Anda di halaman 1dari 29

PEDOMAN TATA NASKAH DI PUSKESMAS SABAK AUH

PUSKESMAS SABAK AUH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIAK

KEPALA PUSKESMAS SABAK AUH Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas SABAK AUH Nomor : Tanggal : Tentang

KEPALA PUSKESMAS SABAK AUH

Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas SABAK AUH Nomor :

Tanggal

:

Tentang

: Pedoman Tata Naskah

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PUSKESMAS SABAK AUH

  • A. Latar Belakang

BAB I

PENDAHULUAN

Penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas harus didukung oleh suatu mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan dan harapan pengguna pelayanan, dilaksanakan secara efisien.

Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan, penggunaan lambang negara, logo, cap dinas, serta penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar dalam naskah dinas.

Administrasi umum merupakan salah satu komponen penting dalam penyelenggaraan pelayanan dan upaya Puskesmas. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata naskah dan kearsipan. Tata naskah sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi, antara lain, pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah, penggunaan logo dan cap, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah koresopndensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, dan ralat.

 

Ketentuan

tata

naskah

dinas

yang

berlaku

untuk

lingkungan

Puskesmas Sabak Auh mengacu kepada Perbub Tata Naskah Dinas. Dengan adanya Peraturan Kepala Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 2 Tahun 2014 tentang Pedoman Tata Naskah Dinas dan Keputusan Presiden Nomor 103 Tahun 2001 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Kewenangan, Susunan Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Pemerintah Non Kementerian sebagaimana telah tujuh kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 3 Tahun 2013, ketentuan Pedoman Tata Naskah

Dinas tersebut perlu disesuaikan.

 

Sehubungan dengan hal tersebut perlu disusun dan ditetapkan Pedoman Tata Naskah di lingkungan Puskesmas SABAK AUH

  • B. Maksud dan Tujuan 1. Maksud

Maksud disusunnya Tata Naskah Puskemas Sabak Auh ini adalah untuk digunakan sebagai pedoman atau acuan bagi para pejabat di lingkungan Puskesmas dalam pengelolaan persuratan.

.

2. Tujuan

Tata Naskah Dinas Kementerian Kesehatan bertujuan untuk menciptakan kelancaran komunikasi tulis intern maupun ekstern yang efektif dan efisien dalam rangka mendukung tertib administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di lingkungan Puskesmas.

C. Sasaran

Sasaran penetapan Pedoman Tata Naskah Dinas Puskesmas Sabak Auh adalah:

  • a. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan Puskesmas Sabak Auh.

  • b. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dinas dengan unsur lainnya dalam lingkup administrasi umum.

  • c. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis.

d. Tercapainya efisien.

penyelenggaraan

tata

naskah

dinas

yang

efektif

dan

D.

Asas

  • a. Asas Efektif dan Efisien Penyelenggaraan tata naskah dinas perlu dilakukan secara efektif dan efisien dalam penulisan, penggunaan ruang atau lembar naskah dinas, penentuan spesifikasi informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik, benar, dan lugas.

  • b. Asas Pembakuan Naskah dinas diproses dan disusun menurut tata cara dan bentuk baku, termasuk jenis, penyusunan naskah dinas, dan tata cara penyelenggaraannya.

  • c. Asas Pertanggung jawaban Penyelenggaraan tata naskah dinas dapat dipertanggung jawabkan dari segi isi, format, prosedur, kearsipan, kewenangan, dan keabsahan.

  • d. Asas Keterkaitan Kegiatan penyelenggaraan tata naskah dinas terkait dengan unsur administrasi umum lainnya.

  • e. Asas Kecepatan dan Ketepatan Untuk mendukung kelancaran tugas dan fungsi satuan kerja atau satuan organisasi, naskah dinas harus dapat diselesaikan tepat waktu dan tepat sasaran antara lain dilihat dari kejelasan redaksional, kemudahan prosedural, kecepatan penyampaian dan distribusi.

  • f. Asas Keamanan

Naskah dinas harus aman secara fisik dan substansi mulai dari penyusunan, klasifikasi, penyampaian kepada yang berhak, pemberkasan, kearsipan dan distribusi.

E. Ruang Lingkup

Ruang lingkup Pedoman Tata Naskah meliputi pengaturan tentang jenis dan format naskah; penyusunan naskah; pengurusan naskah koresopndensi; pejabat penandatangan naskah; penggunaan lambang dan logo dalam naskah; serta perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat naskah.

BAB II

JENIS DAN FORMAT

Jenis naskah dinas terdiri atas dua macam, yaitu naskah dinas arahan dan naskah dinas koresopndensi.

A. Naskah Dinas Arahan

A.1. Keputusan

1) Pengertian

Keputusan adalah naskah dinas yang memuat kebijakan yang bersifat menetapkan, tidak bersifat mengatur, dan merupakan pelaksanaan kegiatan. Keputusan dapat dituangkan dalam pasal- pasal atau merupakan lampiran.

2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Surat Keputusan didasarkan pada peraturan perundangan dan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.

3) Susunan

  • a) Kepala

Kop naskah Puskesmas . Memuat keterangan mengenai jenis, nomor, tahun dan nama Keputusan; Nama Keputusan dibuat secara singkat dan mencerminkan isi Keputusan; Judul ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin tanpa diakhiri dengan tanda baca.

  • b) Pembukaan

  • Jabatan pembentuk Keputusan ditulis seluruhnya dengan huruf kapital yang diletakkan di tengah margin dan diakhiri dengan tanda baca koma;

  • Konsiderans, diawali dengan kata “Menimbang” yang memuat alasan-alasan pertimbangan-pertimbangan pembuatan Keputusan.

  • Dasar Hukum, diawali dengan kata “Mengingat” yang memuat peraturan perundang-undangan yang tingkatannya sama atau lebih tinggi sebagai dasar hukum pembuatan Keputusan.

  • Diktum, terdiri atas : a. Kata MEMUTUSKAN, ditulis seluruhnya dengan huruf kapital tanpa spasi dan diakhiri dengan tanda baca titik dua serta diletakkan di tengah marjin.

b. Kata Menetapkan, dicantumkan setelah kata MEMUTUSKAN, yang disejajarkan ke bawah dengan kata Menimbang dan Mengingat. Huruf awal kata Menetapkan ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua

c)

Batang Tubuh

 

PERTAMA, KEDUA KETIGA dan seterusnya

d)

Penutup

 

1.

Tempat dan tanggal penetapan, diletakkan di sebelah kanan marjin;

2.

Nama jabatan ditulis dengan huruf besar di setia awal kata;

3.

Tanda tangan pejabat;

4.

Nama lengkap pejabat yang menandatangani, dicantumkan gelar dan nip

5.

Stempel Puskesmas.

A.2. Pedoman

1) Pengertian

Pedoman adalah sebuah panduan yang dikeluarkan secara resmi oleh institusi yang berisikan pelaksanaan dalam bekerja.

2) Wewenang Penetapan dan Penandatanganan

Pedoman dibuat dalam rangka menindaklanjuti kebijakan yang lebih tinggi dan pengabsahannya ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas.

3) Susunan

 

a)

Lampiran

 

Pedoman dicantumkan sebagai lampiran Surat Keputusan dan ditulis di atas kertas dengan menggunakan logo Puskesmas dan tulisan “ Puskesmas Sabak Auh ”. yang diletakkan secara simetris di atas, serta dicantumkan tulisan lampiran peraturan, nomor, tentang, dan nama pedoman dengan menggunakan huruf kapital serta ditempatkan secara simetris.

b)

Kepala

Bagian kepala pedoman terdiri dari:tulisan pedoman dengan menggunakan huruf kapital dan dicantumkan di tengah atas;

(1) rumusan judul pedoman yang ditulis secara simetris dengan huruf kapital.

c) Batang Tubuh

Bagian batang tubuh pedoman terdiri dari (1) pendahuluan, yang berisi latar belakang, maksud dan tujuan, sasaran, asas, ruang lingkup, danpengertian umum; (2) materi pedoman; (3) penutup, yang terdiri dari hal yang harus diperhatikan dan penjabaran lebih lanjut.

d) Kaki

Bagian kaki pedoman terdiri dari (1) nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dalam huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca koma; (2) tanda tangan; (3) nama lengkap, yang ditulis dengan huruf kapital.

A.3. Standar Operasional Prosedur/ SOP

1) Pengertian

SOP adalah serangkaian instruksi kerja tertulis yang dibakukan (terdokumentasi) mengenai proses penyelenggaraan administrasi puskesmas, bagai mana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa harus dilakukan atau suatu pedoman untuk melaksanakan.

Tata naskah dinas untuk Standar Operasional Prosedur (SOP) di lingkungan Puskesmas Sabak Auh dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

2) Wewenang Penetapan dan penandatanganan

SOP disyahkan oleh Kepala Puskesmas.

3) Susunan

a) Kotak Kop/ Heading, terdiri dari :

  • Logo dan Nama Pemda

  • Nomor SOP , nomor prosedur yang di-SOP-kan sesuai dengan tata naskah dinas yang berlaku di Puskesmas;

  • Tanggal Pembuatan, tanggal pertama kali SOP dibuat berupa tanggal selesainya SOP dibuat bukan tanggal dimulainya pembuatannya;

  • Tanggal Revisi, tanggal SOP direvisi atau tanggal rencana ditinjau ulangnya SOP yang bersangkutan;

  • Tanggal Efektif, tanggal mulai diberlakukan SOP atau sama dengan tanggal ditandatanganinya Dokumen SOP;

  • Pengesahan oleh pejabat yang berkompeten pada tingkat satuan kerja; Item pengesahan berisi nomenklatur jabatan,

tanda tangan, nama pejabat yang disertai dengan NIP serta stempel/cap instansi;

  • Judul SOP, judul prosedur yang di-SOP-kan sesuai dengan kegiatan yang sesuai dengan tugas dan fungsi yang dimiliki;

  • Heading hanya dicetak pada halaman pertama.

b. Isi SOP : terdiri sebagai berikut :

  • Pengertian : diisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.

  • Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesfifik

  • Kebijakan : berisi kebijakan kepala puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut.

  • Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP.

  • Alat dan Bahan : ...........................................

  • Unit terkait : berisi unit-unit terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut

  • Dokumen Terkait : ...........................................

  • Langkah-langkah: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.

  • Diagram Alir/ bagan alir : Simbol yang digunakan dalam SOP terdiri dari :

    • a) Simbol Kapsul/Terminator : untuk mendeskripsikan kegiatan mulai dan berakhir;

tanda tangan, nama pejabat yang disertai dengan NIP serta stempel/cap instansi;  Judul SOP, judul prosedur
  • b) Simbol Kotak/Process untuk mendeskripsikan proses atau kegiatan eksekusi;

tanda tangan, nama pejabat yang disertai dengan NIP serta stempel/cap instansi;  Judul SOP, judul prosedur
  • c) Simbol Belah Ketupat/Decision untuk mendeskripsikan kegiatan pengambilan keputusan;

tanda tangan, nama pejabat yang disertai dengan NIP serta stempel/cap instansi;  Judul SOP, judul prosedur
  • d) Simbol Bola : untuk mendeskripsikan penghubung bagian-bagian flowchart.

tanda tangan, nama pejabat yang disertai dengan NIP serta stempel/cap instansi;  Judul SOP, judul prosedur
  • e) Simbol Garis Alir : Untuk mendeskripsikan arah aliran program :

tanda tangan, nama pejabat yang disertai dengan NIP serta stempel/cap instansi;  Judul SOP, judul prosedur
  • Lampiran

  • B. Naskah Dinas Koresopndensi a. Surat Biasa

1) Pengertian

Surat biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

2) Susunan

2.1) Kepala Surat ; terdiri atas :

  • Nama tempat ditetapkan

  • Tanggal, Bulan dan Tahun

  • Pejabat/ Alamat yang dituju

  • Nomor surat

  • Sifat surat

  • Lampiran surat

  • Hal surat

  • 2.2. ) Isi Surat ; dirumuskan dalam bentuk uraian

  • 2.3. ) Bagian akhir surat ; terdiri atas :

    • Nama Jabatan

    • Tanda tangan pejabat

    • Nama pejabat, pangkat dan NIP

    • Stempel instansi

    • Tembusan

b. Surat Tugas

0) Pengertian

Surat Tugas adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan penugasan dari pihak atasan kepada bawahan untuk melakukan tugas atasan tersebut.

1) Susunan

2.1) Kepala Surat ; terdiri atas :

  • Tulisan “SURAT TUGAS”

  • Nomor dan Tahun

2.2. ) Isi Surat ; memuat dasar dan pertimbnagan penugasan, anam, pangkat/golongan, NIP, jabatan yang diberi tugas dan jenis tugas yang harus dilaksanakan dan waktu tugas.

2.3. ) Bagian akhir surat ; terdiri atas :

  • Nama tempat

  • Tanggal, Bulan dan Tahun

  • Nama pejabat, pangkat dan NIP

  • Stempel instansi

  • Tembusan

b. Surat Undangan

1) Pengertian

Surat Undangan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu, tempat dan acara yang ditentukan.

2) Susunan

2.1) Kepala Surat ; terdiri atas :

  • Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun ditempatkan di kanan atas;

  • Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat, tanggal, bulan dan tahun;

  • Nomor, sifat, lampiran diketik secara vertikal, ditempatkan disebelah kiri atas;

  • 2.2. ) Isi Surat ;

    • Maksud dan tujuan

    • Hari penyelenggaraan

    • Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan

    • Acara yang diselenggarakan

  • 2.3. ) Bagian akhir surat ; terdiri atas :

    • Nama pejabat pengundang

    • Tanda tangan pejabat pengundang

    • Nama jelas pejabat, pangkat dan NIP pengundang

    • Stempel instansi

    • Catatan yang dianggap perlu

  • C. Naskah Dinas Khusus

    a. Nota Dinas

    1) Pengertian

    Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat di Puskesmas yang memuat/berisi pemberitahuan, permintaan, penjelasan, laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijakan atau proses penyesuaian persoalan/masalah.

    2) Susunan

    2.1) Kepala Nota; terdiri atas :

    • Tulisan “ NOTA DINAS” ditempatkan di tengah tengah isi naskah;

    • Pejabat/ Alamat yang dituju

    • Pejabat yang mengirim

    • Tanggal, bulan dan tahun

    • Nomor, sifat, lampiran dan hal

    2.2. ) Isi Nota; dirumuskan dalam bentuk uraian

    2.3. ) Bagian akhir Nota Dinas ; terdiri atas :

    • Nama Jabatan

    • Tanda tangan pejabat

    • Nama pejabat, pangkat dan NIP

    • Tembusan

    b. Telaahan Staf

    1. Pengertian

    Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan, pendapat dan saran-saran tentang suatu masalah.

    2. Susunan

    2.1) Kepala Telaahan Staf; terdiri atas :

    • Tulisan “TELAAHAN STAF” diletakan di tengah lembar naskah;

    • Pejabat/ Alamat

    • Pejabat yang mengirim

    • Tanggal, nomor, sifat lampiran, hal.

    • 2.2. ) Isi Telaahan Staf; :

      • Pokok persoalan

      • Pra anggapan

      • Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan

      • Pembahasan/ analisis

      • Kesimpulan

      • Saran Tindak

  • 2.3. ) Bagian akhir; terdiri atas :

    • Nama Jabatan

    • Tanda tangan pejabat

    • Nama pejabat, pangkat dan NIP

    • Tembusan

  • c. Notulen

    1) Pengertian

    Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan jalannya kegiatan sidang, rapat, mulai dari acara pembukaan, pembahasan masalah sampai dengan pengambilan peraturan serta penutupan.

    2) Susunan

    2.1) Kepala Notulen; terdiri atas tulisan “NOTULEN”. Keterangan terdiri atas: :

    • Nama rapat

    • Hari, tanggal

    • Waktu rapat

    • Tempat

    • Acara

    • Pimpinan Rapat

    • Pencatat.

    • Kata Pembukaan

    • Pembahasan

    • Pembacaan kesimpulan

    • Waktu penutupan

    • 2.3. ) Bagian akhir; terdiri atas :

      • Nama Jabatan

      • Tanda tangan pejabat

      • Nama pejabat, pangkat dan NIP

    d. Daftar Hadir

    1) Pengertian

    Daftar Hadir adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk mencatat dan mengetahui kehadiran seseorang.

    2) Susunan

    2.1) Kepala Daftar Hadir; terdiri atas :

    • Tulisan “DAFTAR HADIR”. Ditempatkan di tengah lembar naskah

    • Tempat, hari, tanggal, waktu dan acara ditulis di bawah tulisan Daftar Hadir sebelah kanan.

    • 2.2. ) Isi Daftar Hadir; :

      • Kolom nomor urut

      • Kolom nama

      • Kolom jabatan/ instansi

      • Kolom tandatangan/ paraf

      • Kolom keterangan

  • 2.3. ) Bagian akhir; terdiri atas :

    • Nama Tempat

    • Tanggal, bulan dan Tahun

    • Nama Jabatan penanggung jawab atas kegiatan

    • Tanda tangan pejabat penanggung jawab

    • Nama, pangkat dan NIP pejabat penanggung jawab

    • E. Penomoran Naskah Dinas

      • a. Penomoran SOP

    ADM = Administrasi UKM = Unit Kesehatan Masyarakat, UKP = Unit Kesehatan Perorangan

    Kode Bab ( menggunakan angka romawi) Tulisan “SOP”

    Kode Kriteria

     

    Nomor

    Urut

    SOP

    (dari

    jumlah

    seluruh

    SOP)

    Contoh

    :ADM/

    II/SOP/2.1.1/ 20

     

    Nomor

    urut/bulan,romawi/nomor

    kode

    bagian/pkm/2016

    Kode

    unit/no urut/pkm/bulan/tahun

    Kode wilayah/kode kecamatan./kode kegiatan/no urut/bulan/tahun

    • b. Penomoran Surat-Surat Dinas Susunan penomoran surat adalah sebagai berikut :

    1. Nomor Kode Surat: (sesuai buku pedoman) contoh: 445

    (kesehatan)

    • 2. Tulisan “PKM.KG”

    • 3. Bulan Terbit: huruf romawi: contoh : I

    • 4. Tahun terbit: sudah jelas, contoh: 2018

    • 5. Nomor Urut Surat (nomor urut dalam satu tahun berjalan): contoh :

    Kode jenis surat adalah sebagai berikut (ditulis kode surat Contoh: 440/PKM.KG.ADM/I/2018/0001

    ...

    )

    • E. Ketentuan Jarak Spasi

      • a) Jarak antara bab dan judul adalah dua spasi.

      • b) Jika judul lebih dari satu baris, jarak antara baris pertama dan kedua adalah tanpa spasi.

      • c) Jarak antara judul dan subjudul adalah satu setengah spasi.

      • d) Jarak antara subjudul dan uraian adalah dua spasi.

      • e) Jarak masing-masing baris adalah tanpa spasi.

  • F. Penggunaan Huruf

  • Setiap tulisan naskah dinas kecuali pembentukan peraturan perundang-undangan menggunakan bentuk huruf Bookman Old Style ukuran 11 (sebelas) atau 12 (dua belas) dan spasi 1 (satu) sampai dengan 1,5 (satu setengah).

    G. Jenis Kertas

    Untuk

    keseragaman

    tata

    naskah

    digunakan sebagai berikut:

    dinas, ukuran kertas yang

    • a) Naskah dinas arahan menggunakan kertas F4 berukuran 210 x 330 mm( 8,5 x 13 inci);

    • b) Naskah dinas korespondensi

    menggunakan

    kertas A4 yang

    berukuran 210 x 297 mm ( 8¼ x 11¾ inci);

    • c) Naskah dinas khusus menggunakan kertas A4 yang berukuran 210 x 297mm ( 8¼ x 11¾ inci);

    • d) Laporan menggunakan kertas A4 yang berukuran 210 x 297 mm (8¼ x 11¾ inci); dan

    H. Penentuan Batas/Ruang Tepilah

    Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong.

    Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu: Ruang tepi atas: apabila menggunakan kop naskah dinas, 2 spasi di bawah kop, dan apabila tanpa kop naskah dinas, sekurang- kurangnya 2 cm dari tepi atas kertas;

    1)

    Ruang tepi bawah: sekurang-kurangnya 2,5 cm dari tepi bawah kertas;

    2)

    Ruang tepi kiri: sekurang-kurangnya 3 cm dari tepi kiri kertas;

    3)

    Ruang tepi kanan: sekurang-kurangnya 2 cm dari tepi kanan kertas.

    Catatan:

    Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel, disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas. Penentuan ruang tepi (termasuk juga jarak spasi dalam paragraf) hendaknya memperhatikan aspek keserasian dan estetika.

    Lampiran 1. Format Surat Keputusan

    KOP SURAT

    KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS .......................

    NOMOR :

    /

    /DINKES/2014

    TENTANG

    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

    mm

    KEPALA PUSAT PUSKESMAS .............,

    Menimban : a.

    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

    mm;

    b.

    mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

    mm.

    Mengingat

    : 1. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

    2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

    MEMUTUSKAN

    Menetapkan :

    PERTAMA

    :

    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm;

    KEDUA

    :

    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

    mmm;

    KETIGA

    :

    Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm

    mmm.

    TEMBUSAN :

    Ditetapkan

    di

    :

    pada

    tanggal:

    Kepala Puskesmas ..............

    Tandatangan dan Cap Puskesmas

    NAMA JELAS, GELAR

    NIP

    Lampiran 2. Format Pedoman

    Lampiran 2. Format Pedoman KEPALA PUSKESMAS ............................................................... Lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas ............. Nomor : ..................

    KEPALA PUSKESMAS ...............................................................

    Lampiran

    Surat Keputusan Kepala

    Puskesmas .............

    Nomor :

    ..................

    Tahun .........................

    :

    Tentang : ..........................................

    PEDOMAN

    ........................................................................

    A. Latar Belakang

    BAB I

    PENDAHULUAN

    .................................................................

    • B. Maksud dan Tujuan .................................................................

    • C. Sasaran .................................................................

    • D. Asas .................................................................

    • E. Dasar Hukum

    F.Ruang Lingkup

    .................................................................

    BAB II

    ......................................................

    • A. ..............................................................................................

    • B. dan seterusnya

    Kepala Puskesmas ..............

    Tandatangan dan Cap Puskesmas

    NAMA JELAS, GELAR

    NIP

    Lampiran 3. Format SOP

     

    JUDUL

       

    No. Dokumen :

    No. Dokumen :

    SOP

    No. Revisi

    :

    Tanggal Terbit :

    Halaman

    :

    SABAK AUH

    PUSKESMAS Tanda Tangan Kepala FKTP

     

    Nama Kepala FKTP

    • 1 Komponen SOP

    1. Pengertian

    2. Tujuan

    3.Kebijakan

    4.Referensi

    5.Prosedur/Lang

    kah langkah

    6.Diagram Alir

    7.Unit Terkait

     

    No

    Yang Diubah

    Isi Perubahan

    Tanggal Mulai

     

    8. Rekaman

    Diberlakukan

    Histori

         

    Perubahan

     

    a Petujuk Pengisian SOP

    1) Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, nama

    organisasi adalah nama Puskesmas.

    2) Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SOP, No.

    dokumen, No.revisi, Halaman, SOP, tanggal terbit, ditetapkan Kepala

    Puskesmas ) diisi sebagai berikut :

    • a) Heading dicetak hanya pada halaman pertama

    • b) Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah

    daerah.

    • c) Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya

    • d) No. Dokumen: diisi dengan nomor urut SOP garis miring (/)PKMSA

    garis miring (/) tahun penerbitan, penomoran SOP dibuat oleh

    sekretariat umum akreditasi puskesmas

    • e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka,

    misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 00, sedangkan

    dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor

    02, dan seterusnya.

    • f) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total

    halaman untuk SOP tersebut (misalnya : halaman pertama : 1/50.

    Namun ditiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada

    halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.

    • g) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan

    Puskesmas, misalnya : SOP.

    • h) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal

    diberlakukannya SOP tersebut

    • i) Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan Kepala

    Puskesmas dan nama jelasnya.

    3) Isi SOP

    Isi SOP adalah sebagai berikut:

    • a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.

    • b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”

    • c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP tersebut, contoh untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No Pelayanan Imunisasi.

    ........ ...

    tentang

    • d) Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka,

    • e) Langkah- langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja tertentu.

    • f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut. Dari keenam isi SOP sebagaiama diuraikan di atas, dapat ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait,

    • g) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart): Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah- langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah- langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.

    • h) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP

    (1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan

    secara garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya

    mengenal satu simbol. Bentuk balok :

    (1) Diagram alir makro/ Macro flow chart , menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang

    (2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-

    kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai

    berikut:

     

    o

    Awal kegiatan :

    o

    Akhir kegiatan :

    o

    Keputusan :

    o

    Penghubung :

    o

    Dokumen

    :

    (1) Diagram alir makro/ Macro flow chart , menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang
    ? Ya Ya Tidak ,
    ?
    Ya
    Ya
    Tidak
    ,

    Arsip :

    4) Tata Cara Pengelolaan SOP:

    (1) Diagram alir makro/ Macro flow chart , menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang
    • a) SOP dikelola oleh sekretariat akreditasi Puskesmas,

    • b) Setiap pokja menyerahkan SOP yang sudah dibuat untuk dibuat penomoran, tanda tangan kepala puskesmas dan stempel puskesmas. Kemudian dan diperbanyak (foto copy). Foto copy SOP distempel “TERKENDALI” dan didistribusikan ke unit masing-masing dan diarsipkan di unit masing-masing.

    • c) Pengelola SOP harus mempunyai arsip seluruh SOP ASLI Puskesmas.

    Lampiran 4. Format Surat Biasa

    KOP SURAT

    Nomor

    :

    , ....................

    Sifat

    :

    Kepada

     

    Yth : ..............................

    Lampiran

    :

    ....

     

    ................................

    Hal

    :

    ..

     

    di

    Tempat

     

    ........................................................................................

    ...............

    ................................................................................................

    ...............

    ..............

    ........................................................................................

    ...............

    ................................................................................................

    ...............

    .............

     

    Kepala Puskesmas ..................................

    Tandatangan dan Cap

    Nama Jelas, Gelar

    ....................................

    Tembusan :

    .....................................

     

    ....................................

    Lampiran 5. Format Surat Tugas

    KOP SURAT

    SURAT PERINTAH TUGAS

    NOMOR : ..............................................................

    Dasar

    :

     

    MEMERINTAHKAN :

    • 1. Nama

      • a. :

    • b. NIP

    :

    • c. Pangkat/Gol.Ruang

    :

    • d. Jabatan

    :

    • 2. Nama

      • a. :

    • b. NIP

    :

    • c. Pangkat/Gol.Ruang

    :

    • d. Jabatan

    :

    Dalam Rangka

    :

    Tempat

    :

    Hari/Tanggal

    :

    Jam

    :

    Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

    Ditetapkan di

    : ...............

    Pada Tanggal : ................

    KEPALA PUSKESMAS SABAK AUH

    KECAMATAN SABAK AUH

    Nama Jelas, Gelar

    Pangkat

    NIP.

    Lampiran 6. Format Surat Undangan

    KOP SURAT

    , .................

    Nomor

    :

    ...

    Sifat

    :

    Kepada

     

    Yth : .............................

    Lampiran

    :

    ....

    Hal

    : Undangan ..................................

     

    di

    Tempat

     

    ........................................................................................

    ...............

    ................................................................................................

    ...............

    ..............

    Hari

    : ....................................................

    Tanggal

    : ....................................................

    Waktu

    : ....................................................

    Tempat: ....................................................

    Acara

    : ....................................................

    ........................................................................................

    ..............

    ................................................................................................

    ...............

    ..............

     

    Kepala Puskesmas ..................................

    Tandatangan dan Cap

    Nama Jelas

    Pangkat

    ....................................

    Catatan :

    .....................................

     

    .....................................

    Lampiran 7. Format Nota Dinas

    Kepada

    :

    Dari

    :

    Tanggal

    :

    Nomor

    :

    Sifat

    :

    Lampiran

    :

    Hal

    :

    KOP SURAT

    NOTA DINAS

    ..........................................................................................................

    ................

    ...............................................................................................................

    ................

    ........................................................................................

    ..........................................................................................................

    ................

    ...............................................................................................................

    ................

    ........................................................................................

    Tembusan :

    1.

    Nama Jabatan

    Tandatangan dan Cap

    Nama Jelas, Gelar

    NIP.

    ....................................

    Lampiran 8. Format Telaahan Staf

    KOP SURAT

    TELAAHAN STAF

    Kepada

     

    :

    Dari

    :

    Tanggal

     

    :

    Nomor

    :

    Sifat

    :

    Lampiran

     

    :

    Hal

    :

    I.

    Pokok

    Persoalan

     
     

    :

    ..............................................................

     

    .......

    II.

    Pra

    anggapan

     

    :

    ..............................................................

     

    .......

    III

    Fakta Dan

     

    : ………………………………………………… ..

    .

    Data

    yg

    berpengaruh

     

    terhadap.

     

    persoalan

    IV

    Pembahasan

     

    : ..............................................................

    .

     

    .......

    V.

    Kesimpulan

    :

    ..............................................................

     

    .......

    VI

    Saran Tindak

    :

    ..............................................................

    .

    .......

    Nama Jabatan

    Tandatangan dan Cap

    Nama Jelas, Gelar

    ....................................

    Tembusan :

     

    1.

    Lampiran 9. Format Notulen

     

    KOP SURAT

    NOTULEN

    RAPAT

    :

    Hari/ Tanggal

    :

    Waktu rapat

    :

    Acara

    :

    1.

    2.

    3

    ....

    dst

    PIMPINAN RAPAT

    Ketua

    :

    Sekretaris

    :

    Pencatat

    :

    Peserta Rapat

    :

    KEGIATAN RAPAT

    1. Kata Pembukaan

    :

    Pembahasan

    • 2. :

    Kesimpulan

    • 3. :

    SABAK AUH, ........................

    Nama Jabatan

    Tandatangan dan Cap

    Nama Jelas, Gelar

    Pangkat

    NIP.

    ....................................

    Lampiran 10. Format Daftar Hadir

     

    KOP SURAT

     

    DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

     

    PUSKESMAS SABAK AUH

     

    TANGGAL

    N

    NAMA

    NIP/NrPTT

    JABATAN

    TANDA

    O

    TANGAN

     

    SABAK AUH, ........................

    Nama Jabatan

    Tandatangan dan Cap

    Nama Jelas, Gelar

    Pangkat

    NIP.

    ....................................