Anda di halaman 1dari 33

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT


Jl Letjen Harun Sohar I No 28 Lahat, Kode Pos 31414, Provinsi Sumatera Selatan
Telp/ Fax.(0731) 321785/323080, Email : rsud_lahat@yahoo.co.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT


NOMOR :

TENTANG

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

Menimbang : a. Bahwa bahwa dalam meningkatkan mutu Pelayanan Rumah Sakit


Umum Daerah Lahat, maka diperlukan penyelenggaraan pelayan
Rekam Medis yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Daerah
Lahat dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Kebijakan
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lahat sebagai landasan bagi
penyelenggaraan Rekam medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Lahat.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a
dan b perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Lahat

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 1963


tentang Tenaga Kesehatan.
2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara RI Tahun 2004
Nomor 125, tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4437)
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
4. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009
tentang Rumah Sakit;
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 1996
tentang Tenaga Kesehatan;
6. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004
Nomor 116, tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431)
7. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib
simpan rahasia Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 1966
Nomor 21, tambahan Lembaran Negara RI Nomor 2803)
8. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1996 Nomor 39,
tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3637)
9. Permenkes RI Nomor 46 Tahun 2013 tentan Registrasi tenaga
Kesehatan;
10. Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang
Rekam Medis.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Lahat tentang


kebijakan pelayanan rekam medis di rumah sakit umum daerah lahat;

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Rekam medis Rumah Sakit Umum Daerah Lahat
sebagaimana tercantum dalam keputusan ini;

KETIGA : Pembinaan dan Pengawasan penyelenggaraan Pelayanan Rekam


Medis Rumah Sakit Umum Daerah Lahat dilaksanakan oleh
Manajemen Rumah Sakit Umum Daerah Lahat;

Ditetapkan : di Lahat
Pada tanggal :
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

dr. Hj. LAELA CHOLIK, Mkes


NIP. 197003292002122002
Lampiran Keputusan Direktur RSUD Lahat
Nomor :
Tanggal :

KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

Kebijakan Umum

1. Pelayanan Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada peningkatan pelayanan mutu.
2. Petugas rekam medis wajib memiliki STR (izin).
3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas rekam medis wajib mematuhi ketentuan
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional
yang berlaku, etika profesi dan menghormati hak pasien.
5. Pelayanan rekam medis dilaksanakan dalam 24 jam.
6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
7. Setiap bulan wajib membuat laporan rekam medis
8. Karu Rawat Inap bertanggung jawab atas kelengkapan dan pengembalian berkas rekam
medis pasien dalam waktu 1 x 24 jam setelah pasien keluar perawatan RS (kecuali hari
libur).

Kebijakan Khusus
1. Setiap pasien RSUD Lahat memiliki satu nomor Rekam Medis.
2. Penyimpanan berkas rekam medis pasien rawat jalan dan rawat inap disimpan di dua
tempat (Desentralisasi).
3. Setiap pasien yang pulang rawat inap dibuatkan Ringkasan Perawatan Pasien (Resume
medis).
4. Kegiatan pelayanan pasien (Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD) dilaporkan dalam sensus
harian oleh petugas pelayanan ke rekam medis.
5. Seluruh pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh petugas rekam medis.
6. Setiap pasien yang masuk ke RSUD Lahat dientry melalui registrasi SIM RS
7. Permintaan dokumen rekam medis hanya bisa diberikan untuk kepentingan pengobatan
pasien dan untuk kepentingan lain sesuai aturan yang ada.
8. Semua profesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien diwajibkan
menulis seluruh pelayanan yang diberikan pada lembar rekam medis yang sudah
ditentukan, dilengkapi dengan tanda tangan / paraf, cap dan nama jelas.
9. Berkas rekam medis yang telah dikembalikan ke Instalasi Rekam Medis yang belum
lengkap, akan dikembalikan ke ruang perawatan masing- masing untuk dilengkapi
kembali dan menjadi tanggung jawab kepala ruang yang bersangkutan.
10. Rekam Medis bertanggung jawab atas laporan berkala yang telah ditetapkan, baik untuk
kepentingan eksternal maupun internal.
11. Seluruh hasil pemeriksaan pelayanan penunjang wajib ditempelkan pada lembar rekam
medis yang telah ditetapkan.
12. Rekam Medis bertanggung jawab atas tersedianya informasi kegiatan pelayanan dan
indikator rumah sakit yang telah ditetapkan.
13. Instalasi Rekam Medis RSUD Lahat menerima kegiatan magang mahasiswa terkait.
14. Bagi pasien yang memerlukan data rekam medis, dapat diberikan resume atau ringkasan
perawatan pasien, hasil pemeriksaan dan riwayat pelayanan telah diberikan.
15. Berkas rekam medis pasien pulang Jamkesda dan BPJS (Rawat Jalan, Rawat Inap, IGD)
dilakukan pengkodingan sesuai dengan buku ICD -10 dan ICD -9
16. Rekam medis mengeluarkan surat visum et repertum sesuai permintaan dari kepolisian.
17. Rekam medis mengeluarkan surat keterangan kematian dan surat keterangan medis
lainnya.
18. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan
minimal satu bulan sekali.

Ditetapkan : di Lahat
Pada tanggal :
DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

dr. Hj. LAELA CHOLIK, Mkes


NIP. 197003292002122002
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

BAB. I
FALSAFAH DAN TUJUAN

PENDAHULUAN
1. Bahwa dalam rangka upaya peningkatan mutu serta efisiensi pelayanan kesehatan di rumah
sakit, perlu adanya dukungan dari berbagai faktor, salah satunya adalah terlaksananya
penyelenggaraan rekam medis yang sesuai dengan standar yang berlaku.
2. Fungsi utama Rumah Sakit adalah memberikan pelayanan medis kepada pasien baik melalui
pendekatan kuratif, rehabilitatif, promotif maupun preventif yang bersifat umum maupun
spesialistik .hal–hal tersebut jelas sangat tergantung pada kinerja Rumah Sakit.
3. Bagi pelayanan medis didalam tercakup pelayanan Rekam Medis yaitu pelayanan penyediaan
data Rekam medis yang lengkap, bermutu, cepat, tepat, akurat dan berkesinambungan, maka
dirasakan perlu adanya upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan data Rekam medis
4. Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan
tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih dari satu
orang tenaga kesehatan untuk menyembuhkan pasien.
5. Proses Pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun perjalanan
penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya.
6. Rekam medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga kebersihannya serta memberikan
kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi Falsafah Rekam medis mencantumkan nilam
Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat, Informatif dan dapat
dipertanggung jawabkan. (ALFRED AIR).
7. Pelayanan Rekam Medis bukan pelayanan dalam bentuk pengobatan, tetapi merupakan bukti
pelayanan, finansial, aspek hukum dan Ilmu Pengetahuan. Peran Rekam Medis sangat
dibutuhkan untuk mengelola bahan bukti pelayanan kesehatan dengan aman, nyaman, efisien,
efektif dan rahasia sehingga rekaman pelayanan kesehatan dapat berfungsi sebaik-baiknya
untuk tindakan pelayanan yang diperlukan. Munculnya transformasi paradigma rekam medis
dari tradisional menjadi manajemen informasi kesehatan pada pertengahan tahun 1990-an
merupakan reformasi baru di bidang informasi kesehatan yang dipicu oleh modernisasi
perkembangan teknologi informasi dan komunikasi.
8. Perekam Medis dan Informasi Kesehatan yang profesional wajib memberikan pelayanan yang
berkualitas sesuai dengan standar kompetensi dan kode etik profesi.
9. Tujuan Pengelolaan Rekam medis RSUD Lahat adalah : menunjang tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di RSUD Lahat yang didukung oleh suatu
sistem pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai dan dapat dipertanggung jawabkan.
DASAR KEBIJAKAN
1. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1966 tentang wajib simpan rahasia Kedokteran.
2. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
5. Permenkes RI Nomor 290/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
6. Permenkes RI Nomor 269/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Rekam Medis.
7. Keputusan Dirjen Yanmed No. HK. 00. 05. 1. 400744 Tahun 1996 tentang penggunaan ICD-10
8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
9. Instrument standar penilaian Akreditasi.
BAB. II
ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

I. ADMINISTRASI

PENGERTIAN REKAM MEDIS

1. Menurut Edna K Huffman


Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana
pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan.
2. Menurut Gemala Hatta
Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya,
termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para praktisi
kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
3. Waters dan Murphy :
Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau
selama pemeliharaan kesehatan”.
4. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) :
Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh
pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.
5. Menurut Permenkes no.269/2008 & UU No.29/2004
Rekam medis adalah berkas berisi catatan dan dokumen tentang pasien yang berisi identitas,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis lain pada sarana pelayanan kesehatan untuk rawat jalan,
rawat inap baik dikelola pemerintah maupun swasta. Setiap sarana kesehatan wajib membuat
rekam medis, dibuat oleh dokter dan atau tenaga kesehatan lain yang terkait, harus dibuat segera
dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan dan harus dibubuhi tanda tangan yang
memberikan pelayanan.

DASAR HUKUM PENYELENGGARAN REKAM MEDIS


Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di Indonesia:
a. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53, disebutkan bahwa setiap tenaga kesehatan
berhak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya,
untuk itu maka setiap tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk
memenuhi standar profesi dan menghormati hak pasien.
b. Permenkes No.269/Menkes/Per/III tahun 2008 tentang Rekam Medis/Medical Records. dalam
peraturan tersebut telah ditetapkan pasal demi pasal yang mengatur penyelenggaraan rekam
medis
c. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun 1991 tentang
penyelenggaraan rekam medik. Surat keputusan ini menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam
medis di rumah sakit .
d. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran. Peraturan Pemerintah ini
mengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini rekam medis (baca lampiran).
e. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
f. Undang – Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
g. Undang – Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
h. Permenkes RI Nomor 290/MENKES/PER/III/ 2008 tentang Persetujuan Tindakan Medis.
i. Keputusan Dirjen Yanmed No. HK. 00. 05. 1. 400744 Tahun 1996 tentang penggunaan ICD-10
j. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.

KEWAJIBAN MEMBUAT REKAM MEDIS

Menurut Peraturan Pemerintah No. 32/1996 tentang Tenaga Kesehatan yaitu bagi tenaga kesehatan
jenis tertentu dalam melaksanakan tugas profesi berkewajiban untuk :
1. menghormati hak pasien
2. Menjaga kerahasiaan identitas dan data kesehatan pribadi pasien,
3. memberikan informasi yang berkaitan dengan kondisi dan tindakan yang akan dilakukan,
4. meminta persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan,
5. membuat dan memelihara rekam medis. Tenaga yang berhak dan berkewajiban membuat rekam
medis di rumah sakit yaitu:
a. Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis yang bekerja di rumah
sakit atau Puskesmas tersebut.
b. Dokter tamu pada rumah sakit atau Puskesmas tersebut.
c. Residens (mahasiswa kedokteran, peserta program pendidikan dokter spesialis) yang sedang
melaksanakan kepaniteraan klinik.
d. Tenaga paramedis perawatan dan paramedis non keperawatan yang langsung terlibat di dalam
pelayanan-pelayanan kepada pasien di rumah sakit meliputi antara lain: perawat, perawat gigi,
bidan, tenaga laboratorium klinik, gizi, anastesia, penata rontgen, rehabilitasi medik dan
sebagainya.
e. Dalam hal dokter luar negeri yang melakukan alih teknologi kedokteran dalam bentuk
tindakan atau konsultasi kepada pasien, yang membuat rekam medis adalah dokter yang
ditunjuk oleh Direktur Rumah Sakit.

TANGGUNG JAWAB PETUGAS REKAM MEDIS

1. Pencatatan identitas pasien ke dalam form Kartu Identitas Berobat (KIB), Kartu Indeks Utama
Pasien (KIUP) dan formulir rekam medis;
2. Pencatatan register pendaftaran yaitu catatan tentang pendaftaran pasien baru dan lama yang
datang berobat di tempat pendaftaran rawat jalan (TPPRJ) dan tempat pendaftaran rawat inap.
3. Penyediaan dokumen rekam medis utk keperluan pelayanan pasien, penilitian dan lain lain.
4. Mengecek kelengkapan isi dokumen rekam rekam medis
5. Pemberian kode penyakit, operasi dan kematian yaitu memberikan kode penyakit, operasi dan
kematian berdasarkan International Classification of Desease and Health Problem revisi 10 (ICD –
10) dan ICOPIM;
6. Penyimpanan, perlindungan dan penjagaaan atas kerahasiaan isi dokumen rekam medis
7. Meretensi dan memusnahkan dokumen rekam medis
8. Pembuatan laporan/informasi data rekam medis dan statistik rumah sakit;
9. Analisis dan pelaporan data rekam medis;

MANFAAT REKAM MEDIS


1. Dasar pemeliharaan kesehatan pasien.
2. Bahan pembuktian dalam perkara hukum.
3. Bahan penelitian & pendidikan.
4. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
5. Bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan

ISI DOKUMEN REKAM MEDIS

Rekam medis terdiri dari catatan - catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan
kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data
yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan,
penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis
sesuai aturan yang berlaku.
II. PENGELOLAAN REKAM MEDIS

A. Sistim Penamaan

Dalam sistim penamaan rekam medis diharapkan:

a. Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih;
b. Penulisan nama sesuai dengan KTP / SIM / PASPOR yang masih berlaku;
c. Nama ditulis dengan menggunakan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan;
d. Pencantuman title selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien;
e. Perkataan Tuan, Saudara, Bapak, Ibu tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien;
f. Apabila berkewarganegaraan asing maka penulisan nama harus disesuaikan dengan paspor
yang berlaku di Indonesia;
g. Bila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan
namanya Bayi Ny. XXXXXX.

Cara Penulisan nama Pasien :


Nama pada KTP / KK / SIM : MUHAMMAD ALIMIN
Nama pada Kartu Pasien : MUHAMMAD ALIMIN
Nama KIUP / Data Dasar Pasien : MUHAMMAD ALIMIN

Cara Penulisan nama Pasien :


Nama Ibu : ROSITA DEWI
Nama Bayi : By. Ny. ROSITA DEWI
Nama KIUP / Data Dasar Pasien : By. Ny. ROSITA DEWI

Apabila pada kunjungan selanjutnya bayi telah memiliki nama, maka nama yang digunakan adalah
namanya saat ini, maka petugas Rekam medis dapat merubah nama bayi tersebut sesuai dengan
namanya sekarang.
B. Sistim Penomoran
Ada tiga macam system pemberian nomor pasien masuk (Admission Numbering System) yang
biasa dipakai yaitu :
1. Pemberian Nomor Cara Seri (Serial Numbering System)
System ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap kunjungan / berobat. Jika ia berkunjung
lima kali maka ia akan mendapat lima nomor yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan
kepada pasien tersebut harus dicatat pada Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang
bersangkutan sedangkan berkas rekam medisnya disimpan berbagai tempat sesuai dengan
nomor yang diperolehnya.
2. Pemberian Nomor Cara Unit (Unit Numbering System)
System ini memberikan satu nomor rekam medis baik pasien berobat jalan maupun pasien
rawat inap. Pada saat seorang pasien berobat jalan ataupun dirawat kepadanya diberikan satu
nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya sehingga
rekam medis pasien tersebut hanya tersimpan didalam berkas dibawah satu nomor.
3. Pemberian Nomor Cara Seri Unit (Serial Unit Numbering System)
System pemberian nomor ini merupakn sintesis / gabungan antara system pemberian nomor
secara serial dan unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit diberikan satu nomor baru
tetapi berkas rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang
paling baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit berkas rekam medis. Apabila satu berkas
rekam medis lama diambil dan dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang
lama tersebut harus diberi tanda petunjuk (out guide) yang menunjukkan kemana berkas rekam
medis tersebut telah dipindahkan. Tanda petunjuk tersebut diletakkan menggantikan tempat
berkas rekam medis yang lama. Hal ini sangat membantu ketertiban system penyimpanan
berkas rekam medis.
Dari ketiga sistem pemberian nomor diatas, Rumah Sakit Umum Daerah Lahat menggunakan
sistem pemberian nomor secara unit (Unit Numbering System). Dengan sistim pemberian nomor
secara unit semua pasien akan memiliki satu nomor rekam medis yang terkumpul dalam satu
berkas.
C. PENDAFTARAN RAWAT JALAN

adalah tempat penerimaan pasien rawat jalan yang akan berobat ke rumah sakit dan merupakan
pintu masuk pertama dimana pasien akan mendapatkan pelayanan.

Prosedur penerimaan pasien baru :

1. Pasien datang di bagian triase depan (triase seleksi pasien / berkas pasien) dan diterima oleh
petugas triase.

2. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien yang baru pertama
kali berkunjung) dan syarat syarat lain :

a. Untuk pasien umum → Loket Pendaftaran → bayar karcis di Bank Sumsel Babel.
b. Untuk pasien BPJS → menunjukkan kartu BPJS dan membawa fotocopi surat rujukan 1 (satu)
lembar dari puskesmas atau dokter keluarga yang telah ditentukan → diterbitkan SEP dan SJP.
c. Untuk pasien Jamkesda / Jamsoskes → membawa foto copy KTP/KK (kartu keluarga)
sebanyak 3 (tiga) lembar → diterbitkan SJP.
d. Untuk pasien Perusahaan membawa surat dari perusahaan tempat pasien bekerja dan
membawa surat rujukan dari puskesmas atau dokter keluarga yang telah ditentukan.
3. Petugas pendaftaran meregistrasi pasien sebagai berikut:

a. Petugas rekam medis menginput pada komputer rawat jalan identitas dan data sosial pasien
lainnya dengan mewawancarai pasien / melihat kartu identitas (KTP / KK).

b. Mencetak KIUP (Kartu Induk Utama Pasien)

c. Mencetak kartu berobat pasien.

d. Mencetak kartu poliklinik pasien.

e. Petugas pendaftaran menyerahkan Kartu berobat kepada pasien / keluarga untuk dibawa bila
pasien berobat ulang.
4. Petugas ekspedisi rekam medis memberikan kartu poliklinik beserta SJP / SEP / karcis ke triase
perawat (Untuk klinik Penyakit Dalam, Paru dan Jantung) dan poliklinik masing - masing,
sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik untuk menunggu giliran di panggil.

5. Dokter poliklinik memeriksa dan mencatat riwayat penyakit pada kartu poliklinik, diagnosa dan
terapi.

6. Setelah pelayanan di poliklinik selesai pasien dianjurkan pulang tapi bagi pasien yang perlu
dirawat inap langsung ke pendaftaran rawat inap rekam medis untuk mendapatkan berkas rawat
inap.

7. Perawat poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis rawat jalan paling lambat satu jam
sebelum jam kerja berakhir.
Prosedur Penerimaan pasien lama :

1. Pasien datang mengambil nomor antri, menunggu giliran untuk mendaftar di TPPRJ

2. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien yang baru pertama
kali berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan kehilangan kartu) atau pasien lama dan
kelengkapan lain

a. Untuk pasien umum → Loket Pendaftaran → bayar karcis di Bank Sumsel Babel.

b. Untuk pasien BPJS → menunjukkan kartu BPJS dan membawa fotocopi surat rujukan 1
(satu) lembar dari puskesmas atau dokter keluarga yang telah ditentukan → diterbitkan SEP
dan SJP.

c. Untuk pasien Jamkesda / Jamsoskes → membawa foto copy KTP/KK (kartu keluarga)
sebanyak 3 (tiga) lembar → diterbitkan SJP.

d. Untuk pasien Jamkesda / Jamsoskes → membawa foto copy KTP/KK (kartu keluarga)
sebanyak 3 lembar → diterbitkan SJP.

e. Untuk pasien Perusahaan membawa surat dari perusahaan tempat pasien bekerja dan
membawa surat rujukan dari puskesmas atau dokter keluarga yang telah ditentukan.

3. Petugas pendaftaran meregistrasi pasien sesuai dengan pelayanan yang akan dituju, mencetak SJP
dan menyerahkan ke rekam medis penyimpanan rawat jalan.
4. karcis , SEP / SJP diambil oleh petugas ekspedisi rekam medis penyimpanan.

5. Petugas penyimpanan mencari berkas pasien yang akan berobat sesuai dengan nomor rekam
mediknya.

6. Petugas memberi tanggal dan cap klinik tujuan pasien sesuai dengan karcis, SEP dan SJP.

7. Petugas rekam medis memberikan kartu poliklinik beserta SJP / SEP / karcis yang triase perawat
(Untuk klinik Penyakit Dalam, Paru dan Jantung) dan poliklinik masing - masing, sedangkan
pasien datang sendiri ke poliklinik untuk menunggu giliran berobat.

8. Dokter poliklinik memeriksa dan mencatat riwayat penyakit pada kartu poliklinik, diagnosa dan
terapi.

9. Setelah pelayanan di poliklinik selesai pasien dianjurkan pulang tapi bagi pasien yang perlu
dirawat inap langsung ke pendaftaran rawat inap rekam medis untuk mendapatkan berkas rawat
inap.

10. Petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas rekam medis rawat jalan beserta sensus harian
paling lambat satu jam sebelum jam kerja berakhir.
D. PENDAFTARAN PASIEN GAWAT DARURAT
Adalah : tempat penerimaan pasien yang akan berobat ke unit gawat darurat RSUD Lahat dan
merupakan pintu masuk pertama dimana pasien akan mendapatkan pelayanan kesehatan.

Prosedur Penerimaan pasien gawat darurat :

1. Pasien datang diterima oleh perawat atau petugas lainnya dan langsung masuk ke ruang gawat
darurat.
2. Keluarga pasien atau yang mengantar pasien mendaftarkan tempat pendaftaran.
3. Petugas menanyakan apakah pasien tersebut merupakan pasien baru (pasien yang baru pertama kali
berkunjung, tidak membawa kartu berobat dan kehilangan kartu) atau pasien lama dan
kelengkapan lain :
a. Untuk pasien umum, bila rawat jalan membayar di loket keuangan setelah selesai pelayanan.
b. Untuk pasien BPJS → menunjukkan kartu BPJS → diterbitkan SJP dan dilampirkan surat
keterangan Emergensi yang diisi oleh perawat dan ditanda tangani oleh dokter yang
memeriksa.
c. Untuk pasien Jamkesda / Jamsoskes → membawa foto copy KTP/KK (kartu keluarga)
sebanyak 3 lembar → diterbitkan SJP.
d. Untuk pasien Perusahaan membawa surat dari perusahaan tempat pasien bekerja dan
membawa surat rujukan dari puskesmas atau dokter keluarga yang telah ditentukan.
e. Untuk kasus gawat darurat pasien BPJS, Jamkesda, Jamsoskes ataupun pasien jaminan
lainnya tidak perlu memakai rujukan dari puskesmas / dokter keluarga.
4. Jika pasien tersebut adalah pasien baru, maka petugas pendaftaran meregistrasi pasien sbb:
a. Petugas rekam medis menginput pada komputer identitas dan data sosial pasien lainnya
dengan mewawancarai pasien / keluarga pasien / melihat kartu identitas (KTP / KK).
b. Mencetak KIUP (Kartu Induk Utama Pasien)
c. Mencetak kartu berobat pasien.
d. Mencetak kartu poliklinik pasien.
e. Petugas pendaftaran menyerahkan Kartu berobat kepada pasien / keluarga untuk dibawa bila
pasien berobat ulang.
5. Jika pasien tersebut adalah pasien lama, maka petugas pendaftaran meregistrasi pasien sebagai
berikut:
a. Petugas pendaftaran meregistrasi pasien sesuai dengan pelayanan yang akan dituju, mencetak
SEP / SJP dan menyerahkan ke rekam medis penyimpanan rawat jalan.
b. Mencari berkas lama pasien ke ruang penyimpanan
6. Petugas rekam medis memberikan kartu poliklinik beserta SJP / SEP ke perawat / dokter jaga.
7. Dokter jaga IGD memeriksa dan mencatat riwayat penyakit pada kartu poliklinik, diagnosa dan
terapi.
8. Bila pasien dirawat petugas rekam medis memberi dan mengisi berkas rawat inap dan mencatatnya
di buku register rawat inap.
9. Sebelum waktu serah terima jaga pertugas TPPGD mengecek sensus harian beserta berkas pasien.
10. Petugas TPPGD yang dinas malam mengirimkan seluruh berkas rekam medis IGD beserta sensus
harian ke ruang penyimpanan rawat jalan.

KARTU INDEX UTAMA PASIEN (KIUP)


Kartu Index Utama Pasien adalah suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan
selamanya. KIUP adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien
karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan.

E. PENDAFTARAN RAWAT INAP


a. Dari Rawat Jalan
1. Perawat / pasien / keluarga pasien memberitahu ke petugas pendaftaran rawat inap (TPPRI).
2. Perawat mendaftarkan pasien ke pendaftaran rawat inap dengan membawa berkas dari dokter
poliklinik untuk di rawat.
3. Petugas mengisi identitas pada berkas rawat inap pasien yang akan dirawat yang di susun sesuai
lembaran berkas rekam medis.
4. Untuk pengisian ruang perawatan sesuai dengan kasus penyakit pasien yang ditentukan dokter
atau sebagai berikut :
a. Pasien Umum : bebas memilih ruangan / kelas perawatan
b. Pasien BPJS : ruangan / kelas perawatan disesuaikan dengan kelas perawatan peserta BPJS
dan bisa selisih bayar.
c. Pasien Jamkesda / Jamsoskes: kelas perawatan di kelas 3
d. Pasien Perusahaan : disesuaikan kesepakatan Perusahaan dengan RSUD Lahat.

5. Petugas pendaftaran rawat inap mengirimkan pasien dan berkas Rekam medis ke petugas porter
yang telah disepakati untuk diantar ke ruang perawatan beserta pasien yang akan diopname.
6. Petugas pendaftaran rawat inap mencatat pada buku register rawat inap.

b. Dari IGD
1. Perawat / pasien / keluarga pasien memberitahu ke petugas pendaftaran rekam medik UGD
2. Perawat / Pasien / keluarga pasien memberitahu ke petugas pendaftaran UGD.
3. Petugas mengisi identitas pada berkas rawat inap pasien yang akan dirawat yang di susun sesuai
lembaran berkas rekam medis.
4. Untuk pengisian ruang perawatan sesuai dengan kasus penyakit pasien yang ditentukan dokter
atau sebagai berikut :
- Pasien Umum : bebas memilih ruangan / kelas perawatan
- Pasien BPJS : ruangan / kelas perawatan disesuaikan dengan kelas perawatan peserta BPJS
dan bisa selisih bayar.
- Pasien Jamkesda / Jamsoskes: kelas perawatan di kelas 3.
- Pasien Perusahaan : disesuaikan kesepakatan Perusahaan dengan RSUD Lahat
5. Petugas pendaftaran mengirimkan berkas rawat inap ke perawat / Bidan.
6. Perawat / Bidan yang mengantar ke ruang perawatan / VK kebidanan.
7. Petugas pendaftaran rawat inap mencatat pada buku register rawat inap.

F. PENDAFTARAN BAYI BARU LAHIR DI RS


1. Keluarga pasien memberitahu ke petugas pendaftaran rekam medik UGD dengan membawa
rincian identitas bayi dari ruang neonatus.
2. Petugas mengisi identitas bayi pada berkas pasien yang akan dirawat yang di susun sesuai
lembaran berkas rekam medis.
3. Kelas perawatan bayi disesuaikan dengan kelas perawatan ibunya (rawat gabung) atau masuk
ruang Neonatus atau NICU untuk bayi yang bermasalah.
4. Untuk pengisian ruang perawatan sesuai dengan kasus penyakit pasien yang ditentukan dokter
atau sebagai berikut :
a. Pasien Umum : bebas memilih ruangan / kelas perawatan
b. Pasien BPJS : ruangan / kelas perawatan disesuaikan dengan kelas perawatan peserta
BPJS dan bisa selisih bayar.
c. Pasien Jamkesda / Jamsoskes: kelas perawatan di kelas 3
d. Pasien Perusahaan : disesuaikan kesepakatan Perusahaan dengan RSUD Lahat.
5. Setelah didaftarkan dan dicetak berkas pasien diberikan ke keluarga pasien untuk diberikan ke
petugas ruangan.

6. Petugas pendaftaran rawat inap mencatat pada buku register rawat inap.

G. PENYIMPANAN REKAM MEDIS

Kegiatan penyimpanan rekam medis bertujuan untuk melindunginya dari kerusakan fisik dan
isinya itu sendiri. Rekam medis harus dilindungi dan dirawat karena merupakan benda yang
sangat berharga bagi rumah sakit.
Ada dua cara penyimpanan berkas rekam medis itu sendiri, yaitu :

A. Sentralisasi
Yaitu penyimpanan rekam medis dimana antara rekam medis kunjungan poliklinik dan rekam
medis ketika pasien dirawat dibuat menjadi satu kesatuan dan disimpan di bagian rekam
medis.

KELEBIHAN KELEMAHAN

1) Dapat mengurangi terjadinya duplikasi1) Perlu waktu dalam pelayanan rekam


berkas rekam medis medis

2) Dapat menyeragamkan tata kerja,2) Perlu ruangan, alat, dan pegawai yang
peraturan, dan alat yang digunakan lebih banyak jika tempat penyimpanan
3) Efisiensi kerja petugas jauh dengan lokasi penggunaan rekam
medis
4) Permintaan rekam medis dapat dilayani
setiap saat

b. Desentralisasi
Yaitu sistem penyimpanan rekam medis dimana terjadi pemisahan antara rekam medis
kunjungan poliklinik dan rekam medis selama pasien dirawat. Rekam medis kunjungan
poliklinik disimpan di poliklinik yang bersangkutan sedangkan rekam medis perawatan
disimpan di bagian rekam medis.

KELEBIHAN KELEMAHAN

1) Efisiensi waktu dimana pasien1) Terjadi duplikasi rekam medis sehingga


mendapatkan pelayanan yang lebih riwayat penyakit terpisah
cepat

2) Kerja petugas rekam medis lebih2) Biaya pengadaan rekam medis lebih
ringan banyak

3) Pengawasan terhadap berkas rekam3) Bentuk dan isi rekam medis berbeda
medis lebih ketat karena lingkupnya
sempit 4) Menghambat pelayanan jika rekam medis
dibutuhkan oleh unit lain

Sistim Penyimpanan menurut nomor ada 3 (tiga) yang sering dipraktekkan :


1. Sistim Nomor Langsung (Straight Numerical)
2. Sistim Angka Akhir (Terminal Digit).
3. Sistim Angka Tengah (Middle Digit).

Sistim penyimpanan yang dipakai sekarang adalah Sistim Angka Akhir (Terminal Digit), disini
digunakan nomor – nomor dengan 6 angka yang dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing –
masing terdiri dari 2 angka. Dalam penyimpanan dengan sistim angka akhir ada 100 kelompok
angka pertama (primary section) yaitu 00 sampai dengan 99.
Contoh :

00-01-16 00-01-05 00-00-82


00-02-16 00-02-05 00-01-82
00-03-16 00-03-05 00-02-82
Keuntungan dan Kebaikan SistimPenyimpanan Angka Akhir, sebagai berikut :
a. Pertambahan jumlah rekam medik tersebar secara merata ke 100 kelompok dalam rak
penyimpanan.
b. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata – rata mengerjakan jumlah rekam medis
yang hamper sama setiap harinya.
c. Rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan.
d. Terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan
(rak).
e. Kekeliruan penyimpanan dapat dicegah karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan dua
angka saja dalam memasukkan rekam medis kedalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan
membaca angka.

Pemberian Kode Warna di Map rekam medik

1. Berkas pasien dimasukkan map.


2. Setelah di masukkan map, berkas pasien di susun menurut nomor akhir.
3. Map diberi / ditempel warna :
a. 0 : Warna Hitam
b. 1 : Warna coklat
c. 2 : Warna merah
d. 3 : Warna oranye
e. 4 : Warna Kuning
f. 5 : Warna Hijau
g. 6 : Warna Biru
h. 7 : Warna Ungu
i. 8 : Warna abu -abu
j. 9 : Warna Putih
4. Warna tersebut ditempelkan dibawah nomor rekam medis yang bersangkutan. Misalnya pada
nomor rekam medis kelompok akhir adalah 2 maka, di bawah nomor akan ditempel warna
merah.
5. Berkas pasien di masukkan ke dalam lemari penyimpanan menurut angka akhir.

PENATAAN BERKAS REKAM MEDIS (ASSEMBLING)


1. Perakitan rekam medis Rawat Jalan / IGD, meliputi :
a. Kartu Poliklinik
b. Catatan medis gawat darurat
c. Lembar visum (untuk pasien luka / trauma)
d. Hasil pemeriksaan penunjang.
2. Rekam medis Rawat Inap Umum
a. Persetujuan Rawat Inap
b. Ringkasan Masuk dan Keluar
c. Catatan Medis awal rawat inap
d. Catatan Observasi (grafik, suhu, nadi, pernapasan)
e. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
f. Catatan pemeriksaan penunjang
g. Resume medis (ringkasan keluar)
h. Lembar daftar obat pasien
i. Pengkajian awal keperawatan
j. Rencana Asuhan Keperawatan
k. Resume keperawatan pasien pulang / meninggal
l. Catatan pemindahan pasien antar ruangan rawat inap
m. Kartu kendali
3. Rekam medis Rawat Inap Kebidanan
a. Persetujuan Rawat Inap
b. Ringkasan Masuk dan Keluar
c. Catatan Medis awal kebidanan
d. Perjalanan perkembangan persalinan
e. Partograf
f. Laporan Persalinan / tindakan
g. Catatan Observasi (grafik, suhu, nadi, pernapasan)
h. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
i. Catatan pemeriksaan penunjang
j. Resume medis (ringkasan keluar)
k. Lembar daftar obat pasien
l. Pengkajian asuhan kebidanan dan kandungan
m. Perkembangan (SOAP) asuhan kebidanan dan penyakit kandungan.
n. Ringkasan asuhan kebidanan pasien pulang / meninggal
o. Catatan pemindahan pasien antar ruangan rawat inap
p. Kartu kendali
4. Rekam medis Rawat Inap Bayi
a. Kartu poliklinik
b. Lembar identifikasi bayi
c. Catatan perkembangan pasien terintegrasi
d. Pengakajian asuhan kebidanan bayi baru lahir
e. Resume medis (ringkasan keluar)
f. Kartu Kendali

Prosedur Assembling Rawat Jalan


1. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dan sensus harian rawat jalan dan IGD.
2. Mencocokkan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tertulis pada sensus
harian, jumlah dokumen rekam medis yang diterima harus sesuai dengan jumlah yang tercatat
dalam sensus harian.
3. Meneliti kelengkapan isi dokumen rekam medis sekaligus formulir – formulir rekam medis
diatur kembali sehingga sejarah dan riwayat pasien mudah ditelusuri.
4. Bila dokumen rekam medis belum lengkap , diberi tanda di bagian yang tidak lengkap
kemudian dikembalikan ke poliklinik yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang
bertanggung jawab.
5. Sensus harian diserahkan ke fungsi analisis dan pelaporan untuk diolah lebih lanjut.
6. Membuat laporan ketidak lengkapan isi dokumen rekam medis.
7. Bila sudah lengkap dokumen rekam medis diserahkan ke penyimpanan.

Prosedur Assembling Rawat Inap


1. Menerima pengembalian dokumen rekam medis dari loket keuangan atau bangsal.
2. Mencocokkan jumlah dokumen rekam medis dengan jumlah pasien yang tertulis di buku
ekspedisi, jumlah dokumen rekam medis yang diterima harus sesuai dengan jumlah yang
tercatat dalam buku ekspedisi.
3. Berkas medis di catat di buku pengembalian dan register rawat inap.
3. Meneliti kelengkapan isi dokumen rekam medis sekaligus formulir – formulir rekam medis
diatur kembali sehingga sejarah dan riwayat pasien mudah ditelusuri.
4. Bila dokumen rekam medis belum lengkap , diberi tanda di bagian yang tidak lengkap
kemudian dikembalikan ke poliklinik yang bersangkutan untuk dilengkapi oleh petugas yang
bertanggung jawab.
6. Sensus harian diserahkan ke fungsi analisis dan pelaporan untuk diolah lebih lanjut.
7. Membuat laporan ketidak lengkapan isi dokumen rekam medis.
8. Bila sudah lengkap dokumen rekam medis diserahkan ke penyimpanan.

H. KODING
Koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau
kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data.

Koding menurut WHO (DepKes, 1999) adalah penetapan sandi atau penentuan
penggunaan nomor, huruf atau kombinasi huruf angka untuk mewakili komponen data terkait.
Koding diagnosis harus dilaksanakan sesuai aturan sistem koding ICD-10 akurat dan tepat waktu.
Fungsi pengkode rekam medis bertanggung jawab terhadap penemuan dan penulisan
kode penyakit, dan operasi yang tertulis pada dokumen rekam medis berdasarkan kode yang telah
ditetapkan pada ICD-X dan ICOPIM atau ICD 9 CM.

Kecepatan dan ketepatan koding dari suatu diagnosis sangat bergantung kepada pelaksana yang
menangani rekam medis tersebut yaitu :
1. Tenaga medis dalam menetapkan diagnosis.
2. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
3. Tenaga kesehatan lainnya
PENGERTIAN ICD 10
ICD-10 adalah klasifikasi statistik, yang berarti bahwa ICD-10 berisi nomor-nomor terbatas dari
kategori kode eksklusif yang menggambarkan seluruh konsep penyakit. Klasifikasi mempunyai
struktur hirarki dengan subdivisi-subdivisi untuk mengidentifikasi kelompok besar dan sesuatu yang
spesifik (Depkes RI, 1999).
Kode klasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk
meyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab dokter (tenaga
medis) yang terkait tidak boleh diubah, oleh karena itu harus di diagnosis sesuai dengan yang ada
didalam rekam medis.
Di dalam ICD-X terdiri dari beberapa volume yaitu:
1) Volume 1 : berisi klasifikasi utama atau tabulasi.
2) Volume 2 : berisi petunjuk penggunaan ICD.
3) Volume 3 : berisi indeks alfabetik penyakit.
Didalam ICD X volume 3 terdiri dari 3 section yaitu:
1) Section 1 : berisi indeks penyakit
2) Section 2 : berisi indeks sebab penyakit / akibat cidera luar.
3) Section 3 : berisi indeks akibat penggunaan obat-obatan dan bahan kimia.
ISI ICD – 10

Isi ICD – 10 terdiri dari 21 bab dengan Alfanumerik A00 – Z99

I A00 - B99 Penyakit Infeksi & Parasitik Tertentu


II C00 - D48 Neoplasma
III D50 - D89 Penyakit Darah & Organ Pembuat Darah
IV E00 - E96 Penyakit Endokrin, Nutrisi &Metabolik
V F00 - F99 Gangguan Mental & Prilaku
VI G00 - G99 Penyakit Sistem Syaraf
VII H60 - H95 Penyakit Telinga & Pros. Mastoideus
VIII H00 – H59 Penyakit Mata dan adneksa
IX I00 - I99 Penyakit Sistem Sirkulasi Darah
X J00 - J99 Penyakit Sistem Napas
XI K00 - K96 Penyakit Sistem Cerna
XII L00 - L99 Penyakit Kulit & Jaringan Subkutan
XIII M00 - M99 Penyakit Sistem Muskuloskeletal
XIV N00 - N99 Penyakit Sistem Kemih dan kelamin
XV O00 - O99 Kehamilan, persalinan & Masa Nifas
XVI P00 - P96 Kondisi - kondisi Tertentu neonatus
XVII Q00 - Q99 Kelainan Bawaan
XVIII R00 - R99 Gejala, Tanda
XIX S00 - T98 Cedera & Keracunan
XX V01 - Y98 Penyebab Luar
Faktor Yang Mempengaruhi Kesehatan & Kontak
XXI
Z00 - Z99 Dengan Pelayanan Kesehatan

Dasar dan Syarat Umum tata cara mengkoding penyakit :

a. Memahami Penggunaan ICD 10


Seorang koder tak akan terlepas dari namanya ICD dimana ICD akan menjadi sahabat dekat sang
koder dalam melakukan tugasnya,selain memahami penggunaan ICD seorang koder juga harus
mengikuti perkembangan ICD dari hari kehari,karena ICD terus berkembang sesuai dengan
perkembangan ilmu kedokteran.

b. Kualifikasi Pendidikan
Seorang koder minimal D3 Rekam Medis ,jika sebuah instansi kekurangan tenaga kualifikasi rekam
medis,maka alternatif harus dari kualifikasi pendidikan kesehatan / non kesehatan yang memiliki
pengalaman koding, dan pernah terlibat dalam pelatihan resmi koding dan penggunaan ICD.
c. Wawasaan Terminologi Medis.
Seorang koder tentu terlibat dengan berbagai istilah penyakit yang ada pada berkas rekam medis,
akurasi diagnosa seorang dokter akan lebih valid bila seorang koder mampu mentranformasinya ke
kode yang sesuai ,jadi seorang koder setidaknya harus memiliki wawasan terminologi medis dan
terminologi penyakit.

Tata cara mengkoding penyakit :

1. Pemahaman Struktur ICD 10 yang terdiri dari ICD 10 Volume 1 dan Volume 3 dan menguasai
guideline dari ICD 10 Volume 2.
2. Memahami runtunan cara mencari kode penyakit yang di perlukan:
a. Tentukan bagian dari istilah diagnostik yang dijadikan“lead-terms” sebagai kata panduan
untuk menelusurinya di ICD-10 volume 3.
b. Jangan memilih istilah anatomic, kata keterangan atau istilah tindakan sebagai “lead-terms”.
c. Baca semua keterangan (note) dan tanda-baca yang menyertai, mendahului ataupun yang
mengikuti di bawah istilah yang ditemukan dan ikuti semua perintah yang ada (di antaranya
adanya see, see also -, use …).
d. Tentukan pilihan nomor kode
e. Cocokkan kode pilihan Anda dengan yang ada di Volume 1, dengan memperhatikan adanya
klasifikasi ganda, kata-kata additional code, includes, excludes yang ada, see pages … , see
site code … dsb
f. Pastikan nomor kode yang Anda pilih (diagnosis yang disandang pasiennya, dan yang menjadi
alasan pasien berobat/masuk rawat)
g. Laksanakan analisis kualitatif rekam medis pasien terkait untuk kepastian bahwa kode yang
Anda pilih sesuai bagi discharge diagnose (Diagnosis pulang atau diagnosis akhir, saat pasien
dipulangkan) yang ditulis dokter pada format-2 isian yang tersedia.
h. Ada baiknya analisis dilakukan sejalan dengan proses assembling berkas rekam medis.
i. Terapkan Rules ICD-10 bila harus memilih kode utama morbiditas atau cause of death
Mortalitas (Morbidity dan mortality coding akan dibahas kemudian pada Modul 2 dan 3 ICD
Morbidity Coding dan Modul 4 ICD Mortality
j. Coding)
k. Contoh kesulitan yang dihadapi pengkode apabila istilah anatomik/kata keterangan/istilah lain
di luar istilah diagnosis/tindakan medis-operasi, dijadikan “lead-terms”

Konvensi, tanda baca, singkatan, simbol dan istilah dalam ICD -10 :
1. Istilah “Inclusion” (termasuk); dalam rubrik tiga atau empat karakter terdaftar sejumlah
terminologi diagnosis yang dikenal sebagai inclusion term (artinya kira-kira termasuk) yang
tampak dalam bentuk tambahan judul dimaksudkan tambahan diagnostik yang dapat
diklasifikasikan kedalam kelompok yang bersangkutan. Istilah pada inclusion dapat juga
dipakai untuk kondisi yang berbeda atau 6 sinonimnya (sesuai dengan catatan pada inclusion)
yang bukan subklasifikasi kelompok tersebut, digunakan sebagai petunjuk atau pedoman untuk
isi rubrik.
2. Istilah “Exsclusion” (tidak termasuk); istilah ini menunjukkan kode tersebut diklasifikasikan di
tempat lain, tidak didalam kategori ini. Kode yang benar adalah yang diberi tanda dalam kurung
yang mengikuti istilah itu.
3. Penjelasan Kata Istilah (Glosari): Sebagai tambahan dari excludes atau exsclusion term pada
Bab V. Gangguan Mental dan Perilaku mengunakan diskripsi daftar istilah untuk menunjukan
isi rubrik. Hal ini digunakan karena terminologi kelainan mental sangat bervariasi terutama
pada Negara yang berbeda dengan nama yang sama mungkin digunakan untuk menggambarkan
kondisi yang sedikit berbeda atau dengan kondisi yang sangat berbeda. Glossary tidak
peruntukan guna membuat kode diagnosis, tetapi diperuntukan sebagai petunjuk dokter untuk
mengisi atau klasifikasi isi rubrik.
4. Kode rangkap; Sistem kode rangkap dari kombinasi kode melalui tambahan tanda sangkur (†)
dan tanda bintang (*) telah digunakan pada ICD-10, jadi membolehkan penjelasan kondisi
dalam istilah yang mendasari penyebab atau etiologi ditandai dengan (†) dan manifestasi (*).
Kode primer untuk penyakit yang mendasari penyebab ditandai dengan tanda sangkur (†). Kode
untuk manifestasi ditandai dengan tanda bintang (*). Prisip dasar dari ICD-10 adalah kode
sangkur (†) yaitu kode primer dan harus selalu digunakan untuk kondisi tunggal. Kode bintang
(*) tidak pernah digunakan sendirian.
5. Tanda kurang atau Parentheses ( ); Tanda kurung digunakan dalam volume 1; ada empat cara
yaitu untuk menyertakan kata-kata tambahan yang akan mengikuti istilah diagnosis tanpa
mempengaruhi angka kode yang dirujuk oleh kata diluar kurung, untuk menyertakan kode yang
dimaksud dalam istilah exclusions, untuk menyertakan kode tiga karakter dari kategori dalam
blok tertentu, untuk menyertakan kode sangkur dalam kategori bintang atau kode bintang dalam
istilah sangkur,
6. Kurang besar atau Square brackets [ ]; Kurung besar digunakan untuk : menyatakan sinonim,
(kata-kata alternatif atau kalimat penjelas), untuk merujuk pada catatan, untuk merujuk ke
kelompok subdivisi karakter ke empat yang dinyatakan sebelumnya,
7. Titik dua atau Colon (:); titik dua digunakan pada daftar inclusion dan exclusions term bila kata
yang mendahuluinya bukan istilah yang lengkap atau tidak lengkap penetapan istilahnya dalam
rubrik tersebut.
8. Tanda kurang besar atau Brace { }; Tanda kurung besar digunakan pada daftar inclusion7 dan
exclusions term untuk menunjukan bahwa baik kata terdahulu maupun kata sesudahnya adalah
istilah lengkap. Sembarang istilah dibelakang tanda kurung besar, seharusnya dikualifikasikan
oleh satu atau lebih istilah yang mengikutinya.
9. NOS (yang tidak ditentukan); NOS adalah singkatan dari “Not otherwise specified” yang berarti
unspecified dan unqualified yand dimaksud adalah tidak dispesifikasikan atau tidak
dikualifikasikan. Pemberian kode sebaiknya berhati-hati untuk memberi kode suatu istilah tidak
dikualifikasikan kalau informasi yang disediakan tidak begitu jelas. Asumsi ini dilakukan untuk
menghindari klasifikasi yang salah.
10. NEC (kondisi tertentu dan spesifik tedapat pada bagian lain dari klasifikasi).
11. Rujuk Silang (Cross refences); rujuk silang digunakan untuk menghindari duplikasi istilah yang
tidak perlukan di dalam indeks.
12. Pemakaian “and” dalam judul.
13. Titik strip atau point dash (.-); digunakan sebagai pengganti karakter keempat dari satu kategori,
titik strip (.-) menunjukan pada pemberi kode bahwa ada satu karakter keempat dan sebaiknya
dicari dalam kategori yang cocok pada daftar tabulasi. (Manangka F, 1998).

I. ANALISA DAN PELAPORAN

Analising dan Reporting merupakan bagian dariRekam Medis yang berfungsi sebagai penganalisis dan
pelapor dalam sistem pelayanan rekam medis, sebagai penganalisis semua data rekam medis yang
masuk ke Unit Rekam Medis (URM) untuk diolah menjadi informasi yang disajikan dalam laporan
guna pengambilan keputusan manajemen dirumah. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) Online
(WWW.BUK.DEPKES.GO.ID) diatur oleh Departemen Kesehatan RI meliputi:

1. RL 1 = DATA DASAR RS
1.1 = Data Dasar Rumah Sakit (Up to date)
1.2 = Indikator Pelayanan Rumah Sakit
1.3 = Fasilitas Tempat Tidur
2. RL 2 = DATA KETENAGAAN
3. RL 3 = DATA KEGIATAN PELAYANAN
 RL 3.1 : Rawat Inap
 RL 3.2 : Rawat Darurat
 RL 3.3 : Gigi dan Mulut
 RL 3.4 : Kebidanan
 RL 3.5 : Perinatologi
 RL 3.6 : Pembedahan
 RL 3.7 : Radiologi
 RL 3.8 : Laboratorium
 RL 3.9 : Rehabilitasi Medik
 RL 3.10 :Pelayanan Khusus
 RL 3.11 : Kesehatan Jiwa
 RL 3.12 : Keluarga Berencana
 RL 3.13a : Obat Pengadaan
 RL 3.13b : Pelayanan Resep
 RL 3.14 : Kegiatan Rujukan
 RL 3.15 : Cara Bayar
4. RL 4 = DATA MORBIDITAS DAN MORTALITAS
 RL 4a : Penyakit dan Sebab luar Rawat Inap
 RL 4b : Penyakit dan sebab luar Rawat Jalan
5. RL 5 = DATA BULANAN KUNJUNGAN DAN 10 PENYAKIT TERBESAR.
 RL 5.1 : Pengunjung Rumah Sakit
 RL 5.2 : Kunjungan Rawat Jalan
 RL 5.3 : 10 Besar Penyakit Rawat Inap
 RL 5.4 : 10 Besar Penyakit Rawat Jalan
6. Laporan Surveilans → Dinkes

LAPORAN INTERN RUMAH SAKIT.


 10 Penyakit Besar per ruangan rawat inap
 10 Penyakit Besar per poliklinik
 Kunjungan Rawat inap berdasarkan kelas perawatan
 Kunjungan Rawat Inap berdasarkan cara bayar
 Laporan Kematian
 Laporan Kematian bayi dan Balita
 Laporan pasien di rujuk

INDIKATOR RUMAH SAKIT

1. Persentase Penggunaan Tempat Tidur ( BOR ) Satuan Persen

Jumlah Hari Perawatan


BOR = X 100 %
365 X T.T

2. Rata-rata lama dirawat (Length Of Stay = LOS ) Satuan Hari

Jumlah Lama Dirawat


LOS =
Penderita Keluar ( H + M )

3. Frekuensi Pemakaian T. T ( The Bed Turn Over = BTO ) Kali

Jumlah Pasien Keluar ( H + M )


BTO =
Jumlah Tempat Tidur

4. The Turn Over Interval ( TOI ) → Satuan Hari

( 365 X TT ) – Hari Perawatan


TOI =
Jumlah Penderita Keluarga ( H + M )
5. Grose Death Rate & Net Death Rate Satuan Perseribu / per mil

Jumlah Penderita Keluar Mati


GDR = X 100
Penderita Keluar ( H + M )

Penderita Keluar Mati > 48 Jam


NDR = X 100
Penderita Keluar ( H +M )

J. PENYUSUTAN DAN PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

Penyusutan Rekam Medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan
cara :
1. Memindahkan arsip rekam medis in aktif ke penyimpanan in aktif dengan cara memilah pada
rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan.
2. Memikrofilmisasi / menscanning berkas rekam medis in aktif sesuai ketenuan yang berlaku.
3. Memusnahkan berkas rekam medis yang telah di microfilm/scan dengan cara tertentu sesuai
ketentuan.

TUJUAN PENYUSUTAN ARSIP


1. Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah.
2. Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna.
3. Menjaga kerapihan penyusunan berkas RM aktif.

Cara Pemindahan Berkas RM Aktif Menjadi Berkas RM In Aktif


1. Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir
2. Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang
lain/terpisah dari berkas RM in aktif
3. Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan
Tata Cara Penilaian
1. Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun in aktif
2. Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis in aktif:
 Seringnya berkas rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian
 Nilai guna:
a) Primer: administrasi, hukum, keuangan, iptek
b) Sekunder: pembuktian, sejarah
Lembar rekam medis yang dipilah:

1. Ringkasan masuk dan keluar


2. Resume
3. Lembar operasi
4. Identifikasi bayi
5. Lembar persetujuan
6. Lembar kematian

PEMUSNAHAN
adalah proses penghancuran secara fisik rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang
sehingga tidak dapat lagi dikenal lagi isi maupun bentuknya.

Dasar Hukum :

1. SK Dirjen Yan Medik no.78/YanMed/RS Umdik/YMU/1/91 tentang penyelenggaraan Rekam


Medis di Rumah Sakit (Bab III D-E)
2. Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995 : Petunjuk Teknis Pengadaan
Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di rumah sakit
3. Undang-undang No.29 thn 2004 tentang Praktik Kedokteran (paragraf 3 pasal 46-47)
4. Manual Rekam Medis (Konsil kedokteran Indonesia, bab V. item C,2006
5. PERMENKES No. 269/MenKes/Per/III/2008: tentang REKAM MEDIS.

Dasar Hukum :

Pasal 8 ayat 1 :
Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tgl terakhir pasien berobat atau dipulangkan
Pasal 8 ayat 2 :
Setelah batas waktu 5 (lima) tahun dilampaui rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan
pulang dan persetujuan tindakan medik
Pasal 8 ayat 3 :
Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh)
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut
Pasal 9 ayat 1 :
Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya
untuk jangka waktu 2(dua) tahun terhitung dari tgl terakhir pasien berobat
Pasal 9 ayat 2 :
Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
Ketentuan Pemusnahan Rekam Medis :
1. Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan Direktur yang beranggotakan sekurang –
kurangnya dari Ketata Usahaan, Unit Rekam medis, Unit Pelayanan dan Komite medis
2. Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka
waktu tertentu.
3. Membuat pertelaan arsip bagi rekam medis yang telah dinilai.
4. Disiapkan form pertelaan :

No. No. Rekam Medis Tahun Jangka Waktu Diagnosa Akhir

5. Disiapkan Berita Acara Pemusnahan

BERITA ACARA PENYUSUTAN

SK…./…/… 2004
Pada hari ini Kamis tanggal 1 April 2004 bertempat di halaman parkir RS XXXX yang berlokasi
di Jl. YYYYYYYYYYYYYYY , JakSel . Akan dilakukan pemusnahan berkas Rekam
Medis pasien Rumah Sakit XXXXX sebanyak 5000 berkas ( dengan perincian terlampir ) .
PEMINJAMAN BERKAS REKAM MEDIS

BAB III
FASILITAS DAN PERALATAN

Untuk memudahkan petugas rekam medis di rumah sakit dalam memasukkan data pasien agar
efektif dan efisien, maka dibutuhkan peralatan penunjang pelayanan rekam medis. Berikut ini peralatan
penunjang pelayanan rekam medis yang dibutuhkan :

1. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)


a. Komputer
b. Printer
c. Formulir pendaftaran pasien baru
d. Berkas syarat berobat (BPJS, KK / KTP, Rujukan).
e. Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)
f. Perforator (pelubang kertas)
g. Loker KIUP
h. Kartu Identitas Berobat (KIB)
i. ATK

2. Tempat Pendaftaran Pasien Gawat Darurat (TPPGD)


a. Komputer
b. Printer
c. Formulir pendaftaran pasien baru
d. Berkas syarat berobat (BPJS, KK / KTP, Rujukan).
e. Kartu Indek Utama Pasien (KIUP)
f. Perforator (pelubang kertas)
g. Loker KIUP
h. Kartu Identitas Berobat (KIB)
i. ATK

3. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap (TPPRI)


a. Komputer
b. Printer
c. Almari penyimpanan dokumen
d. Perforator (pelubang kertas)
e. Meja dan kursi
f. Buku register rawat inap
4. Coding Indeksing
a. Buku ICD-X dan ICD-9 CM atau ICOPIM
b. Komputer
c. Folder atau sampul berkas rekam medis
d. Daftar Tabulasi Dasar (DTD)
e. Printer
f. ATK

5. Assembling
a. Folder atau sampul berkas rekam medis
b. Perforator (pelubang kertas)
c. Pembuka klip
d. Gunting kertas
e. Check List ketidaklengkapan DRM
f. Pena
g. Stabilo

6. Filing
a. Tracer
b. Kotak Sortir
c. Rak Penyimpan RM
d. Bon pinjam Dokumen RM

7. Analisa dan Pelaporan


a. Komputer
b. Printer
c. Lemari penyimpanan arsip laporan
d. Sensus harian rawat jalan, IGD dan sensus rawat inap
e. ATK
f. Kalkulator
g. Sensus harian rawat jalan dan rawat inap.
h. Laporan dari unit penunjang lainnya.
i. Modem (wifi).

8.Pembuatan Surat Kematian


a. Komputer
b.Printer
c. Buku Ekspedisi
d.ATK
e. KK / KTP yang meninggal.
f. Berkas Rekam medis
9.Pembuatan Visum et Repertum
a. Komputer
b.Printer
c. Buku Ekspedisi
d.ATK
e. Surat Pengantar Kepolisian
f. Berkas rekam medis

10. Penyimpanan Rekam Medis


a. Rak penyimpanan rekam medis.
b. Tracer
c. Komputer
d. ATK

11. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis.


a. Berkas rekam medis in aktif
b. ATK
c. Computer
d. Printer
e. Scanner
f. Kamera (jika scanner tidak ada).