Anda di halaman 1dari 10

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBANGDELEG
Jl. Raya Kubangdeleg No. 01 Kec. Karangwareng Cirebon
Kode Pos :45186

Nomor : 800/652/PKM/VI/2017 Cirebon, 02 Juni 2017


Perihal : Permohonan Izin Belajar
Program Profesi Ners Kepada :
Yth,Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Cicih Mintarsih
Nip : 19760906 200701 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Perawat UPT Puskesmas Kubangdeleg

Bersamaan ini saya mengajukan permohonan rekomendasi izin belajar untuk mengikuti
program pendidikan profesi Ners pada Stikes Cirebon Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1.Foto copy SK CPNS,SK PNS dan SK Pangkat Terakhir
2. Foto copy KARPEG
3. Foto copy SKP dan penilaian prestasi kerja PNS tahun 2016
4. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir
5. Surat Pernyataan bermaterai
6. Jadwal kuliah
7. Surat keterangan kuliah
8. Surat Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
9. Berkas masing – masing rangkap 2

Demikian surat permohonan ini, besar harapan saya permohonan ini dapat terkabulkan,
atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg Pemohon

Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes Cicih Mintarsih


Nip.19620212 198302 2 001 NIP.19760906 200701 2 005
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Cicih Mintarsih


2. Nip : 19760906 200701 2 005
3. Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
4. Jabatan : Perawat
5. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kubangdeleg

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengikiti pendidikan di luar jam kerja


2. Tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan
3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang besangkut
4. Tidak menuntut pergantian biaya pendidikan serta wisuda
5. Tidak menuntut penyesuaian ijazah,kecuali formasi memungkinkan
6. Tidak menuntut jabatan setelah mengikuti pendidikan

Demikian pernyataan ini dibuat jika dikemudian hari saya melanggar salah satu butir pernyataan
di atas, saya bersedia menerima sangsi kedinasan sebagaimana mestinya.

Cirebon,02 Juni 2017


Saya yang menyatakan

Cicih Mintarsih
Nip.19760906 200701 2 005
Nomor : 800/653/PKM/VI/2017 Cirebon, 02 Juni 2017
Lampiran : -
Perihal : Rekomendasi
Kepada :
Yth,Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes
Nip : 19620212 198302 2 001
Pangkat/Golongan : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg

Dengan ini menerima permohonan Izin Belajar atas nama :


Nama : Cicih Mintarsih
NIP : 19760906 200701 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I / IIIb

Demikian atas perhatian dan Kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg

Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes
Nip.19620212 198302 2 001
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBANGDELEG
Jl. Raya Kubangdeleg No. 01 Kec. Karangwareng Cirebon
Kode Pos :45186

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : 800/654/PKM/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes
Nip : 19620212 198302 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kubangdeleg

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Cicih Mintarsih


NIP : 19760906 200701 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kubangdeleg

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang maupun berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari ternyata isi
Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian pada Negara, maka saya
Bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sumber, 02 Juni 2017


Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg

Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes
Nip.19620212 198302 2 001
FORM PENGAJUAN IZIN BELAJAR

(Diisi oleh pemohon)


Tanggal dokumen diterima 02 Juni 2017
Nama Pegawai Cicih Mintarsih
Nama Puskesmas Puskesmas Kubangdeleg
NIP Dan No HP 19760906 200701 2 005 / 081 222 394 836
OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Jenjang Pendidikan yang diajukan Profesi NERS
Nama perguruan tinggi yang dituju STIKES CIREBON

N Nama Dokumen Chek Catatan (diisi


O List petugas
pemeriksa)
1 Surat Permohonan dari PNS yang mengajukan izin
belajar
2 Rekomendasi dari pimpinan OPD kepada PNS tersebut
bahwa pendidikan yang diikuti sesuai dengan tupoksi
sehari-hari
a. a. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
b. Rekomendasi izin belajar dari Dinas
3 Foto Copy Ijazah Terakhir
4 Foto Copy DP3 Tahun Terakhir
5 Foto Copy SK
a. SK CPNS
b. SK PNS
c. SK Jabatan Fungsional
d. SK terakhir
6 Surat keterangan dari perguruan tinggi
7 Jadwal Kuliah
8 Foto Copy Sertifikat akreditas program pendidikan
perguruan tinggi swasta yang akan dijadikan tempat studi
9 Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan PNS yang
bersangkutan tidak sedangmenjalankan hukuman disiplin
tingkat sedang atau berat
10 Surat pernyataan bermaterai tidak menuntut penyesuaian
panggkat maupun jabatan daru ijazah yang diperoleh
kecuali pormasi memungkinkan
Diperiksa oleh :
Tanggal : Pemohon
FORUM VERIFIKASI IZIN BELAJAR

Tanggal Pengambilan dokumen

PARAF TANGGAL
1.Sekretaris BKPPD
2.Kepala Bidang pendidikan,
Pelatihan dan Pengembangan
Pegawai
3.Kasubid Pengembangan pegawai
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBANGDELEG
Jl. Raya Kubangdeleg No. 01 Kec. Karangwareng Cirebon
Kode Pos :45186

Nomor : 800/655/PKM/VI/2017 Cirebon, 02 Juni 2017


Perihal : Permohonan Izin Belajar
Program Profesi Ners Kepada :
Yth,Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Een Ernawati
Nip : 19730916 199803 2 003
Pangkat/Golongan : PenataTk.I/III.d
Jabatan : Perawat UPT Puskesmas Kubangdeleg

Bersamaan ini saya mengajukan permohonan rekomendasi izin belajar untuk mengikuti
program pendidikan profesi Ners pada Stikes Cirebon Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1.Foto copy SK CPNS,SK PNS dan SK Pangkat Terakhir
2. Foto copy KARPEG
3. Foto copy SKP dan penilaian prestasi kerja PNS tahun 2016
4. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir
5. Surat Pernyataan bermaterai
6. Jadwal kuliah
7. Surat keterangan kuliah
8. Surat Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
9. Berkas masing – masing rangkap 2

Demikian surat permohonan ini, besar harapan saya permohonan ini dapat terkabulkan,
atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg Pemohon

Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes Een Ernawati


Nip.19620212 198302 2 001 NIP.19730916 199803 2 003
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Een Ernawati


2. Nip : 19730916 199803 2 003
3. Pangkat/Golongan : Penata TK.I / III.d
4. Jabatan : Perawat
5. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kubangdeleg

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengikiti pendidikan di luar jam kerja


2. Tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan
3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang besangkut
4. Tidak menuntut pergantian biaya pendidikan serta wisuda
5. Tidak menuntut penyesuaian ijazah,kecuali formasi memungkinkan
6. Tidak menuntut jabatan setelah mengikuti pendidikan

Demikian pernyataan ini dibuat jika dikemudian hari saya melanggar salah satu butir pernyataan
di atas, saya bersedia menerima sangsi kedinasan sebagaimana mestinya.

Cirebon,02 Juni 2017


Saya yang menyatakan

Een Ernawati
Nip.19730916 199803 2 003
Nomor : 800/656/PKM/VI/2017 Cirebon, 02 Juni 2017
Lampiran : -
Perihal : Rekomendasi
Kepada :
Yth,Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes
Nip : 19620212 198302 2 001
Pangkat/Golongan : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg

Dengan ini menerima permohonan Izin Belajar atas nama :


Nama : Een Ernawati
NIP : 19730916 199803 2 003
Pangkat / Gol : Penata TK I / IIId

Demikian atas perhatian dan Kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg

Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes
Nip.19620212 198302 2 001
FORM PENGAJUAN IZIN BELAJAR

(Diisi oleh pemohon)


Tanggal dokumen diterima 02 Juni 2017
Nama Pegawai Een Ernawati
Nama Puskesmas Puskesmas Kubangdeleg
NIP Dan No HP 19730916 199803 2 003 / 082 315 425 001
OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Jenjang Pendidikan yang diajukan Profesi NERS
Nama perguruan tinggi yang dituju STIKES CIREBON

N Nama Dokumen Chek Catatan (diisi


O List petugas
pemeriksa)
1 Surat Permohonan dari PNS yang mengajukan izin
belajar
2 Rekomendasi dari pimpinan OPD kepada PNS tersebut
bahwa pendidikan yang diikuti sesuai dengan tupoksi
sehari-hari
b. a. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
b. Rekomendasi izin belajar dari Dinas
3 Foto Copy Ijazah Terakhir
4 Foto Copy DP3 Tahun Terakhir
5 Foto Copy SK
a. SK CPNS
b. SK PNS
c. SK Jabatan Fungsional
d. SK terakhir
6 Surat keterangan dari perguruan tinggi
7 Jadwal Kuliah
8 Foto Copy Sertifikat akreditas program pendidikan
perguruan tinggi swasta yang akan dijadikan tempat studi
9 Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan PNS yang
bersangkutan tidak sedangmenjalankan hukuman disiplin
tingkat sedang atau berat
10 Surat pernyataan bermaterai tidak menuntut penyesuaian
panggkat maupun jabatan daru ijazah yang diperoleh
kecuali pormasi memungkinkan
Diperiksa oleh :
Tanggal : Pemohon
FORUM VERIFIKASI IZIN BELAJAR

Tanggal Pengambilan dokumen

PARAF TANGGAL
1.Sekretaris BKPPD
2.Kepala Bidang pendidikan,
Pelatihan dan Pengembangan
Pegawai
3.Kasubid Pengembangan pegawai
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBANGDELEG
Jl. Raya Kubangdeleg No. 01 Kec. Karangwareng Cirebon
Kode Pos :45186

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : 800/657/PKM/VI/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes
Nip : 19620212 198302 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kubangdeleg

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Een Ernawati


NIP : 19730916 199803 2 003
Pangkat / Gol : Penata TK I / IIId
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kubangdeleg

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang maupun berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari ternyata isi
Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian pada Negara, maka saya
Bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sumber, 02 Juni 2017


Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg

Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes
Nip.19620212 198302 2 001