Anda di halaman 1dari 16
Zt) (PT-JAPAN INDONESIAN ECONOMIC CENTER (PT. JIAEC) a4ee APLIKASI PROGRAM PEMAGANGAN KE JEPANG (FORM A2) Aplikasi ini harap diisi dengan lengkap dan sebenar-benamya oleh masing-masing pelamar, karena akan sanga berpengaruh trata penisian, Foto 3x4 Bila keterangan yang diberikan dak sesui dengan kenyatan, PT JIAEC akan membstakanaplikss in Beri tanda centang pada [_y ], dan isla bogian dengan elas! A. IENTITAS Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Ketamin: |_|. [__]p “Tempat abit | Jputon fron |_| | | Asal Sekolah Jurisan Alamat KTP a No. kr Rw DesaKel koaepos Kee Kab Kota Provins AlamatTinggal no. er ew DeswKel Kee Kab /Kota Provinsi Telepon Nama Pemiik Hondphone 1 Nama Pemilik 2 Nama Pemilik Alama Email Facebook No. KTP Agama stam Prtestsn_[_ ]katotik binds Badia Konghucha Loinnya| Suku Bangsa Tingg| Badan lcm Borat Badan |ke agian int isi oleh Petugas PT. JIAEC Mata Kanan Normal hMinus Siinier © 1B be. Mata Ki Normal ainus tinder Kn ki bw Buta Waa va ria " ; B a = Status Perikahan Lsjang,jetaskan! [__ }Tidak pernah pacaran Pera pacaran [_ |atomiic pc Bertunangon, sak tangent |Menikah, sejak tanggal I") Bercer,sejak tanggal Page Lof 16 °) Bagi yang sudah menikah, sebutkan susunan keluargal Nama [LP] Tempatianggal iahir | Pendidikan Pekerjaan Suami / Ist LAnak ke-L [Anak ke-2 B, KELUARGA DAN LINGKUNGAN AYAH KANDUNG. Nama (termasuk gelar) ‘Tempat Labir [Tanggal Bulan framun |_| | Pendidikan {Tidak sekolah sp|_|sme SMA Diploma si \s2 83 tus Pernikahan IMenikah satu ist {dengan ibu kanching Anda) ICerai Mati, tahun, [Pernah menikah sebelumnya Beri winda cemung (N) |Cerai Hidup, tahun [Menikah lebih dari sata istri Pekerjaan Petani Bert ronda conan (\) beserta IPodagang. [Buruh, Keterangan /penjelasan IPNs. IKaryawan [rn Wiraswasta Pott. Pensiunan... [Tidak Beker... irk Lin-tain, Jelackan tebih detcittengkap pekerjaan ayah kandung Anda Penghasilan Rata-rata (Tidak ada penghasilan Per bulan Ip. 3.000.001 ~ Rp. 3.500.000 i< Rp.500,000 Beri tanda centang (4) Rp. 3.500.001 ~ Rp. 4.000.000 Ip. 500.001 ~ Rp. 1.000.000 Ip. 4.000.001 ~ Rp. 5.000.000 IRp. 1.000.001 ~ Rp. 1.500.000 Rp. 5.000.001 ~ Rp. 6.000.000 'kp.1.500,001 ~ Rp. 2.000.000 Rp. 6.000.001 ~ Rp. 7.000.000 Rp. 2.000.001 ~ Rp. 2.500.000 Ip. 7.000.001 ~ Rp. 8.000.000 Rp. 2.500.001 ~ Rp. 3.000.000 > Rp, 8.000.001 TRU KANDUNG Nama Cenmasuk gel) “Tempat Lahr [rangeat Bulan frat |_| | Pendiikan ridaksekoih _]s0 ia [pinion | su s2 s3 Status Pernikahan [Menikah ai Mati, tahun... Beri tanda seman (4) Pernah menikahsebetumnya [_|Cera Hidup, tab, (dengan ayah kandung Anda) Page 2of 16 Pekerjaan Petani Pensiunan PNs Beri anda cemang (\) beserta Buruh, Pedagang Potei keterangan / penjelasan Karyawan .. Ibu Rumah Tangga TNL (Boleh dicentang lebilt dari satu) Wiraswasta TKI Lain-tain Jelackan tebih detaiMtengkap pekerjaan ibu kandung Anda Penghasilan Rata-rata idak ada penghasilan Ip. 3.000.001 ~ Rp. 3.500.000 Per bulan |< Rp.s00.000 IRp. 3.500.001 ~ Rp. 4.000.000, Beri tanda centang (\) Rp. 500.001 ~ Rp. 1.000.000 [Rp. 4.000.001 ~ Rp. 5.000.000 Rp. 1.000.001 ~ Rp. 1.500.000 | _|Rp. 5.000.001 ~ Rp. 6.000.000 'Rp.1.500.001 ~ Rp. 2.000.000 | _|Rp. 6.000.001 ~ Rp. 7.000.000 IRp. 2.000.001 ~ Rp. 2.500.000 | _ |p. 7.000.001 ~ Rp. 8.000.000 Rp. 2.500.001 ~ Rp.3.000.000 [_ [> Rp. 8.000.001 Pengeluaran Keluarga Iistrik Rp. [Berobat/ Kesehatan Rp. Rata-Rata Per Bulan [Telepon /Pulsa Rp. ‘Tabungan Rp. Beri tanda cemang (\) IGas/Elpii Ry ILain-tain Ry Makan Seharichari Rp. Rumah IMilik Kos. [Rumah Bedeng | _|Rumah Dinas Beri tanda cemang (\) Sewa / Mengontrak Kredit INenek/Kakek [Rumah Susun INumpang Jelaskan baban: dinding rumah, Janta, atap, dl Warisan Kendaraan Iridak Memitki Mobil Beri tanda cemtang (\) \Sepeda. Perahu (Tuliskan jumlah dan merk!) [Sepeda Mott soreens nnn Lain tain Harta Lainnya Sawab. |Ayam/Bebek Lain-tain Beri randa cemuang (¥) Kebun Kayu (Sebuakan jumlatd) \Sapi / Kerbau Kambing/ Domba Hutang Keluarga [ridake ada Piutang Keluarga [ridak ada Beri wna cemang (\) Ada, jumlalt RP. ocsnesnen Beri tanda centang (\) |__|Ada, jumlah Rp. Alamat Orangtua JL No. ler ew Desw/Kel Kee Kab./Kota Provins| AYAH TIRE Nama (termasuk gelar) ‘Tempat Lahir Tanggal Bulan [Tahun Pendidikan [Tidak sekolah sp|_|smp SMA Diploma st Is2 ss Page 3of 16 Status Pernikahan (dengan tu kandung Anda) Beri tanda centang (X) IMenikah satu isti [Pernah menikah sebelumnya |Menikah lebih dati satu istri Pekerjaan \Cerai Mati, tahun, \Cerai Hidup, tahun Petani ‘Beri wanda cenuang (\) beseria [Pedagang. [Buruh, Keterangan /penjelasan PD IKaryawan TNI. Wiraswasta Potri iPensiunan, Tidak Bekerja Tk Lin-tain Jetaskan lebih detaivlengkap pekerjaan ayah tri Penghasilan Rata-rata [Tidak ada penghasilan Per bulan IRp. 3.000.001 ~ Rp. 3.500.000 |< Rp.500.000 Beri uinda cemuang (\) Ip. 3.500.001 ~ Rp. 4.000.000 Rp. 500,001 ~ Rp. 1.000.000 Ip. 1.000.001 ~ Rp. 1.500.000 Rp. 4.000.001 ~ Rp. 5.000.000 IRp. 5.000.001 ~ Rp. 6.000.000 IRp.1.500.001 ~ Rp. 2.000.000 [Rp. 6.000.001 ~ Rp. 7.000.000 Ip. 2.000.001 ~ Rp. 2.500.000 IRp. 7.000.001 ~ Rp. 8.000.000 Rp. 2.500.001 ~ Rp. 3.000.000 |_|> Rp. 8.000.001 1BU TIRE Nama (termasuk gelar) ‘eapat Labi franggs Butn Jratun | Pendidikan friak sekotan [__]so[_]smp [_]swia L_Joinioms | si \s2 93 Status Pernikahan IMenikah \Cerai Mati, tahun, Beri uinda cemuang (N) [Pernah menikah sebelumnya ai Hidup, tahun (dengan ayah kandung Anda) Pekerjaan [Petani Pensiunan IPNs Beri tanda centang (\) beserta [Buruh Pedagang Poti Keterangan /penjelasan Karyawan Thu Rumah Tangga [rN dapat dicentang lebih dari satu Wiraswasta TKI. Lain-ain Jelaskan lebih detaillengkap pekerjaan ibu tirk Penghasilan Rata-rata [Tidak ada penghasilan Per bulan Ip. 3.000.001 ~ Rp. 3.500.000 i< Rp.500,000 Beri tanda centang (\) Rp. 3.500.001 ~ Rp. 4.000.000 Ip. 500.001 ~ Rp. 1.000.000 [Rp. 4.000.001 ~ Rp. 5.000.000 IRp. 1.000.001 ~ Rp. 1.500.000 [Rp. 5.000.001 ~ Rp. 6.000.000 'kp.1.500,001 ~ Rp. 2.000.000 IRp. 6.000.001 ~ Rp. 7.000.000 IRp. 2.000.001 ~ Rp. 2.500.000 Rp. 7.000.001 ~ Rp. 8.000.000 IRp. 2.500.001 ~ Rp. 3.000.000 = Rp. 8.000.001 Pengeluaran Keluarga Listrik Rp. [Berobat/ keschatan Rp. Page 4of 16 Rata-Rata Per Bulan [relcpon/ Pubs R, [Tabungan RPann Beri tanda cemang (\) lGas/FIpii Rp Lsin-tain Rp. Makan Sehar-hari Ry Rumah iti ura rumah 2X oss meter Beri anda cemung (0) Sewa / ngontak Junntah kamar mandi [Numpang Jumlah kam tide Warisan Kendaraan Tidak Memiliki Motil Beri tanda cemang (1) Sepeda. Perahu (Tlishan jum dan merk) Sepeda Motor. Lainlain.. Fiarta Lainnya Sawan, lAyam/ Beek Laintain Beri anda cemung (4) Rebansssssesinscorames Kaya (sebutkan jumnlah) Sapi/ Kerbau Kambing/ Domba Hutang Keluarga [_fridak aaa Piutang Keluarga | _[Tidak ada Beri tanda cemang A) |_|Ada, jumlah Rp. Beri tanda centang (X) |_]Ada, jumtah Rp. C._SUSUNAN SAUDARA KANDUNG/TIRU TERMASUK NAMA ANDA (diurutkan dat [No Nama [LP] Usia [stams * | Hubungan *| Pendidikan * Pitihanhubungan [1 |kaksk Kandung [2 Adie Kandung [3 |RakakTisi [4 [adit si] S ]Kakak par Pilihan Status [TK] ridsk kawin [0] Kawin.anak 0 [K/!]Kawin.anak 1 [K/2] Kawin, anak 2 K/3]Kawin, anak 3 [K/]Kawin, anak 4 [ase 1 ronda /P Jouia C. PENJAMIN PRIBADI (selama Anda di Jepang) Noma Hubungan dengan anda Jaya [iow ina lama 0 No. er Rw DeswlKel Kee. Kab /Ko1a Provins Pekerjaan No, Telepon / Handphone Page Sof 16 D, RIWAYAT PENDIDIKAN sp Lrempar hn, masuk ron. utas sMP tempat rn, mask rn, Lutus sMK rempar hn, mask [rin. tutus Progam stud keaian Kompetens keablian Perguruan i hn, masuk [ron tutus Progeam studi Keterangan status saat ni E._PRESTASI AKADEMIS DAN NON AKADEMIS, DIS /KOLAH ATAU DI LUAR SEKOLAH Seperti: Rangking di kelas, juara LKS, prestasi dala olahraga, dll F. ORGANISASI Sepertikategori: ckstra kurikuler, ormas, fans club, LSM, yayasn, partai politik, forum, komunitas, dl Nama Oganisasi ‘Tempat Tabatan ‘Waktw/masa Keterangan/ kategori G._PENDIDIKAN NON FORMAL KursugTraining Institusi Penyelenggara Waktw/masa Kompetensi yang diperoleh HL RIWAYAT PKL atau PSG ( bila lebih dari satu, harus ditulis semnanya ) (Apsbilapengalaman PRL-PSG lebih dari da, maka untak menuls pengalaman ke-3 dM Halaman ini dapat dipesha nye sendir atau memintake PT. MAEC) ‘Tempat PKL - PSG pertama: Nama perusahaanvinstitusi Alamat Jenis produksifjasa yang dihasilkan Jumlah karyawan lorang Jumah siswa PKL / PS Jorang, Page 6of 16 waxurxuesc — tet pin, sampai Tel Join rm, Pekerjaan yang dilakukan Alat yang dipergunakan Produkjasa yang dihasilkan Uang saku — Rp. hhariany mingguan / bulanan / paket selama PKL-PSG Alasan berhenti Selesai masa PKL - PSG /Mengundurkan diri, dengan alasan Diberhentikan oleh perusahaan, dengan alasan Surat keterangan PKL-PSG |Ada [Tidak ada, jelaskan! Masih di perusahaan Masih di sekolah ‘Yang tidak disukai selama PKL-PSG |Ada, sebutkan! Tidak add, jelaskan Pekerjaan yang berat selama PKL-PSG |Ada, sebutkan Tidak ada, jelaskan ‘Tempat inggal selama PKL-PSG [Rumah orang ma Kostimengontrak JAsrama perusahoan /Menumpang, sebutkan! Permasalahan dengan teman/karyawan ‘Ada, sebutkan! Tidak ada, jelaskan! ‘Tempat PKL-PSG kedua : Nama Perusahaanvinstitusi Alamat Jenis produksifjasa yang dihasi Jumlah karyawan lorang Jumlah siswa PKL / PSG Jorang, Waku PKUPSG Tel Join ni sanpai Teh [pin jr, Pekerjaan yang dilaksanakan Alat yang dipergunakan Produlyjasa yang dihasilkan Uang saku Rp. hharianY mingguan/ bulanan / paket selama PKL-PSG i Selesai masa PKL - PSG /Mengundurkan diri, dengan alasan Diberhentikan oleh perusahaan, dengan alasan (Jada [Frida jetastan | Alasan berh Surat keterangan PRL Masih di perusabaan Masi di sekolah Yang tidak disukaiselama PKL-PSG Ada, sebutkan! dak aa, elas Page Zot 16 Pekerjaan yang berat selama PKL-PSG |Ada, sebutkan! [Tidak ada, jelaskan! ‘Tempat tinggal selama PKL-PSG [Rumah orang wa [Kostvimengontrak JAsrama perusahaan Menumpang, sebutkan! Permasalahan dengan teman/karyawan |Ada, sebutkan! [Tidak ada, jelaskan! 1. PENGALAMAN KERJA FORMAL atau NON FORMAL (Ashita pengalaman PRL-PSG lebih dav du, oka unto menus pengalaman ke-3 dt Halaman ini dapat dipesbanysk sendiri ata memintake PT. AEC) ‘Tempat Kerja pertama: Nama Perusahaarvinsttusi Alamat Jenis produksifiasa yang dihasitkan Jumlah karyawan lorang Masa Kerja el Jein____ |r, ampai Te an rn, Pekeraan yang dilakukan Alot yang ipergunakan Gaji stare Rp harian/ minggunn /bulanan States kepegaaian Karyavan tap Karyawan kontak —[__]Burus harisn Magang Alasanberbent Setesai masa kona Mengundurkan dir, dengan slasan Diberhenikan oleh perusaaan, dengan alasan Sarat keterangan kerja Jada [|r ada, jtaskan! Masih di perusahaan Yong tik disk selama kerja Ad, sbutkan! -ridak aa, jetaskan! Pokerjaan yang bert selama kerja Aco, seburkant Tidak ada, jetaskant “empattnggal selama kerja Rumah orang wa Kestinengonitak sama person IMenuipang,sebutka! Permaalahan dengan temaniryowon Aco, scburkant dak ada jetaskant ‘Tempat Kerja kedua Nama perusahaan/insttusi Alamat Page Sof 16 Jenis produksifiasa yang dihasilkan Jumlah karyawan lorang Masa Kerja rel___Join___ fr sanpei tel |atn rn, Pekerjaan yang dilakukan Alat yang dipergunakan Gaji rata-rata Rp. Status kepegawaian \Karyawan tetap ‘Karyawan konteak [Burubi harian Magang Alasan berhenti Selesai masa kontrak /Mengundurkan diri, dengan slasan Diberentikan oleh perusahaan, dengan alasen Surat keterangan kerja |Ada [Tidak ada, jelaskan! Masih perusahaan ‘Yang tidak disukai selama kerja |Ada, sebutkan! Tidak ada, jelaskau Pekerjaan yang berat selama kerja ‘Ada, sebutkan! [Tidak ada, jelaskan! ‘Tempat tinggal selama kerja [Rumah orang wa Kostimengontrak Asrama perusahoan /Menumpang, sebutkan! 1, sebutkan! Permasalahan dengan teman/karyawan Ac [Tidak ada, jelaskan! J._UNTUK ALUMNI iScbutkan aktivitas Anda setelah ulus sekolah/SMK, atau pada saat selesai Kontrak kerja (saat Anda tidak bekerja)! |Tuliskan nama aktivitas dan wakiunya! K._UNTUK SISWA SMK ATAU BARU LULUS ¢ 1 TAHUN [Felaskan aktivitas Anda ketika selesai belajar di sekolab, atau ketika malam dan hari libur (tuliskan waktunya juga)! |Contoh: bekerja sambilan, nongkrong, bermain, ke sawah, dagang, nonton, dl. Page 9of 16 L._KEMAMPUAN TEKNIS YANG DIMILIKL, DARI SEKOLAH/TRAINING/PKL/PENGALAMAN KERJA/ DLL Jenis Keablian ‘Tempat memperoleh | Lana keablian sb dimanfaatkan Keterangan |. KENALAN ATAU KELUARGA DI JEPANG [Tidak ada. |Ada, sebutkan! Nama Hobungan dengan Anda Pekerjann/status di Jepang Alama i Indonesia Alamat di Sepang Telepon / Handphone Kete ngan tambahan N. REFERENSIDAN DATA LAINNYA Sebutkan orang yang dapat kami hubungi untuk mendapatkan keterangan atau referensi mengenai Anda! (selain orang tuadan anda kandung Anda) Nama ‘Hubungan dgn Anda No. Telepon Pekejaan 1. Apakah Anda bisa mengendarai sepeda roca 2 (dua)? Ya {Tidak 2. Apakah Anda pernah terlibat perkara pidana? ‘Ya, jelaskan kasus dan sampai di mana prosesnya! Tidak 0, KONDISIFISIK Beri tanda silang (X) pada kolom "ada masala” atau kolom "tidak ada masala! No. [Bagian tubuh ‘Ada masalah ‘Tidak ada masala Kererangan 1 [Kepala 2 [Wajah 3 [Telinga 4 |Leher 5 [Bahu 6 |Ketiak 7 [Dada 8 [Pent Poge 10 of 16 [Bagian tubuh ‘Ada masalah | ‘Tidak ada masalah Pungeung Pinggang [Fangan [Lengan bari Tangan Pantat Sclangkangan Kemaluan [Latu Paha Batis [Jari kaki ‘Apakah Anda bertangan kidal (beraktifitas menggunakan tangan kiri)? Ya ‘Tidak P. KONDISI RIWAYAT KESEHATAN Berilah tanda " X "pada kolom Ya / Tidak / Tidak Tahu! Kolom penjelasan diisi dengan Huruf Cetak, dan dalam bahasa Indonesia! Riwayat Kesehatan Yal Tidak | Tidak Tahu Jika Ya, jelaskan! kkah Anda Pernah Mengalami? [Opname di Rumah Sakit [Operasi Berar [Kecelakaan yang perlu terapi (Tekanan Darah Tinggi Sakit Jantung, Sakit Dada [Asma / Bengek (Gangeuan di Perut, Lambung, Usus Wasir, Ambeien Hemia /Tedun / Brut Sakit Ginjal (Gangguan Saluran Kencing Berkacamata / Lensa Kontak [Gangguan pada Mata, Telinga, Hidung 4 (Gigi Berlubang 15 Penyakit Gula / Diabetes / Kencing Manis 16 (Cacar Air / Campak 7 ‘Apakah pernah mendapat Imunisasi Campak” 18 [Tyroid / Gondongan 19 Epilepsi / Ayan / Sekalor 20 [Cacingan Poge 12of 16 Riwayat Kesehatan’ ‘Tidak Jika Ya, Jelaskan Bisul, Panu, Kudis, Kurap, Kutu Air (TBC (Tuberculosis) ‘Apakah pernah mendapat imunisasi BCG? Penyakit karena hubungan seksual [Infeksi Tulang / Penyakit Tulang. Hepatitis/ Sakit Kuning [Typus / Kolera / Disentri / Muntaber 28 [Malaria /Demam Berdarah 29 [HIV / AIDS, 30 [Alergi Kulit / Alergi Makanan/ Alergi Cuaca 31 |Sakit Jiwa / Depresi / Stress Berat 32 [Merokok (berapa batang per hati?) 33 [Narkotika / Psikotopika / Zat Aditi / Ganja 34 [Mituman Keras/Beralkobol (perma mencoba atau tidak, harap dijelaskan!) 35 [Patah Tulang (kapan dan di bagian mana?) 36 [Tindik 37 [Taw 38 |Cacat Fisik / Kelainan Fisik 39 |Apakah Anda pernah kesurupan? 40 |Haid/ Menstruasi (hanya untuk wanita),jelaskan siklusnya serta dampak terhadap aktifitas? 41 |Seburkan olahraga atau Kebiasaan yang Anda lakukan secara rutin untuk menjaga Kesehatan ataupun kebugaran tubub! (durasi /jumlah / waktu) #7 apakah ada keluarga Anda yang sering mendapat gangguan keschatan? {Tidak ada Ada, jelaskan! Hubungan keluarga| Penyakit Keterangan Q. KEGIATAN SEHAREHARI Perjalanan ke sekolah [Jalan kaki [Diantar naik motor JLain-tain INaik sepeda [Diantar naik mobil [Naik motor senditi [Menumpang teman INaik angkutan umum Naik mobil pribadi Jarak dari rumah i< 500 m 10,1 Km ~ 20 Km ike sekolah S01 m~1 Km 20,1 Km ~ 30 Km 11 Km~2Km 30,1 Km ~ 40 Km 2.1 Km~ 5 Km 140.1 Km ~ 50 Km sKm~10Km > 1 Km Poge 12of 16 Vang Jajan [Tidak memiliki uang jajan IRp. 20.100 ~ Rp. 25.000 / hari I< Rp. $.000/ hari IRp. 25.100 ~ Rp. 30.000 / hari IRp. 5.100 ~ Rp. 10.000 / hari IRp. 30.100~ Rp, 40.000 / hari [kp.10.100 ~ Rp. 15.000 / hari Ip. 40.100 ~ Rp. 50.000 / hati Rp. 15.100 ~ Rp. 20,000 / hari > Rp. 50.100 / hari Handphone Tidak memiliki [Memitiki, merk Marga Rp. Kegiatan Pulang |Langsung Pulang ke Rumah Bermain Sekolah [Ekstra Kurikuler di Sekolah [Nongkrong Kerja Belajar di rumah [Bantu Orang tua ‘Belajar di bengkel sekolah L_|Hobi Lain-tain Kegiatan [Berkumpul dengan teman dimalam minggu [Berkumpul dengan keluarga |Nongkrong Lain-lain Palang bermain (Tidak bermain malam Jam 23.01 ~ Jam 24.00 (rata-raia) < Jam 20.00 Jam 00.01 ~ Jam 01.00 JJam 20.01 ~ Jam 21.00 Jam 01.00 ~ Jam 02.00 Jam 21.01 = Jam 22.00 Jam 02.00 ~ Jam 03,00 JJam 22.01 ~ Jam 23.00 > Jam 03.01 Usia teman bermain/berkumpul 18 ~ 20 tahun [24 ~ 25 tahun > 30 tahun selain di sekolah 21 ~23 tahun [25 ~ 30 tahun Pekerjaan teman Pelajar Pengangguran Lain-tain bermain/berkumpal IMahasiswa Pekerja ‘Satu minggu berapa kali berkumpul/bermain dengan teman, selain teman sekolah’ Keterbukaan Anda dengan keluarga (persoalahan pribadi, dll). (Terbuka [Tidak Terbuka Perhatian orang tua terhadap persoalan Anda. Perhatian [Tidak perhatian R. MINAT DANKONSEP DIRI Wajib diisi sendiri dengan serius, dan tidak asal-asalan! 1. Apa kegiatan sehari-hari Anda selama satu tahun terakhir ini (selain belajar di sckolah)? 2. Bagaimana cara Anda mengisi waktu luang? 3. Apa cita-cita Anda (yang terukur/konkxet) ? Poge 13 of 16 4. Sebutkan kelebian (kepribadian.sifat, karakter) yang terdapat pada diri Anda (bukan teknis, sill, fisik, pelajaran)? 5. Sebutkan kekurangan (kepribadian sifat, karakter) yang terdapat pada diri Anda (bukam teknis, skill, fisik, pelajaran)? 6, Bagaimana sikap keluarga Anda terhadap niat Anda mengikuti program pemagangan ke Jepang? ‘Ayah & Ibu mendukung |Ayah & Ibu tidak mendukung. [Ayah mendukung & Ibu tidak mendukung. ‘Ayah tidak mendukung & Ibu mendukung Lainnya. S. PEMAHAMAN TENTANG PEMAGANGAN DAN KEHIDUPAN DI JEPANG, 1. Sebutkan alavan Anda mengikuti program magang ke Jepang (konkset)? Menurut Anda, apa perbedaan siswa magang dengan tenaga kerja (TKI)? 3. Apa yang Anda ketahui tentang budaya hidup dan budaya Kerja orang Jepang? 4, Apa yang Anda ketahui tentang kehidupan beragama di Sepang? Bagaimana Anda akan menjalankan kegiatan beribadah apabita sudah berada di Jepang? 6, Bagaimana cara Anda menghadapi kebosanan dalam bekerja saat berada di Jepang? 7, Bagaimana cara Anda menghadapi atasan atau teman sekerja yang kurang menyenangkan saat berada di Jepang? 8. Bagaimana cara Anda bergaul / bersosialisasi di lingkungan kerja dan lingkungan tempat tinggal selama di Jepang? 9, Bisokah Anda perkirakan atau horapkan jumlah uang saku atau pendapatan yang akan Anda dapatkan selama mengikuti ~ program pemagangan di Jepang? (dalam Rp. atau ¥ ) 10, Bagaimana Anda menggunakan pendapatan selama mengikuti program pemagangan di Jepang? 11 Bagaimana sikap Anda ketika di Jepang bila ada pihak tertentu yang membuyjuk untuk pindah ke perusahaan lain, dengan alasan pendapatan yang lebih besar? 12. Kepada siapakah Anda akan mengadu apabila terjdi suatu masala di Jepang? 13, Bagaimana sikap Anda, apabila nanti di Jepang Anda mendapat kabar ada anggota keluarga di Indonesia. yang mengalami ~ ‘musibah / masalah? Poge 14 of 16 14, Apakah Anda pernah mengikuli tes pemagangan ke Jepang yang diselenggarakan oleh PT, AEC? [Tidak Ya, kapan? |Sampai tahapan apa? [Total berape kali 15, Apakah Anda memiliki Paspor? |Tidak ‘Ya, dipergunakan untuk kepentingan apa? Negara tujuan? 16, Apakah Anda pernah mengikuti kursus/pelatihan bahasa Jepang? [Tidak Ya, nama lembaga ‘Tompat: Tyjuan ‘Tulis dengan Huruf Kapital, untuk konfirmasi penulisan nama lengkap Anda, berdasarkan: 1, KTP 2. Akta Kelahiran 3. Kartu Keluarga 4. jazah SMK atau yang terakhir Apabila ada perbedaan dalam penulisan nama dari ke-4 dokumen datas, nama mana yang akan Anda gunakan? ‘Tuliskan di bawah ini! Demikian aplikasi ini saya isi dengan sebenar-benarnya, Apabila ternya itemukan terdapat hal-hal yang bertentangan, maka aplikasi ini akan dibatalkan, dan saya akan bersedia untuk bertanggung jawab atas segala hal yang mungkin terjadi ‘tas Ketidakbenaran tersebut, Dilisi di ‘Nama: Tanggal: ‘Tanda tangan: Poge 15 of 16 T. LAMPIRAN ‘Tempelkan Foto dan Fotokopi KTP di bawah ini! Foto ukuran 3R Fotokopi KTP Lampirkan dan susun dokumen pelengkap, dengan urutan sebagai berikut! 1. Fotokopi Ijazah SMK (bagi alumni) 2. Fotokopi Kartu Keluarga 3. Surat Izin dari Oranguia untuk mengikuti: a) Pelatihan Bahasa Jepang b) Program Pemagangan ke Jepang 4. Fotokopi Akta Kelahiran 5. Fotokopi Sertifikat PKL-PSG 6. Surat Keterangan Kerja 7. Semtifikat pendukung lainnya ' PERHATIAN! ' Tidak perlu melampirkan dokumen lain, 1 ' selain yang tersebut di atas! Poge 16 of 16