Anda di halaman 1dari 13

BAB II

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal : Senin, 02 Oktober 17
Jam : 09.00 WIB
Tempat : Bangsal Melati 4 RSUP Dr. Sardjito
Oleh : Alif Achmad F, Istiqomah Rosidah, Yulianus B
Metode : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik, dan studi
dokumen

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : An. M
Tanggal Lahir : 18 Agustus 2003
Umur : 14 tahun 1 bulan 14 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bumiayu Brebes
Agama : Islam
Suku : Jawa/Indonesia
Diagnosa Medis : Decom Cordis
No. RM : 01. 79. 60. 51
Tanggal Masuk RS : 7 September 2017
Sumber Informasi utama : Keluarga
Sumber Informasi lain : Dokumen dan Tim Medis

b. Identitas Penanggung jawab


Nama : Ny. B
Umur : 52 tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : Bumiayu Brebes
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung pasien

2. Riwayat Kesehatan Pasien


1) Keluhan utama
Pasien mengatakan lemas kadang sesak dan capek jika banyak
beraktivitas
2) Alasan masuk RS-Pengkajian
Pasien mengatakan akhir kelas 6 (2 tahun lalu) sering merasa
kecapekan dan pusing jika sepulang sekolah, pasien selalu minum
obat warung jika merasa pusing dan selalu merasa lebih baik. Lalu
saat kelas 1 SMP pasien pusing dan minum obat warung namun
tidak ada perubahan, lalu pasien datang ke Dokter Praktek rumah
dan dianjurkan untuk ke RS terdekat untuk pemeriksaan lebih lanjut
dan didapatkan hasil jika pasien ada masalah dengan Jantung. Pasien
sudah sering ke RSUP Dr Sardjito karena sering kambuh. Pasien ke
RUSP Dr Sardjito pada tanggal 7 September 2017. dan masuk di
IGD dengan diberikan Injeksi Furocemid 2x1mg/KgBB,
Spironolactum PerOral 2x12,5 Mg, Digoxin PO 2x10 mg, Aspirin
PO 2x40 mg, Captopril 2x0,3mg/kgBB Cefatrizin PO 1x4mg, dan
dilakukan cek darah dan Thorak. Hingga saat pengkajian tanggal 2
oktober 2017 pasien diberikan terapi yang sama dan diberikan
Ranitidine 20mg jika pasien mual atau jika perlu.
3) Riwayat penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada kelainan dengan kelahiran
Pasien
4) Riwayat Hospitalisasi / Tindakan Operasi
Pasien mengatakan belum pernah melakukan Operasi
5) Riwayat Alergi
Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat alergim baik
alergi makanan maupun obat-obatan.
6) Riwayat Imunisasi
Imunisasi Sudah dilakukan Belum dilakukan
BCG  -
Hepatitis  -
DPT  -
Polio  -
Campak  -
Rubella - 

7) Riwayat Pertumbuhan
Umur tengkurap : 4 bulan
Umur duduk : 7 bulan
Umur mengoceh : 7 bulan
Umur bicara : 10 bulan
Umur berjalan : 10 bulan

3. Riwayat Keluarga
a. Sosial Ekonomi
Kondisi sosial ekonomi pasien termasuk dalam kelompok ekonomi
menengah ke bawah keluarga pasien adalah keluarga petani.
b. Penyakit Keluarga
Ibu pasien mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang
mempunyai riwayat penyakit menular maupun menurun seperti
Diabetes Melitus atau Hipertensi. Namun kakak dari Ayah Pasien
memiliki Riwayat penyakit jantung dan Sudah meninggal
c. Genogram

4. Pengkajian Pola Kesehatan


a. Aspek Fisik Biologis
1) Pemeliharaan Kesehatan
Ibu pasien mengatakan ketika di rumah jika anaknya sakit
demam atau pusing membelikan anaknya obat warung jika
sudah sembuh tidak dibawa ke Dokter
2) Nutrisi
Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan pasien makan 3-4 kali sehari, tiap kali
makan sebanyak satu porsi makan dengan nasi, lauk, dan sayur.
Pasien dalam sehari minum 6-7 gelas air putih, terkadang
ditambah 1 gelas susu formula dan 1 gelas teh manis.
Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan selama di rumah sakit nafsu makan
pasien menurun. Pasien hanya makan sedikit-sedikit saja karena
kadang mual dan makanan sering tidak dihabiskan. Sedangkan
dalam sehari pasien minum 6-7 gelas belimbing air putih (250
ml) dan terkadang ditambah susu formula 1 gelas dan minum
teh manis.
3) Pola Aktivitas – Istirahat – Tidur
Sebelum Sakit
Pasien siang sekolah sampai jam 1 siang lalu istirahat tidur
dirumah. Ibu pasien mengatakan pasien tidur pada pukul 21.00
WIB – 05.00 WIB, dan jarang terbangun pada malam hari.
Pasien juga tidur pada pukul 14.00 WIB – 15.00 WIB.
Selama Sakit
Pasien hanya mengisi TTS untuk mengisi waktu di Rumahsakit
agar tidak jenuh. Pasien mengatakan selama pasien dirawat
dirumah sakit pola tidur pasien terganggu. Pada malam hari
pasien sering terbangun tanpa sebab kadang pasien juga tidak
bisa tidur di malam hari. Pasien tampak lemah mata pasien sayu.
4) Eliminasi
Sebelum Sakit
Ibu pasien mengatakan pasien b.a.b selama 2 hari 1 kali. Untuk
b.a.k pasien 3-4 kali dalam sehari.
Selama Sakit
Ibu pasien mengatakan selama di rumah sakit pasien b.a.b 2 hari
sekali sehari dengan konsistensi cair lembek berwarna kuning.
Sedangkan b.a.k 3-4 kali sehari dengan warna urin kuning jernih
dengan pispot.
5) Kebersihan Diri
Sebelum Sakit
Kemampuan yang dinilai 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas 
ROM 
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain

Selama Sakit
Kemampuan yang dinilai 0 1 2 3 4
Makan dan minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
ROM 
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
6) Aspek Mental – Sosial – Spiritual
a) Mekanisme Koping
Pasien tenang ketika akan diberikan tindakan oleh perawat
atau dokter. Pasien tampak tidak takut ketika dokter atau
perawat datang.
b) Intelektual (Keluarga)
Keluarga pasien sudah memahami dengan penyakit yang
diderita pasien. Keluarga dapat menjelaskan penyakit yang
diderita pasien.
c) Spiritual (Keluarga)
Keluarga pasien berdoa kepada Tuhan supaya anaknya
cepat sembuh.

5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Tingkat Kesadaran : Composmentis

b. Status Gizi
Berat badan : 26 kg
Panjang badan : 132 cm
IMT : 14,94 kg/m2

c. Tanda Vital
Nadi : 132 x/menit
Suhu : 36,5 oC
Respirasi : 28 x/menit
Tekanan Darah : 90/60 mmHg

d. Pemeriksaan Cephalo Caudal


1) Kulit
Kulit pasien berwarna sawo matang. Tidak ada ikterik, warna
kulit bagian kaki dan tangan sama dengan sekitarnya. Capilary
refil < 2 detik, kulit pasien teraba dingin normal.
2) Kepala
Bentuk kepala pasien normal. Rambut pasien berwarna hitam,
tipis dan rapi. Tidak ada ketombe. Wajah pasien simetris
3) Mata
Mata tidak tambak sembab, conjungtiva tidak pucat, tidak ada
ikterik.
4) Telinga
Bentuk normal, daun telinga dan lubang telinga pasien bersih,
tidak keluar cairan, fungsi pendengaran pasien baik.
5) Hidung
Tidak terdapat pernapasan cuping hidung, posisi sptum simetris,
tidak ada sekret yang keluar dari hidung.
6) Mulut
Mulut utuh, tidak ada bentuk bibir sumbing, palatum utuh.
Tidak ada sariawan, membran mukosa bibir lembab.
7) Leher
JVP meningkat. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
8) Dada (Paru dan Jantung)
Denyut nadi 132x/menit, irama tidak teratur, murmur, berdebar-
debar, retraksi, bentuk dada simetris tidak ada lesi, suara S1
tunggal S2 Split tidak konsisten
9) Abdomen
a) Inspeksi: Ansietas
b) Auskultasi: Bising usus 10 kali permenit
c) Perkusi : Suara tympani
d) Palpasi: terdapat Hepatomegali
10) Ekstremitas
a) Ekstremitas atas : anggota gerak lengkap, anggota gerak
lengkap tidak ada kelainan. Capillary refill 2 detik. Kulit
sawo matang. Terpasang Syringe pump dengan dopamin 0,6
cc/1jam pada tangan kanan, aliran lancar. IV line bersih.
Daerah tusukan tertutup perban bersih. Akral teraba dingin
b) Ekstremitas bawah : anggota gerak lengkap tidak ada
kelainan. Capillary refill 2 detik. Kulit bewarna sawo
matang. Akral teraba dingin
e. Pemeriksaan Penunjang
1) Pemeriksaan Laboratorium (Hari, tanggal : Senin, 14 September
2017)
Pemeriksaan Hasil Normal
Kimia klinik
Calsium 2. 04 2.15 – 2.55
Faal hati
Albumin 2.32 3.97 – 4. 94
Elektrolit
Natrium 132 136 – 245
Kalium 4.32 3.50 – 5.10
Klorida 90 98 – 107
Darah lengkap
Eritrosit 6.03 10^6/µL 4.60 – 6.00
Hemoglobin 14.5 mg/dL 13.0 – 18.0
Hematokrit 45.8 40.0 - 54.0
MCH 24.0 fg 26.0 – 32.0
MCV 75. 9 fL 80.0 - 94.0
RDW-CU 17. 9 % 11.5 – 15.5
Lekosit 7.51 10^3/ µL 4.50 – 11.50
Netrofil # 4.95 10^3/ µL 2.30 – 8.60
Limfosit # 1.80 10^3/ µL 1.62 - 5.37
Monosit # 0.38 10^3/ µL 0.30 – 0.80
Eosinofil # 0.06 10^3/ µL 0.00 – 0.20
Basofil # 0.04 10^3/ µL 0.00 – 0.10
Netrofil % 65.9 % 50 -70
Limfosit % 23.9 % 18.0 – 42.0
Monosit % 5.1 % 2.0 – 11.0
Eosinofil % 0.8 % 1.0 – 3.0
Basofil % 0.5 % 0.0 – 2.0
Trombosit 276 10^3/ µL 150 – 450
MPV 9.4 fL 7.2 – 10.4

f. Terapi
1) Terapi obat injeksi
a) Furosemid PO 30-30-20-20
b) Spironolactor PO 12,5 mg/12 jam
c) Aspirim PO 40 mg/24 jam
d) Cetirizin PO 100 mg/24 jam
e) Ranitinine IV 20mg Jika perlu
f) Syringepump Dopamin 0,6cc/jam
2) Diit : Nasi dengan energi 1850 kalori dan protein 46 gram
B. ANALISA DATA

No Data Masalah Penyebab


1. DS :
Ibu pasien mengatakan selama di
rumah sakit nafsu makan pasien
menurun. Pasien hanya makan
sedikit-sedikit saja karena kadang
mual dan makanan sering tidak
dihabiskan. Sedangkan dalam
sehari pasien minum 6-7 gelas
belimbing air putih (250 ml) dan Nutrisi kurang dari
Mual tidak nafsu makan
terkadang ditambah susu formula keburuhan tubuh
1 gelas dan minum teh manis.
DO :
- BB 26 kg
- TB 132 cm
- IMT 14,92 Kg/m2
- pasien tampak lemah
- calsium 2.04
- albumin 3.32
2. DS :
Pasien mengatakan selama
pasien dirawat dirumah sakit
pola tidur pasien terganggu. Pada
malam hari pasien sering Lingkungan yang tidak
Gangguan pola tidur
terbangun tanpa sebab kadang nyaman
pasien juga tidak bisa tidur di
malam hari.
DO :
- Pasien tampak lemah
- Pasien tampak mata sayu.
- Pasien tampak sering menguap
3. DS :
pasien minum 6-7 gelas
belimbing air putih (200 ml) dan
terkadang ditambah susu formula
1 gelas dan minum teh manis.
DO
- Input
Air putih (200x6 = 1200 cc)
Teh susu (400 cc)
Syringe pump (0,6cc/ jam = Gangguan mekanisme
14,4cc/hari) Kelebihan volumen Cairan
regulasi
- Output
Urine (50x26= 1300
IWL (60% BB = 15,6 cc)
- Input-Output = 1614,6 – 1284,4
= +3303,2
- Hepatomegali
- Distensi Vena Jugularis
- Gangguan Pola Nafas
- Ansietas

4. DS :
- Pasien mengatakan lemas
dan pusing jika banyak
aktivitas pasien dapat makan Ketidakseimbangan

dan minum dengan mandiri Intoleransi Aktivitas antara suplay dan


kebutuhan oksigen
DO :
- Pasien terpasang
syringepump
- ADL pasien seperti Mandi,
Toileting, berpakaian dan
mobilitas dibantu oleh
keluarga maupun dengan
alat
- Hemoglobin 14,5
- Hematokrit 45,8
- Pembesaran Vena jugularis
- TD 90/60 mmHg
- Nadi 132x/menit
- Respirasi 28x/menit

C. DIAGNOSA
1. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplay darah dan
kebutuhan Oksigen
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual dan tidak nafsu makan
3. Kelebihan Volume cairan b.d gangguan mekanisme regulasi
4. Gangguan pola tidur b.d lingkungan yang tidak nyaman