Anda di halaman 1dari 3

PERMOHONAN BACELOR/DIPLOMA SALINAN UPM ET

PROGRAM PENGAJIAN JARAK JAUH

:: PROGRAM

Program Dipohon 1:

Program Dipohon 2:

Pusat Pembelajaran:

:: MAKLUMAT PERIBADI (SILA PASTIKAN ANDA MENGISI SEMUA RUANGAN YANG BERTANDA *)
*No kad Pengenalan
No Kad Pengenalan (lama/polis/tentera):
(baru): - -

*Nama Penuh: Agama:

Jantina: Keturunan:

Taraf Perkahwinan: Warganegara

Pekerjaan: Tarikh Lahir:


Hari: Bulan: Tahun:
Bandar Lahir: Negeri Lahir:

Kecacatan:

Alamat Surat-menyurat:

*Alamat Rumah: Alamat Pejabat:

*Poskod: Poskod:
*Bandar: Bandar:
*Negeri: Negeri:

*Tel Rumah: Tel Pejabat:


HP: Faks:

Alamat E-mel: Capaian Internet:

:: MAKLUMAT AKADEMIK
SPM
Tahun: Aliran:

Pangkat: Agregat:
Mata pelajaran dan Gred
SPM (Kertas Julai) / Bahasa Inggeris 1119 / Matematik

Tahun:

Tahun:

Tahun:

STPM
Tahun: Aliran:
Mata pelajaran dan Gred

MUET

Tahun Band:

Nama Institusi Tarikh Graduat Peringkat Pengkhususan CGPA/Pangkat

:: PENGALAMAN BEKERJA

Pengalaman pekerjaan dalam bidang yang dipohon: tahun


Nama majikan dan jawatan yang pernah atau sedang disandang sehingga tarikh Permohonan:
Nama Majikan Nama Jawatan Daripada Hingga

Kursus jangka pendek/seminar/bengkel yang pernah dihadiri berkaitan dengan program yang dipohon sahaja:
Bil Nama Kursus Penganjur Kursus Tahun/Tempoh

1.

2.

3.

4.

5.

6.
SALINAN PEMOHON

Nama :

Program :
1.

2.

SILA PASTIKAN MAKLUMAT YANG TELAH DIKEMASKINI ADALAH TEPAT

Sila poskan :
slip bank, salinan kad pengenalan, salinan sijil-sijil (termasuk MUET) yang telah 'disahkan benar seperti salinan asal' dan sekeping gambar
berukuran pasport ke alamat berikut:

Unit Akademik
UPM Education & Training
Blok D, UPM-MTDC Technology Centre
Universiti Putra Malaysia
43400 UPM Serdang, Selangor Darul Ehsan.

Sebarang pertanyaan sila hubungi:

Unit Akademik
UPM Education & Training
Blok D, UPM-MTDC Technology Centre
Universiti Putra Malaysia
No Tel: 03-8959 3404/3405/3406/3407/3408
atau no faks: 03-8959 3409
atau e-mail: pendaftaran.upmet@gmail.com

Bagi mengetahui status permohonan, rujuk laman web http://upmet.upm.edu.my (e-semakan)

Sila tandakan ( X ) dipetak yang berkenaan

Telah menandatangani borang permohonan

Melekatkan gambar berukuran paspot

Salinan kad pengenalan yang disahkan

Salinan sijil SPM dan STPM atau sijil perguruan/matrikulasi/diploma serta transkrip penuh yang disahkan (Hanya sijil akademik)

Salinan keputusan MUET yang disahkan

Dokumen asal slip bayaran wang proses borang permohonan sebanyak RM 50.00 DEPOSIT TUNAI CIMB BANK. No akaun:8002167906 atas
nama:UPM EDUCATION & TRAINING

Bagi calon dari diploma IPTS:Pengesahan kelulusan program diploma dari MQA(Malaysian Qualification Agency).
Rujuk http://www.mqa.gov.my

:: PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar dan segala sijil dan keputusan peperiksaan yang
disertakan bagi menyokong permohonan ini adalah sah seperti yang dikehendaki. Saya akui bahawa pihak Universiti Putra
Malaysia berhak menolak permohonan ini, menarik kembali tawaran masuk atau mengarahkan saya keluar dari Universiti pada
bila-bila masa sekiranya didapati mana-mana keterangan, salinan sijil-sijil dan keputusan-keputusan peperiksaan yang saya
kemukakan adalah tidak benar.

.............................................
(Tandatangan) Tarikh permohonan: ........................