Anda di halaman 1dari 10

FORM REGISTER PELAYANAN KEPERAWATAN PADA INDIVIDU PENGUNJUNG PUSKESMAS

Kode Puskesmas : MARGAASIH


Nama Puskesmas : UPF MARGAASIH

MASALAH/
NO TANGGAL NAMA PASIEN ALAMAT no medrek ICD10 DIAGNOSA KET
KEPERAWATAN

MARGAASIH , JULI 2018

PERAWAT YANG BERDINAS


REGISTER KOHORT KELOMPOK BINAAN PERKESMAS

DESA/ KELURAHAN :

PUSKESMAS :

PRWT PJ DARBIN :

NAMA KELOMPOK :

WAKTU KUNJUNGAN DAN HASIL PEMBINAAN KELOMPOK

Pembinaan ke-1 Pembinaan ke-2 Pembinaan ke-3 Pembinaan ke4


NAMA ANGGOTA JENIS
NO UMUR ALAMAT MASALAH KESEHATAN SEBELUM KONDISI SETELAH DIBINA KET
KELOMPOK KELAMIN Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu Kriteria Swabantu
WAKTU WAKTU WAKTU WAKTU
(Tgl/Bln) Komitmen Kerjasama Norma + (Tgl/Bln) Komitmen Kerjasama Norma + (Tgl/Bln) Komitmen Kerjasama Norma + (Tgl/Bln) Komitmen Kerjasama Norma +

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Keterangan:
FORM REGISTER CAREGIVER DALAM PELAYANAN KEPERAWATAN KELUARG

DESA/ KELURAHAN :
PUSKESMAS :
PRWT PJ DARBIN :

CAREGIVER PERAN SERTA DALAM ASU

NO NAMA KK ALAMAT JENIS MENDAPAT


NAMA UMUR PENDAMPINGAN
KELAMIN PELATIHAN
WATAN KELUARGA

PERAN SERTA DALAM ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN


BANTUAN KET
DUKUNGAN/
PEMANTAUAN PEMENUHAN LAIN-LAIN
MOTIVASI
KEBUTUHAN
FORM REGISTER KADER PERKESMAS

DESA/ KELURAHAN :
PUSKESMAS :
PRWT PJ DARBIN :

PERAN SERTA AKTIF DALAM ASUHAN KEPERAWATAN


JENIS MENDAPAT
NO NAMA KADER ALAMAT UMUR DUKUNGAN/
KELAMIN PELATIHAN PENDAMPINGAN PEMANTAUAN
MOTIVASI
SUHAN KEPERAWATAN
KET
PENGARAHAN LAIN-LAIN
REGISTER DAERAH BINAAN PERKESMAS
NAMA PUSKESMAS :
PERWAT KOORDINATOR :

MASALAH
DITEMUKAN RENCANA KEGIATAN PENYIAPAN POTENSI
NO NAMA DESA PJ DARBIN BERDASAR HASIL HASIL MUSYAWARAH
SURVEY MASYARAKAT DANA TENAGA SARPRAS
MASYARAKAT
1 NANJUNG

2 LAGADAR

3 MARGAASIH

10
PEMBINAAN/
PEMANTAUA
PENGGERAKAN
N DAN
PENANGANAN
EVALUASI
MASALAH