staf Evaluasi terhadap seluruh staf medis Sudah
yang didokumentasikan terhadap setiap staf medis tidak ada dilakukan setiap tahun dilaksanakan
klinis yang bekerja berdasar uraian tugas, atau
lebih sering sebagaimana ditetapkan rumah
sakit.

KPS. 4. 5 Sekurang-kurangnya ada satu evaluasi Evaluasi belum setiap tahun Evaluasi sebaiknya dilakukan setiap tahun Sudah
yang didokumentasikan setiap tahun, terhadap dilaksanakan
staf non klinis, atau lebih sering, sebagaimana
ditetapkan rumah sakit.

KPS. 5. 3 File kepegawaian berisi uraian tugas dari Baru sebagian file kepegawaian memiliki Uraian tugas dibuat terhadap semua Sudah
staf tersebut, bila ada uraian tugas karyawan/petugas di rumah sakit dilaksanakan
5 File kepegawaian berisi hasil evaluasi Evaluasi belum setiap tahun Evaluasi sebaiknya dilakukan setiap tahun Sudah
dilaksanakan
KPS. 8.4. 5 Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling, Program imunisasi sudah ada,tetapi Lengkapi program vaksinasi dan staf yang Sudah
dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar program vaksinasi belum terlihat terkena/terpapar bahan infeksius, sepert dilaksanakan
penyakit infeksius, yang dikoordinasikan misal tertusuk jarum yang terinfeksi virus
dengan program pencegahan dan
pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5, EP 2)
KPS. 9.1. 1 Ada yang diuraikan dalam kebijakan untuk kredensial sudah baik, rekredensial banyak lakukan re-kredensial terhadap semua staf Sudah
mereview file kredensial setiap staf medis yang belum medis yang melakukan pelayanan dilaksanakan
secara berkala yang seragam sekurang-
kurangnya setiap tiga tahun sekali.

KPS.11. 5 Informasi dari proses evaluasi praktik Evaluasi praktik profesional staf medis Evaluasi praktik profesional seluruh staf Sudah
profesional tersebut didokumentasikan dalam belum setahun sekali medik sebaiknya dilakukan setiap tahun dilaksanakan
file krendensial anggota staf medis dan file
lainnya yang relevan.

KPS.13. 1 Izin, pendidikan, pelatihan dan Tidak semua penugasan kerja staf Sebaiknya semua penugasan berdasarkan Sudah
pengalaman anggota staf keperawatan keperawatan berdasarkan pendidikan, izin, pendidikan, pelatihan dan dilaksanakan
digunakan untuk membuat penugasan kerja pelatihan dan pengalaman pengalaman
klinis.

2 Proses memperhatikan peraturan Perawat baru mempunyai pengalaman, Seharusnya tingkatan perawat baru masuk Sudah
perundangan yang relevan. keterampilan yg berbeda waktu pertama berbeda, berdasarkan pengalaman, dilaksanakan
masuk tingkatan sama dg yang pengalaman keterampilan masing-masing
dan keterampilan berbeda

KPS.15. 1 Rumah sakit mempunyai standar prosedur SPO ada tetapi pelaksanaan belum ada Lakukan kredensial Sudah lakukan Evaluasi terhadap SOP
untuk mengumpulkan kredensial dari setiap dilaksanakan
staf professional kesehatan

3 Informasi tersebut diverifikasi dari sumber Banyak yang belum diverifikasi verifikasi izin, ijazah dll yang perlu verifikasi Sudah Lakukan terhadap setiap pegawai
aslinya sesuai parameter yang ditentukan dilaksanakan yang baru
dalam Maksud dan Tujuan KPS 9

6 Rumah sakit mempunyai proses untuk Belum ada kredensial untuk staf profesional Buat Proses kredensialnya Sudah
memastikan bahwa staf lainya yang bukan kesehatan selain staf medis dan dilaksanakan
pegawai rumah sakit tetapi mendampingi keperawatan
dokter praktik pribadi dan memberikan
pelayanan kepada pasien rumah sakit memiliki
kredensial yang sahih dan sebanding dengan
persyaratan kredensial rumah sakit .
dr. Sudarwati, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara
No Surveyor Assessment Surveior Verifikator
Standar urut Elemen Penilaian Fakta dan Analisis Rekomendasi Hasil Survei Rekomendasi
PPI. 1. 2 Kualifikasi Individu yang kompeten sesuai IPCN merangkap tugas sebagai perawat VCT Sebaiknya perawat IPCN hanya bertugas Sudah
ukuran rumah sakit, tingkat risiko, ruang lingkup sebagai IPCN dilaksanakan
program dan kompleksitasnya.

PPI. 2. 2 Koordinasi kegiatan pencegahan dan Dokter dokter yang menjadi anggota komite Adakan rapat komite dengan agenda yang Sudah
pengendalian infeksi melibatkan dokter PPI tidak ada dokumen yang menunjukan terkait dengan dokter sehingga dokter dokter dilaksanakan
keaktifan dari dokter terkait tersebut hadir dan terlibat dalam pembahasan
materi PPI yang diperlukan

5 Koordinasi kegiatan pencegahan dan Keanggotaan petugas dari rumah tangga tidak adakan rapat komite dengan agenda yang Sudah Supaya rapat komite pada
pengendalian infeksi melibatkan urusan rumah ditunjang dengan dokumen yang menunjukan terkait dengan kerumah tangaan sehingga dilaksanakan kegiatan PPI bagian rumah
tangga (housekeeping) keaktifannya petugas terkaiat hadir dan terlibat dalam tangga dapat hadir untuk
pembahasan materi PPI yang diperlukan pembahasan PPI yang
diperlukan
PPI. 4. 3 Ada sistem manajemen informasi untuk Belum ada sistim informasi yang didukung Lengkapi program PPI dengan SIRS berbasis IT Sudah
mendukung program pencegahan dan dengan SIRS, hasil pemantauan diolah dan dilaksanakan
pengendalian infeksi disampaikan secara manual

PPI. 5. 2 Ada program komprehensif dan rencana Program kesehatan belum dilakukan Lakukan pemberian vaksin untuk petugas Sudah
menurunkan risiko infeksi terkait pelayanan diarea beresiko, lakukan pemeriksaan anal swb dilaksanakan
kesehatan pada tenaga kesehatan. (lihat juga untuk petugas dapur
KPS.8.4)

PPI. 6. 4 Rumah sakit melakukan asesmen terhadap Kegiatan asesmen resiko belum dilakukan adakan kegiatan bersama pimpinan pelayanan Sudah
risiko paling sedikit setiap tahun dan hasil medik, penunjang edik dan keperawatan untuk dilaksanakan
asesmen didokumentasikan. asesmen resiko infkesi

PPI. 7. 1 Rumah sakit telah mengidentifikasi proses Belum semua proses yang dapat Lengkapi kegiatan identifikasi terhadap proses Sudah
terkait dengan risiko infeksi (lihat juga MPO.5, EP menyebabkjan infeksi teridentifikasi proses yang dapat menyebabkan infeksi dilaksanakan
1)

2 Rumah sakit telah mengimplementasi Belum semua proses teridentifikasi Lengkapi kegiatan identifikasi terhadap proses Sudah Identifikasi yang sudah
strategi penurunan risiko infeksi pada seluruh proses yang dapat menyebabkan infeksi dan dilaksanakan dilakukan dibuat strategi untuk
proses (lihat juga MPO.5, EP 1) buat strategi untuk menurunkan resiko infeksi mengurangi resiko terhadap
infeksi
PPI. 7.1. 1 Pembersihan peralatan dan metode Kegiatan sterilisasi belum central, sterilisasi Lakukan proses sterilisasi mulai dari mencuci Sudah
sterilisasi di pelayanan sterilisasi sentral sesuai dilakukan diunit unit pelayanan, belum semua sampai mensterilkan secara central dan dilaksanakan
dengan tipe peralatan unit melakukan proses sterilisasi dengan benar, perbaiki cara pembungkusan alat yang akan
SPO untuk belum lengkap dan yang ada belum diseterilkan sesuai dengan standar dan
di implementasikan gunakan indikator untuk memastikan alat steril
atau tidak

2 Metode pembersihan peralatan, disinfeksi Seterilisasi yang dilakukan belum sesuai Lengkapi SPO untuk kegiatan sterilisasi dan Sudah SOP untuk kegiatan sterilisasi
dan sterilisasi dilaksanakan diluar pelayanan dengan regulasi yang ada, kegiatan monitoring upayakan untuk sentralisasi dilaksanakan dilengkapi dan dievaluasi
sterilisasi sentral harus sesuai dengan tipe oleh petugas yang ditunjuk sebagai kembali
peralatan penanggung jawab belum maksimal

4 Ada proses koordinasi pengawasan yang Pengawasan yang dilakukan belum maksimal tingkatkan kan supervisi secara teratur dan Sudah Lakukan supervisi dan monev
menjamin bahwa semua metode pembersihan, alkukan monev dilaksanakan terus menerus dan konsisten
disinfeksi dan sterilisasi sama di seluruh rumah
sakit.

PPI. 7.2. 3 Area kamar mayat dan post mortem untuk Fasilitas untuk cuci tangan tidak tersedia, Lengkapi fasilitas untuk mencuci tangan Sudah
meminimalisasi risiko penularan. penempatan APD tidak diperhatikan sehingga perbaiki wastafel yang rusak, sediakan lemari dilaksanakan
diletakkan dimeja untuk memandikan jenazah, untuk menyimpan APD dan pasang tabir untuk
area memandikan jenazah tidak diberi tabir, menjaga privasi

PPI. 7.4. 1 Sanitasi dapur dan penyiapan makanan Cara mencuci alat makan belum sesuai dengan Perbaiki prosedur mencuci alat makan dan Sudah
ditangani dengan baik untuk meminimalisasi standar, lokasi pencucian bergabung dengan pisahkan lokasi mencuci alat masak dan alat dilaksanakan
risiko infeksi alat makan, fasilitas untuk mencuci tangan makan pasien, sediakan wastafel didekat toilet
sesudah dari toilet tidak tersedia lengkapi dengan kebutuhan untuk cuci tangan

2 Pengontrolan engineering/Engineering Frezer tempat penyimpanan bahan makanan lenkapi frezer, kulkas tempat penyimpanan Sudah Lakukan monitoring secara
control diterapkan untuk meminimalisasi risiko temperaturnya belum dipantau secara bahan makan dengan temperatur dan pasang dilaksanakan teratur terhadap temperatur
infeksi di area yang tepat di rumah sakit konsisten dengan benar , lakukan monitoring secara
teratur serta didokumentasikan

PPI. 8. 6 Staf dididik tentang pengelolaan pasien Pelatihan yang diberikan belum sesuai dengan Adakan pelatihan dengan materi pengelolaan Sudah
infeksius kebutuhan untuk mengelola pasien infeksius pasien infeksi lengkapi dengan dokumentasi dilaksanakan
( TOR, materi, daftar hadie, evaluasi )

PPI. 9. 4 Prosedur cuci tangan dan desinfeksi Fasilitas mencuci tangan belum tersedia sesuai Lengkapi fasilitas untuk mencuci tangan dan Sudah
digunakan secara benar di seluruh area tersebut kebutuhan ,ketepatan pelaksanaan mencuci lakukan supervisi dan monev secara konsisten dilaksanakan
tangan 60%
PPI.10. 1 Kegiatan pencegahan dan pengendalian Hasil pemantauan/evaluasi upaya Ppi belum Buat program untuk meningkatkan mutu yang Sudah
infeksi diintegrasikan ke dalam program ditindaklanjuti dengan upaya perbaikan oleh terkait dengan hasil evaluasi upaya PPI dilaksanakan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien unit kerja terkait
rumah sakit (lihat juga PMKP.1.1, EP)

PPI.10.5. 1 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada hasil pengukuran belum pernah disampaikan buat mekanisme untuk menyampaikan hasil Sudah
staf medis ke staf medis pengukuran kepada staf medik dilaksanakan
2 Hasil pengukuran dikomunikasikan kepada Hasil pemantauan yang di sampaikan tidak bagikan grafik hasil pemantauan dan di Belum Supaya dibuat hasil
staf perawat didukung dengan dokumentasi pampang di tiap unit pelayanan dilaksanakan pemantauan dibuat grafik dan
dapampangkan pada tiap unit
pelayanan
PPI.11. 2 Rumah sakit memberikan pendidikan Belum semua staf profesional mendapat Lanjutkan pelatihan PPI kepada petugas terkait Sudah
tentang pencegahan dan pengendalian infeksi pelatihan PPI tentang upaya PPI dilaksanakan
kepada seluruh staf dan profesional lain

3 Rumah sakit memberikan pendidikan Pelaksanaan edukasi kepada pasien dan Tingkatkan pelaksanaan edukasi kepasien Sudah
tentang pencegahan dan pengendalian infeksi keluarga belum didukung dengan dokumentasi dengan dokumentasi pemberian liflet dilaksanakan
kepada pasien dan keluarga. dan fasilitas yang memadai

5 Edukasi staf secara periodik diberikan data keccederungan infeksi yang ada belum Gunakan data angka kejadian/kecenderungan Sudah Lakukan secara terus menerus
sebagai respon terhadap kecenderungan yang digunakan sebagai dasar peningkatan infeksi sebagai dasar PDSA peningkatan dilaksanakan penggunaan data untuk
signifikan dalam data infeksi. pengetahuan sebagai Plan Do study action kualitas lanayan peningkatan mutu melalui
(PDSA) proses pelayanan(PDSA)
dr. Sudarwati, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara

Standar No urut Elemen Penilaian

Direktur rumah sakit telah membentuk


komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai dengan
peraturan perundang-undangan termasuk
uraian tugas yang meliputi butir 1 sampai
PMKP.1 1 dengan 10 yang ada ada maksud dan tujuan. (R)

Direktur rumah sakit menetapkan penanggung


2 jawab data di tiap-tiap unit kerja. (R)

Individu di dalam komite/tim PMKP atau bentuk


organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilatih serta kompeten. (D)

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi


4 lainnya telah melaksanakan kegiatannya. (D, W)

Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan


mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1). (R)

Rumah sakit mempunyai referensi yang


dipergunakan untuk meningkatkan mutu asuhan
klinis dan proses kegiatan manajemen lebih
baik, antara lain meliputi butir 1 sampai dengan
5 yang ada pada maksud tujuan untuk rumah
sakit pendidikan dan kecuali butir 2 untuk
2 rumah sakit nonpendidikan. (D,W)

Komite medis dan komite keperawatan


mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi sistem


manajemen data program PMKP yang
terintegrasi meliputi data butir 1 sampai dengan
PMKP.2.1 1 6 pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit menyediakan teknologi, fasilitas,


dan dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di rumah sakit sesuai dengan
2 sumber daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
meliputi data butir 1 sampai dengan 6 pada
3 maksud dan tujuan. (D,O,)

Rumah sakit mempunyai program pelatihan


PMKP yang diberikan oleh narasumber yang
PMKP.3 1 kompeten. (R)

Pimpinan di rumah sakit termasuk komite medis


dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP. (D,W)

Semua individu yang terlibat dalam


pengumpulan, analisis, dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP, khususnya tentang
3 sistem manajemen data. (D,W)

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis


dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
4 hari. (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan


pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan


pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
mutu di unit pelayanan serta pelaporannya.
2 (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan


pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai dengan yang
3 direncanakan. (D,W)

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para


kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan


pengukuran mutu menggunakan indikator area
2 klinis. (D,W)

Berdasar atas prioritas tersebut ditetapkan


pengukuran mutu menggunakan indikator area
3 manajemen. (D,W)
Berdasar atasn prioritas tersebut ditetapkan
pengukuran mutu menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)

Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi


dengan profil indikator yang meliputi butir 1
sampai dengan 13 pada maksud dan tujuan.
5 (lihat juga TKRS 5). (D)

Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP


melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W)

Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan


kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
PMKP.5.1 1 klinis, atau protokol. (R)

Hasil evaluasi dapat menunjukkan perbaikan


variasi dalam lima fokus area pada pemberian
2 pelayanan. (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan


atau audit medis pada panduan praktik
klinis/alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit.
3 (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pengukuran


mutu dan cara pemilihan indikator mutu di unit
kerja yang antara lain meliputi butir 1 sampai
PMKP.6 1 dengan 3 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Setiap unit kerja dan pelayanan telah memilih


dan menetapkan indikator mutu unit. (lihat juga
2 TKRS 11 EP 1). (D,W)

Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil


indikator meliputi butir 1 sampai dengan 13
yang ada padai maksud dan tujuan di PMKP 5.
3 (D,W)
Setiap unit kerja melaksanakan proses
4 pengumpulan data dan pelaporan. (D,W)

Pimpinan unit kerja melakukan supervisi


terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
berdasar atas hasil capaian indikator mutu.
5 (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen


data yang meliputi butir 1 sampai dengan 3 pada
PMKP.7 1 maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 2.1). (R)
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
melakukan koordinasi dengan unit pelayanan
2 dalam pengumpulan data. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan pengumpulan


data dan informasi untuk mendukung asuhan
pasien, manajemen rumah sakit, pengkajian
praktik profesional, serta program mutu dan
3 keselamatan pasien secara menyeluruh. (D,W)

Kumpulan data dan informasi disampaikan


kepada badan di luar rumah sakit sesuai dengan
4 peraturan dan perundangan-undangan. (D,W)

Rumah sakit berkontribusi terhadap database


ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi analisis data


yang meliputi butir 1 dan 2 yang ada padai
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melakukan pengumpulan


data, analisis, dan menyediakan informasi yang
berguna untuk mengidentifikasi kebutuhank
2 perbaikan. (D,W)

Analisis data telah dilakukan menggunakan


metode dan teknik statistic yang sesuai dengan
3 kebutuhan. (D,W)

Analisis data telah dilakukan dengan melakukan


perbadingan dari waktu ke waktu di dalam
rumah sakit, dengan melakukan perbandingan
database eksternal dari rumah sakit sejenis atau
data nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar serta praktik
4 terbaik berdasar atas referensi terkini. (D,W)

Pelaksana analisis data, yaitu staf komite/tim


PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan, dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
5 tersebut dengan baik. (D,W)
Hasil analisis data telah disampaikan kepada
direktur, para kepala bidang/divisi, dan kepala
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)

Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya


telah mengumpulkan dan menganalisis data
program PMKP prioritas yang meliputi butir 1
sampai dengan 4 yang ada pada maksud dan
PMKP.7.2 1 tujuan. (lihat juga PMKP 5). (D,W)

Ada bukti direktur rumah sakit telah


menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
butir 1 sampai 4 yang ada pada maksud dan
2 tujuan. (D,W)

Ada bukti program PMKP prioritas telah


menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan. (D,W)

Ada bukti program PMKP prioritas telah


menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data


sesuai dengan butir 1 sampai dengan 3 yang
PMKP.8 1 ada pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melakukan validasi data pada


pengukuran mutu area klinis yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan validasi data yang


akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai dengan regulasi. (D,W)
Rumah sakit telah melakukan perbaikan
4 berdasarkan hasil validasi data (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem


pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang
meliputi butir 1 sampai dengan 7) pada maksud
PMKP.9 1 dan tujuan. (R)
Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden
2 keselamatan pasien. (D,W)

Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan


kejadian dan pengukuran mutu agar solusi serta
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)
Ada bukti rumah sakit telah melaporan insiden
keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (lihat juga TKRS 4.1). (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melaporkan insiden


keselamatan pasien kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai dengan peraturan
5 perundang-undangan. (D,W)

Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi


jenis kejadian sentinel sekurang- kurangnya
seperti diuraikan pada butir 1 sampai dengan 6
pada Maksud dan Tujuan. (lihat juga PMKP 9
PMKP.9.1 1 EP1). (R)

Rumah sakit telah melakukan RCA/AAM setiap


ada kejadian sentinel di rumah sakit dan tidak
melewati waktu 45 hari terhitung sejak terjadi
kejadian atau sejak diberi tahu tentang terdapat
2 kejadian. (D,W)

Ada bukti rencana tindaklanjut dan pelaksanaan


langkah-langkah sesuai dengan hasil AAM/RCA.
3 (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi jenis kejadian


yang tidak diharapkan, proses pelaporan, dan
PMKP.9.2 1 analisisnya. (lihat juga PMKP 9 EP 1). (R)

Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi


jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis. (lihat juga PAP 3.3). (D,W)

Semua kejadian serius akibat efek samping obat


(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah
3 sakit sudah dianalisis (lihat juga PKPO 7). (D,W)

Semua kesalahan pengobatan (medication error)


yang signifikan jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit sudah dianalisis.
4 (lihat juga PKPO 7.1). (D,W)

Semua perbedaan besar (discrepancy) antara


diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 sudah dianalisis. (lihat juga PAB 7.2). (D,W)
Efek samping atau pola efek samping selama
sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis. (lihat juga PAB 3.2 dan
6 PAB 5). (D,W)

Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah


sakit sesuai dengan butir 6 pada maksud dan
7 tujuan sudah dianalisis. (D,W)

Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang


dilaporkan, dan sistem pelaporan KNC dan KTC.
PMKP.9.3 1 (lihat juga PMKP 9 EP1). (R)
2 Ada analisis data KNC dan KTC. (D,W)
Ada regulasi pengukuran budaya keselamatan.
PMKP.10 1 (lihat juga TKRS 13). (R)
Direktur rumah sakit telah melaksanakan
2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)

Rumah sakit telah membuat rencana perbaikan


terhadap mutu dan keselamatan berdasar atas
PMKP.11 1 hasil capaian mutu. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan uji coba rencana


perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
2 pasien. (D,W)

Rumah sakit telah menerapkan/melaksanakan


rencana perbaikan terhadap mutu dan
3 keselamatan pasien. (D,W)

Tersedia data yang menunjukkan bahwa


perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan. (Lihat juga TKRS 11, EP 2).
4 (D,W)

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi


yang diperlukan dalam membuat rencana,
melaksanakan, dan mempertahankan
5 perbaikan. (D,W)
Keberhasilan telah didokumentasikan dan
6 dijadikan laporan PMKP. (D,W)

Rumah sakit mempunyai program manajemen


risiko rumah sakit yang meliputi butir 1 sampai
PMKP.12 1 dengan 6 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mempunyai daftar risiko di tingkat


rumah sakit yang sekurang-kurangnya meliputi
risiko yang ada di butir 1 sampai 6 yang ada
2 pada maksud dan tujuan. (D,W)
Rumah sakit telah membuat strategi untuk
mengurangi risiko yang ada di butir 1 sampai
3 dengan 6. (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure


mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang diprioritaskan. (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut


hasil analisis modus dampak kegagalan. (FMEA).
5 (D,W)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Sudarwati, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi organisasi yang mengelola


pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan kefarmasian serta
penggunaan obat yang aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti seluruh apoteker memiliki izin dan


melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu


kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)

Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,


terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)

Terlaksana pelaporan kesalahan penggunaan


obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)

Terlaksana tindak lanjut terhadap kesalahan


penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 dengan peraturan perundang-undangan. (D,W)

Ada regulasi organisasi yang menyusun


formularium rumah sakit berdasar atas kriteria
yang disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang


baru ditambahkan dalam formularium maka ada
proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)

Ada bukti implementasi untuk memantau


kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)
Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-
kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)

Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat


kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)

Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan


(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. (lihat
2 juga TKRS 7.1)
Ada bukti pengadaan obat berdasar atas
3 kontrak. (lihat juga TKRS 7)

Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,


alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)
Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis
2 serta saran substitusinya. (D,W)
Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)

Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan


sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)

Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan


untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (O,W)

Ada bukti implementasi proses penyimpanan


obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi


secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari


kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)
Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan
berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang


baik, benar, dan aman sesuai dengan egulasi.
2 (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta


psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti pelaporan obat narkotika serta


psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit tentang proses


larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)

Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat


yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)

Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus


diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)

Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat


dengan ketentuan khusus meliputi butir 1
PKPO.3.3 1 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang


baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat dan bahan


radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa


pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat program atau


bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan
untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi yang


tersedia di unit-unit layanan agar dapat segera
dipakai untuk memenuhi kebutuhan darurat
serta upaya pemeliharaan dan pengamanan dari
PKPO.3.4 1 kemungkinan pencurian dan kehilangan. (R)
Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap


penyimpanan obat emergensi dan segera diganti
apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)

Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan


pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandard, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)

Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali


(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai
3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan


instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)

Ada bukti peresepan/permintaan obat dan


instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan


rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)
Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat
4 pasien. (D,O)
Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan
peresepan/permintaan obat, instruksi
pengobatan yang tidak benar, tidak lengkap, dan
tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang
PKPO.4.1 1 kembali. (R)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen


resep lengkap yang meliputi butir 1 sampai
2 dengan 7 pada maksud dan tujuan. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep


yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola


resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)

Ada daftar staf medis yang kompeten dan


berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan


dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)

Ada bukti staf medis yang kompeten dan


berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)

Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan


dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)
Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas
disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar tersebut diserahkan kepada
2 pasien saat pulang. (D)

Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat


yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan


produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat


kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI). (O,W)

Ada bukti pencampuran obat intravena,


epidural, dan nutrisi parenteral serta
pengemasan kembali obat suntik dilakukan
4 sesuai dengan raktik profesi. (O,W)

Ada regulasi penetapan sistem yang seragam


PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)

Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep


yang meliputi butir 1 sampai dengan 7 pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)

Setelah persiapan, obat diberi label meliputi


identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir


1 sampai dengan 5 pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)
Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam
5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)

6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan


berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. (R)
Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf
klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang-undangan .(D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat


dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)

Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat


kepada pasien yang meliputi butir 1 sampai
PKPO.6.1 1 dengan 5 pada maksud dan tujuan. (R)
Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)

Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat


3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)

PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh


2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada proses monitoring terhadap pengobatan
3 oleh pasien sendiri. (D,W)

Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek


samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). (R)
Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W)

Ada bukti pemantauan efek samping obat dan


pelaporannya sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D,W)

Ada regulasi medication safety yang bertujuan


mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)
Ada bukti pelaksanaan rumah sakit
mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)

Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan laporan


kesalahan penggunaan obat (medication error)
kepada tim keselamatan pasien rumah sakit.
3 (D,W)

Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit


menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan


upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Sudarwati, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf


rumah sakit yang berdasar atas perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
KKS.1 1 dengan kebutuhan rumah sakit. (R)

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan


strategis, perencanaan tahunan, dan
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W)

Ada bukti perencanaan kebutuhan staf berdasar


atas kebutuhan tiap-tiap unit kerja khususnya
3 unit kerja pelayanan. (D,W)

Ada regulasi yang ditetapkan rumah sakit


tentang pola ketenagaan dan kebutuhan jumlah
staf sesuai dengan yang dijadikan dasar untuk
menyusun perencanaan staf. Panduan mengatur
KKS.2 1 penempatan dan penempatan kembali staf. (R)

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara


kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, dan kualifikasi. (lihat juga
2 AP 6.2).(D,W)

Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan


penempatan kembali staf sesuai dengan
3 panduan. (D,W)
Ada regulasi evaluasi dan pemutakhiran terus
KKS.2.1 1 menerus pola ketenagaan. (R)

Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif


dan selalu dievaluasi berdasar atas kebutuhan.
2 (D,W)

Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf


bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
3 (D,W)

Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah


sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan, dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
KKS.2.2 1 (R)
Ada dokumen kebutuhan staf dari unit kerja
2 masing-masing. (D,W)
Perencanaan jumlah staf juga
mempertimbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W)

Rumah sakit menetapkan pendidikan,


keterampilan, dan pengetahuan disertai dengan
penetapan uraian tugas, tanggung jawab, dan
wewenang sesuai dengan peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (lihat juga TKRS 3).(R)

Setiap nama jabatan ada persyaratan


pendidikan, keterampilan, dan pengetahuan.
2 (D,W)

Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,


tanggung jawab, dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diizinkan melakukan praktik mandiri.
3 (D,W)

Ada regulasi pengaturan penempatan kembali


dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena
alasan kompetensi, kebutuhan pasien, atau
kekurangan staf termasuk mempertimbangkan
KKS.2.4 1 nilai-nilai, kepercayaan, dan agama staf. (R)

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf


rumah sakit berdasar atas pengaturan
2 penempatan kembali. (D,W)

Ada dokumen pengaturan penempatan kembali


berdasar atas pertimbangan nilai kepercayaan
3 dan agama. (D,W)
Ada regulasi proses rekrutmen staf. (lihat juga
KKS.3 1 KRS 3.3).(R)
Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai dengan
2 regulasi. (D,W)

3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi


untuk memastikan pengetahuan, keterampilan,
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 1 kebutuhan pasien. (R)

Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai


2 dengan regulasi. (lihat juga TKRS 3.3). (D,W)

Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat


mulai bekerja sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja menyediakan data yang digunakan
untuk evaluasi kinerja staf klinis. (lihat TKRS
4 11.1). (D,W)

Evaluasi staf klinis dilakukan dan


didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat
5 juga KKS 11). (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi


untuk memastikan pengetahuan, keterampilan,
dan kompetensi staf nonklinis sesuai dengan
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R)
Proses seleksi staf nonklinis dilaksanakan
2 seragam sesuai dengan regulasi. (D,W)

Anggota staf nonklinis baru dievaluasi pada saat


mulai bekerja sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)
Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf
4 nonklinis. (D,W)

Evaluasi staf nonklinis dilakukan dan


didokumentasikan secara berkala minimal satu
tahun sekali sesuai dengan regulasi. (lihat juga
5 KKS 11). (D,W)

File kepegawaian memuat kualifikasi,


pendidikan, pelatihan, dan kompetensi staf.
KKS.6 1 (D,W)
File kepegawaian memuat uraian tugas anggota
2 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat proses rekrutmen
3 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan
4 staf. (D,W)
File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan
5 penilaian kinerja staf. (D,W)

File kepegawaian memuat salinan sertifikat


6 pelatihan di dalam maupun di luar RS. (D,W)

7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum


dan khusus bagi staf klinis dan nonklinis baru.
KKS.7 1 (R)

Ada bukti staf klinis dan nonklinis baru diberikan


2 orientasi umum dan khusus. (D,W)
Staf kontrak, magang, dan peserta didik
mendapat pelatihan tentang orientasi umum
3 dan khusus. (D,W)

Ada program pendidikan dan pelatihan berdasar


atas sumber data yang meliputi butir 1 sampai
KKS.8 1 dengan 6 pada maksud dan tujuan. (R)
Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai
2 dengan program. (D,W)

Staf rumah sakit diberi pendidikan dan


pelatihan berkelanjutan di dalam dan di luar
rumah sakit yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W)

Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran, dan


fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan pelatihan teknik


resusitasi jantung paru tingkat dasar pada
seluruh staf dan tingkat lanjut bagi staf yang
KKS.8.1 1 ditentukan oleh rumah sakit. (R)
Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan
2 bantuan hidup lanjut. (D,W)
Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
3 dapat memperagakan. (D,W,S)

Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai


dengan program atau minimal dua tahun sekali.
4 (D,W)

Ada regulasi kesehatan dan keselamatan staf


KKS.8.2 1 serta penanganan kekerasan di tempat kerja. (R)

Berdasar atas epidemologi penyakit infeksi maka


rumah sakit mengidentifikasi risiko staf terpapar
atau tertular serta melaksanakan pemeriksaan
2 kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga PPI 5). (D,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,


memberikan konseling, dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI 5).
3 (D,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area yang
berpotensi terjadi kekerasan di tempat kerja dan
melaksanakan upaya yang terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,


memberikan konseling, dan melaksanakan
tindak lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)

Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami


6 kekerasan dicatat serta didokumentasikan. (D,W)

Proses penerimaan, kredensial, penilaian


kinerja, dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
KKS.9 1 bylaws). (R)

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di


rumah sakit wajib menandatangani perjanjian
sesuai dengan regulasi rumah sakit. (lihat juga
2 TKRS 6 EP 4). (D,W)

Ada proses kredensial dan pemberian


kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit seperti kedokteran
jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain: elektrokardiogram
(EKG), elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain
3 yang serupa. (lihat juga TKRS 6.2 EP 2). (D,W)

Ada bukti dilaksanakan verifikasi dari sumber


utama terhadap kredensial terkait pendidikan,
izin/sertifikat, dan kredensial lain sesuai dengan
peraturan perundang-undangan atau yang
dikeluarkan oleh instansi pendidikan atau
KKS.9.1 1 organisasi profesional yang diakui. (D,W)

Ada bukti dilaksanakan kredensial tambahan


dari sumber yang mengeluarkan kredensial
apabila staf medis meminta kewenangan klinis
2 canggih atau subspesialisasi. (D,W)
Pengangkatan staf medis dibuat berdasar atas
regulasi rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
KKS.9.2 1 kebutuhan pasien.

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya


izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
2 peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.

Untuk staf medis yang belum mendapatkan


kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi, dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut.

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah


mendapat rekomendasi dari Komite Medik
KKS.10 1 termasuk kewenangan tambahan. (R)

Ada bukti pemberian kewenangan klinis


berdasar atas rekomendasi kewenangan klinis
2 dari Komite Medik. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan


tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)

Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan


klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh, kamar
operasi, unit darurat, nurse station) tempat
anggota staf medis tersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W)

Setiap anggota staf medis hanya memberikan


pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W)
Ada regulasi penilaian kinerja untuk evaluasi
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik, dan
disiplin staf medis. (lihat juga TKRS 11 EP 2 dan
KKS.11 1 TKRS 12 EP 1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik


profesional berkelanjutan, etik, dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari


staf klinis di-review secara objektif dan berdasar
atas bukti, jika ada dilakukan benchmarking
dengan pihak eksternal rumah sakit. (lihat juga
3 TKRS 11.1). (D,W)

Data dan informasi berasal dari proses


monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, subkomite mutu, manajer pelayanan
medis. Hasil, simpulan, dan tindakan yang
dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan. (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak pada


pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)

Berdasar atas monitoring dan evaluasi


berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya apakah
KKS.12 1 tetap, bertambah, atau berkurang. (R)

Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis


2 selalu diperbaharui secara periodik. (D,W)

Ada bukti pemberian kewenangan tambahan


didasarkan atas kredensial yang telah diverifikasi
dari sumber aslinya sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D)
Ada regulasi rumah sakit dengan proses yang
efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.13 1 pelatihan, dan pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,


sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman.
2 (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari


4 setiap anggota staf keperawatan. (D,W)

Ada penetapan rincian kewenangan klinis


perawat berdasar atas pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman
KKS.14 1 anggota staf keperawatan. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian


kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)
Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
3 setiap staf keperawatan. (D,W)

Ada dokumentasi penilaian mutu staf


keperawatan berpatisipasi di dalam program
KKS.15 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila


ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)

Seluruh data proses review kinerja staf


keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang


efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.16 1 pelatihan, dan pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,


sertifikasi, izin, pelatihan, dan pengalaman.
2 (D,W)
Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber
3 aslinya yang seragam. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari


setiap anggota profesional pemberi asuhan
4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

Ada penetapan rincian kewenangan klinis


profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasar atas pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan, dan
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian


kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari


setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya. (D,W)

Ada dokumentasi penilaian mutu profesional


pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual profesional pemberi asuhan


(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)

Seluruh data proses review kinerja profesional


pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredesial
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya. (D,W)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Sudarwati, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara

Standar No urut Elemen Penilaian

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)


sampai dengan g) yang ada di dalam maksud
dan tujuan yang dapat berbentuk corporate by-
laws, peraturan internal, atau dokumen lainnya
TKRS.1 1 yang serupa. (R)

Ada penetapan struktur organisasi pemilik


termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit
dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. Nama jabatan di dalam strukur
organisasi tersebut harus secara jelas
2 disebutkan. (R)

Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit


sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3 (R)

Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai


4 dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)


sampai dengan g) yang ada di dalam maksud
dan tujuan yang dapat berbentuk corporate by-
laws, peraturan internal, atau dokumen lainnya
TKRS.1.1 1 yang serupa. (R)

Ada penetapan struktur organisasi pemilik


termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan rumah sakit
dan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan. Nama jabatan di dalam strukur
organisasi tersebut harus secara jelas
2 disebutkan. (R)

Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit


sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3 (R)

Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai


4 dengan peraturan perundang-undangan. (R)

Ada bukti persetujuan, review berkala, dan


publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 rumah sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada persetujuan rencana strategis, rencana
kerja, dan anggaran rumah sakit sehari-hari
2 sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada persetujuan atas strategi dan program


pendidikan, penelitian staf klinis, dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk rumah sakit
3 pendidikan. (D,W)

Program peningkatan mutu dan keselamatan


pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W)

Pemilik atau representasi pemilik telah


menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu sesuai
dengan butir 1 sampai dengan 3 yang ada di
maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 4.1, PMKP
2 5.EP 5) (D,W)
Representasi pemilik menindaklanjuti laporan
3 dari RS. (D,W)

Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah


Sakit dan uraian tugas, tanggung jawab, dan
wewenang sebagaimana tercantum pada butir 1
TKRS.2 1 sampai dengan 7 di maksud dan tujuan. (R)

Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai


dengan persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap


3 peraturan perundang-undangan. (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah mengatur


operasional rumah sakit setiap hari termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
4 uraian tugas. (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun


dan mengusulkan rencana strategis serta
anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai dengan regulasi. (lihat juga TKRS
5 1, TKRS 1.1, dan TKRS 1.2).(D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan


kepatuhan staf rumah sakit terhadap regulasi
6 rumah sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)
Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti
semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit telah menetapkan persyaratan


jabatan, uraian tugas, tanggung jawab, dan
wewenang Kepala bidang/divisi Rumah Sakit
TKRS.3 1 secara tertulis. (R)

Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai


dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W)

Ada bukti koordinasi antarkepala bidang/divisi


3 dalam menjalankan misi rumah sakit. (D,W)

Ada bukti peran serta secara kolaboratif para


kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para


kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi rumah sakit
5 sesuai dengan misi rumah sakit. (D,W)

Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan


sesuai dengan misi rumah sakit. (lihat juga ARK
TKRS.3.1 1 1, EP 1). (R)

Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan


termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, terapeutik, maupun
2 rehabilitatif. (R)

Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama


dengan kepala unit pelayanan telah menyusun
cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di
tiap-tiap unit sesuai dengan kebutuhan pasien
yang dilayani di rumah sakit. (lihat juga ARK 1,
3 EP 1). (D,W)
Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W)

Direktur Rumah Sakit memberikan data dan


informasi sesuai dengan a) dan b) pada maksud
5 dan tujuan. (lihat juga MKE 1.1, EP 4). (D,W)
Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap
TKRS.3.2 1 dan antartingkat di rumah sakit. (R)

Ada regulasi komunikasi efektif antarprofesional


pemberi pelayanan (PPA) dan
2 antarunit/instalasi/departemen pelayanan. (R)

Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap


3 danantar tingkat di rumah sakit. (D,W)

Ada bukti komunikasi efektif antarprofesional


pemberi pelayanan (PPA) dan
antarunit/instalasi/departemen pelayanan
4 sudah dilaksanakan (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi


yang tepat waktu, akurat, dan relevan di
5 lingkungan rumah sakit. (D,W)

Direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi


Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi, dan
rencana strategik kepada staf rumah sakit. (lihat
6 MKE 4) (D,W)

Rumah sakit memiliki regulasi proses


perencanaan dan pelaksanaan rekruimen,
pengembangan staf, serta kompensasi yang
melibatkan kepala bidang/divisi dan kepala unit
TKRS.3.3 1 pelayanan. (R)

Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan


rekrutmen, telah melibatkan kepala
bidang/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat
2 juga KKS 2 dan KKS 8) (D,W)

Ada bukti rumah sakit telah melaksanakan


3 proses kompensasi untuk retensi staf. (D,W)
Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan profesi
4 yang dibutuhkan. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi


berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi butir 1 sampai
dengan 8 di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
TKRS.4 1 PMKP 2 dan PMKP 2.1) (R)

Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala


bidang/divisi telah berpartisipasi dalam upaya
merencanakan, mengembangkan, serta
melaksanakan program peningkatan mutu dan
2 keselamatan pasien di rumah sakit. (D,W)

Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan


para kepala bidang/divisi dalam memilih
indikator mutu di tingkat rumah sakit,
merencanakan perbaikan serta
mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien, juga menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4.1, PMKP 4.2, PMKP 4.3) (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah menyediakan


teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu serta keselamatan pasien
4 setiap harinya. (D,O,W)

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan


pemantauan dan koordinasi program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada
perbaikan struktur dan proses serta hasil. (D,
TKRS.4.1 1 O, W)
Direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan
program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (lihat juga PMKP 5,
2 EP 5.) (D,W)

Informasi tentang program peningkatan mutu


dan keselamatan pasien secara berkala
dikomunikasikan kepada staf, antara lain
mencakup perkembangan dalam pencapaian
3 sasaran keselamatan pasien. (D,W)

Rumah sakit mempunyai program peningkatan


mutu prioritas dengan memperhatikan butir 1
sampai dengan 6 yang ada di maksud dan
TKRS.5 1 tujuan. (lihat juga PMKP 5) (R)

Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para


Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu, prioritas,
monitoring pelaksanaan, dan rencana perbaikan
2 mutu. (lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4) (D,W)

Ada bukti riset klinis dan program pendidikan


profesi kesehatan sebagai salah satu program
peningkatan mutu prioritas di rumah sakit
3 pendidikan. (D,W)

Ada pengukuran pelaksanaan sasaran


keselamatan pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas. (lihat PMKP 4.4)
4 (D,W)

Ada bukti kajian dampak perbaikan di rumah


sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (lihat
5 juga PMKP 7) (D)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang


kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi 1 sampai dengan 7 yang ada di maksud
TKRS.6 1 dan tujuan. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang


perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial, dan penilaian
2 kinerja. (R)
Rumah sakit mempunyai dokumen kontrak
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan.
3 (D,W)

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di


rumah sakit sudah menandatangani perjanjian
4 sesuai dengan regulasi rumah sakit. (D,W)

Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis


dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap
peninjauan, pemilihan, dan pemantauan
kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak
peralatan medis dan telah dilaksanakan. (lihat
5 juga AP 5.1, EP 5, dan AP 6.1, EP 5). (D,W)

Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan


Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen. (D,W)

Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang


atau dihentikan maka rumah sakit tetap
menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.
7 (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang


monitoring mutu pelayanan yang disediakan
TKRS.6.1 1 berdasar atas kontrak atau perjanjian lainnya.

Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang


harus dilaporkan kepada RS sesuai dengan
2 mekanisme pelaporan mutu di RS. (R )
Komite/Tim mutu telah melakukan analisis data
3 dan feedback data dan laporan. (D,W)

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan


manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)
Kepala bidang/kepala divisi klinis dan
manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
5 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan


yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
TKRS.6.2 1 dari luar rumah sakit. (R)

Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit


yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
rumah sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinis oleh rumah sakit sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)

Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter


praktik mandiri tersebut pada EP 2 telah
dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan


teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan
TKRS.7 1 teknologi bidang kesehatan. (R)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah


menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W)
Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah
menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)

Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan


regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi


mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang


pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai, dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dengan memperhatikan alur
rantai distribusi sesuai dengan peraturan
TKRS.7.1 1 perundang-undangan. (lihat juga PKPO 2). (R)

Rumah sakit telah melakukan identifikasi risiko


penting dari rantai distribusi alat kesehatan,
bahan medis habis pakai, dan obat yang berisiko
termasuk vaksin serta melaksanakan tindak
2 lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan evaluasi tentang


integritas setiap pemasok di rantai distribusi.
3 (D,W)

Direktur Rumah Sakit menelusuri rantai


distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai, dan obat yang berisiko
termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan
4 dan pemalsuan. (D,W)
Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit
TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)

Ada penetapan struktur organisasi komite


medis dan komite keperawatan serta tata
hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah
2 sakit. (R)
Struktur organisasi dapat mendukung proses
budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antarprofesi. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses


perencanaan pelayanan klinis dan penyusunan
4 regulasi pelayanan. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses


5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses


6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R)

Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian


tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan serta termasuk bila
ada koordinator pelayanan yang tertuang di
dalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP 5.1, EP 1; AP
TKRS.9 1 6.1, EP 1; dan PKPO 1.1, EP 1). (R)

Setiap kepala unit pelayanan dan koordinator


pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan


identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar kepada
Direktur Rumah Sakit, dan telah mempunyai
proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi
kekurangan (catatan: bila di unit pelayanan ada
koordinator pelayanan maka usulan kepada
Direktur Rumah Sakit diajukan melalui
3 koordinator pelayanan). (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun


pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai dengan peraturan
perundang-undangan. (lihat juga KKS 2 EP 1 dan
4 EP 2). (D,W)
Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan tempat
mereka bekerja. (lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan
5 EP 3). (D,W)

Dalam orientasi itu diberikan materi tentang


Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (lihat
6 juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3). (D,W)

Setiap unit pelayanan telah mempunyai


pedoman pelayanan yang menguraikan
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan pelayanan yang direncanakan dan
mengatur pengetahuan serta keterampilan staf
klinis yang melakukan asesmen pasien dan
TKRS.10 1 kebutuhan pasien. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit


pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)

Kepala unit pelayanan telah menggunakan


format dan isi yang seragam untuk dokumen
3 perencanaan. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur


sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
4 (R)

Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit


5 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)

Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan


6 telah sesuai dengan regulasi. (D,W)
Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah
7 sesuai dengan regulasi. (D,W)
Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dalam
8 tiap unit pelayanan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang


kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di
TKRS.11 1 1 sampai dengan 3 penilaian di unit.
Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
setiap unit pelayanan sesuai dengan 1 sampai
dengan 3 yang ada di maksud dan tujuan. (lihat
2 juga PMKP 4.1 EP 1 dan PAB 8.1). (D,W)

Kepala unit telah melakukan pengumpulan data


dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang


digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut
sesuai dengan regulasi rumah sakit (lihat juga
TKRS.11.1 1 KKS 11 EP 2 dan PMKP 4.1). (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang


digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat sesuai dengan regulasi
rumah sakit (periksa juga KKS15 EP 2 dan PMKP
2 4.1). (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang


digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai dengan regulasi
rumah sakit (lihat juga KKS18 EP 2 dan PMKP
3 4.1). (D,W)

Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap


Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun
memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur,
atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi
sesuai dengan kriteria yang ada di maksud dan
panduan butir 1 sampai dengan 7 serta butir 1
TKRS.11.2 1 dan 2. (R)

Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik


klinis, alur klinis, atau protokol dipilih sesuai
2 dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur


klinis, dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan


monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinis, alur, dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan keberagaman proses
4 dan hasil. (D,W)
Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
rumah sakit, dan mengkoordinasikan subkomite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
TKRS.12 1 rumah sakit. (R)

Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien


tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etik, dan hukum. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan praktik


nondiskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
3 norma hukum serta budaya. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf


4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya


serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan. (lihat juga AP 5.1, EP 5, dan
TKRS.12.1 1 AP 6.1. EP 2). (D,O,W )

Rumah sakit secara jujur menjelaskan pelayanan


2 yang disediakan kepada pasien. (D,O,W)

Rumah sakit membuat tagihan yang akurat


untuk layanannya serta memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
3 tidak memengaruhi asuhan pasien. (D,W)

Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila


terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan nonklinis. (R)

Regulasi tentang manajemen etis yang


mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W)

Regulasi untuk manajemen etis yang


mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
3 dilaksanakan. (D,W)
Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan
pasien dan dalam pelayanan nonklinis telah
4 dilaksanakan. (D,W)

Direktur Rumah Sakit mendukung terciptanya


budaya keterbukaan yang dilandalasi
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W)

Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,


mendokumentasikan, dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W)

Direktur rumah sakit menyelenggarakan


pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan rumah sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam rumah
3 sakit. (D,O,W )

Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana


masalah terkait budaya keselamatan dalam
rumah sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W)

Direktur Rumah Sakit menyediakan sumber


daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam rumah sakit.
5 (D,O,W)

Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi


pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana, dan mudah diakses oleh pihak
yang mempunyai kewenangan untuk
melaporkan masalah yang terkait dengan
budaya keselamatan dalam rumah sakit secara
TKRS.13.1 1 tepat waktu. (R)

Sistem yang rahasia, sederhana, dan mudah


diakses oleh pihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam
2 rumah sakit telah disediakan. (O, W)

Semua laporan terkait dengan budaya


keselamatan rumah sakit telah diinvestigasi
3 secara tepat waktu. (D,W)

Ada bukti bahwa iidentifikasi masalah pada


sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D, W)
Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk
mengevaluasi dan memantau budaya
keselamatan dalam rumah sakit serta
melaksanakan perbaikan yang telah
teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi
5 tersebut. (D,W )

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah


proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi
dr. Sudarwati, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-1 - RSUD Sukamara

Standar No urut Elemen Penilaian

Direktur rumah sakit dan mereka yang


bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit seharusnya mempunyai
dan memahami peraturan perundang-undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)

Direktur rumah sakit menerapkan persyaratan


yang berlaku dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai izin-izin sebagaimana


diuraikan butir a. sampai dengan m. pada
maksud dan tujuan sesuai dengan fasilitas yang
ada di rumah sakit serta sesuai dengan
3 peraturan perundang-undangan. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan rumah sakit


memenuhi kondisi seperti hasil pemeriksaan
fasilitas atau catatan pemeriksaan yang
dilakukan oleh otoritas setempat di luar rumah
4 sakit. (D,W)

Ada program manajemen risiko fasilitas dan


lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf, dan pengunjung secara tertulis
meliputi risiko yang ada pada butir 1 sampai 6
pada maksud dan tujuan. Hal ini merupakan
satu program induk atau beberapa program
terpisah serta ada regulasi untuk menerapkan
program manajemen meliputi butir 1 dan 2 pada
MFK.2 1 maksud dan tujuan. (R)
Program tersebut masih berlaku dan sudah
2 diterapkan sepenuhnya. (D,W)

Ada bukti peninjauan dan pembaharuan


program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)
Ada bukti bahwa tenant/penyewa lahan di
dalam lingkungan rumah sakit sudah mematuhi
semua aspek program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan yang teridentifikasi dalam butir 1
4 sampai 4 pada maksud dan tujuan. (D,W)

Ada program manajemen risiko fasilitas dan


lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, sta, dan pengunjung tertulis meliputi
risiko yang ada butir 1 sampai dengan 6 pada
maksud dan tujuan yang merupakan satu
program induk atau beberapa program terpisah
serta ada regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi butir 1 dan 2 pada maksud
MFK.3 1 dan tujuan. (R)
Program tersebut masih berlaku dan sudah
2 diterapkan sepenuhnya. (D,W)

Ada bukti peninjauan dan pembaharuan


program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)

Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam


lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam butir 1
4 sampai 4 pada maksud dan tujuan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi termasuk


program pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi butir 1 sampai dengan
MFK.4 1 6 pada maksud dan tujuan. (R)

Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap


2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan identifikasi area-


area yang berisiko mempunyai risk register
(daftar risiko) yang berhubungan dengan
3 keselamatan dan keamanan fasilitas. (D,W)
Regulasi pemberian identitas pada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak, dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
4 dimplementasikan. (lihat juga SKPm1).(D,O,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan


fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan, dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W)

Rumah sakit telah memasang monitoring pada


area yang berisiko keselamatan dan keamanan.
6 (O,W)

Rumah sakit telah menyediakan fasilitas yang


aman sesuai dengan peraturan perundang-
7 undangan. (O,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur


asesmen risiko prakonstruksi (PCRA). (lihat juga
MFK.4.1 1 PPI 7.5). (R)

Rumah sakit melakukan asesmen risiko


prakontruksi (PCRA) bila ada rencana kontruksi,
renovasi, atau demolis/pembongkaran yang
meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada maksud
2 dan tujuan. (D,W)

Rumah sakit mengambil tindakan berdasar atas


hasil asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi, dan renovasi.
3 (D,O,W)

Rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan


kontraktor dipantau, ditegakkan, dan
4 didokumentasikan. (lihat juga MFK 3). (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan anggaran untuk


memenuhi peraturan perundang-undangan yang
terkait dengan fasilitas rumah sakit. (lihat juga
MFK.4.2 1 AP 5 dan AP 6). (D,W)

Rumah sakit menyediakan anggaran untuk


meningkatkan, memperbaiki, atau mengganti
sistem, bangunan, atau komponen yang
diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi
2 secara aman dan efektif. (D,O,W)
Rumah sakit menyediakan anggaran untuk
penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi, dan pembongkaran. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur


B3 serta limbahnya sesuai dengan katagori WHO
dan peraturan perundang-undangan, meliputi
butir 1 sampai dengan 7 pada maksud dan
tujuan. (lihat juga AP 5.3.1; AP 5.6; AP 6.3; AP
MFK.5 1 6.6; dan PKPO 3). (R)

Rumah sakit mempunyai daftar B3 serta


limbahnya lengkap dan terbaru sesuai dengan
kategori WHO dan peraturan perundang-
undangan meliputi jenis, lokasi, dan jumlah
semua bahan berbahaya dan beracun serta
limbahnya. (lihat juga AP 5.5 dan AP 6.6).
2 (D,O,W)

Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian


B3 dan pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W)

Petugas telah menggunakan APD yang benar


pada waktu menangani (handling) B3 serta
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
4 eye washer. (lihat juga AP 5.3.1). (O,W)

B3 serta limbahnya sudah diberi label/rambu-


rambu sesuai dengan peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO 3 EP 2). (O,W)

Ada laporan dan analisis tumpahan,


paparan/pajanan (exposure), dan insiden
6 lainnya. (D,W)

Ada bukti dokumentasi persyaratan yang


meliputi izin, lisensi, atau ketentuan persyaratan
7 lainnya. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk


penyimpanan dan pengolahan limbah B3 secara
benar dan aman sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan. (lihat juga AP
MFK.5.1 1 6.2; EP 4; MFK 1 EP 3). (R)
Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin
TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
2 perundang-undangan. (D,O,W)

Rumah sakit sudah mempunyai Instalasi


Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
3 perundang-undangan. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai Instalasi Pengolah B3


dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang-
4 undangan. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi manajemen


disaster meliputi butir 1 sampai dengan 8 pada
MFK.6 1 maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mengidentifikasi bencana internal


dan eksternal yang besar seperti keadaan
darurat di masyarakat, wabah dan bencana alam
atau bencana lainnya, serta kejadian wabah
besar yang dapat menyebabkan risiko yang
2 signifikan. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan self assessment


kesiapan menghadapi bencana dengan
menggunakan hospital safety index dari WHO.
3 (D,W)

Instalasi gawat darurat telah mempunyai ruang


dekontaminasi sesuai dengan butir 1 sampai
4 dengan 6 pada maksud dan tujuan. (D,O,W)

Seluruh program atau setidaknya elemen-


elemen kritis program dari butir 3 sampai
dengan 8 pada maksud dan tujuan MFK 6
MFK.6.1 1 disimulasikan setiap tahun. (D,W)

Pada akhir setiap simulasi dilakukan diskusi


(debriefing) mengenai simulasi tersebut serta
2 dibuat laporan dan tindak lanjut. (D,W)

Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf


rumah sakit, pegawai kontrak, dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai program proteksi
kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap, atau keadaan darurat
nonkebakaran lainnya meliputi butir 1 sampai
MFK.7 1 dengan 5 yang ada pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko


kebakaran yang tertulis termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi butir 1
sampai dengan 8 pada maksud dan tujuan.
2 (D,W)
Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil
3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini


(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang-
4 undangan. (O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif


yang meliputi sprinkle, APAR, hidran, dan
pompa kebakaran sesuai dengan peraturan
5 perundang-undangan. (O,W)

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang


aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran serta kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O,W)

Semua staf mengikuti latihan penanggulangan


kebakaran minimal 1 (satu) kali dalam setahun.
MFK.7.1 1 (lihat juga MFK 11-MFK 11.3). (D,W)

Staf dapat memperagakan bagaimana cara


membawa pasien ke tempat aman dan
demonstrasikan bagaimana cara menyelamatkan
2 pasien. (S,W)

Sistem dan peralatan pemadam kebakaran


diperiksa, diujicoba, dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi rumah sakit


sebagai kawasan tanpa rokok dan asap rokok,
serta larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung, dan staf termasuk larangan
MFK.7.2 1 menjual rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
Regulasi larangan merokok telah dilaksanakan
2 dan dievaluasi. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan


peralatan medis yang digunakan di rumah sakit
yang meliputi butir 1 sampai dengan 4 yang ada
pada maksud dan tujuan. (lihat juga AP 5.4; EP
MFK.8 1 1; dan AP 6.5; EP 1). (R)

Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk


seluruh peralatan medis yang digunakan di
rumah sakit. (lihat juga AP 5.4; EP 3; dan AP 6.5;
2 EP 4). (D,W)

Ada bukti peralatan medis diperiksa secara


teratur. (lihat juga AP 5.4; EP 4; dan AP 6.5, EP
3 4). (D,O,W)

Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan


sesuai dengan umur, penggunaan, dan
rekomendasi pabrik .(lihat juga AP 5.4; EP 5; dan
4 AP 6.5, EP 5). (D,W)

Ada program pemeliharaan preventif dan


kalibrasi. (lihat juga AP 5.4; EP 6; dan AP 6.5, EP
5 6). (D,O,W)
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.
6 (D,W)

Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan


dan bertindak terhadap pemberitahuan
mengenai peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.8.1 1 (R)

Rumah sakit membahas pemberitahuan


peralatan medis yang berbahaya, alat medis
dalam penarikan (under recall), laporan insiden,
serta masalah dan kegagalan pada peralatan
2 medis. (D,W)

Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden


keselamatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan bila terjadi kematian,
cedera serius, atau penyakit yang disebabkan
3 oleh peralatan medis. (D,W)
Rumah sakit mempunyai sistem pemantauan
dan bertindak terhadap pemberitahuan
mengenai peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.9 1 (R)

Rumah sakit membahas pemberitahuan


peralatan medis yang berbahaya, alat medis
dalam penarikan (under recall), laporan insiden,
serta masalah dan kegagalan pada peralatan
2 medis. (D,W)

Rumah sakit telah melaporkan seluruh insiden


keselamatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan apabila terjadi kematian,
cedera serius, atau penyakit yang disebabkan
3 oleh peralatan medis. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi inventarisasi,


pemeliharaan, dan inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala. (R)

Rumah sakit mempunyai daftar sistem utilitas di


rumah sakit dan daftar sistem utilitas penting.
2 (D,W)

Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi


secara teratur/berdasar atas kriteria yang
3 disusun rumah sakit. (D,O)

Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur


berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
4 (D,W)

Sistem utilitas dan komponen dipelihara


berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O)
Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila
6 diperlukan. (D,O)

Rumah sakit mempunyai regulasi sistem utilitas


yang meliputi butir 1 sampai dengan 5 pada
MFK.9.2 1 maksud dan tujuan. (R)
Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)
Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam
3 seminggu. (O,W)
Rumah sakit mengidentifikasi area dan
pelayanan yang berisiko paling tinggi bila terjadi
kegagalan listrik atau air bersih terkontaminasi
4 atau terganggu. (D,W)

Rumah sakit berupaya mengurangi risiko bila hal


5 itu terjadi (tata kelola risiko). (D,W)

Rumah sakit mempunyai sumber listrik dan air


bersih alternatif dalam keadaan emergensi.
6 (D,W,O)

Rumah sakit mempunyai regulasi uji coba


sumber air bersih dan listrik alternatif
sekurangnya 6 bulan sekali atau lebih sering bila
diharuskan oleh peraturan perundang-
undanganan yang berlaku atau oleh kondisi
MFK.9.2.1 1 sumber air. (R)

Rumah sakit mendokumentasi hasil uji coba


2 sumber air bersih alternatif tersebut. (D,W)
Rumah sakit mendokumentasi hasil uji sumber
3 listrik alternatif tersebut. (D,W)

Rumah sakit mempunyai tempat dan jumlah


bahan bakar untuk sumber listrik alternatif yang
4 mencukupi. (O,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi sekurang-


kurangnya meliputi butir 1 sampai dengan 4
MFK.9.3 1 pada maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit telah melakukan monitoring mutu


air sesuai dengan peraturan perundang-
2 undangan dan terdokumentasi. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan air


limbah sesuai dengan peraturan perundang-
3 undangan dan terdokumentasi. (D,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan mutu


air yang digunakan untuk dialisis ginjal yang
meliputi pertumbuhan bakteri dan endotoksin
serta kontaminasi zat kimia sesuai dengan
peraturan perundang-undangan dan
4 terdokumentasi. (D,W)

Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil


pemeriksaan mutu air yang bermasalah dan
5 didokumentasikan. (D,W)
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem
pelaporan data insiden/kejadian/ kecelakaan
MFK.10 1 setiap program manajemen risiko fasilitas. (R)

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan


setiap program manajemen risiko fasilitas dan
2 sudah dianalisis. (D,W)

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan


mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem, dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,W,O)

Seorang atau lebih individu yang ditunjuk


mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan. (lihat juga
4 MFK 3). (D,W)

Rumah sakit mempunyai program pelatihan


MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan. (R)

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap


komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan tanggung jawabnya dengan
2 efektif. (liihat juga AP 5.3; AP 6.3). (D,W)

Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja


kontrak, dan lain-lain sesuai dengan regulasi
3 rumah sakit. (D,W)

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai


dengan peran mereka dalam setiap program
manajamen fasilitas. Kegiatan pelatihan dan
hasil pelatihan setiap staf didokumentasikan.
4 (D,W)

Staf dapat menjelaskan dan/atau


memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau


memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir, atau melaporkan
keselamatan, keamanan, dan risiko lainnya.
2 (W,S)
Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis serta
3 limbah B3. (W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau


memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan


peralatan medis sesuai dengan uraian tugas dan
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem


utilitas sesuai dengan uraian tugas dan dilakukan
2 tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara


peralatan medis sesuai dengan uraian tugas dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem


utilitas sesuai dengan uraian tugas dan dilakukan
4 tes secara berkala. (D,W,S)
Surveyor Assessment
Fakta dan Analisis Rekomendasi
Surveior Verifikator
Hasil Survei Rekomendasi