LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI INDRAGIRI HILIR

NOMOR TAHUN 2016
TENTANG STANDAR PELAYANAN MINIMAL
INDIKATOR, STANDAR DAN BATAS WAKTU PENCAPAIAN

Jenis Indikator Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Ke

No Standar n Awal
Pelayanan Jenis Uraian 2016 2017 2018
1. Pelayanan Input 1. Kemampuan menangani life saving 100% 80% 100% 100% 100%
Gawat Darurat

2. Pemberi pelayanan kegawat-daruratan 100% 64% 100% 100% 100%

bersitifikat (ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS)
yang masih berlaku

3. Ketersediaan tim penanggulangan bencana 1 Tim - 1 Tim 1 Tim 1 Tim

Proses 4. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam 24 Jam

5. Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat ≤ 5 menit dilayani 2 menit 2 menit 2 menit 2 menit
Darurat setelah pasien
datang
6. Tidak adanya keharusan membayar uang 100% 100% 100% 100% 100%
muka
Output 7. Kematian pasien di IGD (≤ 24 jam) ≤ 2 perseribu 7/1000 4/1000 4/1000 3/1000

8. Pasien dapat ditenangkan dalam waktu ≤ 48 100% 100% 100% 100% 100%
jam
Outcome 9. Kepuasan pasien ≥ 70 % 86% 86% 89% 90%
 Jenis Indikator Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Ke
No Standar n Awal
Pelayanan Jenis Uraian 2016 2017 2018
2. Pelayanan Input 1. Ketersediaan Pelayanan 100% (Sesuai 100% 100% 100% 100%
Rawat Jalan dengan jenis dan
klasifikasi RS)
2. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik 100 % dokter 100% 100% 100% 100%
spesialis spesialis
Proses 3. Jam buka pelayanan dengan ketentuan 08.00 s/d 13.00 100% 100% 100% 100%
setiap hari kerja
Kecuali Jum,at :
08:00-11.00
4. Waktu Tunggu rawat jalan ≤ 60 menit 100 60 menit 55 menit 50 menit
menit

5. Penegakan diagnosis TB Melalui 100% 90% 90% 100% 100%

Pemeriksaan Mikroscopis
6. Pasien Rawat jalan TB yang ditangani 100% 100% 100% 100% 100%
dengan strategi DOTS
7. Ketersediaan Pelayanan VCT Tersedia dengan Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia
tenaga terlatih
Out put 8. Peresepan obat sesuai Formulariaum 100% 100% 100% 100% 100%

9. Pencatatan dan Pelaporan TB di RS 100% 100% 100% 100% 100%

Outcome 10. kepuasan Pasien ≥ 90% 80% 80% 85% 90%

3. Pelayanan Input 1. Ketersediaan Pelayanan 100% (Sesuai 100% 100% 100% 100%
Rawat Inap Jenis & kelas RS)
2. Pemberi pelayanan di rawat inap 100% (Sesuai jenis 100% 100% 100% 100%
dan kelas RS)
 Jenis Indikator Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Ke
No Standar n Awal
Pelayanan Jenis Uraian 2016 2017 2018
3. Tempat tidur dengan pengaman 100% 80% 90% 100% 100%

4. Kamar mandi dengan pengaman pegangan 100% 100% 100% 100% 100%
tangan
Proses 5. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap 100% 100% 100% 100% 100%

6. Jam Visite Dokter Spesialis 100% (08:00 s/d 90% 100% 100% 100%
14:00)

7. Kejadian Infeksi pasca Operasi ≤1,5% 0,4% 0,4% 0,4% 0,4%

8. Kejadian Infeksi Nosokomial ≤9% 2,5% 2,5% 2,5% 2,5%

9. Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang 100% 100% 100% 100% 100%
berakibat cacat atau kematian
10. Pasien rawat inap tuberculosis yang 100% 90% 100% 100% 100%
ditangani dengan strategi DOTS
11. Pencatatan dan pelaporan TB di RS ≥60% 90% 100% 100% 100%

Output 12. Kejadian Pulang sebelum dinyatakan ≤5% 1,3% 1,3% 1,3% 1,3%
sembuh
13. Kematian Pasien ≥48 jam ≤0,24% 0,2% 0,2% 0,2% 0,2%

Outcame 14. Kepuasan Pasien ≥90% 79% 79% 80% 90%

4. Pelayanan Input 1. Ketersediaan tim bedah sesuai dengan 100% 100% 100% 100%
Kamar Operasi kelas RS
 Jenis Indikator Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Ke
No Standar n Awal
Pelayanan Jenis Uraian 2016 2017 2018
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan operasi sesuai dengan 90% 100% 100% 100%
kelas RS
3. Kemampuan melakukan tindakan operatif sesuai dengan 100% 100% 100% 100%
kelas RS
Proses 4. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari 1 hari 1 hari 1 hari 1 hari
5. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi 100% 100% 100% 100% 100%

6. Tidak adanya kejadian operasi salah orang 100% 100% 100% 100% 100%

7. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada 100% 100% 100% 100% 100%
operasi
8. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda 100% 100% 100% 100% 100%
asing/lain pada tubuh pasien setelah
operasi
9. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi ≤6% 0% 3% 3% 3%
anestesi, salah penempatan ET
Output 10. Kejadian kematian di meja operasi ≤1% 0% 0,5% 0,5% 0,5%

Outcome 11. Kepuasan Pelanggan ≥ 90 % 79% 79% 80% 90%

5. Persalinan dan Input 1. Pemberi pelayanan persalinan normal Dokter 100% 100% 100% 100%
Perinatologi Sp.OG/Dokter
Umum/Bidan
2. Pemberi pelayanan persalinan dengan Tim PONEK 75% 80% 80% 85%
penyulit terlatih
3. Pemberi pelayanan persalinan dengan Dokter 100% 100% 100% 100%
tindakan operatif SpOG,Dokter
SPA,Dokter Sp.An
4. Kemampuan menangani BBLR (1500-2500 100% 80% 100% 100% 100%
gr)
 Jenis Indikator Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Ke
No Standar n Awal
Pelayanan Jenis Uraian 2016 2017 2018
5. Kemampuan menangani bayi lahir dengan 100% 100% 100% 100% 100%
asfiksia
Proses 6. Pertolongan persalinan melalui seksio ≤ 20 % 59% 30% 20% 20%
caesaria non rujukan
7. Pelayanan kontrasepsi mantap dilakukan 100% 100% 100% 100% 100%
oleh SpOG atau SpB, atau SpU, atau dokter
umum terlatih
8. Konseling peserta KB mantap oleh bidan 100% 100% 100% 100% 100%
terlatih
Output 9. Kematian ibu karena persalinan a. Perdarahan ≤ 0,2% 0,2% 0,2% 0,2%
1%
b. pre-klampsia 0% 10% 10% 10%
≤30 %
c. Sepsis ≤0,2 % 0% 0,1% 0,1% 0,1%
Outcome 10. Kepuasan pasien ≥ 80 % 80% 85% 85% 90%

6. Pelayanan Input 1. Pemberi Pelayanan Sesuai kelas RS 100% 100% 100% 100%
Intensif dan standar ICU
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang Sesuai kelas RS 100% 100% 100% 100%
ICU dan standar ICU
3. Ketersediaan tempat tidur dengan Sesuai kelas RS 100% 100% 100% 100%
monitoring dan ventilator dan standar ICU
Proses 4. Kepatuhan terhadap hand hygiene 100% 100% 100% 100% 100%

5. Kejadian infeksi nosokomial < 21 % 2,5% 10% 10% 10%

Output 6. Pasien yang kembali ke perawatan intensif ≤3% 1,8% 1,5% 1,5% 1,5%
dengan kasus yang sama < 72 jam

Outcome 7. Kepuasan Pelanggan ≥ 70 % 79% 79% 80% 85%

 Jenis Indikator Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Ke
No Standar n Awal
Pelayanan Jenis Uraian 2016 2017 2018
7. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan radiologi Dokter spesialis 70% 70% 100% 100%
Radiologi radiologi,
Radiografer
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS 80% 100% 100% 100%
radiografi
Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax ≤ 3 jam 1 Jam 1,5 Jam 1,5 Jam 1,5 Jam

4. Kerusakan foto ≤2% 2% 1% 1% 1%

5. Tidak terjadinya kesalahan pemberian label 100% 100% 100% 100% 100%

Output 6. Pelaksana Ekspertisi hasil pemeriksaan Dokter spesialis 80% 100% 100% 100%
radiologi radiologi
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 70% 80% 85% 85%

8. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan laboratorium patologi Sesuai kelas RS 80% 100% 100% 100%
Patologi Klinik klinik
dan Patologi
Anatomi

2. Fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS 100% 100% 100% 100%

Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium ≤ 120 menit 120 120 120 120
patalogi klinik menit menit menit menit
4. Tidak adanya kejadian tertukar specimen 100% 100% 100% 100%

100% Tersedia
5. Kemampuan memeriksa HIV - AIDS 90% 100% 100% 100%
tenaga, peralatan,
dan reagen
6. Kemampuan mikroskopis TB Paru 100% 100% 100% 100%
 Jenis Indikator Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Ke
No Standar n Awal
Pelayanan Jenis Uraian 2016 2017 2018
Output 7. Ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium Dokter spesialis 100% 100% 100% 100%
patologi klinik
8. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil 100% 100% 100% 100% 100%
pemeriksaan laboratorium
9. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku mutu 100% 100% 100% 100% 100%
eksternal
Outcome 10. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % 77% 80% 85% 90%

9. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rehabilitasi medik Sesuai 60% 100% 100% 100%
Rehabilitasi persyaratan kelas
Medik RS
2. Fasilitas dan peralatan rehabilitasi medis Sesuai 70% 80% 80% 90%
persyaratan kelas
RS
Proses 3. Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan 100% 100% 100% 100% 100%
rehabilitasi medik

Output 4. Kejadian Drop Out pasien terhadap ≤ 50 % 50% 20% 20% 20%
pelayanan rehabilitasi medik yang
direncanakan
Outcome 5. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % 80% 80% 85% 90%

10. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai kelas RS 100% 100% 100% 100%
Farmasi
2. Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi Sesuai kelas RS 100% 100% 100% 100%

3. Ketersediaan formularium Tersedia dan 100% 100% 100% 100%

updated paling
lama 3 thn
Proses 4. Penulisan Resep Sesuai Formularium 100% 90% 90% 90% 100%
5. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit
 Jenis Indikator Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Ke
No Standar n Awal
Pelayanan Jenis Uraian 2016 2017 2018
6. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit 60 menit 60 menit 60 menit 60 menit
Output 7. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian 100% 100% 100% 100% 100%
obat
Outcome 8. Kepuasaan pelanggan ≥ 80 % 76% 80% 85% 90%

11. Pelayanan Gizi Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai pola 100% 100% 100% 100%
ketenagaan
2. Ketersediaan pelayanan konsultasi gizi tersedia 100% 100% 100% 100%
Proses 3. Ketepatan waktu pemberian makanan pada ≥ 90 % 90% 90% 90% 90%
pasien

4. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian 100% 100% 100% 100% 100%
diet

Output 5. Sisa makanan yang tidak dimakan oleh ≤ 20 % 18% 18% 15% 15%
pasien

Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 75% 80% 85% 90%

12. Pelayanan Input 1. Tenaga penyedia pelayanan bank darah Sesuai standar 100% 100% 100% 100%
Transfusi rumah sakit BDRS
Darah
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan bank Sesuai standar 100% 100% 100% 100%
darah rumah sakit BDRS

Proses 3. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 % 0% 0,01% 0,01% 0,01%

Output 4. Pemenuhan kebutuhan darah untuk 100% 100% 100% 100% 100%
pelayanan transfusi di RS
Outcome 5. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % 75% 80% 85% 90%
 Jenis Indikator Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Ke
No Standar n Awal
Pelayanan Jenis Uraian 2016 2017 2018
13. Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan untuk keluarga Tersedia 100% 100% 100% 100%
Pasien miskin
Keluarga
Miskin
2. Adanya kebijakan RS untuk pelayanan Ada 100% 100% 100% 100%
keluarga miskin

Proses 3. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan pasien ≤ 15 menit 15 menit 15 menit 15 menit 15 menit
keluarga miskin

4. Tidak adanya biaya tambahan yang 100% 100% 100% 100% 100%
ditagihkan pada keluarga miskin

Output 5. Semua pasien keluarga miskin yang dilayani 100% 100% 100% 100% 100%

Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 75% 80% 85% 90%

14. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Rekam Medik Sesuai 100% 100% 100% 100%
Rekam Medik persyaratan
Proses 2. Waktu penyediaan dokumen rekam medik ≤ 10 menit 15 menit 10 menit 10 menit 10 menit
rawat jalan
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik ≤ 15 menit 20 menit 15 menit 15 menit 15 menit
pelayanan rawat inap
Output 4. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam 100% 80% 100% 100% 100%
setelah selesai pelayanan

5. Kelengkapan Informed Concent setelah 100% 100% 100% 100% 100%

mendapatkan informasi yang jelas

Outcome 6. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 % 75% 80% 85% 90%

 Jenis Indikator Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Ke
No Standar n Awal
Pelayanan Jenis Uraian 2016 2017 2018
15. Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung jawab pengelola limbah Adanya SK 100% 100% 100% 100%
limbah rumah sakit Direktur Sesuai
kelas RS
(Permenkes No
1204 thn 2004)

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai peraturan 80% 100% 100% 100%
pengelolaan limbah rumah sakit : padat, cair perundangan

Proses 3. Pengelolaan limbah padat Sesuai peraturan 80% 100% 100% 100%
perundangan
4. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan 90% 100% 100% 100%
perundangan
Output 5. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l 10,33 7 7 7
b. COD < 80 mg/l 42,330 35 35 35
c. TSS < 200mg/l 42,7 79 79 79
d. PH 6-9 7-8 7,53 7,5 7,5
16. Administrasi Input 1. Kelengkapan pengisian jabatan sesuai ≥ 90 % 90% 100% 100% 100%
dan persyaratan jabatan dalam struktur
manajemen organisasi
2. Adanya peraturan internal rumah sakit Ada Ada Ada Ada Ada

3. Adanya peraturan karyawan rumah sakit Ada Ada Ada Ada Ada

4. Adanya daftar urutan kepangkatan Ada Ada Ada Ada Ada

karyawan
5. Adanya perencanaan strategi bisnis rumah Ada Ada Ada Ada Ada
sakit
6. Adanya perencanaan pengembangan SDM Ada Ada Ada Ada Ada

Proses 7. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan 100% 100% 100% 100% 100%
direksi
 Jenis Indikator Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Ke
No Standar n Awal
Pelayanan Jenis Uraian 2016 2017 2018
8. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan 100% 100% 100% 100% 100%
pangkat
9. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala 100% 100% 100% 100% 100%

10. Pelaksanaan rencana pengembangan SDM ≥ 90 % 70% 90% 100% 100%

11. Ketepatan waktu penyusunan laporan 100% 100% 100% 100% 100%
keuangan
12. Ketepatan waktu pemberian informasi ≤ 2 jam 1 jam 1 jam 1 jam 1 jam
tagihan pasien rawat inap
Output 13. Cost recovery ≥ 60 % 80% 90% 90% 90%

14. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja 100% 100% 100% 100% 100%

15. Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 ≥ 60 % 10% 40% 60% 70%

jam pertahun
16. Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai 100% 60% 60% 90% 90%
kesepakatan waktu
17. Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan ambulans dan mobil 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
ambulans dan jenazah
mobil jenazah

2. Penyedia pelayanan ambulans dan mobil supir ambulans 80% 100% 100% 100%
jenazah terlatih

3. Ketersediaan mobil ambulans dan mobil Mobil Ambulans 80% 100% 100% 100%
jenazah dan mobil jenazah
terpisah
 Jenis Indikator Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Ke
No Standar n Awal
Pelayanan Jenis Uraian 2016 2017 2018
Proses 4. Kecepatan memberikan pelayanan ≤ 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit
ambulans/mobil jenazah di RS

5. Waktu tanggap pelayanan ambulans kepada ≤ 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit 30 menit
masyarakat yang membutuhkan

Output 6. Tidak terjadinya kecelakaan 100% 100% 100% 100% 100%

ambulans/mobil jenazah yang menyebabkan
kecacatan atau kematian

Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 % 70% 80% 85% 90%

18. Perawatan Input 1. Ketersediaan pelayanan pemulasaraan 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam 24 jam
jenazah jenazah

2. Ketersediaan fasilitas kamar jenazah Sesuai kelas RS 60% 60% 80% 80%

3. Ketersediaan tenaga di instalasi perawatan Ada SK Direktur Ada Ada Ada Ada
jenazah

Proses 4. Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan ≤ 15 menit setelah 30 menit 15 menit 15 menit 15 menit
jenazah setelah di kamar
jenazah
5. Perawatan jenazah sesuai standard universal 100% 80% 100% 100% 100%
precaution

6. Tidak terjadinya kesalahan identifikasi 100% 100% 100% 100% 100%

jenazah
 Jenis Indikator Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Ke
No Standar n Awal
Pelayanan Jenis Uraian 2016 2017 2018
Outcome 7. Kepuasan Pelanggan ≥ 80% 75% 80% 85% 90%

19. Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan laundry Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia
Laundry
2. Adanya Penanggung jawab pelayanan Ada SK Direktur Ada Ada Ada Ada
laundry
3. Ketersediaan fasilitas dan peralatan laundry Tersedia 80% 100% 100% 100%

Proses 4. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk 100% 90% 100% 100% 100%
ruang rawat inap dan ruang pelayanan

5. Ketepatan pengelolaan linen infeksius 100% 80% 100% 100% 100%

Output 6. Ketersediaan linen 2, 5 - 3 set x 2 Set 3 Set 3 Set 3 Set

jumlah tempat
tidur
7. Ketersediaan linen steril untuk kamar 100% 100% 100% 100% 100%
operasi
8. Tidak adanya kejadian Linen yang hilang 100% 100% 100% 100% 100%

20. Pemeliharaan Input 1. Adanya penanggung jawab IPSRS SK Direktur Ada Ada Ada Ada
sarana rumah
sakit
2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia Tersedia

Proses 3. Waktu tanggap kerusakan alat ≤ 15 menit ≥ 80 % 70% 80% 90% 90%

4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat sesuai 100% 70% 80% 90% 90%
jadwal pemeliharaan
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100% 70% 80% 90% 90%
 Jenis Indikator Pencapaia Rencana Pencapaian Tahun Ke
No Standar n Awal
Pelayanan Jenis Uraian 2016 2017 2018
Output 6. Alat ukur dan alat laboratorium yang 100% 80% 90% 90% 90%
dikalibrasi tepat waktu

21. Pencegahan Input 1. Adanya anggota tim PPI yang terlatih Anggota tim PPI 60% 60% 70% 100%
dan yang terlatih 75%
pengendalian
infeksi
2. Ketersediaan APD di setiap ≥ 60 % 80% 80% 85% 100%
instalasi/departemen
3. Rencana program PPI Ada Ada Ada Ada Ada
Proses 4. Pelaksanaan program PPI sesuai rencana 100% 90% 90% 100% 100%

5. Penggunaan APD saat melaksanakan tugas 100% 90% 90% 100% 100%

Output 6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi ≥ 75% 80% 90% 100% 100%
nosokomial/health care associated infection
(HAI) di RS
22. Pelayanan Input 1. Petugas keamanan bersertifikat 100% 50% 70% 80% 90%
Keamanan pengamanan
2. Sistem pengamanan Ada Ada Ada Ada Ada

Proses 3. Petugas Keamanan melakukan keliling RS Setiap jam Setiap Setiap Setiap Setiap
jam jam jam jam
4. Evaluasi terhadap sistem pengamanan Setiap 3 bulan Setiap 3 Setiap 3 Setiap 3 Setiap 3
bulan bulan bulan bulan
Output 5. Tidak adanya barang milik pasien, 100% 80% 90% 100% 100%
pengunjung, karyawan yg hilang
Outcome 6. Kepuasan pasien ≥ 90% 75% 80% 85% 90%
aian Tahun Ke -
Penanggung Jawab
2019 2020
100% 100% Kepala Instalasi Gawat
Darurat

100% 100% Kepala Bidang Pelayanan

Medik dan Penunjang
Medik /Kabid Pelayanan
Keperawatan
1 Tim 1 Tim Kepala Instalasi Gawat
Darurat
24 Jam 24 Jam Kepala Instalasi Gawat
Darurat
2 menit 2 menit Kepala Instalasi Gawat
Darurat/Tim mutu/Panitia
mutu
100% 100% Kepala Instalasi Gawat
Darurat
3/1000 2/1000 Kepala Instalasi Gawat
Darurat
100% 100% Kepala Instalasi Gawat
Darurat
90% 90% Kepala Instalasi Gawat
Darurat/Tim mutu/Panitia
mutu
aian Tahun Ke -
Penanggung Jawab
2019 2020
100% 100% Kepala instalasi rawat jalan
sesuai SMF

100% 100% Kepala instalasi rawat jalan

sesuai SMF
100% 100% Kepala instalasi rawat jalan
sesuai SMF

45 menit 45 menit Kepala Instalasi Rawat

Jalan/Komite mutu/Tim mutu

100% 100% Kepala instalasi rawat jalan

100% 100% Kepala instalasi rawat jalan

Tersedia Tersedia Kepala instalasi rawat jalan

100% 100% Kepala instalasi rawat

jalan/Komite Farmasi
100% 100% Kepala instalasi rawat jalan

90% 90% Kepala instalasi rawat

jalan/Tim Mutu/Panitia Mutu

100% 100% Kepala instalasi rawat inap

100% 100% Kepala instalasi rawat inap

aian Tahun Ke -
Penanggung Jawab
2019 2020
100% 100% Kepala instalasi rawat inap

100% 100% Kepala instalasi rawat inap

100% 100% Kepala instalasi rawat inap

100% 100% Kepala instalasi rawat

inap/Komite medik/Panitia
mutu
0,4% 0,4% Ketua komite medik/komite
mutu/tim mutu.

2,5% 2,5% Kepala instalasi rawat

inap/Komite medik/Panitia
mutu
100% 100% Kepala instalasi rawat inap

100% 100% Kepala instalasi rawat inap

100% 100% Kepala instalasi rawat inap

1,3% 1,3% Ketua komite mutu/tim mutu.

0,2% 0,1% Ketua komite mutu/tim mutu.

95% 95% Ketua komite mutu/tim mutu.

100% 100% Kepala Instalasi Bedah

aian Tahun Ke -
Penanggung Jawab
2019 2020
100% 100% Kepala Instalasi Bedah

100% 100% Kepala Instalasi Bedah

1 hari 1 hari Kepala Instalasi Bedah

100% 100% Kepala Instalasi Bedah/Komite
medik
100% 100% Kepala Instalasi Bedah/Komite
medik
100% 100% Kepala Instalasi Bedah/Komite
medik
100% 100% Kepala Instalasi Bedah/Komite
medik

3% 3% Kepala Instalasi Bedah/Komite

medik
0,5% 0,5% Kepala Instalasi Bedah/Komite
medik
95% 95% Ketua komite mutu/tim mutu

100% 100% Kepala SMF Kebidanan

85% 90% Kepala SMF Kebidanan

100% 100% Kepala SMF Kebidanan

100% 100% Komite medik/Komite mutu

aian Tahun Ke -
Penanggung Jawab
2019 2020
100% 100% Kepala SMF Kebidanan

10% 10% Komite mutu

100% 100% Ketua komite mutu/tim mutu.

100% 100% Ketua komite mutu/tim mutu.

0,2% 0,2% Komite medik

10% 10%

0,1% 0,1%
90% 95% Ketua komite mutu/tim mutu.

100% 100% Kepala Instalasi ICU/ Kepala

Ruangan ICU
100% 100% Kepala Instalasi ICU/ Kepala
Ruangan ICU
100% 100% Kepala Instalasi ICU/ Kepala
Ruangan ICU
100% 100% Kepala Instalasi ICU/ Kepala
Ruangan ICU
10% 10% Kepala Instalasi ICU/ Kepala
Ruangan ICU
1% 1% Komite medik/Komite
mutu/Panitia Mutu

90% 95% Ketua komite mutu/tim mutu.

aian Tahun Ke -
Penanggung Jawab
2019 2020
100% 100% Kepala Instalasi / Kepala
Ruangan Radiologi

100% 100% Kepala Instalasi / Kepala

Ruangan Radiologi
1,5 Jam 1,5 Jam Kepala Instalasi / Kepala
Ruangan Radiologi
1% 1% Kepala Instalasi / Kepala
Ruangan Radiologi
100% 100% Kepala Instalasi / Kepala
Ruangan Radiologi
100% 100% Kepala Instalasi / Kepala
Ruangan Radiologi
90% 90% Ketua komite medik/komite
mutu/panitia mutu.

100% 100% Kepala Instalasi / Kepala

Ruangan Laboratorium

100% 100% Kepala Instalasi / Kepala

Ruangan Laboratorium
120 120 Kepala Instalasi / Kepala
menit menit Ruangan Laboratorium
100% 100% Kepala Instalasi / Kepala
Ruangan Laboratorium
100% 100% Komite medik/Komite mutu

100% 100% Komite medik/Komite mutu

aian Tahun Ke -
Penanggung Jawab
2019 2020
100% 100% Kepala Instalasi / Kepala
Ruangan Laboratorium
100% 100% Kepala Instalasi / Kepala
Ruangan Laboratorium
100% 100% Kepala Instalasi / Kepala
Ruangan Laboratorium
90% 95% Ketua komite mutu/tim mutu.

100% 100% Kepala Instalasi / Kepala

Ruangan Rehabilitasi Medik

90% 100% Kepala Instalasi / Kepala

Ruangan Rehabilitasi Medik

100% 100% Kepala Instalasi / Kepala

Ruangan Rehabilitasi Medik

20% 20% Kepala Instalasi / Kepala

Ruangan Rehabilitasi Medik

90% 95% Ketua komite mutu/tim mutu.

100% 100% Kepala Instalasi Farmasi

100% 100% Kepala Instalasi Farmasi

100% 100% Kepala Instalasi Farmasi

100% 100% Kepala Instalasi Farmasi

30 menit 30 menit Kepala Instalasi Farmasi
aian Tahun Ke -
Penanggung Jawab
2019 2020
60 menit 60 menit Kepala Instalasi Farmasi
100% 100% Kepala Instalasi Farmasi

90% 95% Ketua komite mutu/tim mutu.

100% 100% Kepala Instalasi Gizi

100% 100% Kepala Instalasi Gizi

100% 100% Kepala Instalasi Gizi/Kepala
Instalasi Rawat Inap

100% 100% Kepala Instalasi Gizi/Kepala

Instalasi Rawat Inap

10% 10% Kepala Instalasi Gizi/Kepala

Instalasi Rawat Inap

90% 95% Ketua komite mutu/tim mutu.

100% 100% Kepala Instalasi

Laboratorium/Penanggung
Jawab Bank Darah
100% 100% Kepala Instalasi
Laboratorium/Penanggung
Jawab Bank Darah
0,01% 0,01% Penanggung Jawab Bank
Darah
100% 100% Penanggung Jawab Bank
Darah
90% 95% Ketua komite mutu/tim mutu.
aian Tahun Ke -
Penanggung Jawab
2019 2020
100% 100% Direktur Rumah Sakit/Kabid
Pelayanan Medis

100% 100% Direktur Rumah Sakit/Kabid

Pelayanan Medis

10 menit 10 menit Kepala Instalasi Rawat

Jalan/Komite mutu/Tim mutu

100% 100% Kepala Instalasi Rawat

Jalan/Komite mutu/Tim mutu

100% 100% Direktur Rumah Sakit

90% 95% Ketua komite mutu/tim mutu.

100% 100% Kepala Instalasi Rekam Medik

10 menit 10 menit Kepala Instalasi Rekam Medik

15 menit 10 menit Kepala Instalasi Rekam Medik

100% 100% Kabid Penunjang Non

Medik/Kepala Instalasi Rekam
Medik
100% 100% Kabid Penunjang Non
Medik/Kepala Instalasi Rekam
Medik
90% 95% Ketua komite mutu/tim mutu.
aian Tahun Ke -
Penanggung Jawab
2019 2020
100% 100% Kepala Instalasi / Unit
Pengolahan Limbah RS

100% 100% Kepala Instalasi / Unit

Pengolahan Limbah RS

100% 100% Kepala Instalasi / Unit

Pengolahan Limbah RS
100% 100% Kepala Instalasi / Unit
Pengolahan Limbah RS
7 7 Kepala IPSRS
35 35
79 79
7,5 7,5
100% 100% Direktur RS/Kabag Tata
Usaha

Ada Ada Direktur RS/Kabag Tata

Usaha
Ada Ada Direktur RS/Kabag Tata
Usaha
Ada Ada Direktur RS/Kabag Tata
Usaha
Ada Ada Direktur RS/Kabag Tata
Usaha
Ada Ada Direktur RS/Kabag Tata
Usaha
100% 100% Direktur RS/Kabag Tata
Usaha
aian Tahun Ke -
Penanggung Jawab
2019 2020
100% 100% Direktur RS/Kabag Tata
Usaha
100% 100% Direktur RS/Kabag Tata
Usaha
100% 100% Direktur RS/Kabag Tata
Usaha
100% 100% Direktur RS/Kabag Tata
Usaha
0,5 jam 0,5 jam Direktur RS/Kabag Tata
Usaha
90% 95% Direktur RS/Kabag Tata
Usaha
100% 100% Direktur RS/Kabag Tata
Usaha
80% 100% Direktur RS/Kabag Tata
Usaha
90% 100% Direktur RS/Kabag Tata
Usaha
24 jam 24 jam Kepala Ruangan Gawat
Darurat/Penanggung Jawab
Ambulans dan Mobil Jenazah

100% 100% Kepala Ruangan Gawat

Darurat/Penanggung Jawab
Ambulans dan Mobil Jenazah

100% 100% Kepala Ruangan Gawat

Darurat/Penanggung Jawab
Ambulans dan Mobil Jenazah
aian Tahun Ke -
Penanggung Jawab
2019 2020
20 menit 20 menit Penanggung Jawab Ambulans
(Kasubbag Umum dan
Kepegawaian)
20 menit 20 menit Penanggung Jawab Ambulans
(Kasubbag Umum dan
Kepegawaian)
100% 100% Penanggung Jawab Ambulans
(Kasubbag Umum)

90% 95% Ketua komite mutu/tim mutu.

24 jam 24 jam Kepala Instalasi/Penanggung

Jawab Kamar Jenazah

90% 100% Kepala Instalasi/Penanggung

Jawab Kamar Jenazah

Ada Ada Kepala Instalasi/Penanggung

Jawab Kamar Jenazah

15 menit 15 menit Kepala Instalasi/Penanggung

Jawab Kamar Jenazah

100% 100% Kepala Instalasi/Penanggung

Jawab Kamar Jenazah

100% 100% Kepala Instalasi/Penanggung

Jawab Kamar Jenazah
aian Tahun Ke -
Penanggung Jawab
2019 2020
90% 95% Ketua komite mutu/tim mutu.

Tersedia Tersedia Kepala Instalasi

Loundry/CSSD
Ada Ada Kepala Instalasi
Loundry/CSSD
100% 100% Kepala Instalasi
Loundry/CSSD
100% 100% Kepala Instalasi
Loundry/CSSD

100% 100% Kepala Instalasi

Loundry/CSSD
3 Set 3 Set Kepala Instalasi
Loundry/CSSD

100% 100% Kepala Instalasi

Loundry/CSSD
100% 100% Kepala Instalasi
Loundry/CSSD
Ada Ada Kepala Instalasi/Kepala IPSRS

Tersedia Tersedia Kepala Instalasi/Kepala IPSRS

100% 100% Kepala IPSRS

100% 100% Kepala IPSRS

100% 100% Kepala IPSRS

aian Tahun Ke -
Penanggung Jawab
2019 2020
100% 100% Kepala Instalasi
Laboratorium/Kepala IPSRS

100% 100% Ketua Tim PPI

100% 100% Ketua Tim PPI

Ada Ada Ketua Tim PPI

100% 100% Ketua Tim PPI

100% 100% Ketua Tim PPI

100% 100% Ketua Tim PPI

100% 100% Kasubbag Umum dan

Kepegawaian
Ada Ada Kasubbag Umum dan
Kepegawaian
Setiap Setiap Kasubbag Umum dan
jam jam Kepegawaian
Setiap 3 Setiap 3 Kasubbag Umum dan
bulan bulan Kepegawaian
100% 100% Kasubbag Umum dan
Kepegawaian
90% 95% Ketua komite mutu/tim mutu.
 JENIS PELAYANAN, INDIKATOR DAN STANDAR

Rencana Pencapaian
Indikator Pencapaian Penanggung
No Jenis Pelayanan Standar Tahun Ke - Penyebab
Awal Jawab
Jenis Uraian 2016
1. Pelayanan Input 1. Kemampuan menangani life saving 100%
Gawat 2. 100%
Pemberi pelayanan kegawat-daruratan
Darurat bersitifikat
(ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS) yang
masih berlaku

3. Ketersediaan tim penanggulangan 1 Tim

bencana
Proses 4. Jam buka pelayanan gawat darurat 24 Jam
5. Waktu tanggap pelayanan dokter di ≤ 5 menit dilayani
Gawat Darurat setelah pasien datang

6. Tidak adanya keharusan membayar 100%

uang muka
Output 7. Kematian pasien di IGD (≤ 8 jam) ≤ 2 perseribu
Outcome 8. Kepuasan pasien ≥ 70 %
2. Pelayanan Input 1. Ketersediaan Pelayanan Minimal sesuai
Rawat dengan jenis dan
Jalan klasifikasi RS
2. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik 100 % dokter
spedsialis spesialis
Proses 3. Jam buka pelayanan dengan 08.00 s/d 13.00
ketentuan setiap hari kerja
Kecuali Jum,at :
08:00-11.00
4. Waktu Tunggu rawat jalan ≤ 60 menit
5. Penegakan diagnosis TB Melalui 100%
Pemeriksaan Mikroscopis
6. Pasien Rawat jalan TB yang 100%
 ditanda tangani dengan strategi DOTS

7. Ketersediaan Pelayanan VCT (HIV) Tersedia dengan

tenaga terlatih
Out put 8. Peresepan obat sesuai Formulariaum 100%
9. Pencatatan dan Pelaporan TB di RS ≥60%
Outcome 10. kepuasan Pasien ≥ 90%
3. Pelayanan Input 1. Ketersediaan Pelayanan Sesuai Jenis &
Rawat Inap kelas RS
2. Pemberi pelayanan di rawat inap Sesuai
jenis dan kelas RS
3. Tempat tidur dengan pengaman 100%
4. Kamar mandi dengan pengaman 100%
pegangan tangan
Proses 5. Dokter penanggung jawab 100%
pasien rawat inap
6. Jam Visite Dokter Spesialis 08:00s/d14:00
7. Kejadian Infeksi pasca Operasi ≤1,5%
8. Kejadian Infeksi Nosokomial ≤9%
9. Tidak adanya kejadian pasien 100%
jatuh yang berakibat cacat atau
kematian
10. Pasien rawat inap tuberculosis 100%
yang ditangani dengan strategi DOTS
11. Pencatatan dan pelaporan TB di RS ≥60%
Output 12. Kejadian Pulang sebelum dinyatakan ≤5%
sembuh
13. Kematian Pasien ≥48 jam ≤0,24%
Outcame 14. Kepuasan Pasien ≥90%
4. Pelayanan Input 1. Ketersediaan tim bedah sesuai dengan
Bedah kelas RS
Sentral 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan sesuai dengan
operasi kelas RS
3. Kemampuan melakukan tindakan sesuai dengan
operatif kelas RS
 Proses 4. Waktu tunggu operasi elektif ≤ 2 hari
5. Tidak adanya kejadian operasi salah 100%
sisi
6. Tidak adanya kejadian operasi salah 100%
orang
7. Tidak adanya kejadian salah 100%
tindakan pada operasi
8. Tidak adanya kejadian tertinggalnya 100%
benda asing/lain pada tubuh pasien
setelah operasi
9. Komplikasi anestesi karena ≤6%
overdosis, reaksi anestesi, salah
penempatan ET
Output 10. Kejadian kematian di meja operasi ≤1%
Outcome 11. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %
5. Persalinan Input 1. Pemberi pelayanan persalinan Dokter Sp.OG/
dan normal Dokter Umum/
Perinatologi Bidan
2. Pemberi pelayanan persalinan Tim PONEK
dengan penyulit terlatih
3. Pemberi pelayanan persalinan Dokter SpOG,
dengan tindakan operatif Dokter SPA,
Dokter Sp.An
4. Kemampuan menangani BBLR 100%
(1500-2500 gr)
5. Kemampuan menangani bayi lahir 100%
dengan asfiksia
Proses 6. Pertolongan persalinan melalui ≤ 20 %
seksio caesaria non rujukan
7. Pelayanan kontrasepsi mantap 100%
dilakukan oleh SpOG atau SpB, atau
SpU, atau dokter umum terlatih
8. Konseling peserta KB mantap oleh 100%
bidan terlatih
Output 9. Kematian ibu karena persalinan a. Perdarahan ≤ 1%
 b.pre-klampsia≤30%
c. Sepsis ≤0,2 %
Outcome 10. Kepuasan pasien ≥ 80 %

6. Pelayanan Input 1. Pemberi Pelayanan Sesuai kelas RS

Intensif dan standar ICU
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS
ruang ICU dan standar ICU
3. Ketersediaan tempat tidur dengan Sesuai kelas RS
monitoring dan ventilator dan standar ICU
Proses 4. Kepatuhan terhadap hand hygiene 100%
5. Kejadian infeksi nosokomial < 21 %
Output 6. Pasien yang kembali ke perawatan ≤3%
intensif dengan kasus yang sama
< 72 jam
Outcome 7. Kepuasan Pelanggan ≥ 70 %
7. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan radiologi Dokter spesialis
Radiologi radiologi,
Radiografer
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS
radiografi
Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan foto ≤ 3 jam
thorax
4. Kerusakan foto ≤2%
5. Tidak terjadinya kesalahan 100%
pemberian label
Output 6. Pelaksana Ekspertisi hasil Dokter spesialis
pemeriksaan radiologi radiologi
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
8. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan laboratorium Sesuai kelas RS
Patologi patologi klinik
Klinik 2. Fasilitan dan peralatan Sesuai kelas RS
Proses 3. Waktu tunggu hasil pelayanan ≤ 120 menit
laboratorium patalogi klinik
4. Tidak adanya kejadian tertukar 100%
 specimen Tersedia tenaga,
5. Kemampuan memeriksa HIV - AIDS peralatan, dan
6. Kemampuan mikroskopis TB Paru reagen
Output 7. Ekspertisi hasil pemeriksaan Dokter spesialis
laboratorium patologi klinik
8. Tidak adanya kesalahan pemberian 100%
hasil pemeriksaan laboratorium
9. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 100%
mutu eksternal
Outcome 10. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %
9. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan rehabilitasi Sesuai persyaratan
Rehabilitasi medik kelas RS
Medik 2. Fasilitas dan peralatan rehabilitasi Sesuai persyaratan
medis kelas RS
Proses 3. Tidak adanya kejadian kesalahan 100%
tindakan rehabilitasi medik
Output 4. Kejadian Drop Out pasien terhadap ≤ 50 %
pelayanan rehabilitasi medik yang
direncanakan
Outcome 5. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %
10. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai kelas RS
Farmasi 2. Fasilitas dan peralatan pelayanan Sesuai kelas RS
farmasi
3. Ketersediaan formularium Tersedia dan
updated paling
lama 3 thn
Proses 4. Waktu tunggu pelayanan obat jadi ≤ 30 menit
5. Waktu tunggu pelayanan obat racikan ≤ 60 menit
Output 6. Tidak adanya kejadian kesalahan 100%
pemberian obat
Outcome 7. Kepuasaan pelanggan ≥ 80 %
11. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai pola
Gizi 2. Ketersediaan pelayanan konsultasi ketenagaan
gizi tersedia
Proses 3. Ketepatan waktu pemberian ≥ 90 %
 makanan pada pasien
4. Tidak adanya kejadian kesalahan 100%
pemberian diet
Output 5. Sisa makanan yang tidak dimakan ≤ 20 %
oleh pasien
Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
12. Pelayanan Input 1. Tenaga penyedia pelayanan bank Sesuai standar
Transfusi darah rumah sakit BDRS
Darah 2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai standar
bank darah rumah sakit BDRS
Proses 3. Kejadian reaksi transfusi ≤ 0,01 %
Output 4. Pemenuhan kebutuhan darah untuk 100%
pelayanan transfusi di RS
Outcome 5. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %
13. Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan untuk Tersedia
Pasien keluarga miskin
Keluarga 2. Adanya kebijakan RS untuk Ada
Miskin pelayanan keluarga miskin
Proses 3. Waktu tunggu verifikasi kepesertaan ≤ 15 menit
pasien keluarga miskin
4. Tidak adanya biaya tambahan yang 100%
ditagihkan pada keluarga miskin
Output 5. Semua pasien keluarga miskin 100%
yang dilayani
Outcome 6. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
14. Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Rekam Medik Sesuai persyaratan
Rekam Proses 2. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 10 menit
Medik medik rawat jalan
3. Waktu penyediaan dokumen rekam ≤ 15 menit
medik pelayanan rawat inap
Output 4. Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
24 jam setelah selesai pelayanan
5. Kelengkapan Informed Concent 100%
setelah mendapatkan informasi
yang jelas
 Outcome 6. Kepuasan Pelanggan ≥ 80 %
15. Pengelolaan Input 1. Adanya penanggung jawab pengelola Adanya SK Direktur
limbah limbah rumah sakit Sesuai kelas RS
(Permenkes No
1204 thn 2004)

2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai peraturan

pengelolaan limbah rumah sakit : perundangan
padat, cair
Proses 3. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan
perundangan
4. Pengelolaan limbah cair Sesuai peraturan
perundangan
Output 5. Baku mutu limbah cair a. BOD < 30 mg/l
b. COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l
d. PH 6-9
16. Administrasi Input 1. Kelengkapan pengisian jabatan ≥ 90 %
dan sesuai persyaratan jabatan dalam
manajemen struktur organisasi
2. Adanya peraturan internal rumah Ada
sakit
3. Adanya peraturan karyawan rumah Ada
sakit
4. Adanya daftar urutan kepangkatan Ada
karyawan
5. Adanya perencanaan strategi bisnis Ada
rumah sakit
6. Adanya perencanaan pengembangan Ada
SDM
Proses 7. Tindak lanjut penyelesaian hasil 100%
pertemuan direksi
8. Ketepatan waktu pengusulan 100%
kenaikan pangkat
 9. Ketepatan waktu pengurusan 100%
gaji berkala
10. Pelaksanaan rencana pengembangan ≥ 90 %
SDM
11. Ketepatan waktu penyusunan 100%
laporan keuangan
12. Ketepatan waktu pemberian ≤ 2 jam
informasi tagihan pasien rawat inap
Output 13. Cost recovery ≥ 60 %
14. Kelengkapan pelaporan akuntabilitas 100%
kinerja
15. Karyawan mendapat pelatihan ≥ 60 %
minimal 20 jam pertahun
16. Ketepatan waktu pemberian 100%
insentif sesuai kesepakatan waktu
17. Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan ambulans 24 jam
ambulans dan mobil jenazah
dan mobil 2. Penyedia pelayanan ambulans supir ambulans
jenazah dan mobil jenazah terlatih
3. Ketersediaan mobil ambulans Mobil Ambulans
dan mobil jenazah dan mobil
jenazah terpisah
Proses 4. Kecepatan memberikan pelayanan ≤ 30 menit
ambulans/mobil jenazah di RS
5. Waktu tanggap pelayanan ambulans ≤ 30 menit
kepada masyarakat yang
membutuhkan
Output 6. Tidak terjadinya kecelakaan 100%
ambulans/mobil jenazah yang
menyebabkan kecacatan atau
kematian
Outcome 7. Kepuasan pelanggan ≥ 80 %
18. Perawatan Input 1. Ketersediaan pelayanan 24 jam
jenazah pemulasaraan jenazah
2. Ketersediaan fasilitas kamar jenazah Sesuai kelas RS
 3. Ketersediaan tenaga di instalasi Ada SK Direktur
perawatan jenazah
Proses 4. Waktu tanggap pelayanan ≤ 15 menit setelah
pemulasaraan jenazah di kamar jenazah
5. Perawatan jenazah sesuai standard 100%
universal precaution
6. Tidak terjadinya kesalahan 100%
identifikasi jenazah
Outcome 7. Kepuasan Pelanggan ≥ 80%
19. Pelayanan Input 1. Ketersediaan pelayanan laundry Tersedia
Laundry 2. Adanya Penanggung jawab Ada SK Direktur
pelayanan laundry
3. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Tersedia
laundry
Proses 4. Ketepatan waktu penyediaan linen 100%
untuk ruang rawat inap dan ruang
pelayanan
5. Ketepatan pengelolaan linen 100%
infeksius
Output 6. Ketersediaan linen 2, 5 - 3 set x
jumlah tempat
tidur
7. Ketersediaan linen steril untuk 100%
kamar operasi
20. Pemelihara- Input 1. Adanya penanggung jawab IPSRS SK Direktur
an saranan 2. Ketersediaan bengkel kerja Tersedia
rumah sakit Proses 3. Waktu tanggap kerusakan alat ≥ 80 %
≤ 15 menit
4. Ketepatan waktu pemeliharaan alat 100%
sesuai jadwal pemeliharaan
5. Ketepatan waktu kalibrasi alat 100%
Output 6. Alat ukur dan alat laboratorium 100%
yang dikalibrasi tepat waktu
21. Pencegahan Input 1. Adanya anggota tim PPI yang terlatih Anggota tim PPI
dan pengen- yang terlatih 75%
 dalian 2. Ketersediaan APD di setiap instalasi/ ≥ 60 %
infeksi departemen
3. Rencana program PPI Ada
Proses 4. Pelaksanaan program PPI sesuai 100%
rencana
5. Penggunaan APD saat melaksanakan 100%
tugas
Output 6. Kegiatan pencatatan dan pelaporan ≥ 75%
infeksi nosokomial/health care
associated infection (HAI) di RS
22. Pelayanan Input 1.
Haemodialisa
2.

3.
Proses 4.

5.

Output 6.

23. Pelayanan Input 1. Petugas keamanan bersertifikat 100%

Keamanan pengamanan
2. Sistem pengamanan Ada
Proses 3. Petugas Keamanan melakukan Setiap jam
keliling RS
4. Evaluasi terhadap sistem Setiap 3 bulan
pengamanan
Output 5. Tidak adanya barang milik pasien, 100%
pengunjung, karyawan yg hilang
Outcome 6. Kepuasan pasien ≥ 90%
 Nama Program
1. UGD
a. Peningkatan Sarana RS
b. Peningkatan SDM RS
c. Peningkatan Prasarana RS
2. Rawat Jalan
a. Penambahan SDM Spesialis
3. Rawat Inap
Kegiatan Spesifikasi
1. Penyediaan instrumen UGD 1. ETT
2. Laring scope Anak
3. Colar neck
4. ECG 12 CHANEL FOR ADULT
5. Syringe Pump
6. Head Lamp
7. THT SET
8. Minor Surgery Instrument Set 1 Unit
1. ATLS/ACLS 17 orang dokter
@ Rp. 5.000.000/orang
2. BTLS 15 orang perawat
@ Rp. 3.500.000/orang
Rekayasa Ruangan UGD - Sekat kaca 4 meter x 2 meter
@ Rp. 350.000/meter
(Belum termasuk pajak)
Beasiswa pendidikan spesialis a. Bantuan SPP
(7 orang) @ Rp. 5.000.000/semester
b. Biaya hidup
Rp.29.600.000/orang @ Rp. 800.000/bulan
(Belum termasuk pajak 15%) c. Biaya buku dan foto copy
@ Rp. 2.000.000/semester
d. Biaya sewa rumah
@ Rp. 6.000.000/tahun
 a. Peningkatan SDM Perawat/Bidan Beasiswa pendidikan a. Uang Pembangunan
(11 orang) @ Rp. 3.000.000
b. Kuliah
Rp. 7.600.000/orang @ Rp. 1.200.000/semester
(Belum termasuk pajak 15%) c. Uang Pendaftaran
@ Rp. 200.000
d. Skripsi
@ Rp. 2.000.000

b. Peningkatan Sarana RS 1. Penyediaan instrumen 1. ECG 12 CHANEL FOR PED

Rawat Inap
2. Syringe Pump
3. Bed Side Monitor
4. Ambubag
5. Defibrillator / DC-Shock with Pacemaker
4. Persalinan dan Perinatologi Pelatihan Cypep a. Tiket pswt ………………………. (PP)
Peningkatan SDM Perawat (12 orang) @ Rp. 1.000.000
NICU b. Transport PP ……………... - lokasi Pelatihan
Rp 5,740,000 @ Rp. 100.000
(Belum termasuk pajak 15%) c. Airport Tax
@ Rp. 60.000
d. Penginapan dan akomodasi
@ Rp. 750.000
e. Honor Pelatih
@ Rp. 500.000
f. Konsumsi
Rp. 3.000.000
g. Sertifikat
Rp. 300.000
h. Spanduk
Rp. 30.000
5. Pelayanan Intensif Pelatihan ICU
a. Peningkatan SDM Perawat (12 orang)
ICU
Rp. 9.410.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
6. Pelayanan Radiologi
a. Peningkatan SDM tenaga Pelatihan dan sertifikasi
Radiografer (5 orang) 15 hari
Rp. 18.510.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
b. Penambahan SDM spesialis Beasiswa pendidikan spesialis a. Bantuan SPP
(1 orang)
a. Tiket pswt ……….. - …….. (PP)
@ Rp. 1.000.000
b. Transport PP ………. - lokasi Pelatihan
@ Rp. 150.000
c. Airport Tax
@ Rp. 60.000
d. Biaya Pelatihan
@ Rp. 5.000.000
Biaya Hidup
@ Rp. 3.000.000/bulan
Biaya Buku
@ Rp. 200.000
a. Tiket pswt …... - ……………... (PP)
@ Rp. 3.000.000
b. Transport PP Jakarta - lokasi Pelatihan
@ Rp. 200.000
c. Airport Tax
@ Rp. 60.000
d. Biaya Pelatihan
@ Rp. 4.000.000
e. Akomodasi
@ Rp. 400.000/hari
f. Uang harian
@ Rp. 350.000/hari
@ Rp. 5.000.000/semester
b. Biaya hidup

Nama Program
7. Pelayanan Laboratorium Patologi
ABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Klinik
a. Penambahan SDM spesialis
b. Peningkatan Pelayanan
8. Pelayanan Transfusi Darah
a. Peningkatan Sarana RS
Rp.29.600.000/orang @ Rp. 800.000/bulan
(Belum termasuk pajak 15%) c. Biaya buku dan foto copy
@ Rp. 2.000.000/semester
d. Biaya sewa rumah
@ Rp. 6.000.000/tahun
Kegiatan Spesifikasi
Beasiswa pendidikan spesialis a. Bantuan SPP
(1 orang) @ Rp. 5.000.000/semester
b. Biaya hidup
Rp.32.560.000/orang @ Rp. 800.000/bulan
(Belum termasuk pajak 15%) c. Biaya buku dan foto copy
@ Rp. 2.000.000/semester
d. Biaya sewa rumah
@ Rp. 6.000.000/tahun
Merubah sistem manual
menjadi sistem komputerisasi
1. Penyediaan Blood Bank
Refrigerator
 Nama Program Kegiatan Spesifikasi
- Recorder : 7 days (optinal)
- Insulation : 65 mm thick polyurethane foam
- Caster : 4 ea, adjustable levelling, easily moving
- Power Source : AC 220 V, 50/60 Hz, 504 VA
- Environment :
Alt tude up to 2000 m
Temp range of 15-30°C
Maximum relative humidity 80%
Main supply voltage fluctuation 10%
Over voltage category II
Pollution Degree II
b. Peningkatan SDM petugas Peningkatan kompetensi a. Biaya Pelatihan
Bank Darah (4 orang) 6 hari @ Rp. 2.000.000
b. Uang harian
Rp. 2.900.000/orang @ Rp. 150.000/hari
(Belum termasuk pajak 15%)

9. Rekam Medik Peningkatan kompetensi Tiket pswt …………... - ……………. (PP)

(2 orang) 6 hari @ Rp. 1.000.000
Transport PP ……………... - lokasi Pelatihan
 Rp. 8.210.000/orang @ Rp. 150.000
(Belum termasuk pajak 15%) Airport Tax
@ Rp. 60.000
Biaya pelatihan
@ Rp. 4.000.000

Nama Program Kegiatan Spesifikasi

Akomodasi
@ Rp. 300.000/hari
Uang harian
@ Rp. 200.000/hari

9. a. Pengelolaan Limbah Pemeriksaan rutin baku mutu
limbah cair
(Sudah termasuk pajak 15%)
a. BOD (Biological Oxygen Demand) : Rp. 60.000/sampel
b. COD (Chemical Oxygen Demand) : Rp. 90.000/sampel
c. TSS (Total Suspended Solid) : Rp. 25.000/sampel
d. PH : Rp. 25.000/sampel
e. Petugas : Rp. 1.100.000
2 orang @ Rp. 550.000
f. Transportasi petugas : Rp. 250.000

Pembangunan septik tank Ukuran : panjang 3 meter

untuk limbah Lab dan Rontgen Lebar 3 meter
@ Rp. 26.881.000 Tinggi 2 meter

Penyediaan tempat pemisahan a. Tong sampah

limbah infeksius dan non Brand : Krisbow
 infeksius - KW 18-359 (Dust Bin Orange 240l : 2 x Rp. 860.000 = Rp. 1.720.000
- KW 18-119 (Plastic Dustbin 21 gallon, Dark Grey : 10 x Rp. 860.000 = Rp. 8.600.000

b. Floor Sign
- KW 18-01 ("Wet Floor" Caution, English Warning Message) : 4 x Rp. 68.200 = Rp. 136.400
- KW 18-108 ("Awas Lantai Licin" Caution, Indonesia Warning Message) : 4 x Rp. 70.300 = Rp. 281.200
- KW 18-114 ("Maintenance In Progress" Caution) : 4 x Rp. 68.200 = Rp. 136.400

Nama Program Kegiatan Spesifikasi

b. Peningkatan SDM IPLS Peningkatan kompetensi Tiket pswt …………...- …………... (PP)
(2 orang) 3 hari @ Rp. 800.000
Transport PP ………... - lokasi Pelatihan
Rp. 5.530.000/orang @ Rp. 150.000
(Belum termasuk pajak 15%) Airport Tax
@ Rp. 60.000
Penginapan dan akomodasi
Rp. 2.250.000
Honor pelatih
@ Rp. 1.500.000
Konsumsi
@ Rp. 150.000
Dokumentasi
Rp. 250.000
Sertifikat
@ Rp. 20.000
Trainning kit
@ Rp. 50.000
 Spanduk
Rp. 300.000

10. Administrasi Manajemen Peningkatan kompetensi Tiket pswt ……………. - Yogyakarta (PP)
(4 orang) 2 hari @ Rp. 4.000.000
Transport PP Yogyakarta - lokasi Pelatihan
Rp. 8.660.000/orang @ Rp. 200.000
(Belum termasuk pajak 15%) Airport Tax
@ Rp. 60.000

Nama Program Kegiatan Spesifikasi

Biaya pelatihan
@ Rp. 4.000.000
Uang harian
@ Rp. 200.000/hari

11. Pemularasan Jenazah Peningkatan kompetensi Tiket pswt …………. - ………….. (PP)
(1 orang) 3 hari @ Rp. 1.000.000
Transport PP ………………. - lokasi Pelatihan
Rp. 4.635.000/orang @ Rp. 150.000
(Belum termasuk pajak 15%) Airport Tax
@ Rp. 60.000
Biaya pelatihan
@ Rp. 2.000.000
Akomodasi
@ Rp. 300.000/hari
Uang harian
@ Rp. 175.000/hari
12. a. Pelayanan Pemeliharaan Sarana
Rumah Sakit
Penyediaan Instrumen Alat kalibrasi Medis / Parameter Tester
Type : DPM4-2G
Merk : Fluke Biomedical, USA
Key Features :
- Barometric pressure, flow, and humidity measurements
- Pressure measurements in 700mmHg to 5000 mmHg range
Specifications :
- Pressure measurements range :
* 700 mmHg to +5000 mmHg

Nama Program Kegiatan Spesifikasi

- Gas/liquid operation : Gas only
- Dimensions (LxWxH):
344 mm x 94 mm x 156 mm
- Weight : 0,4 kg with battery
- Power : 9 V dc : > 7 hours of continous use
External power supply
Output voltage 12 V to 15 V, Output current :1,2 A
Include :
- 1 Unit Volume Expansion ChamberCat No : 14610
- 1 Unit Tubing but with inflation tube Cat. No : 14622
- 1 Unit PT-1000 Temperature Probe Cat. No : 14612

b. Peningkatan Sarana RS Kalibrasi Alat-alat kesehatan Tiket pswt ………...- …………... (PP)
(4 orang) 6 hari @ Rp. 1.000.000
Transport lokal (PP)
@ Rp. 150.000
Penginapan
 Rp. 500.000/kamar/hari
Honor Petugas
@ Rp. 300.000/orang/hari
Biaya kalibrasi alat-alat kesehatan
Rp. 32.000.000

Peningkatan kompetensi Tiket pswt …………….. - Bandung (PP)

(4 orang) 1 bulan @ Rp. 4.000.000
Rp. 10.460.000/orang Transport PP Bandung - lokasi Pelatihan
(Belum termasuk pajak 15%) @ Rp. 200.000

Nama Program Kegiatan Spesifikasi

Airport Tax
@ Rp. 60.000
Biaya pelatihan
@ Rp. 3.000.000
Biaya Hidup
@ Rp. 3.000.000/bulan
Biaya Foto Copy
@ Rp. 200.000

13. Pencegahan Pengendalian
Infeksi
Penyediaan Instrumen - APD Medis (untuk Flu burung / Flu babi) @ Rp. 1.100.000
Nama : Chemical Protective Screen
terdiri atas :
* Kaca mata Google
* Sarung tangan steril
* Masker
- APD untuk petugas lapangan
 Brand : Krisbow
terdiri atas :
* Sarung tangan karet @ Rp. 15.000
* Masker @ Rp. 15.000

Peningkatan kompetensi Tiket pswt …………. - ……………….. (PP)

(10 orang) 5 hari @ Rp. 1.000.000
Transport PP ...................... - lokasi Pelatihan
Rp. 5.585.000/orang @ Rp. 150.000
(Belum termasuk pajak 15%) Airport Tax
@ Rp. 60.000

Nama Program Kegiatan Spesifikasi

Biaya pelatihan
@ Rp. 2.000.000
Akomodasi
@ Rp. 300.000/hari
Uang harian
@ Rp. 175.000/hari

14.Pelayanan Keamanan Peningkatan kompetensi Transport PP ………………. - lokasi Pelatihan

(2 orang) 1 bulan @ Rp. 100.000
Biaya pelatihan
Rp. 6.600.000/orang @ Rp. 3.500.000
(Belum termasuk pajak 15%) Biaya hidup
@ Rp. 3.000.000
Harga
Harga
Harga
Harga
Harga
Harga
Harga
Harga
Harga
No.Jenis Pelayanan Indikator
1 Gawat Dar
1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
2. Jam buka pelayanan gawat darurat
3. Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS
4. Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat

5. Kepuasan pelanggan
6. Kematian pasien ≤ 24 Jam

7. Tidak adanya pasien yang diharuskan membayar uang muka

2 Rawat 1. Dokter pemberi pelayanan di poliklinik spesialis

Jalan 2. Ketersediaan pelayanan

3. Jam buka pendaftaran pasien

4. Jam buka pelayanan poliklinik

5. Waktu tunggu di rawat jalan

6. Kepuasan pelanggan
7. a. Penegakan diagnosis TB melalui
pemeriksaan mikrosop TB
a. Terlaksananya kegiatan
pencatatan dan pelaporan TB di
Rumah Sakit
3 Rawat In 1. Pemberi pelayanan di rawat inap

2. Dokter penanggung jawab pasien rawat inap

3. Ketersediaan pelayanan rawat inap

4. Jam visite dokter spesialis

5. Kejadian infeksi pasca operasi

6. Kejadian Infeksi Nosokomial
7. Tidak adanya kejadian Pasien jatuh yang berakibat
kecacatan
8. Kematian/kematian
pasien > 48 jam
9. Kejadian pulang paksa
10. Kepuasan pelanggan
11. a. Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikrosop TB
b. Terlaksananya kegiatan
pencatatan dan pelaporan TB di Rumah Sakit

4 Bedah 1. Waktu tunggu operasi elektif sejak ditetapkan oleh dokter

bedah ybs Kematian di meja operasi
2. Kejadian
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada
tubuh
7. pasien setelah
Komplikasi operasi
anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan
salah penempatan endotracheal tube

5 Persalina1. Kejadian kematian ibu karena persalinan

5 Persalina

2. Pemberi pelayanan persalinan normal

3. Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit

4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr

6. Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria

7. Kepuasan pelanggan
6 Perinatolo1. Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yangpelayanan
2. Pemberi sama < 72Perinatologi
jam

7 Radiologi1. Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto

2. Pelaksana ekspertisi

3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen

4. Kepuasan pelanggan
8 Laborator1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

2. Pelaksana ekspertisi

3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan

laboratorium
4. Kepuasan pelanggan
9 Farmasi 1. Waktu tunggu pelayanan
a. Obat Jadi
b. Obat Racikan
2. Tidak adanya Kejadian kesalahan pemberian obat
3. Kepuasan pelanggan
4. Penulisan resep sesuai formularium
10 Gizi 1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

11 Pelayanan
Pelayanan terhadap masyarakat miskin, JKN dan asuransi
12 Rekam Melainnya
1. yang datang
Kelengkapan ke RS pada
pengisian rekamsetiap
medikunit24pelayanan
jam setelah selesai
pelayanan
2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi
yang jelas
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
jalan
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat
inap

13 Pengelola1. Baku mutu limbah cair

2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan

14 Administr1. Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan Kepala RS
2. Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
3. Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
4. Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
5. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
6. Cost recovery
7. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
8. Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien
rawat
9. inap
Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai
kesepakatan waktu

15 Ambulanc1. Waktu pelayanan ambulance

2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance Rumah Sakit
3. Response time pelayanan ambulance oleh masyarakat yang
membutuhkan
16 Pelayanan
1. Kecepatan waktu menangapi kerusakan alat
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
3. Peralatan Laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam
pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
kalibrasi
16 Pelayanan

17 Pelayanan
1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
2. Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap

18 Pelayanan
1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
2. Kejadian reaksi tranfusi

19 Pelayana1. Waktu tanggap (response time) pelayanan pemulasaran

20 jenazah
Pencegaha
1. Adanya anggota tim PPI yang terlatih
2. Tersedianya APD di setiap Instalasi/departemen
3. Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial/
HA(Health Care Association Infeksion) di RS (min 1 parameter)

21 Pelayanan
1. Rata-rata pasien yang kembali keperawatan intensif dengan
kasus
2. yang sama
Pemberi < 72 jam
Pelayanan Unit Intensi

22 Pelayananan Haemodialisa
23 Pelayanan Keamanan
 Standar
1. 100 %

2. 24 Jam
3. 100 %

4. ≤ 5 menit terlayani
Setelah pasien datang
5. ≥70 %
6. ≤7 perseribu (pindah ke pelayanan rawat inap setelah 8 jam)
7. 100 %

1. 100 % Dokter Spesialis

a. Poli MCU
b. Poli Gigi
c. Poli Anak
d. Poli Kebidanan danKandungan
e. Poli penyakit dalam
f. Poli Jantung
g. Poli THT
h. Poli Mata
i. Poli Bedah
j. Poli VCT
k. Poli Paru
l. Poli TB DOTS
m. Poli Jiwa
n. Poli saraf

3. Hari Senin – Sabtu: Pkl. 08.00 s/d 12.00

Hari Jum’at:
Pkl. 08.00 s/d 10.00
Hari Sabtu:
Pkl. 08.00 s/d 12.00
4. Hari Senin – Kamis: Pkl. 09.00 s/d 14.00
Hari Jum’at:
Pkl. 09.00 s/d 11.30
Hari Sabtu:Pkl. 08.00 s/d 12.30.00
5. ≤ 60 menit
6. ≥ 80 %
7. a. ≥ 60%

b. ≤ 60%
1. a. Dr. Spesialis
b. Dokter Umum
c. Perawat minimal pendidikan D3
2. 100 %

3. a. Anak
b. Penyakit Dalam
c. Kebidanan
d. Bedah
e. Perinatology
f. Saraf
g. Paru
h. Mata
i. THT

4. Paling lambat pukul 14.00 setiap hari kerja

5. Maksimal 1,5 %
6. Maksimal 1,5 % (9,8%
7. 100 %

8. 0,20 %
9. Max 2%
10. 85 %
a. ≥ 60 %

b. ≥ 60 %
1. 2 Hari

2. Maksimal 1 %

3. 100 %

4. 100 %

5. 100 %

6. 100 %

7. 2 %

1. a. Perdarahan max 1%
 b. Pre-eklampsia max 10 %
c. Sepsis max 0,2 %
2. a. Dokter Sp.OG
b. Dokter umum terlatih (Asuhan Persalinan Normal)
c. Bidan
3. Tim PONEK yang terlatih

4. a. Dokter Sp.OG
b. Dokter Sp.A/PPDS Anak
c. Dokter Sp.An/PPDS Anestesiologi
5. 100 %

6. Max 55 %

7. 80 %

1. Max 3 %

2. a. Dokter spesialis
b.100 % Perawat mahir minimal D3.
1. Max 1 Jam

2. Dokter Sp.Rad/PPDS Radiologi

3. Max kerusakan foto 2%

4. 80 %
1. max 120 menit

2. Dokter Sp.PK/ PPDS patologi klinik dan tenaga analis yang mahir

3.10%

4. 80 %

a. 30 menit
b. 60 menit
2. 100 %

3. 80 %
4. 100 %
1. 90 %

2. max 20 %

3. 100 %
100 % terlayani
1. 50 %

2. 100 %

3. 10 menit

4. 15 menit

1. a.BOD < 30 mg/l

b.COD < 80 mg/l
c.TSS > 30 mg/l
d.PH 6-9
2. 100 %
1. 100 %

2. 100 %

3. 100 %

4. 100 %

5. 60 %

6. 40 %
7. 100 %

8. Maksimal 2 jam

9. 100 %
1. 24 Jam
2. < 30 menit

3. 90 % (Sesuai permintaan )
1. 80 %

2. 80 %
3. 80 %

1. 90 %

2. 100 %
1. 100% terpenuhi

2. ≤ 0,01%

≤ 2 jam
1. Anggota tim PPI yang terlatih 70%
2. 60%

3. 75%
1. ≤ 3%

2. Dokter Spesialis Anestesi/PPDS a. Anestesi dan dokter spesialis sesuai dengan ni

b. 100 % Perawat Minimal D3 dengan sertifikat perwat mahir ICU
suai dengan ni
 Nama Program
1. UGD
a. Peningkatan Sarana RS
b. Peningkatan SDM RS
c. Peningkatan Prasarana RS
2. Rawat Jalan
a. Penambahan SDM Spesialis
3. Rawat Inap
a. Peningkatan SDM Perawat/Bidan Beasiswa pendidikan
b. Peningkatan Sarana RS
4. Persalinan dan Perinatologi
Peningkatan SDM Perawat
NICU
5. Pelayanan Intensif
a. Peningkatan SDM Perawat
ICU
6. Pelayanan Radiologi
a. Peningkatan SDM tenaga
Radiografer
b. Penambahan SDM spesialis
7. Pelayanan Laboratorium Patologi
ABORATORIUM PATOLOGI KLINIK
Klinik
a. Penambahan SDM spesialis
b. Peningkatan Pelayanan
8. Pelayanan Transfusi Darah
a. Peningkatan Sarana RS
Kegiatan
1. Penyediaan instrumen UGD
1. ATLS/ACLS
2. BTLS
Rekayasa Ruangan UGD
@ Rp. 350.000/meter
(Belum termasuk pajak)
Beasiswa pendidikan spesialis
(7 orang)
Rp.29.600.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
(11 orang)
Rp. 7.600.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
1. Penyediaan instrumen
Rawat Inap
Pelatihan Cypep
(12 orang)
Rp 5,740,000
(Belum termasuk pajak 15%)
Pelatihan ICU
(12 orang)
Rp. 9.410.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
Pelatihan dan sertifikasi
(5 orang) 15 hari
Rp. 18.510.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
Beasiswa pendidikan spesialis
(1 orang)
Rp.29.600.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
Beasiswa pendidikan spesialis
(1 orang)
Rp.32.560.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
Merubah sistem manual
menjadi sistem komputerisasi
1. Penyediaan Blood Bank
Refrigerator
 Nama Program
b. Peningkatan SDM petugas
Bank Darah
9. Rekam Medik
9. a. Pengelolaan Limbah
b. Peningkatan SDM IPLS
10. Administrasi Manajemen
11. Pemularasan Jenazah
12. a. Pelayanan Pemeliharaan Sarana
Rumah Sakit
b. Peningkatan Sarana RS
13. Pencegahan Pengendalian
Infeksi
14.Pelayanan Keamanan
Kegiatan
Peningkatan kompetensi
(4 orang) 6 hari
Rp. 2.900.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
Peningkatan kompetensi
(2 orang) 6 hari
Rp. 8.210.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
Pemeriksaan rutin baku mutu
limbah cair
(Sudah termasuk pajak 15%)
Pembangunan septik tank
untuk limbah Lab dan Rontgen
@ Rp. 26.881.000
Penyediaan tempat pemisahan
limbah infeksius dan non
infeksius
Peningkatan kompetensi
(2 orang) 3 hari
Rp. 5.530.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
Peningkatan kompetensi
(4 orang) 2 hari
Rp. 8.660.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
Peningkatan kompetensi
(1 orang) 3 hari
Rp. 4.635.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
Penyediaan Instrumen
Kalibrasi Alat-alat kesehatan
(4 orang) 6 hari
Peningkatan kompetensi
(4 orang) 1 bulan
Rp. 10.460.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
Penyediaan Instrumen
Peningkatan kompetensi
(10 orang) 5 hari
Rp. 5.585.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
Peningkatan kompetensi
(2 orang) 1 bulan
Rp. 6.600.000/orang
(Belum termasuk pajak 15%)
LAMPIRAN: PERATURAN BUPATI X Y Z
NOMOR :....................................................................
TANGGAL :....................................................................
.
SPM SETIAP JENIS PELAYANAN,INDIKATOR, STANDAR dan BATAS WAKTU PENCAPAIAN

No Jenis Pelayanan
1 Gawat Darurat

2 Rawat Jalan

3 Rawat Inap
4 Bedah Sentral

5 Persalinan dan peri

 6 Intensif

7 Radiologi

8 Lab. Patologi Klin

9 Rehabilitasi Medik

10 Farmasi
10 Farmasi

11 Pencegahan dan Pe

12 Gizi

13 Transfusi Darah

14 Pelayanan GAKIN

15 Rekam Medik

16 Pengelolaan limba
16 Pengelolaan limba

17 Administrasi dan

18 Ambulan / Kereta
Jenazah

19 Pemulasaraan Jena
20 Pelayanan pemelih

21 Pelayanan laundry
ATURAN BUPATI X Y Z
..........................................................
.................................................................

P JENIS PELAYANAN,INDIKATOR, STANDAR dan BATAS WAKTU PENCAPAIAN

Indikator
1. Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
2. Jam buka pelayanan
3. Pemberi pelayanan kegawatdaruratan bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/PPGD
4. Ketersediaan tim penanggulangan bencana
5. Waktu tanggap pelayanan Dokter
6. Kepuasan Pelanggan
7. Kematian pasien ≤ 24 Jam
8. Tidak adanya pasien yang
diharuskan membayar uang muka

Dokter pemberi Pelayanan di Poliklinik Spesialis

Ketersediaan Pelayanan

3. Jam buka pelayanan

4. Waktu tunggu di rawat jalan

5. Kepuasan Pelanggan

6. Pasien rawat jalan tuberkulosis yang ditangani dg strategi DOTS

1. Pemberi pelayanan di Rawat Inap

2. Dokter penanggung jawab pasien

rawat inap
3. Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap

4. Jam Visite Dokter Spesialis

5. Kejadian infeksi pasca operasi
6. Kejadian Infeksi Nosokomial
7. Tidak adanya kejadian Pasien jatuh yang berakibat kecacatan / kematian
8. Kematian pasien > 48 jam
9. Kejadian pulang paksa
10.Kepuasan pelanggan

1. Waktu tunggu operasi elektif

2. Kejadian Kematian di meja operasi
3. Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
4. Tidak adanya kejadian operasi salah orang
5. Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
6. Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing/lain pada tubuh pasien setelah
7. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi, dan salah penempatan endotracheal tube

Kejadian kematian ibu karena persalinan

Pemberi pelayanan persalinan normal

3. Pemberi pelayanan persalinan

dengan penyulit

4. Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi

5. Kemampuan menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr

6. Pertolongan Persalinan melalui seksio cesaria
7. Keluarga Berencana
a. Prosentase KB (vesektomi & tubektomi) oleh tenaga kompeten dr.SpOG, dr.SpB, dr.SpU, dr. Umum terlatih
b. Prosentase peserta KB mantap yang mendapat konseling KB mantap oleh bidan terlatih
8. Kepuasan Pelanggan

1. Rata-rata Pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
2. Pemberi pelayanan Unit Intensif

1.Waktu tunggu hasil pelayanan

thorax foto
2. Pelaksana ekspertisi

3. Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen

4. Kepuasan pelanggan

1. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium.

2. Pelaksana ekspertisi
3. Tidak adanya kesalahan pemberian hasil pemeriksaan laboratorium
4. Kepuasan pelanggan

Kejadian Drop Out pasien terhadap pelayanan Rehabilitasi Medik yang direncan
Tidak adanya kejadian kesalahan tindakan rehabilitasi medik
Kepuasan Pelanggan

1. Waktu tunggu pelayanan

a. Obat Jadi
 b. Obat Racikan
2. Tidak adanya Kejadian kesalahan pemberian obat
3. Kepuasan pelanggan
4. Penulisan resep sesuai formularium

Ada anggota Tim PPI yang terlatih

Tersedia APD di setiap instalasi
Kegiatan pencatatan dan pelaporan infeksi nosokomial di RS

1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien

2. Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
3. Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian diet

1. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan transfusi

2. Kejadian Reaksi transfusi

Pelayanan terhadap pasien GAKIN yang datang ke RS pada setiap unit pelayanan

1. Kelengkapan pengisian rekam medik

a. Rawat jalan 24 jam
b. Rawat Inap 24 jam
2. Kelengkapan Informed Concent setelah mendapatkan informasi yang jelas
3. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat jalan
4. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap

1. Baku mutu limbah cair

2. Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai dengan aturan
Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan direksi
Kelengkapan laporan akuntabilitas kinerja
Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat
Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam setahun
Cost recovery
Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan

Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan pasien rawat inap

Ketepatan waktu pemberian imbalan (insentif) sesuai kesepakatan waktu

1. Waktu pelayanan ambulan/Kereta Jenazah

2. Kecepatan memberikan pelayanan ambulan /Kereta Jenazah di Rumah Sakit (max. 30 menit)

Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah

1. Kecepatan waktu menangapi kerusakan alat (maximal 15 menit)
2. Ketepatan waktu pemeliharaan alat
3. Peralatan Laboratorium dan alat ukur yang digunakan dalam pelayanan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan k

1. Tidak adanya kejadian linen yang hilang

2. Ketepatan waktu penyediaan
linen untuk ruang rawat inap
 Batas Waktu Pencapaian
Saat Ini
Standar -2015 2016 2017
1. 100 % 100% 85% 90%

2. 24 jam 100% 100% 100%

2. 100 % 64% 83.00% 87.50%

3. satu tim Satu Tim 100% 100%

4. ≤ 5 menit 2 menit 5 menit 5 menit

5. ≥ 70 % 86% 70% 75%
6. ≤ 2 perseribu 7 per 4 per 3 per
7. 100 % 100% 100% 100%

1. 100 % Dokter Spesialis 100% 100% 100%

2. Semua klinik
spesialis 100% 100% 100%
3. 08.00 s/d 13.00
Jum’at : 08.00- 08.00 s/d 14.00 100% 100%
11 Jum’at : 08.00 s/d 11.00
5. ≤ 60 menit 60 menit
6. ≥ 90 % 80%

Penegakan diagnosa dg mikroskopis 90% 60 menit 60 menit

P2TB 90% 93%

100%

1.a.dr. Spesialis 100% 100% 100%

b.Perawat D3 98%
2. 100 % 100% 100% 100%

3. Semua unit 100% 100% 100%

Pelayanan
Spesialis
4. 08.00 s/d 14.00 setiap h 08.00 – 14.00 setiap hari kerja 80% 85%
0,40%
5. ≤ 1,5 % 2,5%
 6. ≤ 1,5 % 100%
7. 100 % 1,9% 1,7%
1,7% 1,5%
0,20% 100% 100%
8. ≤ 0,24 % 1,3%
9. ≤ 5 % 79%
10. ≥ 90 % 0,26% 0,25%
6% 5%
90% 92%

1. ≤ 2 hari 1 hari 2 hari 2 hari

2. ≤ 1 % 0% 1% 1%

100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

nempatan endotracheal tube
100% 100% 100% 100%

100% 100% 100% 100%

≤6% 6% 6%

1.a. Pendarahan ≤ 1% 0,2% 1% 1%

b. Pre-eklampsia ≤ 30 %
c. Sepsis ≤ 0,2 % 0% 20% 20%
2.a. Dokter Sp.OG
b. Bidan
0% 0,2% 0,2%
Tim PONEK yang terlatih
100% 100% 100%
a. DokterSp.OG
b. DokterSp.A 100% 100% 100%
c. Dokter Sp.An
100% 100% 100%
5. 100 % Dr spog

6. ≤ 20 % 100% 100% 100%

100% 100% 100%
7 100% 100% 100%
a. 100%

pOG, dr.SpB, dr.SpU, dr. Umum terlatih 100% 81% 90%

p oleh bidan terlatih
b. 100% 59% 79% 75%

8. ≥ 80 % 100% 100% 100%

100% 100% 100%

80% 80% 85%

1. ≤ 3 % 1,8% 3% 3%

2. a. dr.Sp.An dan dr.Sp yang sesua 100% 100% 100%

100%
b. Perawat D3, Perawat mahir ICU (D4)

0% 82% 85%

1. ≤ 3 Jam 1 jam 3jam 3 jam

2. Dokter Sp.Rad 100% -- % 80%

3. Kerusakan foto ≤ 2 %
4. ≥ 80 % 0,08% 5,9% 4%

70% 80% 85%

1. ≤ 120 menit 120 mnt 160 mnt 150 mnt

2. Dokter Sp.PK 100% 100% 100%

3. 100 %
100% 100% 100%
4. ≥ 80 %
77% 80% 85%

≤ 50 % 0% 55% 53%

100% 100% 100% 100%

≥ 80 % 80% 80% 85%

1
a. ≤ 30 menit 20 mnt 30 mnt 25 mnt
b. ≥ 60 menit 60 mnt 60 mnt 50 mnt
2. 100 % 100% 100% 100%

3. ≥ 80 % 76% 80% 83%

4. 100 % 100% 90% 95%
Anggota Tim PPI yg terlatih 75% 75% 60% 65%
60%
75% 100% 50% 55%
100% 75% 75%
1. ≥ 90 % 90% 95% 97%

2. ≤ 20 % 18% 25% 22%

3. 100 % 100% 95% 97%

1. 100 % terpenuhi 100% 100% 100%

2. ≤ 0,01 %
0% 0,01% 0,01%
1. 100 % 100% 100% 100%

1a. 100 % 100% 70% 80%

b. 100% -% 65% 70%
2. 100 % 100% 100% 100%

3. 10 menit 10 mnt 15 mnt 12 mnt

4. 15 menit 15 mnt 20 mnt 18 mnt

1. a.BOD < 30 mg/l 10,33 mg/l < 30 mg/l < 30 mg/l

b.COD < 80 mg/l
c. TSS < 30 mg/l 42,330 mg/l < 80 mg/l < 80 mg/l
d. PH 6-9 42,7 mg/l
 2. 100 % < 30 mg/l < 30 mg/l
8-Jul
100% pH 6-9 pH 6-9
100% 100%
1. 100 % 100% 95% 97%

2. 100 % 100% 100% 100%

3. 100 % 100% 100% 100%

4. 100 % 100% 100% 100%

5. ≥ 60 % 10% 30% 40%

6. ≥ 60 % - 80% 85%
7. 100 % 100% 100% 100%

8. ≤ 2 jam 1 jam 2 jam 1,5 jam

9.10% 100% 95% 98%

24 Jam 24 jam 24 Jam 24 Jam

mah Sakit (max. 30 menit)
100% 100% 80% 95%

≤ 2 Jam 2 jam 2 Jam 2 Jam

≤ 80 % 80% 70% 75%

nan terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

100% 80% 60% 75%

100% 80% 90% 95%

100% 90% 100% 100%

2. 100 % 100% 100% 100%

ktu Pencapaian

2018 2019 2020

95% 100% 100%

100% 100% 100%

92% !00% 1
0%

100% 100% 100%

4 menit 4 menit 3 menit

80% 80% 80%
3 per 2per 2 per
100% 100% 100%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

55 menit 50 menit 45 menit

95% 95% 95%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

95% 100% 100%

1,5% 1,5% 1,5%
1.50% 1,5% 1,5%
100% 100% 100%

0,24% 0,23% 0,23%

4% 4% 4%
94% 95% 95%

2 hari 2 hari 2 hari

0,8% 0,7% 0,5%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

5% 5% 5%

1% 0,8% 0,5%

15% 10% 10%

0,2% 0,1% 0,1%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

100% 100% 100%
100% 100% 100%

90% 100% 100%

 70% 60% 50-40%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

90% 90% 90%

3% 3% 3%

100% 100% 100%

90% 95% 100%

2 jam 2jam 2jam

90% 100% 100%

3% 2% 2%

87% 90% 95%

140 mnt 140 mnt 140mnt

100% 100% 100%

100% 100% 100%

90% 90% 90%

55% 55% 55%

100% 100% 100%

90% 90% 90%

20 mnt 20 mnt 20 mnt

45 mnt 40 mnt 40 mnt
100% 100% 100%

85% 90% 90%

100% 100% 100%
70% 75% 75%

58% 60% 60%

75% 75% 75%
100% 100% 100%

20% 20% 20%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

0,01% 0,01% 0,01%

100% 100% 100%

90% 95% 100%

80% 90% 100%
100% 100% 100%

10 mnt 10 mnt 10 mnt

15 mnt 15 mnt 15 mnt

< 30 mg/l < 30 mg/l < 30 mg/l

< 80 mg/l < 80 mg/l < 80 mg/l

< 30 mg/l < 30 mg/l < 30 mg/l

pH 6-9 pH 6-9 pH 6-9

100% 100% 100%
98% 99% 100%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

40% 50% 60%

90% 95% 95%

100% 100% 100%

1 jam 1 jam 1 jam

100% 100% 100%

24 Jam 24 Jam 24 Jam

100% 100% 100%

2 Jam 2 jam 2 Jam

80% 80% 80%

85% 100% 100%

100% 100% 100%

100% 100% 100%

100% 100% 100%