Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN ASKEP INDIVIDU

1. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :6 Juni 2017
A. IDENTITAS
-Identitas Klien :
-Nama : Jaja
-Tempat/tanggal lahir : Ciamis,12 -08-1975
-Golongan darah :A
-Pendidikan terakhir : SLTA
-Agama :Islam
-Suku :Sunda
-Status perkawinan :kawin
-Pekerjaan :buruh bangunan
-TB/BB :160/53
-Alamat :Dsn Bantarsari Ds.Awiluar

B. RIWAYAT KELUARGA
Genogram 3 generasi

Keterangan

C. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Tipe tempat tinggal :permanen
Jumlah kamar :3
Kondisi tempat tinggal :baik
Jumlah yg tinggal serumah :3
D. STATUS KESEHATAN
Keluhan utama :sakit ulu hati
Timbulnya keluhan :sudah 2 minggu yang lalu
Faktor yang memperberat :
Diagnosa medis :gastritis
E. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Keadaan umum :
Kesadaran :compos mentis
TTV :T; 120/80, S; 37,5⁰C
Kepala :bulat
Rambut :warna hitam
Mulut :gigi bersih
Telinga :tidak ada kelainan
Leher :tidak ada kelainan
Abdomen :di pegang sakit
Genitalia :tidak diperiksa
Ekstremitas superior :tidak ada kelainan
Ektremitas inferior :tidak ada kelainan

F. ANALISA DATA

NO DATA/SYMPTOM ETIOLOGI MASALAH


Sakit ulu hati terasa Makan telat Gangguan rasa nyaman
udah 2 minggu

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit pada ulu hati
2.
3.

H. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN TINDAKAN RASIONAL


Rasa nyaman Menganjurkan pasien Dengan makan sedikit tapi sering di
terpenuhi untuk makan teratur harapkan nyeri pada lambungnya bisa
dengan porsi sedikit tapi berkurang
sering
Kolaborasi dengan dokter
Untuk menentukan diagnosa medis dan
pengobatan selanjutnya

I.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI DAN TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON


LAPORAN ASKEP INDIVIDU

2. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :6 Juni 2017
H. IDENTITAS
-Identitas Klien :
-Nama : Jaja
-Tempat/tanggal lahir : Ciamis,12 -08-1975
-Golongan darah :A
-Pendidikan terakhir : SLTA
-Agama :Islam
-Suku :Sunda
-Status perkawinan :kawin
-Pekerjaan :buruh bangunan
-TB/BB :160/53
-Alamat :Dsn Bantarsari Ds.Awiluar

I. RIWAYAT KELUARGA
Genogram 3 generasi

Keterangan

J. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Tipe tempat tinggal :permanen
Jumlah kamar :3
Kondisi tempat tinggal :baik
Jumlah yg tinggal serumah :3
K. STATUS KESEHATAN
Keluhan utama :sakit ulu hati
Timbulnya keluhan :sudah 2 minggu yang lalu
Faktor yang memperberat :
Diagnosa medis :gastritis
L. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Keadaan umum :
Kesadaran :compos mentis
TTV :T; 120/80, S; 37,5⁰C
Kepala :bulat
Rambut :warna hitam
Mulut :gigi bersih
Telinga :tidak ada kelainan
Leher :tidak ada kelainan
Abdomen :di pegang sakit
Genitalia :tidak diperiksa
Ekstremitas superior :tidak ada kelainan
Ektremitas inferior :tidak ada kelainan

M. ANALISA DATA

NO DATA/SYMPTOM ETIOLOGI MASALAH


Sakit ulu hati terasa Makan telat Gangguan rasa nyaman
udah 2 minggu

N. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit pada ulu hati
2.
3.

H. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN TINDAKAN RASIONAL


Rasa nyaman Menganjurkan pasien Dengan makan sedikit tapi sering di
terpenuhi untuk makan teratur harapkan nyeri pada lambungnya bisa
dengan porsi sedikit tapi berkurang
sering
Kolaborasi dengan dokter
Untuk menentukan diagnosa medis dan
pengobatan selanjutnya

I.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI DAN TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON


LAPORAN ASKEP INDIVIDU

3. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :6 Juni 2017
O. IDENTITAS
-Identitas Klien :
-Nama : Jaja
-Tempat/tanggal lahir : Ciamis,12 -08-1975
-Golongan darah :A
-Pendidikan terakhir : SLTA
-Agama :Islam
-Suku :Sunda
-Status perkawinan :kawin
-Pekerjaan :buruh bangunan
-TB/BB :160/53
-Alamat :Dsn Bantarsari Ds.Awiluar

P. RIWAYAT KELUARGA
Genogram 3 generasi

Keterangan

Q. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Tipe tempat tinggal :permanen
Jumlah kamar :3
Kondisi tempat tinggal :baik
Jumlah yg tinggal serumah :3
R. STATUS KESEHATAN
Keluhan utama :sakit ulu hati
Timbulnya keluhan :sudah 2 minggu yang lalu
Faktor yang memperberat :
Diagnosa medis :gastritis
S. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Keadaan umum :
Kesadaran :compos mentis
TTV :T; 120/80, S; 37,5⁰C
Kepala :bulat
Rambut :warna hitam
Mulut :gigi bersih
Telinga :tidak ada kelainan
Leher :tidak ada kelainan
Abdomen :di pegang sakit
Genitalia :tidak diperiksa
Ekstremitas superior :tidak ada kelainan
Ektremitas inferior :tidak ada kelainan

T. ANALISA DATA

NO DATA/SYMPTOM ETIOLOGI MASALAH


Sakit ulu hati terasa Makan telat Gangguan rasa nyaman
udah 2 minggu

U. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit pada ulu hati
2.
3.

H. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN TINDAKAN RASIONAL


Rasa nyaman Menganjurkan pasien Dengan makan sedikit tapi sering di
terpenuhi untuk makan teratur harapkan nyeri pada lambungnya bisa
dengan porsi sedikit tapi berkurang
sering
Kolaborasi dengan dokter
Untuk menentukan diagnosa medis dan
pengobatan selanjutnya

I.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI DAN TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON


LAPORAN ASKEP INDIVIDU

4. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :6 Juni 2017
V. IDENTITAS
-Identitas Klien :
-Nama : Jaja
-Tempat/tanggal lahir : Ciamis,12 -08-1975
-Golongan darah :A
-Pendidikan terakhir : SLTA
-Agama :Islam
-Suku :Sunda
-Status perkawinan :kawin
-Pekerjaan :buruh bangunan
-TB/BB :160/53
-Alamat :Dsn Bantarsari Ds.Awiluar

W. RIWAYAT KELUARGA
Genogram 3 generasi

Keterangan

X. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Tipe tempat tinggal :permanen
Jumlah kamar :3
Kondisi tempat tinggal :baik
Jumlah yg tinggal serumah :3
Y. STATUS KESEHATAN
Keluhan utama :sakit ulu hati
Timbulnya keluhan :sudah 2 minggu yang lalu
Faktor yang memperberat :
Diagnosa medis :gastritis
Z. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Keadaan umum :
Kesadaran :compos mentis
TTV :T; 120/80, S; 37,5⁰C
Kepala :bulat
Rambut :warna hitam
Mulut :gigi bersih
Telinga :tidak ada kelainan
Leher :tidak ada kelainan
Abdomen :di pegang sakit
Genitalia :tidak diperiksa
Ekstremitas superior :tidak ada kelainan
Ektremitas inferior :tidak ada kelainan

AA. ANALISA DATA

NO DATA/SYMPTOM ETIOLOGI MASALAH


Sakit ulu hati terasa Makan telat Gangguan rasa nyaman
udah 2 minggu

BB. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit pada ulu hati
2.
3.

H. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN TINDAKAN RASIONAL


Rasa nyaman Menganjurkan pasien Dengan makan sedikit tapi sering di
terpenuhi untuk makan teratur harapkan nyeri pada lambungnya bisa
dengan porsi sedikit tapi berkurang
sering
Kolaborasi dengan dokter
Untuk menentukan diagnosa medis dan
pengobatan selanjutnya

I.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI DAN TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON


LAPORAN ASKEP INDIVIDU

5. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :6 Juni 2017
CC. IDENTITAS
-Identitas Klien :
-Nama : Jaja
-Tempat/tanggal lahir : Ciamis,12 -08-1975
-Golongan darah :A
-Pendidikan terakhir : SLTA
-Agama :Islam
-Suku :Sunda
-Status perkawinan :kawin
-Pekerjaan :buruh bangunan
-TB/BB :160/53
-Alamat :Dsn Bantarsari Ds.Awiluar

DD. RIWAYAT KELUARGA


Genogram 3 generasi

Keterangan

EE. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Tipe tempat tinggal :permanen
Jumlah kamar :3
Kondisi tempat tinggal :baik
Jumlah yg tinggal serumah :3
FF. STATUS KESEHATAN
Keluhan utama :sakit ulu hati
Timbulnya keluhan :sudah 2 minggu yang lalu
Faktor yang memperberat :
Diagnosa medis :gastritis
GG. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Keadaan umum :
Kesadaran :compos mentis
TTV :T; 120/80, S; 37,5⁰C
Kepala :bulat
Rambut :warna hitam
Mulut :gigi bersih
Telinga :tidak ada kelainan
Leher :tidak ada kelainan
Abdomen :di pegang sakit
Genitalia :tidak diperiksa
Ekstremitas superior :tidak ada kelainan
Ektremitas inferior :tidak ada kelainan

HH. ANALISA DATA

NO DATA/SYMPTOM ETIOLOGI MASALAH


Sakit ulu hati terasa Makan telat Gangguan rasa nyaman
udah 2 minggu

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit pada ulu hati
2.
3.

H. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN TINDAKAN RASIONAL


Rasa nyaman Menganjurkan pasien Dengan makan sedikit tapi sering di
terpenuhi untuk makan teratur harapkan nyeri pada lambungnya bisa
dengan porsi sedikit tapi berkurang
sering
Kolaborasi dengan dokter
Untuk menentukan diagnosa medis dan
pengobatan selanjutnya

I.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI DAN TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON


LAPORAN ASKEP INDIVIDU

6. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :6 Juni 2017
JJ. IDENTITAS
-Identitas Klien :
-Nama : Jaja
-Tempat/tanggal lahir : Ciamis,12 -08-1975
-Golongan darah :A
-Pendidikan terakhir : SLTA
-Agama :Islam
-Suku :Sunda
-Status perkawinan :kawin
-Pekerjaan :buruh bangunan
-TB/BB :160/53
-Alamat :Dsn Bantarsari Ds.Awiluar

KK. RIWAYAT KELUARGA


Genogram 3 generasi

Keterangan

LL. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Tipe tempat tinggal :permanen
Jumlah kamar :3
Kondisi tempat tinggal :baik
Jumlah yg tinggal serumah :3
MM. STATUS KESEHATAN
Keluhan utama :sakit ulu hati
Timbulnya keluhan :sudah 2 minggu yang lalu
Faktor yang memperberat :
Diagnosa medis :gastritis
NN. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Keadaan umum :
Kesadaran :compos mentis
TTV :T; 120/80, S; 37,5⁰C
Kepala :bulat
Rambut :warna hitam
Mulut :gigi bersih
Telinga :tidak ada kelainan
Leher :tidak ada kelainan
Abdomen :di pegang sakit
Genitalia :tidak diperiksa
Ekstremitas superior :tidak ada kelainan
Ektremitas inferior :tidak ada kelainan

OO. ANALISA DATA

NO DATA/SYMPTOM ETIOLOGI MASALAH


Sakit ulu hati terasa Makan telat Gangguan rasa nyaman
udah 2 minggu

PP. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit pada ulu hati
2.
3.

H. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN TINDAKAN RASIONAL


Rasa nyaman Menganjurkan pasien Dengan makan sedikit tapi sering di
terpenuhi untuk makan teratur harapkan nyeri pada lambungnya bisa
dengan porsi sedikit tapi berkurang
sering
Kolaborasi dengan dokter
Untuk menentukan diagnosa medis dan
pengobatan selanjutnya

I.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI DAN TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON


LAPORAN ASKEP INDIVIDU

7. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :6 Juni 2017
QQ. IDENTITAS
-Identitas Klien :
-Nama : Jaja
-Tempat/tanggal lahir : Ciamis,12 -08-1975
-Golongan darah :A
-Pendidikan terakhir : SLTA
-Agama :Islam
-Suku :Sunda
-Status perkawinan :kawin
-Pekerjaan :buruh bangunan
-TB/BB :160/53
-Alamat :Dsn Bantarsari Ds.Awiluar

RR. RIWAYAT KELUARGA


Genogram 3 generasi

Keterangan

SS. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Tipe tempat tinggal :permanen
Jumlah kamar :3
Kondisi tempat tinggal :baik
Jumlah yg tinggal serumah :3
TT. STATUS KESEHATAN
Keluhan utama :sakit ulu hati
Timbulnya keluhan :sudah 2 minggu yang lalu
Faktor yang memperberat :
Diagnosa medis :gastritis
UU. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Keadaan umum :
Kesadaran :compos mentis
TTV :T; 120/80, S; 37,5⁰C
Kepala :bulat
Rambut :warna hitam
Mulut :gigi bersih
Telinga :tidak ada kelainan
Leher :tidak ada kelainan
Abdomen :di pegang sakit
Genitalia :tidak diperiksa
Ekstremitas superior :tidak ada kelainan
Ektremitas inferior :tidak ada kelainan

VV. ANALISA DATA

NO DATA/SYMPTOM ETIOLOGI MASALAH


Sakit ulu hati terasa Makan telat Gangguan rasa nyaman
udah 2 minggu

WW. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit pada ulu hati
2.
3.

H. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN TINDAKAN RASIONAL


Rasa nyaman Menganjurkan pasien Dengan makan sedikit tapi sering di
terpenuhi untuk makan teratur harapkan nyeri pada lambungnya bisa
dengan porsi sedikit tapi berkurang
sering
Kolaborasi dengan dokter
Untuk menentukan diagnosa medis dan
pengobatan selanjutnya

I.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI DAN TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON


LAPORAN ASKEP INDIVIDU

8. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :6 Juni 2017
XX. IDENTITAS
-Identitas Klien :
-Nama : Jaja
-Tempat/tanggal lahir : Ciamis,12 -08-1975
-Golongan darah :A
-Pendidikan terakhir : SLTA
-Agama :Islam
-Suku :Sunda
-Status perkawinan :kawin
-Pekerjaan :buruh bangunan
-TB/BB :160/53
-Alamat :Dsn Bantarsari Ds.Awiluar

YY. RIWAYAT KELUARGA


Genogram 3 generasi

Keterangan

ZZ. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Tipe tempat tinggal :permanen
Jumlah kamar :3
Kondisi tempat tinggal :baik
Jumlah yg tinggal serumah :3
AAA. STATUS KESEHATAN
Keluhan utama :sakit ulu hati
Timbulnya keluhan :sudah 2 minggu yang lalu
Faktor yang memperberat :
Diagnosa medis :gastritis
BBB. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Keadaan umum :
Kesadaran :compos mentis
TTV :T; 120/80, S; 37,5⁰C
Kepala :bulat
Rambut :warna hitam
Mulut :gigi bersih
Telinga :tidak ada kelainan
Leher :tidak ada kelainan
Abdomen :di pegang sakit
Genitalia :tidak diperiksa
Ekstremitas superior :tidak ada kelainan
Ektremitas inferior :tidak ada kelainan

CCC. ANALISA DATA

NO DATA/SYMPTOM ETIOLOGI MASALAH


Sakit ulu hati terasa Makan telat Gangguan rasa nyaman
udah 2 minggu

DDD. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit pada ulu hati
2.
3.

H. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN TINDAKAN RASIONAL


Rasa nyaman Menganjurkan pasien Dengan makan sedikit tapi sering di
terpenuhi untuk makan teratur harapkan nyeri pada lambungnya bisa
dengan porsi sedikit tapi berkurang
sering
Kolaborasi dengan dokter
Untuk menentukan diagnosa medis dan
pengobatan selanjutnya

I.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI DAN TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON


LAPORAN ASKEP INDIVIDU

9. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :6 Juni 2017
EEE. IDENTITAS
-Identitas Klien :
-Nama : Jaja
-Tempat/tanggal lahir : Ciamis,12 -08-1975
-Golongan darah :A
-Pendidikan terakhir : SLTA
-Agama :Islam
-Suku :Sunda
-Status perkawinan :kawin
-Pekerjaan :buruh bangunan
-TB/BB :160/53
-Alamat :Dsn Bantarsari Ds.Awiluar

FFF.RIWAYAT KELUARGA
Genogram 3 generasi

Keterangan

GGG. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Tipe tempat tinggal :permanen
Jumlah kamar :3
Kondisi tempat tinggal :baik
Jumlah yg tinggal serumah :3
HHH. STATUS KESEHATAN
Keluhan utama :sakit ulu hati
Timbulnya keluhan :sudah 2 minggu yang lalu
Faktor yang memperberat :
Diagnosa medis :gastritis
III. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Keadaan umum :
Kesadaran :compos mentis
TTV :T; 120/80, S; 37,5⁰C
Kepala :bulat
Rambut :warna hitam
Mulut :gigi bersih
Telinga :tidak ada kelainan
Leher :tidak ada kelainan
Abdomen :di pegang sakit
Genitalia :tidak diperiksa
Ekstremitas superior :tidak ada kelainan
Ektremitas inferior :tidak ada kelainan

JJJ. ANALISA DATA

NO DATA/SYMPTOM ETIOLOGI MASALAH


Sakit ulu hati terasa Makan telat Gangguan rasa nyaman
udah 2 minggu

KKK. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit pada ulu hati
2.
3.

H. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN TINDAKAN RASIONAL


Rasa nyaman Menganjurkan pasien Dengan makan sedikit tapi sering di
terpenuhi untuk makan teratur harapkan nyeri pada lambungnya bisa
dengan porsi sedikit tapi berkurang
sering
Kolaborasi dengan dokter
Untuk menentukan diagnosa medis dan
pengobatan selanjutnya

I.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI DAN TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON


LAPORAN ASKEP INDIVIDU

10. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian :6 Juni 2017
LLL. IDENTITAS
-Identitas Klien :
-Nama : Jaja
-Tempat/tanggal lahir : Ciamis,12 -08-1975
-Golongan darah :A
-Pendidikan terakhir : SLTA
-Agama :Islam
-Suku :Sunda
-Status perkawinan :kawin
-Pekerjaan :buruh bangunan
-TB/BB :160/53
-Alamat :Dsn Bantarsari Ds.Awiluar

MMM. RIWAYAT KELUARGA


Genogram 3 generasi

Keterangan

NNN. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP


Tipe tempat tinggal :permanen
Jumlah kamar :3
Kondisi tempat tinggal :baik
Jumlah yg tinggal serumah :3
OOO. STATUS KESEHATAN
Keluhan utama :sakit ulu hati
Timbulnya keluhan :sudah 2 minggu yang lalu
Faktor yang memperberat :
Diagnosa medis :gastritis
PPP. PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE
Keadaan umum :
Kesadaran :compos mentis
TTV :T; 120/80, S; 37,5⁰C
Kepala :bulat
Rambut :warna hitam
Mulut :gigi bersih
Telinga :tidak ada kelainan
Leher :tidak ada kelainan
Abdomen :di pegang sakit
Genitalia :tidak diperiksa
Ekstremitas superior :tidak ada kelainan
Ektremitas inferior :tidak ada kelainan

QQQ. ANALISA DATA

NO DATA/SYMPTOM ETIOLOGI MASALAH


Sakit ulu hati terasa Makan telat Gangguan rasa nyaman
udah 2 minggu

RRR. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1.Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan sakit pada ulu hati
2.
3.

H. RENCANA KEPERAWATAN

NO TUJUAN TINDAKAN RASIONAL


Rasa nyaman Menganjurkan pasien Dengan makan sedikit tapi sering di
terpenuhi untuk makan teratur harapkan nyeri pada lambungnya bisa
dengan porsi sedikit tapi berkurang
sering
Kolaborasi dengan dokter
Untuk menentukan diagnosa medis dan
pengobatan selanjutnya

I.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI DAN TANGGAL TINDAKAN DAN RESPON