Anda di halaman 1dari 29

REFERAT

MENINGITIS

Disusun oleh:
Pinka Nurashri Setyati (030.13.152)

Pembimbing :
dr. Julintari Bidramnanta, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RSUD BUDHI ASIH JAKARTA
PERIODE 19 FEBRUARI – 24 MARET 2018
LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT

MENINGITIS

Disusun untuk memenuhi tugas referat dan sebagai syarat mengikuti ujian akhir
pada Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf, RSUD Budhi Asih Jakarta,
Periode 19 Februari – 24 Maret 2018

PINKA NURASHRI SETYATI


030.13.152

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Julintari Bidramnanta, Sp. S selaku dokter
pembimbing Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Budhi Asih, pada:

Hari/Tanggal:

________________

Pembimbing

dr. Julintari Bidramnanta, SpS.

1
DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN .................................................................................... 1


DAFTAR ISI ............................................................................................................2
PENDAHULUAN ...................................................................................................3
MENINGITIS .........................................................................................................4
DEFINISI .................................................................................................................4
EPIDEMIOLOGI .....................................................................................................5
FAKTOR RISIKO ...................................................................................................7
KLASIFIKASI ........................................................................................................7
PATOFISIOLOGI ....................................................................................................8
DIAGNOSIS ..........................................................................................................12
TATALAKSANA ..................................................................................................19
KOMPLIKASI .......................................................................................................24
PROGNOSIS .........................................................................................................25
KESIMPULAN .....................................................................................................27
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................28

2
BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Penyakit infeksi masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang utama


di negara-negara yang sedang berkembang termasuk Indonesia. Diantaranya adalah
meningitis yang juga merupakan penyakit infeksi. Meningitis adalah infeksi cairan
otak disertai radang yang mengenai piamater, arakhnoid dan dalam derajat yang
lebih ringan mengenai jaringan otak dan medula spinalis yang superfisial.
Meningitis merupakan penyakit yang serius dan harus segera ditangani karena
letaknya yang berdekatan dengan otak dan tulang belakang, sehingga dapat
menyebabkan kerusakan kendali gerak, pikiran bahkan kematian.
Meningitis dapat disebabkan oleh berbagai bakteri, virus, atau fungi, dan
pathogen spesifik. Faktor yang terlibat dalam proses infeksi ini bergantung pada
banyak hal, khususnya usia dan status imun pasien. Kasus terberat meningitis
disebabkan oleh bakteri, yang sebagian besar merupakan flora normal hidung dan
tenggorokan yang terkadang menyebar ke dalam pembuluh darah menuju
meningen menimbulkan manifestasi klinis. Kadang-kadang keberadaan bakteri di
dalam darah menyebabkan syok septik sebagai hasil dari septikemia.
Di Indonesia pada tahun 2010 jumlah kasus meningitis terjadi pada laki-laki
sebesar 12.010 pasien, pada wanita sekitar 7.371 pasien, dan dilaporkan pasien
yang meninggal dunia sebesar 1.025 pasien.1
Meningitis sendiri dapat menimbulkan berbagai komplikasi yang dapat
mengancam jiwa. Masalah yang ditemukan untuk pasien dengan meningitis adalah
penegakkan diagnosis awal. Identifikasi dini dan tatalaksana berdasarkan etiologi
yang tepat merupakan kunci untuk mendapatkan prognosis yang baik.

3
BAB II
MENINGITIS

2.1 DEFINISI2,3,4
Infeksi sistem saraf pusat (SSP) dapat dibagi menjadi 2 kategori besar: yang
terutama melibatkan meninges (meningitis) dan yang terutama terbatas pada
parenkim (ensefalitis). Meningitis adalah sindrom klinis yang ditandai dengan
inflamasi meninges, 3 lapisan membran yang melapisi otak dan sumsum
tulang belakang. Lapisan ini terdiri dari:
 Dura - Membran luar yang keras
 Arachnoid - Lapisan tengah yang berenda, seperti jaring laba-laba
 Ruang subarachnoid - Lapisan dalam yang halus dan berserat yang banyak
mengandung pembuluh darah yang memberi supply otak dan sumsum
tulang belakang.
Secara klinis, meningitis bermanifestasi dengan gejala meningeal (misalnya
sakit kepala, kaku kuduk, atau fotofobia), serta pleositosis (peningkatan jumlah
sel darah putih) pada cairan serebrospinal (CSS).
Meningitis bakterialis non tuberkulosis adalah infeksi meningitis yang
disebabkan oleh bakteri. Penyakit ini sering juga disebut sebagai meningitis
bakteralis atau meningitis purulenta. Penyebab paling sering adalah tiga jenis
bakteri yaitu Streptococcus pneumonia, Neisseria meningitidis dan
Haemophilus influenza. Meningitis bakterialis pada neonates dan usia tua dapat
disebabkan oleh beberapa jenis bakteri lain.
Meningitis tuberkulosis termasuk salah satu tuberkulosis ekstrapulmoner
dan merupakan penyakit infeksi susunan saraf pusat (SSP) subakut dari fokus
primer paru. Meningitis tuberkulosis sering juga disebut meningitis basilar.
Sebagian besar kasus meningitis bakteri terlokalisasi dibagian dorsum otak.
Namun, dalam kondisi tertentu, meningitis mungkin terkonsentrasi di dasar
otak, yaitu pada meningitis yang disebabkan jamur dan tuberkulosis.
Meningitis tuberkulosis merupakan meningitis yang paling banyak
menyebabkan kematian dan kecacatan. Dibandingkan dengan meningitis

4
bakterialis non tuberkulosis, perjalanan penyakit meningitis TBC lebih lama
dan perubahan atau kelainan dalam cairan serebro spinalis tidak begitu hebat.
Meningitis virus adalah radang meningens sebagai manifestasi dari infeksi
sistem saraf pusat (SSP) yang disebabkan oleh virus. Meningitis virus juga
sering disebut sebagai meningitis aseptik. Gejala klinis yang ditimbulkan oleh
virus merupakan self-limiting disease, dengan pemulihan lengkap dalam 7-10
hari. Pada umumnya dapat membaik sendiri tanpa pengobatan.

2.2 EPIDEMIOLOGI1,4
Di Indonesia pada tahun 2010 jumlah kasus meningitis terjadi pada laki-laki
sebesar 12.010 pasien, pada wanita sekitar 7.371 pasien, dan dilaporkan pasien
yang meninggal dunia sebesar 1.025 pasien. Jumlah pasien meningitis di
RSUD Dr. Soetomo pada tahun 2010 sebesar 40 pasien, 60% diantaranya
adalah laki-laki dan 40% diantaranya adalah wanita, dan dilaporkan sekitar 7
pasien meninggal dunia. Pada tahun 2011 dilaporkan 36 pasien dengan
diagnosis meningitis, dan 11 pasien meninggal dunia, sekitar 67% pasien
berjenis kelamin laki-laki dan sekitar 33% adalah wanita.
Kasus meningitis non tuberkulosis terdistribusi di seluruh belahan bumi. Di
negara dengan empat musim, meningitis bakterialis lebih banyak terjadi di
musim dingin dan awal musim semi. Meningitis bakterialis lebih banyak
terjadi pada pria. Insiden meningitis bakterialis adalah 2-6/100.000 per tahun
dengan puncak kejadian pada kelompok bayi, remaja, dan lansia. Tingkat
insiden tahunan (per 100.000) meningitis bakterialis sesuai patogennya adalah
sebagai berikut: Streptococcus pneumonia, 1,1; Neisseria meningitidis, 0,6;
Streptococcus, 0,3; Listeria monocytogenes, 0,2; dan Haemophilus influenza,
0,2.
Kejadian meningitis TB cukup beragam di berbagai belahan dunia.
Berdasarkan suatu penelitian epidemiologi tentang infeksi sistem saraf pusat
yang dilakukan di benua Asia yaitu di kawasan Asia Tenggara, penyakit
meningitis yang sering dijumpai adalah meningitis tuberkulosis. Data ini
menunjukkan bahwa kebanyakan penyakit meningitis TB terjadi di negara

5
berkembang termasuk di Indonesia. TB merupakan infeksi oportunistik
tersering pada pasien HIV, dan merupakan penyebab kematian terbanyak pada
pasien dengan AIDS. Estimasi jumlah orang dengan HIV/AIDS di Indonesia
sekitar 190.000-400.000, sedangkan estimasi nasional prevalensi HIV pada
pasien TB baru adalah 2,8%. Di RUSPN Cipto Mangunkusumo pada bulan
januari 2015 hingga april 2016 didapatkan 116 (40,1%) kasus meningitis TB
dari total 289 kasus infeksi otak.
Prevalensi internasional dari meningitis virus yang akurat dan kejadian
penyakit klinis yang sering kali jinak ini sulit dilakukan. Penyebab meningitis
virus di seluruh dunia meliputi enterovirus, virus MUMPS, virus campak,
VZV, dan HIV. Gejala meningitis dapat berkembang hanya dalam 1 dari 3.000
kasus infeksi oleh agen ini. Virus MUMPS menyebabkan 10-20% kasus
meningitis dan meningoensefalitis di beberapa bagian dunia di mana vaksin
tidak mudah diakses.

Diagnosis HIV Negatif HIV Positif Total


n=139 (48%) n=150 (52%)
Meningitis tuberkulosis 75 41 116(40,1%)
Ensefalitis toksoplasma 0 61 61 (21,2%)
Ensefalitis virus 5 8 13 (4,5%)
Meningitis kriptokokus 1 14 15 (5,2%)
Abses otak 13 2 15 (5,2%)
Meningitis bakteri akut 2 0 2 (0,7%)
Neurosifilis 0 1 1 (0,3%)
Mukormikosis intrakranial 1 0 0 (0,0%)
Tidak terdiagnosis 42 23 65 (22,5%)

Tabel 1. Etiologi Kasus Infeksi Otak di RSUPN Cipto Mangunkusumo

6
2.3 FAKTOR RISIKO
Faktor risiko meningitis adalah sebagai berikut:
o Kelompok usia ekstrim (<5 atau > 60 tahun)
o Diabetes mellitus, gagal ginjal kronis, insufisiensi adrenal,
hipoparatiroidisme, atau cystic fibrosis
o Pasien dengan status imun rendah/immunocompromised , yang
meningkatkan risiko infeksi oportunistik dan meningitis bakteri akut
o Infeksi HIV, yang menjadi predisposisi meningitis bakteri yang
terutama Streptococcus pneumoniae, dan patogen oportunistik.
o Lingkungan padat (seperti yang dialami oleh anggota rekrutan
militer dan asrama perguruan tinggi), yang meningkatkan risiko
wabah meningokokus.
o Splenektomi dan penyakit sickle sel, yang meningkatkan risiko
meningitis sekunder
o Alkoholisme dan sirosis
o Paparan baru-baru ini terhadap orang lain dengan meningitis,
dengan atau tanpa profilaksis
o Infeksi pada sinus
o Cacat dural (misalnya traumatis, bedah, atau bawaan)
o Thalassaemia mayor
o Penyalahgunaan obat intravena
o Endokarditis bakteri
o Ventriculoperitoneal shunt
o Keganasan (peningkatan risiko infeksi Listeria)
o Beberapa cacat bawaan kranial

2.4 KLASIFIKASI5
Batasan klasifikasi meningitis pada referat ini adalah menurut etiologi dan
perubahan yang terjadi pada CSS. Klasifikasi meningitis berdasarkan etiologi dapat
disebabkan oleh bakteri, virus, jamur dan parasit.
1. Meningitis bakterial :

7
a. Bakteri non spesifik : meningokokus, H. influenzae, S. pneumoniae,
Stafilokokus, Streptokokus, E. coli, S. typhosa.
b. Bakteri spesifik : M. tuberkulosa.
2. Meningitis virus : Enterovirus, Virus Herpes Simpleks tipe I (HSV-I), Virus
Varisela-zoster (VVZ).
3. Meningitis karena jamur.
4. Meningitis karena parasit, seperti toksoplasma, amoeba.
Klasifikasi meningitis dapat dibagi menjadi 2 golongan pada pembagian
berdasarkan perubahan yang terjadi pada CSS, yaitu:
1. Meningitis serosa
Adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan otak
yang jernih (serous). Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium
tuberculosa. Penyebab lainnya Virus, Toxoplasmagondhii dan Ricketsia.
2. Meningitis purulenta
Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak dan
medula spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae
(pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus
haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa.
Pada referat ini akan dibahas meningitis yang disebabkan oleh bakterial non
tuberkulosis, tuberkulosis dan virus.

2.5 PATOFISIOLOGI2
MENINGITIS BAKTERIALIS NON TUBERKULOSIS
Otak dan medulla spinalis dilindungi secara anatomis oleh 3 selaput otak dan
secara kimiawi oleh sawar darah otak. Infeksi yang ada menyebabkan selaput ini
meradang dan membengkak, dan proses inflamasi yang ada merangsang reseptor-
reseptor nyeri yang ada pada selaput itu sehingga menimbulkan gejala nyeri dan
kaku kuduk.
Bakteri dapat mencapai struktur intrakranial melalui beberapa cara. Infeksi
bakteri mencapai sistem saraf pusat melalui invasi langsung, penyebaran
hematogen, atau embolisasi trombus yang terinfeksi. Infeksi juga dapat terjadi

8
melalui perluasan langsung dari struktur yang terinfeksi melalui vv. diploica, erosi
fokus osteomyelitis, atau secara iatrogenik (pascaventriculoperitoneal shunt atau
prosedur bedah otak lainnya).
Awalnya, bakteri melakukan kolonisasi nasofaring dengan berikatan pada sel
epitel menggunakan villi adhesive dan membran protein. Risiko kolonisasi epitel
nasofaring meningkat pada individu yang mengalami infeksi virus pada sistem
pernapasan atau pada perokok. Komponen polisakarida pada kapsul bakteri
membantu bakteri tersebut mengatasi mekanisme pertahanan immunoglobulin A
(IgA) pada mukosa inang.
Bakteri kemudian melewati sel epitel ke dalam ruang intravaskuler di mana
bakteri relatif terlindungi dari respons humoral komplemen karena kapsul
polisakarida yang dimilikinya. Bakteri memasuki ruang subaraknoid dan cairan
serebrospinal (CSS) melalui pleksus koroid atau kapiler serebral. Perpindahan
bakteri terjadi melalui kerusakan endotel yang disebabkannya. Seluruh area ruang
subaraknoid yang meliputi otak, medula spinalis, dan nervus optikus dapat
dimasuki oleh bakteri dan akan menyebar dengan cepat. Hal ini menunjukkan
meningitis hampir pasti selalu melibatkan struktur serebrospinal. Infeksi juga
mengenai ventrikel, baik secara langsung melalui pleksus koroid maupun melalui
refluks lewat foramina Magendie dan Luschka. Bakteri akan bermultiplikasi
dengan mudah karena minimnya respons humoral komplemen CSS.
Kerusakan di dalam jaringan otak terjadi akibat peningkatan reaksi inflamasi
yang disebabkan adanya komponen dinding sel bakteri. Endotoksin dan asam
teichoic akan menyebabkan sel-sel endotelial dan sel glia lainnya melepaskan
sitokin pro-inflamasi terutama tumor necrosing factor (TNF) dan IL-1.
Selanjutnya akan terjadi proses yang lebih kompleks dari sitokin (meliputi
pelepasan IL-6, platelet activating factor, dan leukotriene) yang akan merusak
sawar darah otak (SDO). SDO yang rusak akan memudahkan masuknya leukosit
dan komplemen ke dalam ruang subarachnoid disertai masuknya albumin. Hal ini
akan menyebabkan timbulnya edema vasogenik di otak. Leukosit dan mediator-
mediator pertahanan tubuh lainnya akan menyebabkan perubahan patologis lebih

9
lanjut sehingga akan terjadi iskemi otak dan dapat menimbulkan edema sitotoksik
di otak.
Proses inflamasi lebih lanjut akan menyebabkan gangguan reabsorpsi CSS di
granula arachnoid yang berakibat meningkatnya tekanan intrakranial sehingga
dapat menimbulkan edema interstisial di otak.2

MENINGITIS TUBERKULOSIS
Bakteri M. tuberculosis bersifat anaerob, tidak membentuk spora dengan
pewarnaan Ziehl Neelsen akan menghasilkan basil tahan asam (BTA). Bakteri ini
tumbuh lambat dan tahan terhadap suhu rendah (4-7C), namun peka terhadap
panas, sinar matahari, dan sinar ultraviolet.
Kuman TB masuk melalui inhalasi bakteri yang berlanjut dengan kolonisasi
makrofag dalam alveolus. Pada infeksi TB paru yang aktif, bakteri akan mengalami
penyebaran ke kelenjar getah bening dan masuk dalam aliran darah sistemik. Secara
hematogen bakteri TB mencapai SSP dan membentuk fokus infeksi di parenkim
otak. Secara patologi, fokus infeksi memperlihatkan gambaran lesi fokal berupa
peradangan granolomatosa nekrotik. Fokus infeksi di daerah subkortikal yang
mengalmi aktivasi dapat pecah ke dalam ruang subaraknoid dan melepaskan bakteri
TB ke dalam cairan serebrospinal (CSS) dan bermanifestasi sebagai meningitis.
Fokus infeksi di parenkim otak dapat berkembang menjadi tuberkuloma atau
membesar menjadi abses TB. Selain di parenkim otak, fokus infeksi juga terjadi di
dinding pembuluh darah (vasculitis) dan dapat bermanifestasi sebagai stroke.
Cabang perforate arteri serebri media merupakan pembuluh darah yang paling
sering terlibat dan menimbulkan infark di ganglia basal dan kapsula interna.
Sistem imun di parenkim otak bersifat kurang tanggap dibandingkan pada
organ lain. Hal ini ditandai oleh minimnya ekspresi antigen presenting cells (APC),
rendahnya keberadaan sel dendrit, dan rendahnya ekspresi molekul major
histocompatibility complex (MHC) kelas II. Diduga sifat ini penting untuk
membatasi kerusakan akibat reaksi inflamasi di otak yang memiliki tingkat
regenerasi yang minimal. Pada meningitis TB, sasaran utam infeksi adalah
mikroglia. Mikroglia merupakan makrofag utama parenkim otak yang memiliki

10
kemampuan yang rendah dalam pengenalan antigen. Pada aktivasi mikroglia yang
terinfeksi terjadi produksi dan pelepasan sitokin dan kemokin, hal ini bersifat
destruktif terhadap parenkim otak. Kerusakan mikroglia juga menyebabkan
apoptosis dan gangguan regenerasi sel neuron.
Reaktivitas imun yang bersifat selektif menyebabkan reaksi inflamasi di
parenkim otak tidak terjadi segera setelah diseminasi hematogen bakteri TB ke
dalam ruang intrakranial. Respons intrakranial baru akan timbul setelah terjadi
sensitisasi sistem imun di perifer. Fenomena lambatnya respons imun intrakranial
ini dapat dilihat pada kasus bertambahnya tuberkuloma meskipun pengobatan
meningitis TB telah diberikan.
Tiga proses yang terjadi pada meningitis tuberkulosis yang menimbulkan
gangguan neurologi adalah: adhesi, vasculitis obliterasi, dan ensefalitis atau
myelitis. Adhesi timbul akibat dari eksudat kental yang terkumpul di daerah basal
yang terbentuk karena inokulasi M. tuberculosis di subaraknoid. Isi dari eksudat
adalah limfosit, sel plasma, makrofag dan fibrin. Penyumbatan yang disebabkan
dari adhesi di sisterna basalis subarachnoid akan menimbulkan obstruksi aliran CSS
dan terjadi hidrosefalus. Adhesi yang terjadi di sekitar fossa interpendikularis dan
struktur lain yang bersangkutan dapat mengganggu saraf kranialis II, IV, VI dan
arteri karotis interna. Infark yang disebabkan karena vasculitis dapat menimbulkan
kelainan neurologis yang bersifat ireversibel. Proses innflamasi yang terjadi di
basal dapat berlanjut ke parenkim otak dan menimbulkan ensefalitis. Edema cerebri
menyebabkan peningkatan TIK dan menimbulkan defisit neurologis global.3,10

MENINGITIS VIRUS
Patogen virus dapat mencapai akses CNS melalui 2 jalur utama: hematogen
atau neural. Hematogen merupakan rute tersering dari viral pathogen yang
diketahui. Penetrasi neural menunjukkan penyebaran disepanjang saraf dan
biasanya terbatas pada herpes viruses (HSV-1, HSV-2, dan varicella zoster virus
[VZV] B virus), dan kemungkinan beberapa enteroviruses.
Pertahanan tubuh multiple mencegah inokulum virus dari penyebab infeksi
signifikan secara klinis. Hal ini termasuk respon imun sistemik dan local, barier

11
mukosa dan kulit, dan blood-brain barrier (BBB). Virus bereplikasi pada system
organ awal (mukosa respiratorik atau gastrointestinal) dan mencapai akses ke
pembuluh darah. Viremia primer memperkenalkan virus ke organ
retikuloendotelial (hati, spleen dan nodus lymph) jika replikasinya timbul
disamping pertahanan imunologis, viremia sekunder dapat timbul, dimana
dipikirkan untuk bertanggung jawab dalam CNS. Replikasi viral cepat tampaknya
memainkan peranan dalam melawan pertahanan host.
Virus dapat melewati BBB secara langsung pada level endotel kapiler atau
melalui defek natural (area post-trauma). Respon inflamasi terlihat dalam bentuk
pleositosis; polymorphonuclear leukocytes (PMNs) menyebabkan perbedaan
jumlah sel pada 24-48 jam pertama, diikuti kemudian dengan penambahan jumlah
monosit dan limfosit.4

2.6 DIAGNOSIS
MENINGITIS BAKTERIALIS NON TUBERKULOSIS6
Klinis
Meningitis bakterialis akut adalah infeksi meningitis yang terjadi dalam waktu
kurang dari 3 hari. Penyakit ini memiliki trias klinik, yaitu demam, nyeri kepala
hebat, dan kaku kuduk; tidak jarang disertai kejang umum dan gangguan
kesadaran. Tanda Brudzinski dan Kernig juga dapat ditemukan serta memiliki
signifikansi klinik yang sama dengan kaku kuduk, namun sulit ditemukan secara
konsisten.
Diagnosis meningitis dapat menjadi sulit jika manifestasi awal hanya nyeri
kepala dan demam. Selain itu, kaku kuduk tidak selalu ditemukan pada pasien
sopor, koma, atau pada lansia.
Meningitis meningokokal harus dicurigai jika terjadi perburukan kondisi
yang sangat cepat (kondisi delirium atau sopor dalam hitungan jam), terdapat
ruam petekie atau purpura, syok sirkulasi, atau ketika ada wabah lokal meningitis.
Ruam petekie muncul pada sekitar 50% infeksi meningokokal, manifestasi
tersebut mengindikasikan pemberian antibiotik secepatnya.

12
Meningitis pneumokokal sering didahului oleh infeksi paru, telinga, sinus,
atau katup jantung. Etiologi pneumokokal juga patut dicurigai pada pasien
alkoholik, pascasplenektomi, lansia, anemia bulan sabit, dan fraktur basis
kranium. Sedangkan etiologi H. influenzae biasanya terjadi setelah infeksi telinga
dan saluran napas atas pada anak. Etiologi lain sangat tergantung pada kondisi
medik tertentu. Meningitis setelah prosedur bedah saraf biasanya disebabkan oleh
infeksi staphylococcus. Infeksi HIV, gangguan myeloproliferatif, defek tulang
cranium (tumor, osteomyelitis), penyakit kolagen, kanker metastasis, dan terapi
imunosupresan adalah kondisi yang memudahkan terjadinya meningitis yang
disebabkan Enterobacteriaceae, Listeria, A. calcoaceticus, dan Pseudomonas.
Tanda-tanda serebral fokal pada stadium awal meningitis paling sering
disebabkan oleh pneumokokus dan H. influenza. Meningitis dengan etiologi H.
influenza paling sering menyebabkan kejang. Lesi serebal fokal persisten atau
kejang yang sulit dikontrol biasanya terjadi pada minggu kedua infeksi meningen
dan disebabkan oleh vasculitis infeksius, saat terjadi sumbatan vena serebral
superfisial yang berujung pada infark jaringan otak. Abnormalitas saraf kranial
sering terjadi pada meningitis pneumococcus, karena invasi eksudat purulen yang
merusak saraf yang melalui ruang subaraknoid.
Pemeriksaan neurologis
 Pemeriksaan GCS: penurunan kesadaran
 Pemeriksaan kaku kuduk: positif
 Pemeriksaan saraf kranialis: umumnya tidak ditemukan kelumpuhan
saraf kranialis
 Kekuatan motorik: hemiparesis11

Pemeriksaan Penunjang6
Diagnosis ditegakkan melalui analisis CSS, kultur darah, pewarnaan CSS,
dan biakan CSS. Pada prinsipnya, pungsi lumbal harus dikerjakan pada setiap
kecurigaan meningitis dan/atau ensefalitis. Pada pemeriksaan darah, dapat dijumpai
dengan peningkatan leukosit dan penanda inflamasi, dan kadang disertai
hipokalsemia, hiponatremia, serta gangguan fungsi ginjal dengan asidosis

13
metabolik. Pencitraan otak harus dilakukan secepatnya untuk mengeksklusi lesi
massa, hidrosefalus, atau edema serebri yang merupakan kontraindikasi relatif
pungsi lumbal. Jika pencitraan tidak dapat dilakukan, kriteria kontraindikasi
absolut pungsi lumbal adalah adanya papil edema, pasien dengan gangguan
kesadaran yang dalam dan progresif, kecurigaan lesi desak ruang, dan defisit
neurologik fokal.11
Tekanan pembukaan saat pungsi lumbal berkisar antara 20-50 cmH2 O. CSS
biasanya keruh, tergantung dari kadar leukosit, bakteri, dan protein. Pewarnaan
Gram CSS memberi hasil meningokokus positif pada sekitar 50% pasien dengan
meningitis meningokokal akut. Kultur darah dapat membantu, namun tak selalu
bisa diandalkan. Pemeriksaan polymerase chain reaction (PCR) bersifat sensitif
terhadap Streptococcus pneumoniae dan Neisseria meningitidis.

MENINGITIS TUBERKULOSIS
Klinis3
Diagnosis dini dan mulainya OAT secara cepat sangat menentukan prognosis
meningitis TB. Untuk membuat diagnosis dini, tidak perlu menunggu gejala klinis
meningitis yang klasik menjadi lengkap. Gambaran klinis infeksi TB pada susunan
saraf pusat tidak khas, terutama pada awal penyakit, bergantung pada proses
patologi yang terjadi dan perjalanan penyakitnya.
Rerata durasi onset gejala meningitis TB adalah 5-30 hari, tidak ada perbedaan
antara pasien dengan atau tanpa HIV. Durasi gejala lebih dari 6 hari telah dapat
membantu memilah etiologi meningitis TB dan bakterialis pada pasien anak dan
dewasa dengan HIV negatif.
TB milier dengan keterlibatan SSP akan bermanifestasi infeksi sistemik berat
dengan demam beserta tanda infeksi lainnya. Manifestasi stroke akibat fokus
infeksi TB di pembuluh darah dapat saja terjadi tanpa diserta manifestasi
meningitis. Demam tidak selalu ditemukan. Infeksi TB pada SSP juga dapat
bermanifestasi sebagai tuberkuloma, yang dapat terjadi tanpa memperlihatkan
gejala klinis yang berarti dan baru menimbulkan keluhan setelah menimbulkan efek
massa ke jaringan sekitarnya.

14
Perjalanan penyakit meningitis tuberkulosis memperlihatkan 3 stadium:
 Stadium I (Stadium Awal)
Gejala prodromal non spesifik yaitu apatis, iritabilitas, nyeri kepala ringan,
malaise, demam, anoreksia, muntah, nyeri abdomen.
 Stadium II (Intermediate)
Gejala menjadi jelas ditemukan “drowsy” perubahan mental, tanda iritasi
meningen, kelumpuhan saraf III, IV, VI
 Stadium III (Stadium Lanjut)
Penderita mengalami penurunan kesadaran menjadi stupor atau koma,
kejang, gerakan involunter, dapat ditemukan hemiparese

Pemeriksaan neurologis
 Pemeriksaan GCS: dapat mengikuti stadium penyakit
 Pemeriksaan kaku kuduk: biasanya negatif
 Pemeriksaan saraf kranialis: dapat ditemukan kelumpuhan saraf II, III,
IV, VI, VII, VIII
o N. II: kebutaan, dapat disebabkan oleh lesi tuberkulosis atau
karena penekanan kiasma oleh eksudat peradangan atau karena
akibat sekunder dari edema papil atau hidrosefalusnya.
o N VI: diantara semua nervus kranialis, nervus abdusens
mempunyai perjalanan terpanjang di dalam ruang subaraknoid.
Kelumpuhan nervus abdusens memberikan gambaran klinik
mata yang terkena berdeviasi ke dalam pada tatapan primer
(melihat lurus ke depan) dan tidak dapat diabduksi, disebut
strabismus konvergen.
o N VIII: kerusakan pada N VIII umumnya lebih sering karena
ototoksisitas streptomisin
 Kekuatan motorik: hemiparesis
 Pemeriksaan funduskopi: tuberkel pada khoroid dan papil edema
sebagai tanda peningkatan tekanan intracranial.11

15
Pemeriksaan Penunjang3
Analisis cairan serebrospinal pada kebanyakan kasus meningitis TB
memperlihatkan pleiositosis dengan predominan limfosit, protein yang tinggi, dan
rasio glukosa CSS dibandingkan glukosa serum yang rendah.
Pemeriksaan BTA di CSS dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen dapat dikerjakan
dengan cepat, namun memiliki sensitivitas yang rendah (10-20%). Untuk
pemeriksaan BTA disarankan menggunakan volume CSS>6mL dengan
sentrifugasi dan pengamatan mikroskopis yang dikerjakan selama 20-30 menit.
Pemeriksaan kultur yang merupakan baku emas memiliki sensitivitas yang
lebih baik (60-70%), namun membutuhkan waktu 2-8 minggu. Walaupun
demikian, kultur tidak cukup sensitive utuk menyingkirkan adanya meningitis TB.
Keputusan untuk memberikan terapi tidak harus menunggu hasil kultur jika
kemungkinan meningitis TB tinggi.
Pemeriksaan GeneXpert MTB/Rif mudah dikerjakan oleh tenaga laboratorium
dan hasilnya cepat, selain juga dapat diperoleh informasi ada tidaknya resistensi
terhadap Rifampisin. Namun hasil GeneXpert MTB/Rif yang negatif tidak
menyingkirkan diagnosis meningitis TB.
Pada umumnya, onset meningitis TB di atas 7 hari dan diperkuat dengan
ditemukannya salah satu hal di bawah ini:
 Adanya pleiositosis (jumlah sel >5) dan rasio glukosa CSS:darah <50%
pada analisis rutin CSS.
 Pencitraan memperlihatkan gambaran yang sesuai dengan meningitis TB,
misalnya hidrosefalus, obliterasi sisterna basal oleh reaksi peradangan dan
tuberkuloma.
 Foto toraks menunjukkan TB milier.

MENINGITIS VIRUS
Klinis4
Meningitis virus dan meningitis bakteri keduanya ditandai dengan onset
akut demam, sakit kepala, fotofobia, dan kaku kuduk, sering disertai mual dan
muntah. Pasien yang tidak diobati pada kasus meningitis bakteri menunjukkan

16
kemunduran progresif dalam status mental, sedangkan pemulihan spontan biasanya
terjadi pada kasus meningitis virus. Pada presentasi awal, tidak ada indikator klinis
yang tersedia untuk membedakan antara meningitis virus akut dan meningitis
bakteri, sehingga semua kasus yang dicurigai harus dirujuk ke rumah sakit.
Perhatian khusus diperlukan dengan anak kecil, dimana gejala klinis
meningitis termanifestasi sebagai demam dan iritabilitas. Kaku kuduk dan fotofobia
juga mungkin tidak tampak pada pasien orang dewasa. Penilaian harus mencakup
evaluasi untuk kemungkinan ensefalitis. Seperti timbul kejang, penurunan skor
Glasgow, atau tanda neurologis fokal. Apabila terbukti terjadinya ensefalitis maka
perlu diberikan pengobatan antiretroviral empiris dengan asiklovir intravena.
Anamnesis dan pemeriksaan bisa mengarahkan pada virus penyebab.
Berikut ini adalah temuan gejala klinis dan pemeriksaan pada meningitis
virus.
Anamnesis:
 Gejala klasik-demam, sakit kepala, fotofobia, kaku kuduk
 Gejala terkait-ruam, radang tenggorokan, kelenjar bengkak, muntah, gejala
infeksi saluran kemih
 Perilaku seksual
 Riwayat bepergian
 Faktor risiko untuk HIV
 Status imunisasi MUMPS
 Pasien immunocomprpmised
 Riwayat kontak dengan hewan pengerat
Pemeriksaan Fisik:
 Tanda klasik:
o Demam, kaku kuduk
o Tidak adanya tanda neurologis fokal; status mental utuh
o Ruam
o Limfadenopati
o Faringitis
o Bengkak pada kelenjar parotid

17
o Herpes genital
Pemeriksaan Neurologis:
 Pemeriksaan GCS: umumnya compos mentis
 Pemeriksaan kaku kuduk: positif
 Pemeriksaan saraf kranialis: tidak ada tanda neurologis fokal
 Kekuatan motorik: tidak ada tanda neurologis fokal

Pemeriksaan Penunjang4,7
Analisis cairan cerebrospinal diperlukan, dan lumbal punksi harus
dilakukan kecuali jika dikontraindikasikan. Meningitis virus sendiri tidak
terkait dengan kelainan pada pencitraan radiologi. CRP dan hitung jenis sel
darah putih dapat membantu namun tidak dapat menjadi patokan untuk
membedakan antara penyebab yang mungkin terjadi. Konsentrasi glukosa
darah sangat penting dan harus segera diambil sebelum dilakukan lumbal
punksi. Cairan serebrospinal perlu segera diproses, meskipun secara khas
terkait dengan pleositosis mononuklear, neutrofil dapat mendominasi pada
awal penyakit meningitis virus.

Gambar 1. Perbandingan karakter CSS pada jenis meningitis yang berbeda

18
Pendekatan awal yang dilakukan untuk diagnosis virus adalah untuk
menguji cairan serebrospinal untuk enterovirus, virus herpes simpleks, dan
virus varicella zoster dengan menggunakan teknologi polymerase chain
reaction, yang diperkirakan memiliki sensitifitas tiga sampai 1000 kali lipat
dibanding kultur virus rutin. Identifikasi dari virus penyebab telah terbukti
bermanfaat, memfasilitasi pengurangan pemberian antibiotik dan lama tinggal
di rumah sakit.

2.7 TATALAKSANA
MENINGITIS BAKTERIALIS NON TUBERKULOSIS2,8
Secara umum, penatalaksanaan meningitis bakterialis non tuberkulosis
dapat mengikuti diagram berikut:

19
Gambar 2. Algoritma Tatalaksana Meningitis Bakterial

a. Rejimen terapi empirik sesuai dengan usia, kondisi klinis, dan pola
resistensi antibiotika setempat (jika data tersedia). Jika tidak ada data lokal
yang tersedia, dapat diikuti rekomendasi umum.
b. Sesuaikan antibiotika segera setelah hasil kultur didapatkan.
c. Deksametason diberikan sebelum atau bersamaan dengan dosis pertama
antibiotika. Dosis yang dianjurkan adalah 0,15 mg/kgBB (10 mg per
pemberian orang dewasa) setiap 6 jam selama 2-4 hari.
d. Pertimbangkan merawat pasien di ruang isolasi, terutama jika diperkirakan
penyebabnya adalah H influenza atau N meningitidis.
e. Pada kecurigaan infeksi N meningitidis berikan kemoprofilaksis kepada:
 Orang yang tinggal serumah
 Orang yang makan dan tidur di tempat yang sama dengan pasien
 Orang yang menggunakan sarana umum bersama dengan pasien
dalam 7 hari terakhir
 Murid sekolah yang sekelas dengan pasien
 Petugas kesehatan yang ada kontak langsung dengan sekret
mulut dan hidung pasien dalam 7 hari terakhir.

20
Gambar 3. Terapi Empirik

Gambar 4. Terapi Antibiotik Spesifik


MENINGITIS TUBERKULOSIS3,9
Hingga saat ini panduan pengobatan meningitis TB mengikuti panduan
pengobatan TB paru. Tingginya kematian pasien meningitis TB dan perbedaan
daya tembus obat ke otak dan CSS dengan jaringan paru menuntut perbaikan dalam
tatalaksana. Terapi empirik meningitis TB dapat diberikan pada keadaan demam,
sakit kepala, gangguan kesadaran, kejang dan atau gangguan neurologis lain yang
bersifat progresif, dengan onset subakut sampai kronik.
Tatalaksana OAT lini satu untuk meningitis TB diberikan selama 12 bulan
yang dibagi menjadi 2 fase, yaitu pengobatan 2 bulan pertama dan pengobatan 10
bulan berikutnya. Untuk 2 bulan pertama digunakan kombinasi 4 obat yaitu
isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol atau streptomisin. Sedangkan
untuk 10 bulan selanjutnya hanya 2 obat yaitu isoniazid dan rifampisin.
Isoniazid merupakan obat yang memiliki daya tembus yang sangat baik ke
CSS dan memiliki early bactericidal activity (EBA) tertinggi diantara semua obat
lini satu, namun resistensi isoniazid cukup tinggi. Pirazinamid juga memiliki daya
tembus yang baik dan bersifat aktif terhadap bakteri ekstraseluler, sehingga cocok
untuk mengimbangi tingginya resistensi terhadap isoniazid dan daya tembus
rifampisin yang tidak terlalu baik. Daya tembus rifampisin ke CSS tidak terlalu
baik, walaupun rifampisin merupakan salah satu tulang punggung pada pengobatan

21
TB dan meningitis TB. Etambutol memiliki daya tembus yang lebih baik
dibandingkan streptomisin. Sementara streptomisin merupakan obat dengan daya
tembus sangat buruk. Walaupun demikian, streptomisin masih merupakan pilihan
obat apabila terdapat kontraindikasi untuk etambutol.
Obat Dosis Harian (Anak <12 tahun) Dosis Harian (Dewasa)

Isoniazid 10mg/kgBB 5 mg/kgBB


(INH) (kisaran 6-15 mg/kgBB) (kisaran 4-6 mg/kgBB)

Rifampisin 15 mg/kgBB 10 mg/kgBB


(RIF) (kisaran 10-20 mg/kgBB) (kisaran 8-12 mg/kgBB)

Pirazinamid 35 mg/kgBB 25 mg/kgBB


(PZA) (kisaran 30-40 mg/kgBB) (kisaran 20-30 mg/kgBB)

Streptomisin 17,5 mg/kgBB 15 mg/kgBB


(SM) (kisaran 15-20 mg/kgBB) (kisaran 12-18 mg/kgBB)

Etambutol 20 mg/kgBB 15 mg/kgBB


(EMB) (kisaran 15-25 mg/kgBB) (kisaran 15-20 mg/kgBB)

Tabel 2. Rekomendasi OAT Lini Pertama

Penambahan deksametason pada pengobatan meningitis TB dapat


menurunkan mortalitas pada kelompok pasien HIV negatif. Untuk pasien HIV
positif, manfaat deksametason belum jelas. Efek samping yang dapat terjadi akibat
pemberian deksametason adalah perdarahan gastrointestinal. Bila terjadi
perdarahan gastrointestinal direkomendasikan untuk menghentikan deksametason.
Tidak dianjurkan pemberian obat penghambat reseptor H2 dengan tujuan untuk
mencegah perdarahan gastrointestinal akibat pemberian deksametason.

Minggu MRC Derajat I MRC Derajat II dan III


Dosis dan Rute Deksametason Dosis dan Rute Deksametason

22
Minggu 1 0,3mg/kgBB/24jam, intravena 0,4mg/kgBB/24jam, intravena
Minggu 2 0,2mg/kgBB/24jam, intravena 0,3mg/kgBB/24jam, intravena
Minggu 3 0,1mg/kgBB/24jam, intravena 0,2mg/kgBB/24jam, intravena
Minggu 4 3mg/kgBB/24jam, intravena 0,1mg/kgBB/24jam, intravena
Minggu 5 2mg/kgBB/24jam, intravena 4mg/kgBB/24jam, peroral
Minggu 6 1mg/kgBB/24jam, intravena 3mg/kgBB/24jam, peroral
Minggu 7 stop 2mg/kgBB/24jam, peroral
Minggu 8 1mg/kgBB/24jam, peroral

Tabel 3. Rekomendasi Dosis Deksametason

MENINGITIS VIRUS4
Pengobatan untuk meningitis virus sebagian besar bersifat suportif.
Istirahat, hidrasi, antipiretik, dan obat nyeri atau anti-inflamasi dapat diberikan
seperlunya. Tatalaksana simptomatik dengan antipiretik, analgesik, dan antiemetik
biasanya diperlukan dalam pengelolaan meningitis viral tanpa penyulit.
Asiklovir harus digunakan dalam kasus yang mencurigakan untuk HSV
(pasien dengan lesi herpetik), dan biasanya digunakan secara empiris pada kasus
meningitis yang dipersulit oleh ensefalitis atau sepsis.
Terapi anti-HIV dimulai apabila berdasarkan riwayat pasien sangat
menunjukkan adanya infeksi HIV atau tes konfirmasi telah membuktikan positif
mengidap HIV. Gansiklovir diberikan untuk infeksi CMV kasus berat dengan hasil
kultur CMV positif atau adanya infeksi kongenital, dan untuk pasien
immunocompromised.
Tidak ada terapi bedah yang biasanya diindikasikan pada pasien dengan
meningitis virus. Pada pasien dengan meningitis virus yang dipersulit dengan
adanya hidrosefalus, prosedur pembedahan seperti ventriculoperitoneal (VP) atau
LP-shunting mungkin diperlukan.

2.7 KOMPLIKASI2,3,4
MENINGITIS BAKTERIAL NON TUBERKULOSIS

23
a. Komplikasi segera: edema otak, hidorsefalus, vasculitis, thrombosis sinus
otak, abses/efusi subdural, gangguan pendengaran
b. Komplikasi jangka panjang: gangguan pertumbuhan dan perkembangan
pada pasien anak, epilepsy

MENINGITIS TUBERKULOSIS
Hiponatremia merupakan salah satu komplikasi yang cukup sering dijumpai
pada meningitis TB dan merupakan penyebab perburukan yang harus dicari karena
keadaan ini sebagian besar dapat ditatalaksana dengan baik. Hiponatremia pada
meningitis TB dapat disebabkan oleh insufisiensi adrenal, syndrome of
inappropriate secretion of antidiuretic hormone (SIADH), dan cerebral salt
wasting syndrome (CSWS).
Komplikasi lain yang juga banyak ditemukan adalah hidrosefalus, baik
komunikans maupun nonkomunikans. Tindakan pirau ventrikuloperitoneal (VP
shunt) dianjurkan sedini mungkin untuk pasien dengan hidrosefalus obstruktif.
Untuk pasien dengan hidrosefalus komunikans, pada tahap awal dapat diberikan
furosemide (40mg/24 jam pada pasien dewasa: 30-50 mg/kgBB pada pasien anak),
atau pungsi lumbal berkurang. Bila pengobatan tersebut tidak menunjukkan
perbaikan klinis dengan pengobatan medikamentosa, tindakan pirau tersebut juga
dianjurkan.
Stroke pada meningitis TB merupakan prediktor yang buruk. Peningkatan
enzim transaminase terjadi pada 20% pasien yang mendapatkan OAT lini pertama.
Hal ini seringkali akan membaik dengan sendirinya. Gejala klinis gangguan fungsi
hati akibat OAT tidak spesifik. Diperlukan monitor pemeriksaan laboratorium
secara berkala, oleh karena hepatotoksisitas imbas OAT sangat sulit diprediksi.

MENINGITIS VIRUS
Pada kasus meningitis virus, komplikasi sangat jarang terjadi. Namun tidak
menutup kemungkinan timbulnya komplikasi seperti edema otak, hidrosefalus, dan
kejang dapat timbul.

24
2.8 PROGNOSIS2,4
MENINGITIS BAKTERIALIS NON TUBERKULOSIS
Prognosis penyakit ini bergantung pada kecepatan mendiagnosis dan
memberi terapi. Dengan pemberian antibiotika yang tepat, penyakit ini pada
umumnya dapat diatasi. Kematian paling banyak ditemukan pada pasien yang
terinfeksi S. pneumoniae dan pasien yang datang dengan penurunan kesadaran.

MENINGITIS TUBERKULOSIS
Prognosis meningitis tuberkulosis ditentukan oleh stadiumnya. Makin
lanjut stadium, prognosis semakin buruk. Tingkat keparahan meningitis TB yang
diperkenalkan oleh Medical Research Council (MRC) masih sesuai hingga saat ini
untuk menentukan prognosis, yaitu:

 MRC derajat I: Skala koma Glasgow (SKG) 15, tanpa defisit neurologis
fokal
 MRC derajat II: SKG 11-14, atau SKG 15 dengan defisit neurologis fokal
 MRC derajat III: SKG ≤ 10, dengan atau tanpa defisit neurologis fokal

MENINGITIS VIRUS
Angka kematian untuk meningitis virus tanpa disertai ensefalitis kurang dari
1%. Pada pasien dengan kekebalan humoral yang kurang baik, terjadinya
meningitis enteroviral mungkin berakibat fatal. Pasien dengan meningitis virus
biasanya memiliki prognosis yang baik untuk pemulihan. Prognosisnya lebih buruk
pada pasien dengan kelompok usia kurang dari 2 lebih dari 60 tahun, pasien dengan
komorbiditas yang signifikan dan penyakit imunodefisiensi yang mendasarinya.

25
BAB III
KESIMPULAN

Meningitis merupakan suatu kasus kegawatdaruratan neurologik dengan


angka morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Oleh karena itu, penegakkan diagnosis
dan tatalaksana harus dilakukan segera dan tepat untuk mencegah prognosis buruk.
Diagnosis meningitis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang seperti pungsi lumbal, pencitraan otak atau darah.
Penatalaksanaan meningitis memerlukan pemahaman tentang jenis meningitis dan
etiologi yang tepat agar pemilihan pengobatan seperti penentuan pemberian
antibiotik atau obat-obatan simptomatis dan penentuan perlunya dilakukan
tatalaksana operatif dapat dilakukan dengan tepat.

26
Penegakan diagnosis dan penentuan terapi yang tepat dapat memberi
harapan kualitas hidup yang baik bagi pasien. Saat ini sudah terdapat imunisasi
untuk beberapa bakteri dan virus etiologi, sehingga diharapkan angka kejadian
meningitis dapat diturunkan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2011, -- Jakarta : Kementerian Kesehatan


RI. 2012. ISBN 978-602-235-106-1. 1.
2. Sudewi AAR, Sugianto P, Ritarwan K. Infeksi pada sistem saraf. 2011.
Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair. Hal. 1-12.
3. Mayza A, Safri AY, et al. Buku ajar neurologi. Buku 1. 2017. Tangerang:
Penerbit Kedokteran Indonesia. Hal. 227.
4. Logan SAE, MacMahon E. Viral meningitis. BMJ : British Medical
Journal. 2008;336(7634):36-40. doi:10.1136/bmj.39409.673657.AE.
5. Harsono. Buku Ajar Neurologi Klinis.Ed.I. 1996. Yogyakarta : Gajah Mada
University Press.
6. Meisadona G, Soebroto AD, Estiasari R. Diagnosis dan Tatalaksana
Meningitis Bakterialis. Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran

27
Universitas Indonesia RSUPN Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia.
CDK-224/ vol. 42 no. 1, th. 2015.
7. Read SJ, Kurtz JB. Laboratory diagnosis of common viral infections of the
central nervous system by using a single multiplex PCR screening assay. J
Clin Microbiol 1999;37:1352-5. [PMC free article] [PubMed]
8. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL. Practice
guidelines for management of bacterial meningitis. Clinical Infectious
Diseases 2004;39:1267-84.
9. Thwaites G, Fisher M, Hemingway C, Scott G, Solomon T, Innes J. British
infection society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis
of the central nervous system in adults and children. J Infect.
2009;59(3):167-87.
10. Thwaites G, Schoeman JF. Update on tuberculosis of the central nervous
system: phatogenesis, diagnosis, and treatment. Clin Chest Med.
2009;30(4):745-54, ix.
11. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Panduan praktis klinis
neurologi. 2016. Hal. 187-194.

28