IZIN BELAJAR

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUBANGDELEG
Jl. Raya Kubangdeleg No. 01 Kec. Karangwareng Cirebon
Kode Pos :45186
Nomor : 800/652/PKM/VI/2017 Cirebon, 02 Juni 2017

Perihal : Permohonan Izin Belajar
Program Profesi Ners Kepada :
Yth,Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cirebon
Di
Tempat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Cicih Mintarsih
Nip : 19760906 200701 2 005
Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk.I/III.b
Jabatan : Perawat UPT Puskesmas Kubangdeleg
Bersamaan ini saya mengajukan permohonan rekomendasi izin belajar untuk mengikuti
program pendidikan profesi Ners pada Stikes Cirebon Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1.Foto copy SK CPNS,SK PNS dan SK Pangkat Terakhir
2. Foto copy KARPEG
3. Foto copy SKP dan penilaian prestasi kerja PNS tahun 2016
4. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir
5. Surat Pernyataan bermaterai
6. Jadwal kuliah
7. Surat keterangan kuliah
8. Surat Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
9. Berkas masing – masing rangkap 2
Demikian surat permohonan ini, besar harapan saya permohonan ini dapat terkabulkan,
atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg Pemohon
Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes Cicih Mintarsih

Nip.19620212 198302 2 001 NIP.19760906 200701 2 005
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Cicih Mintarsih

2. Nip : 19760906 200701 2 005
3. Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I / III.b
4. Jabatan : Perawat
5. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kubangdeleg
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mengikiti pendidikan di luar jam kerja

2. Tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan
3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang besangkut
4. Tidak menuntut pergantian biaya pendidikan serta wisuda
5. Tidak menuntut penyesuaian ijazah,kecuali formasi memungkinkan
6. Tidak menuntut jabatan setelah mengikuti pendidikan
Demikian pernyataan ini dibuat jika dikemudian hari saya melanggar salah satu butir pernyataan
di atas, saya bersedia menerima sangsi kedinasan sebagaimana mestinya.
Cirebon,02 Juni 2017

Saya yang menyatakan
Cicih Mintarsih
Nip.19760906 200701 2 005
Lampiran : -
Perihal : Rekomendasi
Kepada :
Kabupaten Cirebon
Di
Tempat
Nama : Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes
Nip : 19620212 198302 2 001
Pangkat/Golongan : Penata TK I / IIId
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg
Dengan ini menerima permohonan Izin Belajar atas nama :

NIP : 19760906 200701 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I / IIIb
Demikian atas perhatian dan Kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.
Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg
Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes
Nip.19620212 198302 2 001
DINAS KESEHATAN
Kode Pos :45186
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : 800/654/PKM/VI/2017
Nip : 19620212 198302 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / IIId
Unit Kerja : UPT Puskesmas Kubangdeleg
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

NIP : 19760906 200701 2 005
Pangkat / Gol : Penata Muda TK I / IIIb
Jabatan : Perawat
Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang maupun berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari ternyata isi
Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian pada Negara, maka saya
Bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sumber, 02 Juni 2017

Nip.19620212 198302 2 001
FORM PENGAJUAN IZIN BELAJAR
(Diisi oleh pemohon)

Tanggal dokumen diterima 02 Juni 2017
Nama Pegawai Cicih Mintarsih
Nama Puskesmas Puskesmas Kubangdeleg
NIP Dan No HP 19760906 200701 2 005 / 081 222 394 836
OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Jenjang Pendidikan yang diajukan Profesi NERS
Nama perguruan tinggi yang dituju STIKES CIREBON
N Nama Dokumen Chek Catatan (diisi

O List petugas
pemeriksa)
1 Surat Permohonan dari PNS yang mengajukan izin
belajar
2 Rekomendasi dari pimpinan OPD kepada PNS tersebut
bahwa pendidikan yang diikuti sesuai dengan tupoksi
sehari-hari
a. a. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
b. Rekomendasi izin belajar dari Dinas
3 Foto Copy Ijazah Terakhir
4 Foto Copy DP3 Tahun Terakhir
5 Foto Copy SK
a. SK CPNS
b. SK PNS
c. SK Jabatan Fungsional
d. SK terakhir
6 Surat keterangan dari perguruan tinggi
7 Jadwal Kuliah
8 Foto Copy Sertifikat akreditas program pendidikan
perguruan tinggi swasta yang akan dijadikan tempat studi
9 Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan PNS yang
bersangkutan tidak sedangmenjalankan hukuman disiplin
tingkat sedang atau berat
10 Surat pernyataan bermaterai tidak menuntut penyesuaian
panggkat maupun jabatan daru ijazah yang diperoleh
kecuali pormasi memungkinkan
Diperiksa oleh :
Tanggal : Pemohon
FORUM VERIFIKASI IZIN BELAJAR
Tanggal Pengambilan dokumen
PARAF TANGGAL
1.Sekretaris BKPPD
2.Kepala Bidang pendidikan,
Pelatihan dan Pengembangan
Pegawai
3.Kasubid Pengembangan pegawai
DINAS KESEHATAN
Kode Pos :45186

Perihal : Permohonan Izin Belajar
Program Profesi Ners Kepada :
Kabupaten Cirebon
Di
Tempat
Nama : Een Ernawati
Nip : 19730916 199803 2 003
Pangkat/Golongan : PenataTk.I/III.d
Jabatan : Perawat UPT Puskesmas Kubangdeleg
Bersamaan ini saya mengajukan permohonan rekomendasi izin belajar untuk mengikuti
program pendidikan profesi Ners pada Stikes Cirebon Sebagai bahan pertimbangan
bersama ini saya lampirkan :
1.Foto copy SK CPNS,SK PNS dan SK Pangkat Terakhir
2. Foto copy KARPEG
3. Foto copy SKP dan penilaian prestasi kerja PNS tahun 2016
4. Foto copy Ijazah dan Transkrip Nilai yang dilegalisir
5. Surat Pernyataan bermaterai
6. Jadwal kuliah
7. Surat keterangan kuliah
8. Surat Badan Akreditasi Nasional Perguruan Tinggi
9. Berkas masing – masing rangkap 2
Demikian surat permohonan ini, besar harapan saya permohonan ini dapat terkabulkan,
atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg Pemohon
Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes Een Ernawati

Nip.19620212 198302 2 001 NIP.19730916 199803 2 003
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Een Ernawati

2. Nip : 19730916 199803 2 003
3. Pangkat/Golongan : Penata TK.I / III.d
4. Jabatan : Perawat
5. Unit Kerja : UPT Puskesmas Kubangdeleg
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Mengikiti pendidikan di luar jam kerja

2. Tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan
3. Biaya pendidikan ditanggung sepenuhnya oleh yang besangkut
4. Tidak menuntut pergantian biaya pendidikan serta wisuda
5. Tidak menuntut penyesuaian ijazah,kecuali formasi memungkinkan
6. Tidak menuntut jabatan setelah mengikuti pendidikan
Demikian pernyataan ini dibuat jika dikemudian hari saya melanggar salah satu butir pernyataan
di atas, saya bersedia menerima sangsi kedinasan sebagaimana mestinya.
Cirebon,02 Juni 2017

Saya yang menyatakan
Een Ernawati
Nip.19730916 199803 2 003
Lampiran : -
Perihal : Rekomendasi
Kepada :
Kabupaten Cirebon
Di
Tempat
Nip : 19620212 198302 2 001
Pangkat/Golongan : Penata TK I / IIId
Dengan ini menerima permohonan Izin Belajar atas nama :

Nama : Een Ernawati
NIP : 19730916 199803 2 003
Pangkat / Gol : Penata TK I / IIId
Demikian atas perhatian dan Kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.
Nip.19620212 198302 2 001
FORM PENGAJUAN IZIN BELAJAR
(Diisi oleh pemohon)

Tanggal dokumen diterima 02 Juni 2017
Nama Pegawai Een Ernawati
Nama Puskesmas Puskesmas Kubangdeleg
NIP Dan No HP 19730916 199803 2 003 / 082 315 425 001
OPD Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon
Jenjang Pendidikan yang diajukan Profesi NERS
Nama perguruan tinggi yang dituju STIKES CIREBON
N Nama Dokumen Chek Catatan (diisi

O List petugas
pemeriksa)
1 Surat Permohonan dari PNS yang mengajukan izin
belajar
2 Rekomendasi dari pimpinan OPD kepada PNS tersebut
bahwa pendidikan yang diikuti sesuai dengan tupoksi
sehari-hari
b. a. Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
b. Rekomendasi izin belajar dari Dinas
3 Foto Copy Ijazah Terakhir
4 Foto Copy DP3 Tahun Terakhir
5 Foto Copy SK
a. SK CPNS
b. SK PNS
c. SK Jabatan Fungsional
d. SK terakhir
6 Surat keterangan dari perguruan tinggi
7 Jadwal Kuliah
8 Foto Copy Sertifikat akreditas program pendidikan
perguruan tinggi swasta yang akan dijadikan tempat studi
9 Surat pernyataan bermaterai yang menyatakan PNS yang
bersangkutan tidak sedangmenjalankan hukuman disiplin
tingkat sedang atau berat
10 Surat pernyataan bermaterai tidak menuntut penyesuaian
panggkat maupun jabatan daru ijazah yang diperoleh
kecuali pormasi memungkinkan
Diperiksa oleh :
Tanggal : Pemohon
FORUM VERIFIKASI IZIN BELAJAR
Tanggal Pengambilan dokumen
PARAF TANGGAL
1.Sekretaris BKPPD
2.Kepala Bidang pendidikan,
Pelatihan dan Pengembangan
Pegawai
3.Kasubid Pengembangan pegawai
DINAS KESEHATAN
Kode Pos :45186
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor : 800/657/PKM/VI/2017
Nip : 19620212 198302 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / IIId
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Nama : Een Ernawati

NIP : 19730916 199803 2 003
Pangkat / Gol : Penata TK I / IIId
Jabatan : Perawat
Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang maupun berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat
Sumpah jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari ternyata isi
Pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian pada Negara, maka saya
Bersedia menanggung kerugian tersebut.
Sumber, 02 Juni 2017

Nip.19620212 198302 2 001

IZIN BELAJAR

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

IZIN BELAJAR

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

Nomor : 800/652/PKM/VI/2017 Cirebon, 02 Juni 2017

Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes Cicih Mintarsih

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Cicih Mintarsih

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengikiti pendidikan di luar jam kerja

Cirebon,02 Juni 2017

Dengan ini menerima permohonan Izin Belajar atas nama :

Demikian atas perhatian dan Kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Cicih Mintarsih

Sumber, 02 Juni 2017

(Diisi oleh pemohon)

N Nama Dokumen Chek Catatan (diisi

Tanggal Pengambilan dokumen

Nomor : 800/655/PKM/VI/2017 Cirebon, 02 Juni 2017

Hj.UMIHANI,S.SiT.M.MKes Een Ernawati

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Een Ernawati

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Mengikiti pendidikan di luar jam kerja

Cirebon,02 Juni 2017

Dengan ini menerima permohonan Izin Belajar atas nama :

Demikian atas perhatian dan Kerjasamanya Kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Kubangdeleg

(Diisi oleh pemohon)

N Nama Dokumen Chek Catatan (diisi

Tanggal Pengambilan dokumen

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : Een Ernawati

Sumber, 02 Juni 2017

Anda mungkin juga menyukai