Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)

KELURAHAN/ DESA…………………..
KECAMATAN………………………… KABUPATEN KEPAHIANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : …………......................./2018

Ketua Panitia Pemungutan Suara (PPS) Kelurahan/Desa……………………….. Kecamatan


…………………… Kabupaten Kepahiang menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
NIK :
No. KK :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Adalah benar warga masyarakat atau penduduk Kelurahan/Desa ………………………….


yang namanya telah terdaftar sebagai Pemilih di Kelurahan/Desa …………………….
Kecamatan ………………… Kabupaten Kepahiang.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Ditetapkan di : ………………………………..
Pada Tanggal : …………………… 20

Panitia Pemungutan Suara (PPS)


Kelurahan/Desa…………………….
Ketua

……………………………….