Anda di halaman 1dari 7

FORMULIR SASARAN KERJA

TENAGA KERJA KONTRAK


NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama IDA ROCHANI 1 Nama NURHALIMA
2 NIP 197502131998032001 2 NIP -
3 Pangkat/Gol.Ruang PENDA I / IIIB 3 Pangkat/Gol.Ruang -
4 Jabatan KAURJANGMED 4 Jabatan STAF GIZI
5 Unit Kerja RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG 5 Unit Kerja RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Mencatat diet pasien 0 100 1 Bulan -

2 mencatat belanja makan pasien 0 100 1 Bulan -

3 Membersihkan dan mencuci alat pasien 0 100 1 Bulan -

4 menyiapkan dan memorsi makanan pasien 0 100 1 Bulan -

5 mendistribusikan makanan pasien 0 100 1 Bulan -

6 menyiapkan dan distribusi snack pasien 0 100 1 Bulan -


7 mencuci dan memasukkan sayuran dalam penyimpanan 0 100 1 Bulan -
8 membersihkan ruangan penyajian 0 100 1 Bulan -

Lumajang, 20
Pejabat Penilai, Tenaga Kerja Kontrak Yang Dinilai

IDA ROCHANI NURHALIMA


197502131998032001 -

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
TENAGA KERJA KONTRAK
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s/d 31 Januari 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Mencatat diet pasien


1 0 0 0 100 1 Bulan - 0 0 100 1 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

2 mencatat belanja makan pasien 0 0 0 100 1 Bulan - 0 0 100 1 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
3 Membersihkan dan mencuci alat pasien 0 0 0 100 1 Bulan - 0 0 100 1 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
4 menyiapkan dan memorsi makanan pasien 0 0 0 100 1 Bulan - 0 0 100 1 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!
mendistribusikan makanan pasien
5 0 0 0 100 1 Bulan - 0 0 100 1 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

menyiapkan dan distribusi snack pasien


6 0 0 0 100 1 Bulan - 0 0 100 1 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

7 mencuci dan memasukkan sayuran dalam penyimpanan 0 0 0 100 1 Bulan - 0 0 100 1 Bulan - #DIV/0! #DIV/0!

II. TUGAS TAMBAHAN DAN


KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 Perbaikan Alat Kesehatan/Alkes


(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#DIV/0!
Nilai Capaian SKP #DIV/0!

Lumajang, 20
Pejabat Penilai,

IDA ROCHANI
197502131998032001
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100


#VALUE!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!

0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100


#VALUE!
0 0 0 #VALUE! #DIV/0! 100 76 #VALUE! 76 100 #VALUE!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100)
(1.76*I8-P8)/I8)*100)

#DIV/0!

0
RB>24

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#VALUE! #DIV/0! 0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0.0000 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0!


#VALUE! #DIV/0! #DIV/0!
#VALUE! #DIV/0! 0 #VALUE! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
#DIV/0! x 60% #DIV/0!

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan (Buruk)
Tanggal, ……………
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)


7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

#DIV/0!

NILAI PRESTASI KERJA #DIV/0!

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI


SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………….. Tanggal, ……………


8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA


TENAGA KERJA KONTRAK

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA JANGKA WAKTU PENILAIAN


DAERAH JAWA TIMUR BULAN : 01 Januari s/d 31 Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. N a m a NURHALIMA

b. N I P -
9. DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT -

d. Jabatan/Pekerjaan STAF GIZI

e. Unit Organisasi RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG


IDA ROCHANI
197502131998032001 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a IDA ROCHANI
10. DITERIMA TANGGAL,
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 197502131998032001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENDA I / IIIB

d. Jabatan/Pekerjaan KAURJANGMED
NURHALIMA
- e. Unit Organisasi RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a dr. SRI HANDAYANI, MMRS

b. N I P 67100385

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT AKBP/IVB


dr. SRI HANDAYANI, MMRS
67100385 d. Jabatan/Pekerjaan KARUMKIT

e. Unit Organisasi RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.III LUMAJANG


b
320