Anda di halaman 1dari 2

BLUD RSUD KOTA BAUBAU RM.................

/2016
Nama :
PENGKAJIAN RISIKO JATUH
Tgl.Lahir : L/P
ANAK-ANAK
(Skala Humpty Dumpty) No RM :

Ruangan : Lembar ke:


NO ITEM PENILAIAN TGL
JAM
SKOR IA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 USIA
a. Di bawah 3 tahun 4
b. 3 – 7 tahun 3
c. 7 – 13 tahun 2
d. > 13 tahun 1
2 JENIS KELAMIN
a. Laki – laki 2
b. Perempuan 1
3 DIAGNOSA
a. Kelainan Neurologi 4
b. Perubahan dalam oksigenasi 3
(Masalah Saluran Nafas, Dehidrasi,
Anemia, Anoreksia, Sinkop/Sakit
Kepala, dll)
c. Kelainan Psikis/Perilaku 2
d. Diagnosis Lain 1
4 GANGGUAN KOGNITIF
a. Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
b. Lupa keterbatasan 2
c. Mengetahui kemampuan diri 1
5 FAKTOR LINGKUNGAN
a. Riwayat jatuh dari tempat tidur saat 4
bayi – anak
b. Pasien menggunakan alat bantu atau 3
box atau mebel 2
c. Pasien berada di tempat tidur
1
d. Di luar ruang rawat

6 RESPON TERHADAP OPERASI/OBAT


PENENANG/EFEK ANESTESI
a. Dalam 24 jam 3
b. Dalam 48 jam Riwayat jatuh 2
c. > 48 jam 1
7 PENGGUNAAN OBAT
a. Bermacam-macam obat yang 3
digunakan: obat sedatif (kecuali
pasien ICU yang menggunakan
sedasi dan paralisis), Hipnotik,
Barbiturat, Fenotiazin,
Antidepresan, Laksans/Diuretika,
Narkotik
b. Salah satu dari pengobatan di atas 2
c. Pengobatan lain 1
TOTAL SKOR
KETERANGAN :
Risiko Rendah 7 – 11
Risiko Tinggi > 12
Nama / Paraf

BLUD RSUD KOTA BAUBAU RM........................../2016


MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PROTOKOL PEMANTAUAN RISIKO JATUH
DILAKUKAN
PROTOKOL TINDAKAN PENCEGAHAN Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl..... Tgl.....
Jam.... Jam.... Jam.... Jam.... Jam.... Jam.... Jam.... Jam.... Jam.... Jam.... Jam.... Jam....
1. Orientasikan pasien dan keluarga
RISIKO pada lingkungan kamar/bangsal
RENDAH 2. Edukasi pasien dan keluarga
Skor7-11 tentang strategi pencegahan
risiko jatuh
3. Pastikan rem tempat tidur
terkunci
4. Pastikan pagar tempat tidur
terpasang pada semua sisi
5. Pastikan bel terjangkau
6. Singkirkan barang yang
berbahaya terutama pada malam
hari (kursi tambahan dan lain-
lain)
7. Minta persetujuan pasien dan
keluarga agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan
masih asing
8. Pastikan alat bantu jalan dalam
jangkauan (bila menggunakan)
9. Pastikan alas kaki tidak licin
10. Pastikan kebutuhan pribadi
dalam jangkauan
11. Tempatkan meja pasien dengan
baik agar tidak menghalangi
12. Tempatkan pasien sesuai dengan
tinggi badannya.
RISIKO 1. Orientasikan pasien dan keluarga
JATUH pada lingkungan kamar/bangsal
TINGGI >12
2. Pastikan rem tempat tidur
terkunci
3. Pastikan pagar tempat tidur
terpasang pada semua sisi
4. Pastikan bel terjangkau
5. Singkirkan barang yang berbahaya
terutama pada malam hari (kursi
tambahan dan lain-lain)
6. Minta persetujuan pasien dan
keluarga agar lampu malam tetap
menyala karena lingkungan masih
asing
7. Pastikan alat bantu jalan dalam
jangkauan (bila menggunakan)
8. Pastikan alas kaki tidak licin
9. Pastikan kebutuhan pribadi dalam
jangkauan
10. Tempatkan meja pasien dengan
baik agar tidak menghalangi
11. Tempatkan pasien sesuai dengan
tinggi badannya.
12. Pasang penanda risiko jatuh di
luar kamar/di brankard/di atas
tempat tidur
13. Minta agar keluarga pasien segera
memencet bel bila perlu bantuan
atau segera menghubungi petugas
14. Awasi atau bantu sebagian ADL
pasien
15. Cepat menanggapi bel atau
keluhan pasien
16. Review kembali obat-obatan yang
berisiko
17. Beritahu pasien dan keluarga agar
mobilisasi secara bertahap : duduk
perlahan – lahan sebelum berdiri.
EVALUASI Apakah terjadi insiden jatuh? Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
PARAF NAMA PETUGAS

Catatan : 1. Pada item monitoring, berikan jawban ya apabila monitoring dilakukan dan jawaban tidak apabila monitoring tidak dilakukan
pada kolom tanggal sesuai skor resiko jatuh pasien.
2. Pada kolom evaluasi, berilah tanda (√) pada pilihan ya atau tidak