Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK


Jln. Monisa Telp. (0646) 31008 – Fax. (0646) 531428 Kode Pos 24453
P E U R E U LA K

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN
ATAU SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.EDI GUNAWAN,MARS

Nip : 19690302 199903 1 003

Pangkat / Gol. Ruang : Pembina TK.I ( IV/b)

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Sultan Abdul Aziz Syah


Peureulak
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : YENI IRMAWATI,SE.M.Kes

Nip : 19660408 198702 2 002

Pangkat / Gol. Ruang : Pembina ( IV/a )

Jabatan : Kabag. Tata Usaha Rumah Sakit Umum Sultan Abdul Aziz
Syah Peureulak
Instansi : Rumah Sakit Umum Sultan Abdul Aziz Syah Peureulak

Tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat serta tidak sedang

menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana / perdata.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Peureulak, 24 Januari 2018


DIREKTUR
RSUD SULTAN ABDUL AZIZ SYAH PEUREULAK
Kabupaten Aceh Timur

dr. Edi Gunawan, MARS


Pembina Tk. I/NIP. 19690203 199903 1 003