Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ISTRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DEWI MURNIATHI


No Handphone : 085669755267
Alamat : Dusun III RT/RW 03/08 Nambah Rejo Kec.Kota Gajah

Suami dari :

Nama : DWI WARSEPTO BUANA


No Handphone : 085669770916
Alamat : Dusun III RT/RW 03/08 Nambah Rejo Kec.Kota Gajah

Dengan ini saya selaku istri saya mengijinkan untuk mengikuti kegiatan Enumerator Riset
Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Tahun 2018.

Kota Gajah, 26 Febriari 2018

Istri

DEWI MURNIATHI