Anda di halaman 1dari 21

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

R
DENGAN GANGGUAN CAIRAN dan ELEKTROLIT
DI RUANG RAWAT INAP LANTAI II RS.GANESHA
TANGGAL 02-05 Agustus 2012

I. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn.R
Umur : 33 Tahun
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Pulosari, Sukoharjo
Tanggal Masuk : 14 Februari 2017
Tanggal Pengkajian : 16 Februari 2017
No. Register : 029477
Diagnosa Medis : Diare Akut
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.A
Umur : 36 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Istri
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Pulosari, Sukoharjo

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Pada saat MRS dan pengkajian, pasien mengeluh lemas di seluruh badannya.
2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini
Sekitar 1 bulan yang lalu pasien mengalami diare dan dibawa ke dokter lalu diberi obat
dan injeksi, namun tidak sembuh-sembuh. Kemudian keluarga mencoba pengobatan non-
medis, dan dikatanya pasien terkena penyakit magic, namun tidak sembuh juga. Setelah
beberapa minggu kondisi pasien semakin memburuk, sehingga istri pasien membawa pasien
ke RSUD Sukoharjo pada tanggal13 Februari 2017 , pada pukul 20.00 WIB. Sesampainya
di RS pasien langsung dirujuk ke IGD, keadaan pasien saat itu lemes, pusing, dan enek di
bagian ulu hati, sehinggga perawat memberikan tindakan medis seperti memasang infus,
mengukur TTV dan akhirnya dibawa ke ruang rawat inap lantai 2 RSUD Sukoharjo.
Pada saat pengkajian pasien mengeluh masih sedikit pusing, enek di ulu hati serta saat
BAB fesesnya masih encer dan bercampur darah .
3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Hal yang pertama dilakukan keluarga pasien adalah membawa pasien berobat ke
dokter.

b. Satus Kesehatan Masa Lalu


1) Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengalami penyakit seperti batuk, pilek, dan
demam.
2) Pernah dirawat
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya.
3) Alergi
Pasien mengatakan bahwa ia tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan
ataupun makanan
4) Kebiasaan (merokok/kopi/alkohol dll)
Pasien mengatakan bahwa ia memiliki kebiasaan minum kopi 3xsehari, minum
alkohol hampir setiap hari dan dimulai sejak SMA, serta kebiasaan merokok 7
batang per hari.

c. Riwayat Penyakit Keluarga


Pasien mengatakan bahwa ia maupun keluarganya tidak mempunyai riwayat penyakit
keluarga ataupun keturunan, seperti DM, asma, penyakit jantung, maupun hipertensi.

d. Diagnosa Medis dan therapy


1) Diagnose medis : Diare Akut
2) Therapy
JENIS NAMA OBAT DOSIS RUTE
Injeksi IVFD RL+kCl IA 20 tpm Intravena
Injeksi Levolin 1x1 fls Intravena
Tablet Tri mexol forte 3x1 mg Oral
Tablet Trans fector 3x2 mg Oral
Tablet Govasol 1x1 mg Oral
Tablet Ripal bumin 3x2 mg Oral

3. Pola Kebutuhan Dasar ( Data Bio-psiko-sosio-kultural-spiritual)


a. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan bahwa gaya hidupnya kurang baik, karena ia memiliki
kebiasaan minum kopi 3xsehari, minum alkohol hampir setiap hari dan dimulai sejak SMA, serta
kebiasaan merokok 7 batang per hari.

b. Pola Nutrisi-Metabolik
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa makan 4x sehari dengan 1 porsi.
Menunya seperti nasi, daging, sayur, dan makanan habis dalam 1 porsi. Pasien biasa minum air
putih ± 9 gelas/hari dan sering minum-minumanan yang beralkohol. Berat badannya 55kg dan
tinggi badannya 165cm.
Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa nafsu makannnya menurun, ia makan 3x
sehari 1 porsi dengan menu bubur dan sayur bening, tetapi masih bersisa, dan biasa minum air
putih ±5 gelas/hari. Berat badannya 50kg dan tinggi badannya 165cm.

c. Pola Eliminasi
1) BAB
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAB setiap pagi hari dengan
bentuk faces padat, warna feses kuning, bau khas feses, dan feses tidak bercampur darah.
 Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia BAB ± 5x/hari dengan bentuk fases
encer, feses berwarna kuning, feses bercampur darah,terdapat sedikit lendir dan berbau
obat.
2) BAK
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa BAK secara normal dengan
karakteristik urin cair, warnanya kuning, bau khas urine, serta tidak bercampur darah.
 Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia BAK ±4 x/hari, dengan karakter
urinenya kuning pekat dan berbau obat.
d. Pola aktivitas dan latihan
1) Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Berpindah 
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
2) Latihan
 Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia biasa melakukan aktivitas sehari-hari
seperti bekerja
 Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa melakukan aktivitas seperti
sebelum sakit.

e. Pola kognitif dan Persepsi


Status mental pasien sadar, dapat berbicara dengan normal dan tidak ada gangguan pada
kemampuan membaca serta berinteraksinya, pendengaran dan penglihatan pasien normal.
Pasien mengatakan bahwa ia mengetahui penyakitnya.
f. Pola Persepsi-Konsep diri
Pasien mengatakan bahwa ia terganggu baik harga diri, konsep diri, ideal diri, identitas diri,
dan gambaran dirinya.
g. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan bahwa ia sering tidur larut malam, biasanya tidur 8 jam
sekitar dari pukul 01.00 Wita sampai dengan 09.00 Wita, ia tidur dengan nyenyak.
Saat sakit : Pasien mengatakan bahwa ia tidak bisa tidur dengan nyenyak, biasanya ia
tidur pukul 20.00 Wita dan sering terbangun.
h. Pola Peran-Hubungan
Pasien mengatakan bahwa dukungan keluarganya sangat berpengaruh dalam proses
penyembuhannya.
i. Pola Seksual-Reproduksi
Pasien mengatakan bahwa ia mempunyai 1 orang anak laki-laki yang masih bersekolah.
j. Pola Toleransi Stress-Koping
Pasien mengatakan bahwa ia tidak dapat makan dan minum-minuman kesukaannya, ia hanya
bisa menahan keinginannya tersebut, tetapi tidak sampai membuatnya depresi hanya saja
merasa sedih karena penyakitnya menggagalkan semua rencana kegiatannya. Pasien memiliki
keinginan keras untuk sembuh.
k. Pola Nilai-Kepercayaan
Pasien mengatakan bahwa ia beragama hindu dan biasanya bersembahyang ke pura pada hari-
hari tertentu saja. Saat sakit ia biasa lebih sering berdoa di tempat tidur saja.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemas
Tingkat kesadaran : komposmetis / apatis / somnolen / sopor/koma
GCS : verbal=5, Psikomotor = 6, Mata = 4
Tanda-tanda Vital : Nadi = 60, Suhu = 37̊C, TD = mmHg, RR = 20

b. Keadaan fisik
1) Kepala dan leher :
Bentuk kepala pasien normal simetris, tidak terlihat adanya alopesia, warna rambut
hitam, kebersihan cukup, tidah terdapat luka pada kulit kepala dan wajah, tidak ada nyeri
tekan, tidak teraba massa. Alis dan mata terlihat simetris, tidak terdapat udim palpebra,
sklera aninterik, pupil isokor miosis, konjungtiva anemis. Hidung simetris, tidak terlihat
adanya serumen, penyebaran silia merata, tidak teraba massa dan nyeri tekan pada sinus
frontalis, sinus etmoidalis, sinus spenoidalis, dan sinus masilaris. Telinga simetris, tidak
terlihat adanya serumen dan discart, tidak terlihat adanya betelsains, tidak teraba massa
dan nyeri tekan pada tragus, cartilago, dan aurikul. Mulut simetris, mukosa bibir kering,
tidak terlihat adanya stomatitis. Leher terlihat simetris, tidak terlihat adanya
hiperpigmentasi, tidak terlihat adanya lesi, tidak terlihat peningkatan JVP, tidak teraba
massa pada kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.
2) Paru
Bentuk paru terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, terlihat adanya
tatto,tidak teraba massa dan nyeri tekan, terdengar suara sonor pada ICS 2-8.
3) Jantung
Terlihat iktus kordis,terdengar suara S1 dan S2 tunggal reguler tidak teraba massa dan
nyeri tekan.
4) Payudara dan ketiak
Bentuk payudara terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat
hiperpigmentasi, tidak teraba massa dan nyeri tekan.
5) Abdomen
Tidak terlihat adanya hiperpigmentasi,tidak terlihat adanya lesi pada abdomen.
Terdengar gerakan peristaltik ±37 kali/menit. Terdapat nyeri tekan pada abdomen.
Terdengar suara pekak.
6) Genetalia
Tidak terkaji
7) Integumen :
Tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto
di bagian tangan, kaki, dada dan punggung, kulit terlihat kering dan turgor kulit tidak
elastis.
8) Ekstremitas :
Atas
Tangan terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat
hiperpigmentasi, terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks bisep, dan
kekuatan otot 4.
Bawah
Kaki terlihat simetris, tidak terlihat adanya lesi dan udim, tidak terlihat hiperpigmentasi,
terlihat adanya tatto, dan turgor kulit kering, terjadi refleks babinskyn, terjadi refleks
patela, dan kekuatan otot 4.

c. Neurologis :
1) Status mental da emosi : Ekspresi wajah pasien tampak sedih dan kesal karena harus
bolak-balik toilet
2) Pengkajian saraf kranial : Semua saraf kranial yang mengatur panca indra pasien
berfungsi secara normal
3) Pemeriksaan refleks : Semua refleks pada pasien berfungsi secara normal

d. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan
Hematologi rutin pada tanggal 30 Juli 2012
JUMLAH SEL HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN
DARAH
Hemoglobin (HGB) -10,5 g/dl 13,0-18,0
Hematokrit (HTC) -31,8 % 40-52
Lekosit (WBC) 7,80 10^3/UL 3,8-10,6
Trombosit (PLT) 346 10^3/UL 150-440
Eritrosit (RBC) -3,64 10^3/UL 4,5-6,5
RDW 12,9 % 10-16
MPV -7,1 fL 7,2-11,1
PCT 0,2 % 0,2-0,5
MCV 87,4 fL 80-100
MCH 28,8 Pg 26-34
MCHC 33,0 Pg 32-36
Limfosit % 10,7 % 20-35
Monosit % 3,3 % 2-8
Gran % 86,0 % 50-80
Lymp # 0,80 10^3/UL 1-5
Monosit # 0,30 10^3/UL 0,1-1
Gran # 6,50 10^3/UL 2-8

Pemeriksaan pada tanggal 1 Agustus 2012


NAMA HASIL NILAI SATUAN KET.
PEMERIKSAAN RUJUKAN
FUNGSI HATI
Albumin 2,6* 3,4-4,8 g/dl
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 138 135-147 mmol/L
Kalium (K) 2,2* 3,5-5,0 mmol/L
Chloride (Cl) 9,8 98-106 mmol/L

5. ANALISA DATA
a. Tabel Analisa Data
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Kondisi menurun Kekurangan volume
 Pasien mengatakan biasa minum air cairan
putih ±5 gelas/hari.
 Pasien mengatakan bahwa ia BAK
±4 x/hari, dengan karakter urinenya
kuning pekat dan berbau obat.
DO :
 Kulit pasien terlihat kering dan turgor
kulit tidak elastis
 konjungtiva anemis
 mukosa bibir kering
TD = mmHg

2. DS : Kondisi menurun Ketidakseimbangan


 Pasien mengatakan bahwa nafsu nutrisi, kurang dari
makannnya menurun, ia makan 3x kebutuhan tubuh
sehari 1 porsi dengan menu bubur dan
sayur bening, tetapi masih bersisa
 Pasien mengatakan bahwa ia BAB ±
5x/hari dengan bentuk fases encer,
feses berwarna kuning, feses
bercampur darah,terdapat sedikit
lendir dan berbau obat.
 Pasien mengatakan berat badannya
50kg dan tinggi badannya 165cm
 Pasien mengatakan sedikit pusing
DO:
 Konjungtiva anemis
 Wajah pasien terlihat pucat
 Pasien terlihat lemas
 Mukosa bibir kering
3. DS : Nyeri abdomen Insomnia
 Pasien mengatakan bahwa ia tidak
bisa tidur dengan nyenyak, biasanya ia
tidur pukul 20.00 Wita dan sering
terbangun.
DO:
 Wajah pasien terlihat pucat
 Terlihat adanya lingkaran hitam pada
sekitar mata pasien

B. Tabel Daftar Diagnosa Keperawatan /Masalah Kolaboratif Berdasarkan Prioritas

NO TANGGAL / DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL Ttd


JAM TERATASI
DITEMUKAN
1. 2-8-2012 Kekurangan volume cairan berhubungan 5-8-2012
Pkl. 11.00 dengan kehilangan cairan ditandai dengan
pasien mengatakan biasa minum air putih ±5
gelas/hari, pasien mengatakan bahwa ia BAK
±4 x/hari, dengan karakter urinenya kuning
pekat dan berbau obat, kulit pasien terlihat
kering dan turgor kulit tidak elastis,
konjungtiva anemis, mukosa bibir kering, dan
TD = mmHg

2. 2-8-2012 Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari 5-8-2012


Pkl. 11.00 kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien
ditandai dengan pasien mengatakan bahwa
nafsu makannnya menurun, ia makan 3x
sehari 1 porsi dengan menu bubur dan sayur
bening, tetapi masih bersisa, pasien
mengatakan bahwa ia BAB ± 5x/hari dengan
bentuk fases encer, feses berwarna kuning,
feses bercampur darah,terdapat sedikit lendir
dan berbau obat, pasien mengatakan berat
badannya 50kg dan tinggi badannya 165cm,
pasien mengatakan sedikit pusing, konjungtiva
terlihat anemis, wajah pasien terlihat pucat,
pasien terlihat lemas dan mukosa bibir kering
3. 2-8-2012 Insimnia berhubungan dengan tidur terputus 5-8-2012
Pkl. 11.00 ditandai dengan pasien mengatakan bahwa ia
tidak bisa tidur dengan nyenyak, biasanya ia
tidur pukul 20.00 Wita dan sering terbangun,
wajah pasien terlihat pucat, dan terlihat adanya
lingkaran hitam pada sekitar mata pasien.

C. Rencana Tindakan Keperawatan


Rencana Perawatan Ttd
Hari/ No
Tujuan dan
Tgl Dx Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Kamis, 1 Setelah diberikan  Kaji tanda vital,  Kekurangan /
2-8- askep selama contoh TD, perpindahan cairan
2012 3x24 jam, frekuensi meningkatkan frekuensi
diharapkan jantung, nadi, dan jantung, menurunkan
volume cairan suhu (kesamaan TD, dan mengurangi
pasien dapat dan volume volume nadi.
kembali normal,  Catat perubahan  Penurunan curah jantung
dengan KH : mental, turgor mempengaruhi perfusi/
 Turgor kulit kulit, hidrasi, fungsi serebral.
dapat kembali membrane Kekurangan cairan juga
elastic kembali mukosa, dan dapat diidentifikasi
dalam 3 detik karaktersputum dengan penurunan turgor
 Mukosa bibir kulit, membrane mukosa
lembab  Ukur/hitung kering, dan viskositas
 Tidak terjadi masukan, secret kental.
dehidrasi pengeluaran, dan  Memberikan informasi
 TTV : keseimbangan tentang status cairan
TD = cairan. Catat umum. Kecenderungan
kehilangan tak keseimbangan cairan
tampak. negatifdapat menunjukan
S = 36-37 ̊C
 Timbang berat terjadinya deficit.
N = 60-90
badan  Perubahan cepat
menunjukkan gangguan
 RR = 12-20
 Kaji tanda vital, dalam air tubuh total
contoh TD,  Untuk membedakan
frekuensi TTV normal klien
jantung, nadi, dan dengan keadaan pada
suhu saat sakit.
 Berikan cairan 
IV dalam Memperbaiki/mempertah
observasi ketat ankan volume sirkulasi
dengan alat dan tekanan osmotic.
control sesuai Catatan meskipun
indikasi kekurangan cairan,
pemberian dapat
mengakibatkan
peningkatan kongesti
 Awasi/ganti paru, pengaruh negative
elektrolit sesuai fungsi pernafasan
indikasi  Elektrolit
khususnyakalium dan
natrium mungkin
menurun sebagai akibat
terapi diuretic
Kamis, 2. Setelah diberikan  Buat jadwal  Setelah tindakan
2-8- askep selama masukan tiap jam. pembagian, kapasitas
2012 3x24 jam, Anjurkan gaster menurun kurang
diharapkan mengukur cairan/ lebih 50 ml, sehingga
asupan makanan makanan dan perlu makan sering
pasien dapat minuman sedikit
kembali normal, demi sedikit atau
dengan KH : makan dengan
 Nafsu makan perlahan  Pengawasan kehilangan
kembali normal  Timbang berat dan alat pengkajian
 Karakteristik badan kebutuhan nutrisi/
feses dapat keefektifan terapi
kembali normal  Makan berlebihan
 Tubuh pasien  Tekankan dapat menyebabkan
dapat kembali pentingnya mual/muntah atau
sehat menyadari kerusakan operasi
 BB pasien dari kenyang dan pembagian
50kg menjadi menghentikan  Menurunkan
53kg. masukan kemungkinan aspirasi
 Beritahu pasien
untuk duduk saat  Dapat meningkatkan
makan/ minum masukan, meningkatkan
 Diskusikan yang rasa berpartisipasi/
disukai pasien dan control
masukan dalam
diet murni  Untuk membedakan
 Kaji tanda vital, TTV normal klien
contoh TD, dengan keadaan pada
frekuensi jantung, saat sakit.
nadi, dan suhu  Perlu bantuan dalam
 Rujuk ke ahli gizi perencanaan diet yang
memenuhi kebutuhan
 Berikan tambahan nutrisi
vitamin B12  Tambahan dapat
injeksi, folat, dan diperlukan untuk
kalsium sesuai mencegah anemia
indikasi karena gangguan
absorpsi. Peningkatan
motilitas usus setelah
prosedur bypass
merendahkan kadar
kalsium dan
meningkatkan absorpsi
oksalat, dimana dapat
menimbulkan
pembentukan batu
urine.
Kamis, 3. Setelah diberikan  Batasi masukan  Kafein dapat
2-8- askep selama makanan/ memperlambat pasien
2012 3x24 jam minuman untuk tidur dan
diharapkan pola mengandung mempengaruhi tidur
tidur pasien dapat kafein tahap REM,
kembali normal, mengakibatkan pasien
dengan KH: tidak merasa segar saat
 Pasien dapat bangun.
tidur dengan  Dukung  Meningkatkan relaksasi
nyenyak kelanjutan dan kesiapan untuk
 Tidak terlihat kebiasaan ritual tidur
lingkaran hitam sebelum tidur
pada mata  Pastikan  Membantu dalam
 Pasien tidak kebiasaan defekasi pembentukkan jadwal
terjaga pasien dan gaya irigasi efekttif untuk
hidup pasien kolostomi
sebelumnya.  Masukan adekuat dari
 Tinjau ulang pola serat dan makanan kasar
diet dan jumlah/ memberikan bulk, dan
tipe masukan cairan adalah factor
cairan penting dalam
penentuankriteria feses.
 Rehabilitasi dapat
 Libatkan pasien dipermudah dengan
dalam perawatan mendorongpasien
ostomi secara mandiri dan terkontrol
bertahap  Nyeri mempengaruhi
pasien untuk
 Berikan analgesic, jatuh/tertidur
sedative saat tidur
sesuai indikasi

D. Implementasi Keperawatan
No. Dx Tt
Hari/ Tindakan
Evaluasi proses d
Tgl/Jam Keperawatan

3 Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan


Kamis,
bersedia diganti alat
02-08-
tenunnya
2012
DO : tempat tidur pasien
Pkl.
terlihat lebih bersih
07.00Wit
1,2 Menimbang berat badan DS: Pasien mengatakan
a
pasien bersedia diukur berat
Pkl.
badannya
08.15Wit
DO: BB pasien 50kg
a
1,2 Memberikan cairan IV RL DS: Pasien mengatakan
bersedia dipakaikan infus
Pkl.
DO: obat dimasukkan
08.15Wit
melalui injeksi dan tidak
a
terlihat adanya reaksi
alergi.
1,2 Memberikan obat oral tri DS: pasien bersedia
mexol forte, trans fector, diberikan obat
Pkl.
govasol DO: obat diberikan secara
08.15Wit
oral
a
1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan
lemas dan nyeri saat
Pkl.
menelan
11.00Wit
DO:
a
Nadi = 80

Suhu = 37 ̊C
TD = mmHg,

RR = 20
Pkl. 1,2 Menanyakan asupan DS : pasien mengatakan
16.10Wita makanan/ minuman tidak nafsu makan
DO : makanan pasien
terlihat masih tersisa
Pkl.
1,2 Memberikan obat oral DS: pasien bersedia
16.10Wita
diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya
Pkl.
reaksi alergi
22.00Wita
1,2 Memberikan obat oral DS: pasien bersedia
diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan
Jum’at,
lemas, nafsu makan
03-08-
menurun
2012
DO:
Pkl.
Nadi = 80
05.00Wit
a Suhu = 38,3 ̊C
TD = mmHg

RR = 20

3 Memandikan pasien DS : pasien menolak untuk


dimandikan
Pkl.
DO: pasien dimandikan
05.15Wit
oleh keluarganya
a
3 Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan
lebih nyaman
DO : tempat tidur pasien
Pkl.
terlihat lebih bersih
07.05Wit
1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti
a
infusnya
DO : Infus berjalan dengan
lancar
Pkl.
08.15Wita 1,2 Memberikan obat tri mexol DS: pasien bersedia
forte, trans fector, govasol, diberikan obat
ripal bumin DO: tidak terlihat adanya
Pkl. reaksi alergi
08.15Wita 1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan
lemas
DO:
Pkl. Nadi = 80
11.00Wita Suhu = 37,3 ̊C
TD = mmHg

RR = 20

1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan


pusing dan enek di ulu hati

Pkl. DO:

16.05Wita Nadi = 80

Suhu = 36,7 ̊C
TD = mmHg

RR = 20

1,2 Memberikan obat oral tri DS: pasien bersedia


mexol forte diberikan obat
Pkl.
DO: tidak terlihat adanya
17.05Wita
reaksi alergi
1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti
infusnya
Pkl.
DO : Infus berjalan dengan
17.05Wita
lancar
1,2 Memberikan obat oral tri DS: pasien bersedia
mexol forte, trans fector, , diberikan obat
Pkl.
ripal bumin DO: obat diberikan secara
22.05Wit
oral
a
Sabtu, 1,2 Mengkaji TTV DS: pasien mengatakan
04-08- masih lemas
2012 DO:
Pkl. Nadi = 80
05.00Wit Suhu = 36,7 ̊C
a
TD = mmHg

RR = 20

3 Memandikan pasien DS : pasien menolak untuk


dimandikan

Pkl. DO: pasien dimandikan

05.20Wit oleh keluarganya

a
3 Mengganti alat tenun DS : pasien mengatakan
lebih nyaman dan dapat

Pkl. tidur dengan nyenyak

07.15Wita DO : tempat tidur pasien


terlihat lebih bersih dan
lingkaran hitam pada mata
terlihat berkurang

Pkl. 1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti

10.15Wita infusnya

Pkl. DO : Infus berjalan dengan

10.15Wita lancar
1,2 Memberikan obat oral tri DS: pasien bersedia
Pkl. mexol forte, trans fector, , diberikan obat
11.15Wita ripal bumin, govasol DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi
1,2 Mengkaji TTV DS : pasien mengatakan
sudah tidak pusing
DO:
Nadi = 80
Pkl. Suhu = 37, ̊C
16.15Wita TD = mmHg

RR = 20
1,2 Mengkaji TTV DS : Pasien mengatakan
minumnya ± 7 gelas /hari
DO : mukosa bibir terlihat
kering, turgor kulit tidak
Pkl. elastic, TTV-nya :
17.15Wita Nadi = 80

Suhu = 36,7 ̊C
Pkl.
TD = mmHg
17.15Wita
RR = 20

Pkl. 1,2 Memberikan obat oral tri DS: pasien bersedia

17.15Wita mexol forte, trans fector, , diberikan obat

Pkl. ripal bumin DO: tidak terlihat adanya

22.15Wita reaksi alergi


1,2 Menanyakan asupan DS : pasien mengatakan
makanan/ minuman nafsu makan menurun
DO : makanan pasien
terlihat masih bersisa
1,2 Mengganti cairan infuse DS : pasien bersedia diganti
infusnya
DO : Infus berjalan dengan
lancar
1,2 Memberikan obat oral tri DS: pasien bersedia
mexol forte diberikan obat
DO: tidak terlihat adanya
reaksi alergi

E. Evaluasi Keperawatan
N
Hari/Tgl o
No Evaluasi TTd
Jam D
x
1. Minggu, 1. S = Pasien mengatakan minumnya ± 7 gelas /hari
5-8-2012 O = mukosa bibir terlihat kering, turgor kulit tidak elastic,
Pkl 16.15 TTV :
Wita Nadi = 80

Suhu = 36,7 ̊C
TD = mmHg

RR = 20

A = masalah teratasi sebagian


P = lanjutkan intervensi
 Memberikan minum seperti air putih
 Mengkaji TTV

2. Minggu, 2. S = Pasien mengatakan nafsu makannya menurun


5-8-2012 O = makanan pasien terlihat masih bersisa
Pkl 17.15 A = Masalah teratasi sebagian
Wita P = lanjutkan interv
ensi
 Menganjurkan makan dengan perlahan
 Mengkaji karakteristik feses pasien
 Menimbang berat badan pasien

3. Minggu, 3. S = pasien mengatakan lebih nyaman dan dapat tidur


5-8-2012 dengan nyenyak
Pkl 07.15 O = tempat tidur pasien terlihat lebih bersih dan
Wita lingkaran hitam pada mata terlihat berkurang
A = Masalah sudah teratasi
P = Pertahankan kondisi