Anda di halaman 1dari 30

REFERAT

HERNIA INGUINALIS

DISUSUN OLEH

Ayuka Nishi
030.13.218

PEMBIMBING
dr. Hj. Endang Marsiti, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BEKASI
PERIODE 2 OKTOBER 2017 – 9 DESEMBER 2017
LEMBAR PENGESAHAN

REFERAT
HERNIA INGUINALIS

Diajukan untuk memenuhi syarat kepaniteraan klinik Ilmu bedah


Periode 2 Oktober 2017 – 9 Desember 2017
Di Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi

Disusun oleh :
Ayuka Nishi
030.13.218

Telah diterima dan disetujui oleh dr. Hj. Endang Marsiti, Sp.B,
selaku dokter pembimbing
Departemen Ilmu Bedah RSUD Bekasi

Bekasi, 2017

..........................................................
.......
dr. Hj. Endang Marsiti, Sp.B

2
DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan............................................................................................... 2
Daftar isi…………………………………………………………………………. 3
Bab I Pendahuluan…………………………………………………………....... 4
Bab II Tinjauan pustaka
2.1 Definisi................................................................................................... 6
2.2 Embriologi ……………………………………………………………. 7
2.3 Anatomi ……………………………………………………………..... 8
2.4 Etiologi ...............................…………………………………………... 19
2.5 Patofisiologi ……………………………………………………......... 20
2.6 Diagnosis ……………………………………………………………. 21
2.7 Tatalaksana ………………………………………………………….. 25
2.8 Komplikasi ………………………………………………………….. 29
2.9 Prognosis ……………………………………………………………. 29
Bab III Kesimpulan……………………………………………………………… 30
Daftar Pustaka …………………………………………………………………… 31

BAB I
PENDAHULUAN

3
Hernia adalah salah satu permasalahan yang dapat ditemukan dalam ilmu
bedah. Hernia itu sendiri merupakan suatu protusi atau penonjolan isi suatu rongga
melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri dari
3 komponen yaitu, cincin, kantong, dan isi hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia
dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia yang didapat atau akuisita.
Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan lokasi anatominya, seperti
hernia diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis dan lain-lain.1
Hernia dapat diderita oleh semua umur dan lebih sering terjadi pada laki-laki
dibandingkan wanita dengan ratio perbandingannya 8:1. Hernia dapat terjadi akibat
kelainan kongenital maupun didapat. Menurut Sjamsuhidayat pada tahun 2010, angka
kejadian hernia inguinalis 10 kali lebih banyak daripada hernia femoralis. Sekitar 75%
hernia terjadi disekitar lipat paha berupa hernia inguinalis direk, indirek serta
femoralis. Hernia inguinalis lateralis merupakan hernia yang paling sering ditemukan
yaitu sekitar 50%. Selain itu, insiden terjadinya hernia insisional sebanyak 10%,
hernia ventralis 10%, hernia umbilikalis 3%, dan hernia lainnya diperkirakan
sebanyak 3%.1
Tindakan yang paling memungkinkan dalam penanganan hernia adalah
dengan pembedahan. Setiap tahun diperkirakan terdapat 20 juta kasus prosedur bedah
mengenai hernia inguinalis. Berdasarkan data yang ditemukan oleh Burney pada
tahun 2012, tingkat prosedur operasi dalam berbagai negara memiliki tingkat yang
bervariasi, berkisar antara 100 hingga 300 prosedur per 100.000 orang dalam satu
tahun. Operasi hernia terutama hernia inguinalis merupakan operasi yang paling
sering dilakukan di Amerika Serikat, kurang lebih 800.000 kasus per tahun,
sedangkan di Indonesia diperkirakan sekitar 438.332 kasus per tahun.1
Hernia inguinalis merupakan kasus bedah digestif terbanyak setelah
appendicitis. Sampai saat ini masih merupakan tantangan dalam peningkatan
status kesehatan masyarakat karena besarnya biaya yang diperlukan dalam
penanganannya dan hilangnya tenaga kerja akibat lambatnya pemulihan dan angka
rekurensi. Diperkirakan jumlah penderita hernia di Indonesia meningkat setiap
tahunnya. Hal ini dikarenakan manusia selalu berusaha untuk memenuhi
kebutuhannya. Agar segala kebutuhannya terpenuhi diperlukan usaha ekstra yang
tentunya dapat memengaruhi pola hidup dan kesehatan yang dapat menyebabkan
kerja tubuh menjadi lebih berat dan dapat menimbulkan kelelahan dan kelemahan dari

4
berbagai organ tubuh manusia itu sendiri. Selain itu, seringkali penderita hernia tidak
segera menemui dokter untuk mengatasi masalahnya. Apabila hernia tidak segera
ditangani akan menyebabkan berbagai komplikasi yang dapat mengancam nyawa.1,3

5
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi
Hernia adalah protrusi atau penonjolan isi rongga melalui defek atau
bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri dari cincin,
kantong dan isi hernia. Berdasarkan letaknya terdiri dari hernia diafragma,
inguinal, umbilikal, femoralis, dll. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas
hernia kongenital dan hernia didapat atau akuisita.1,2 Menurut sifatnya, hernia
dibagi menjadi :
a. Hernia reponibel
Bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar masuk ketika berdiri atau
mengedan, dan masuk lagi ketika berbaring atau bisa didorong masuk
perut.
b. Hernia ireponibel
Bila isi kantong tidak dapat direposisis kembali ke dalam rongga perut.
Disebabkan oleh pelekatan isi kantong kepada peritoneum kantong hernia.
Tidak ada keluhan nyeri dan tidak ada sumbatan usus.
c. Hernia Inkarserata atau strangulate
Bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap
dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya terjadi
gangguan passase usus atau vaskularisasi. Secara klinis, istilah hernia
inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel yang disertai
gangguan pasase, sedangkan hernia strangulata digunakan untuk
menyebutkan hernia ireponibel yang disertai gangguan vaskularisasi. Bila
strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus, disebut hernia Richter.

Pada hernia inguinalis dibagi menjadi dua, yaitu :


a. Hernia inguinalis indirek
Disebut juga hernia inguinalis lateralis. Oleh karena keluar dari
rongga peritoneum melalui annulus inguinalis internus yang terdapat
lateral dari pembuluh epigastrika inferior. Hernia masuk ke kanalis
inguinalis dan jika cukup panjang menonjol keluar annulus inguinalis
eksternus. Apabila berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotalis.
b. Hernia inguinalis direk

6
Disebut juga hernia inguinalis medial, menonjol langsung ke depan
melalui segitiga Hasselbach. Oleh karena hernia tidak keluar melalui
kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai
strangulasi karena cincin hernia longgar.1,2

Pada hernia, terdapat bagian – bagian yang penting yaitu :


1. Kantung hernia : Pada hernia abdominalis berupa peritoneum parietalis. Tidak
semua hernia memiliki kantong, misalnya : hernia incisional, hernia adipose
dan hernia intertitialis.
2. Isi hernia : Berupa organ atau jaringan yang keluar melalui kantong hernia.
Pada hernia abdominalis berupa usus.
3. Pintu hernia : Merupakan bagian locus
minoris resistence yang dilalui kantong
hernia.
4. Leher hernia/cincin hernia : Bagian tersempit
kantong hernia yang sesuai dengan kantong
hernia.
5. Locus minoris resistence (LMR) : Merupakan
defek/bagian yang lemah dari dinding rongga.
3.2 Embriologi
Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole
inferior gonad ke permukaan interna skrotum. Gubernaculum akan melewati dinding
abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis.
Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneum yang membentuk
bagian ventral gubernaculums bilateral. Testis awalnya retroperitoneal dan dengan
processus vaginalis testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum
dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih
dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih
banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan.
Testis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas os pubikum ke
dalam tonjolan skrotum pada saat lahir. Testis kemudian dibungkus oleh suatu lipatan
refleksi prosesus vaginalis. Lapisan peritoneum yang membungkus testis
dikenal sebagai tunika vaginalis testis lamina viseralis, bagian lain kantong
peritoneum membentuk tunika vaginalis testis lamina parietalis. Saluran sempit

7
yang menghubungkan lumen prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum,
menutup pada saat lahir atau segera sesudahnya. Disamping dibungkus oleh lapisan-
lapisan peritoneum yang berasal dari prosesus vaginalis, testis juga terbungkus di
dalam lapisan-lapisan yang berasal dari dinding abdomen anterior yang
Dilewatinya.
Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan berobliterasi
masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna. Kegagalan obliterasi
processus vaginalis oleh tunika vaginalis mengakibatkan berbagai anomali inguinal.

Gambar 3.1 Proses Desensus Testis

Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior


menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.
Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal
yang melewati cincin interna.

3.3 Anatomi
Struktur dinding anterior abdomen terdiri atas lapisan-lapisan dinding abdomen
dari luar ke dalam, yaitu kulit, fascia superficialis, terdiri dari fascia camperi dan
fascia scarpae, otot dinding anterior abdomen, antara lain: muskulus obliquus externus
abdominis, muskulus obliquus internus abdominis, dan muskulus transversus
abdominis, fascia transversalisl, lemak extraperitoneal, dan peritoneum parietale.4

8
Gambar 3.2 Lapisan-lapisan dinding abdomen

 Kulit6
Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal
di sekitar tubuh. Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang garis
lipatan ini akan sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan insisi
yang menyilang garis-garis ini akan sembuh dengan jaringan parut yang
menonjol.
 Fascia superficialis:
- Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan
dengan lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin
sangat tebal (8cm atau lebih pada pasien obesitas)
- Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum
membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. Dibagian
inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini
bersatu dengan fascia profunda pada satu jari di bawah ligamentum
inguinale.4

9
 Otot dinding anterior abdomen:
Otot – otot dinding abdomen memiliki dwifungsi, yaitu fungsi umum
dan fungsi pergerakan. Fungsi umum otot dinding abdomen adalah utuk
melindungi organ dalam abdomen, menigkatkan tekanan intra-abdominal
dan menahan efek gaya berat terhadap organ-organ dalam abdomen.
Fungsi peningkatan tekanan intra-abdominal diperankan oleh musculus
obliqus externus abdominis, musculus obliqus internus abdominis dan
musculus tranversus abdominis. Peningkatan tekanan intra-abdominal
terjadi sewaktu miksi, defekasi, muntah, partus normal dan saat ekspirasi
paksa seperti saat batuk dan bersin. Fungsi pergerakan sendiri tergantung
dari otot dinding abdomen mana yang berkontraksi.4,5

Lapisan otot dinding abdomen antara lain:


- Musculus rectus abdominis
M. Rectus abdominis berorigo pada tulang rawan iga ke V, VI, VII dan
pada processus xyphoideus sterni dan berinsertio pada bagian atas os.
Pubis konstraksinya menyebabkan fleksi badan pada daerah thoracales
dan lumbales.4
- Musculus obliquus externus abdominis
Merupakan lembaran otot yang lebar dan paling superfisial, memiliki
serat dari lateral atas ke medial bawah. Memiliki origo pada
permukaan luar iga 5-12 dan memiliki insersi pada processus
xiphoideus, linea alba serta crista iliaca. Aponeurosis obliqus eksternus
menjadi batas superfisial dari kanalis inguinalis. Ligamentum inguinale
(Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus
obliqus eksternus, terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior
tulang pubis. .4
- Musculus obliquus internus abdominis
Merupakan lembaran otot yang terletak di profunda muskulus obliquus
externus abdominis. Memiliki arah serabut yang berlwanan dengan
musculus obliqus externus abdominis yaitu dari lateral bawah ke
medial atas. Origonya berasal dari fascia thoracolumbalis, 2/3 bagian
anterior dari crista iliaca dan 2/3 bagian lateral ligamentum inguinale
serta berinsersi pada rawan iga 10-12 dan processus xiphoideus.

10
Serabut tendon yang terbawah bergabung dengan serabut-serabut yang
sama dari muskulus transversus abdominis membentuk conjoined
tendon / falx inguinale. Funiculus spermaticus yang berjalan pada
pinggir bawah otot ini membawa serta beberapa serabut otot menjadi
musculus cremaster.
- Musculus transversus abdominis
Merupakan lembaran otot yang tipis dan terletak di profunda muskulus
obliquus internus abdominis dan serabut-serabutnya berjalan horizontal
ke depan. Otot ini berorigo dari permukaan sebelah dalam iga 7-12, 2/3
bagian depan krista iliaca, 1/3 bagian belakang ligamentum inguinale.
Serabut-serabutnya kearah mediana menjadi aponeurosis untuk
berinsersi pada processus xiphoideus, linea alba dan simfisi pubis. 3/4
bagian atas dari aponeurosisnya berjalan dibelakang musculus rectus
abdominis membentuk tunika vaginalis posterior otot tersebut
sedangkan 1/4 bagian bawah bersatu dengan aponeurosis musculus
obliqus internus abdominis, berjalan diatas musculus rectus abdominis
menjadi tunika vaginalis otot tersebut.4,5
 Fascia transversalis
Merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus transversus
abdominis pada bagian dalam dengan lemak extraperitonela.4
 Lemak extraperitoneal
Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak dalam
jumlah yang bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan
peritoneum parietale.4
 Peritoneum parietale
Merupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan
melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi
rongga pelvis.4

Saraf-saraf dinding anterior abdomen:


 Rami anterior nervi thoracici 7-12. Berjalan di dalam celah antara
muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus transversus
abdominis. Saraf tersebut menyarafi kulit dinding anterior abdomen,

11
otot-otot (termasuk muskulus rectus abdominis dan muskulus
pyramidalis), dan peritoneum parietale. Saraf-saraf ini berakhir dengan
menembus dinding anterior vagina muskuli recti abdominis.
 Percabangan saraf segmen L1 yang merupakan saraf sensoris murni.
Saraf ini bercabang menjadi nervus iliohipogastrik dan ilioinguinalis.
Nervus iliohipogastrik berjalan menembus aponeurosis muskulus
obliqus externus abdominis di atas anulus inguinalis superficialis untuk
kulit bagian bawah dinding depan abdomen. Nervus ilioinguinalis yang
berjalan keluar dari pinggir lateral muskulus psoas, menembus
muskulus oblikus internus abdominis, masuk ke dalam kanalis
inguinalis, nervus ini keluar melalui anulus inguinalis superfisialis dan
mempersarafi kulit lipat paha dan skrotum atau labium majus.
 Nervus Genitofemoralis, berasal dari segmen L2-3. Nervus ini berjalan
dari bagian depan muskulus psoas menuju ke bawah dan bercabang
dua menjadi ramus femoralis dan ramus genitalis. Ramus genitalis (n.
spermatikus externus) merupakan saraf motoris yang masuk kedalam
funikulus spermatikus di dalam kanalis inguinalis dan mempersarafi
muskulus kremaster. Ramus femoralis mempersarafi sebagian kecil
kulit paha atas.4

Gambar 3.3 Persarafan daerah inguinal


Arteria dinding anterior abdomen:
 Arteri epigastrika superior: merupakan salah satu cabang terminal
arteri thoracica interna. Mendarahi bagian tengah atas dinding anterior
abdomen dan beranastomosis dengan arteria epigastrika inferior

12
 Arteri epigastrika inferior: merupakan cabang arteria iliaca externa
tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian tengah bawah
dinding abdomen anterior dan beranastomosis dengan arteria
epigastika superior.
 Arteri circumflexa iliaca profunda merupakan cabang arteria iliaca
externa tepat diatas ligamentum inguinale. Mendarahi bagian lateral
bawah dinding abdomen.
 Arteri circumflexa iliaca superfisialis merupakan caba arteri femoralis
berjalan di bawah ligamentum inguinale menuju SIAS untuk
memperdarahi kulit bagian lateral bawah abdomen.
 Arteri intercostales 7-12 berjalan tidak mengikuti costae menuju
sternum namun berbelok kebawah menuju abdomen diantara muskulus
oblikus abdominis internus dan muskulus tranversus abdominis. Arteri
ini memperdarahi kulit dan punggu di bagian posterior dan kemudian
menuju ke depan memberikan cabang rami cutanei lateral dan
berakahir menjadi cabang-cabang kecil rami cutanei anterior di bagian
depan abdomen4,5

Vena dinding anterior abdomen:


 Vena epigastrika superior, vena epigastrika inferior dan vena
circumflexa ilium profunda mengalirkan darah menuju vena thoracica
interna dan vena iliaca
 Vena intercostales posterior mengalirkan darah ke vena azygos
 Vena lumbales mengalirkan darah ke vena cava inferior5

Struktur Anatomi Keseluruhan di Daerah Inguinal


1. Fasia Superfisialis
Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian
superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum,
perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke
arah penis (Fasia Buck).6
2. Aponeurosis muskulus obliqus eksternus

13
Di bawah linea arkuata (Douglas), bergabung dengan aponeurosis muskulus
obliqus internus dan transversus abdominis yang membentuk lapisan anterior
rektus. Penebalan aponeurosis otot ini membentuk tiga struktur anatomi di dalam
kanalis inguinalis berupa ligamentum inguinale, lakunare dan refleksi ligamentum
inguinale (Colles).6
a. Ligamantum Inguinale (Poupart)
Merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus
eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang
publis.
b. Ligamentum lakunare (Gimbernat)
Merupakan bagian terbawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk
dari serabut tendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah SIAS.
Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum
melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum ini membentuk
pinggir medial kanalis femoralis.
c. Ligamentum ini dibentuk dari serabut aponeurosis muskulus oliqus
externus yang berasal dari crus inferior cincin externa yang meluas ke
linea alba.
3. Ligamentum pektineal (Cooper). ligamentum ini tebal dan kuat yang terbentuk
dari ligamentum lakunare dan aponeurosis muskulus obliqus internus, transversus
abdominis dan muskulus pektineus. Ligamentum ini terfiksir ke periosteum dari
ramus superior pubis dan ke bagian lateral periosteum tulang ilium.6
4. Conjoint tendon (falx inguinal)
Merupakan gabungan serabut-serabut bagian bawah aponeurosis obliqus internus
dengan aponeurosis transversus abdominis yang berinsersi pada tuberkulum
pubikum dan ramus superior tulang pubis.6
5. Traktus iliopubika
Perluasan dari arkus iliopektinea ke ramus superior pubis, membentuk bagian
dalam lapisan muskulo aponeurotik bersama muskulus transversus abdominis dan
fasia transversalis. Traktus ini berjalan di bagian medial, ke arah pinggir inferior
cincin dalam dan menyilang pembuluh darah femoral dan membentuk pinggir
anterior selubung femoralis.6
6. Fasia transversalis

14
Tipis dan melekat erat serta menutupi muskulus transversus abdominis dari sisi
bagian dalam.6
7. Ligamentum interfoveolaris (Hasselbach)
Struktur ini bukan merupakan ligamentum, namun penebalan dari fasia
transversalis pada sisi medial cincin interna.6
8. Segitiga Hasselbach
Struktur berbentuk segi tiga yang dibentuk oleh pekten pubis dan ligamentum
pektinea. Segitiga ini dibatasi oleh :6
a. Supero-lateral : Pembuluh darah epigastrika inferior
b. Medial : Bagian lateral rektus abdominis
c. Inferior : Ligamentum ingunale

Daerah inguinal terbentang antara SIAS dan tuberkulum pubikum. Daerah ini
merupakan area yang penting secara anatomis dan klinis karena pada daerah ini
terdapat suatu struktur untuk keluar dan masuk rongga abdomen sehingga merupakan
tempat yang potensial untuk terjadinya suatu hernia.6
Ligamentum inguinal merupakan pita yang berbentuk padat yang terletak di
bagian paling bawah dari aponeurosis oblik eksternal. Traktus iliopubikum berupa
penebalan batas inferior dari fasia transversalis yang tampak sebagai pita fibrosa
yang berjalan paralel dan posterior dari ligamentum inguinal. Keduanya bersama-
sama membentuk suatu area yang lemah di dinding abdomen pada daerah inguinal,
area ini disebut orifisium miopektineal yang merupakan tempat potensial terjadinya
hernia inguinal (direk dan indirek).6,7

15
Gambar 3.5 Kanalis Inguinalis

Terdapat dua struktur anatomi penting yang mengambil bagian dalam patogenesis
hernia inguinal yaitu kanalis inguinalis dan trigonum Hesselbach. Defek pada pintu
masuk kanalis inguinalis dapat menyebabkan hernia ingunalis indirek dan defek pada
trigonum Hesselbach dapat menyebabkan hernia inguinalis direk.4
Kanalis inguinal merupakan saluran oblik yang menembus bagian bawah dinding
anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin. Pada laki-laki, saluran ini
merupakan tempat lewatnya struktur-struktur yang berjalan dari testis ke abdomen
dan sebaliknya. Pada perempuan, saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri
(rotundum) yang berjalan dari uterus ke labium majus pudendi. Selain itu, saluran ini
dilewati oleh pembuluh darah, pembuluh limfatik, dan saraf ilioinguinal baik laki-laki
maupun perempuan.2,6,7
Kanalis inguinal panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang dewasa dan
terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk oval terletak sekitar 1.3
cm diatas ligamentum inguinale pada pertengahan antara sias dan symphisis pubica)
pada fascia transversalis, berjalan ke bawah dan medial sampai anulus inguinalis
superficialis (lubang berbentuk segitiga) pada aponeurosis obliquus externus
abdominis. Kanalis inguinal terletak sejajar dan tepat diatas ligamentum inguinale.
Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah:6

16
a. Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3
lateralnya muskulus obliqus internus.
b. Posterior: Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang
bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian
lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon.
c. Superior: Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan
muskulus transversus abdominis.
d. Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Fungsi kanalis inguinal, pada laki-laki, memungkinkan struktur-struktur yang


terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke testis menuju abdomen
dan sebaliknya. Funikulus spermatikus berawal pada anulus inguinalis profundus dan
berakhir di testis. Funikulus spermatikus ini mengandung matriks jaringan ikat yang
berhubungan dengan jaringan ikat preperitoneal. Struktur-struktur pada funikulus
spermatikus :2,6,7
1. Duktus deferens
2. 3 arteri yaitu :
a. Arteri spermatika interna (arteri testikularis)
b. Arteri diferential
c. Arteri spermatika eksterna (arteri kremaster)
3. Vena testikularis yang kemudian membentuk pleksus vena pampiniformis
4. 3 nervus:
a. Cabang genital dari nervus genitofemoral
b. Nervus ilioinguinalis
c. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik
A. 3 lapisan fasia:
a. Fasia spermatika eksterna
b. Lapisan muskulus kremaster
c. Fasia spermatika interna

17
Gambar 3.6 Funiculus spermaticus

Trigonum Hasselbach merupakan daerah dengan batas:


 Inferior: Ligamentum Inguinale.
 Lateral: Vasa epigastrika inferior.
 Medial: Tepi m. rectus abdominis.

Gambar 3.7 Trigonum hesselbach

18
Dasarnya dibentuk oleh fascia trasnversalis yang diperkuat serat aponeurosis m.
Tranversus abdominis. Hernia yang melewati trigonum Hesselbach disebut sebagai
hernia direk, sedangkan hernia yang muncul lateral dari trigonum ini adalah hernia
indirek.

3.4 Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab
yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki
ketimbang perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu
masuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh
kantong hernia dan isi hernia. Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong
isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.2,3,5
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya
hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur
m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika
berkontraksi dan adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum
Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini
dapat menyebabkan terjadinya hernia.1,2
Faktor yang dipandang kausal adalah prosesus vaginalis yang terbuka,
peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelemahan otot dinding perut karena
usia.3
Proses turunnya testis mengikuti prosesus vaginalis. Pada neonatus kurang
dari 90% prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur 1 tahun sekitar
30% prosesus vaginalis belum tertutup. Tidak sampai 10% anak dengan prosesus
vaginalis menderita hernia. Pada lebih dari separuh populasi anak, dapat dijumpai
prosesus vaginalis paten kontralateral, tetapi insiden hernia tidak melebihi 20%,
umumnya disebabkan adanya prosesus vaginalis yang paten bukan menjadi penyebab
tunggal terjadinya hernia, tetapi dibutuhkan faktor lain seperti annulus inguinalis yang
cukup besar.3
Tekanan intra abdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronis,
hipertrofi prostat, konstipasi dan asites sering disertai hernia inguinalis.2,6
Dari uraian diatas maka disepakati adanya 3 faktor yang mempengaruhi
terjadinya hernia inguinalis yaitu meliputi:

19
1. Prosessus vaginalis persisten
Sebelum lahir, prosesus vaginalis normalnya akan mengalami
obliterasi sehingga menutup pintu masuk kanalis inguinalis dari kavum
abdomen. Penyebab obliterasi tersebut tidak diketahui dengan pasti, tetapi
beberapa penelitian menyatakan bahwa calcitonin gene related peptide
(CGRP) yang dikeluarkan oleh nervus genitofemoralis, berperan dalam proses
tersebut10.
2. Naiknya tekanan intraabdominal secara berulang
Naiknya tekanan intra abdominal biasa disebabkan karena batuk atau
tertawa terbahak-bahak, partus, prostate hipertrofi, vesikulolithiasis,
karsinoma kolon, sirosis dengan asites, splenomegali masif merupakan faktor
resiko terjadinya hernia inguinalis. Merokok lama bisa menjadi sebab direk
hernia inguinalis dengan mekanisme, terjadinya pelepasan serum elasytyolitik
yang menyebabkan terjadinya penipisan fascia transversalis. Pada asites,
keganasan hepar, kegagalan fungsi jantung, penderita yang menjalani
peritoneal dialisa menyebabkan peningkatan tekanan intra abdominal sehingga
membuka kembali prosesus vaginalis sehingga terjadi indirek hernia
3. Lemahnya otot-otot dinding abdomen
Akhir-akhir ini beberapa peneliti sepakat bahwa lemahnya otot-otot
dan fascia dinding perut pada usia lanjut, kurangnya olahraga, adanya
timbunan lemak, serta penurunan berat badan dan fitness memungkinkan
adanya angka kesakitan hernia.

3.5 Patofisiologi
Pada bulan ke – 8 dari kehamilan, terjadinya desensus vestikulorum melalui
kanal tersebut. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum ke daerah scrotum
sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut dengan prosesus vaginalis
peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini telah mengalami obliterasi, sehingga
isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering
belum menutup. Karena testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka
kanalis inguinalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal, kanal
yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. 2,3
Bila prosesus terbuka sebagian, maka akan timbul hidrokel. Bila kanal terbuka
terus, karena prosesus tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis

20
kongenital. Biasanya hernia pada orang dewasa terjadi kerana usia lanjut, karena pada
umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan bertambahnya umur,
organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada orang tua kanalis
tersebut telah menutup. Namun karena daerah ini merupakan locus minoris resistance,
maka pada keadaan yang menyebabkan tekanan intraabdominal meningkat seperti
batuk – batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang – barang berat,
mengejan menyebabkan kanal yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul
hernia inguinalis lateralis akuisita.2
Potensial komplikasi terjadi perlengketan antara isi hernia dengan dinding
kantong hernia sehingga isi hernia tidak dapat dimasukkan kembali. Terjadinya
penekanan terhadap cincin hernia, akibat semakin banyaknya usus yang masuk, cincin
hernia menjadi sempit dan menimbulkan gangguan penyaluran isi usus sehingga
muncul gejala klinis gangguan pasase usus. Apabila cincin hernia semain mencekik
isi hernia maka akan terjadi gangguan vaskularisasi, pada awalnya aliran balik vena
yang terganggu sehingga terjadi peningkatan tekanan hidrostatik vena, menimbulkan
terjadinya ekstravasasi cairan vena menuju jaringan intertisial disekitarnya, sebagai
hasilnya timbul edema pada isi hernia yang semakin memperketat cincin hernia yang
kemudian menggaunggu aliran darah melalui arteri, hasil akhir dari mekanisme ini
adalah terjadinya nekrosis isi hernia yang menimbulkan gejala toksik.2

3.6 Diagnosis
A. Anamnesis
Pada penderita hernia inguinalis umunya ditemukan keluhan-keluhan, antara
lain:
 Pada orang dewasa umumnya akan mengeluh terdapat benjolan di
lipatan paha atau perut bagian bawah pada daerah skrotum untuk laki-
laki atau labia mayor pada perempuan.
 Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul pada
lipatan paha biasanya diketahui oleh orang tuanya.
 Benjolan akan timbul pada saat terjadi peningkatan tekanan
intraabdominal, misalnya mengedan, menangis, batuk, atau
mengangkat beban berat. Namun, benjolan akan menghilang pada saat

21
penderita berbaring (reponible), atau tidak dapat kembali atau tidak
menghilang (ireponible)
 Biasanya terdapat nyeri pada daerah epigastrium atau paraumbilikal
berupa nyeri visceral akibat regangan pada mesentrium sewaktu
segmen usus halus masuk kedalam kantong hernia. Namun nyeri ini
jarang terjadi.
 Nyeri yang disertai mual dan muntah akan timbul bila terjadi
inkarserata ileus dengan gambaran obstruksi usus, atau strangulasi
karena nekrosis atau gangrene akibat adanya gangguan vaskularisasi.
Faktor-faktor predisposisi antara lain:
 Pekerjaan yang mengharuskan mengangkat beban berat
 Faktor usia, semakin bertambahnya usia maka semakin berkurang
kekuatan otot-otot abdomen.
 Obesitas

B. Pemeriksaan fisik
1. Inspeksi.10,11
 Dilihat keadaan asimetris pada kedua lipat paha atau skrotum dalam
posisi berbaring dan berdiri. Bila benjolan tidak terlihat, penderita
diminta mengedan atau batuk sehingga dapat terlihat.
 Dilihat apakah terdapat tanda-tanda peradangan. Bila pada hernia,
maka tidak terdapat tanda-tanda peradangan.
 Dilihat bentuk benjolannya, berbentuk bulat atau lonjong. Pada hernia
inguinalis lateralis benjolan akan berbentuk lonjong, sedangkan pada
hernia inguinalis medialis akan berbentuk bulat.
Untuk mengidentifikasi adanya benjolan abnormal pada daerah inguinal
sampai ke skrotum. Hernia reponibel terdapat benjolan dilipat paha yang muncul
pada waktu berdiri, batuk, bersin atau mengedan dan menghilang setelah
berbaring. Kulit yang melapisi hernia biasanya normal, tetapi bila isi hernia
terjepit mungkin akan tampak kemerahan
2. Palpasi.
Palpasi benjolan dilakukan untuk mendeskripsikan, antara lain:
 Bentuk
 Tentukan konsistensinya
 Ukuran
 Pergerakkan
 Nyeri tekan

22
 Dapat direposisi atau tidak
3. Perkusi.2,3
Bila didapatkan perkusi perut kembung maka harus dipikirkan kemungkinan
hernia inkarserata dan strangulata.
4. Auskultasi2,3,10.
Hiperperistaltis didapatkan pada auskultasi abdomen pada hernia yang
mengalami obstruksi usus (hernia inkarserata). Auskultasi juga dapat dilakukan
dengan meletakkan stetoskop di atas benjolan atau permukan kulit skrotum.
Tujuan dari pemeriksaan ini adalah untuk mengetahui isi dari hernia tersebut.
Apabila terdengar bisisng usus, isi dari hernia tersebut adalah usus dan apabila
tidak terdengar bisin usus, isinya adalah omentum.

C. Pemeriksaan khusus
a. Pemeriksaan Zieman’s Test :
Penderita dalam keadaan berdiri atau bila kantong isi hernia terisi, masukkan
ke dalam kavum abdomen. Untuk memeriksa bagian kanan menggunakan tangan
kanan begitu sebaliknya. Test ini dapat dikerjakan pada laki-laki maupun
perempuan.
Dengan menggunakan jari ke-2 tangan pemeriksa diletakkan diatas annulus
inguinalis internus (sekitar 1.5 cm diatas pertengahan SIAS dan tuberkulum
pubikum). Jari ke-3 diletakkan pada annulus inguinalis dan jari ke-4 diletakkan
pada fossa ovalis. Kemudian minta penderita untuk mengedan maka akan timbul
dorongan pada salah satu jari tersebut diatas. Bila dorongan teraba pada jari ke-2
berarti hernia inguinalis lateralis, bila dorongan teraba pada jari ke-3 berarti
hernia inguinalis medialis, dan bila dorongan teraba pada jari ke -4 berarti hernia
femoralis.2

Gambar 3.8 Zieman’s Test

b. Pemeriksaan Finger Test :


Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada penderita laki-laki. Dilakukan dengan
cara menggunakan jari ke-2 atau ke-5 tangan pemeriksa, kemudian masukkan jari
melewati skrotum dan melalui anulus eksternus hingga ke kanal inguinal. Mintalah

23
pasien untuk batuk. Kemudian rasakan. Bila dorongan atau tekanan berada pada
ujung jari berarti hernia inguinalis lateralis. Namun, bila dorongan atau tekanan
berada disamping jari berarti hernia inguinalis medialis.2

Gambar 3.9 Finger test

c. Pemeriksaan Thumb Test :


Penderita dalam posisi tidur telentang atau berdiri. Setelah benjolan
dimasukkan kedalam kavum abdomen, ibu jari pemeriksa menekan annulus
internus penderita dan pada saat bersamaan penderita disuruh untuk mengedan.
Bila benjolan keluar pada saat mengedan berarti hernia inguinalis medialis. Namu,
bila tidak keluar benjolan berarti hernia inguinalis lateralis.2

Gambar 3.10 Thumb test

Pemeriksaan fisik sulit dilakukam pada pasien dengan obesitas, sehingga


diagnosis hernia inguinalis sulit ditegakan. Pada pasien dengan obesitas, hernia
femoralis dapat disalahartikan menjadi hernia inguinalis. Hernia femoralis sendiri
dapat diraba dibawah ligamentum inguinal.2

D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium yang mendukung penegakan diagnosis hernia ialah
darah lengkap yang menunjukan leukositosis dengan shift to the left, menandakan
kecenderungan terdapat hernia strangulasi.

24
Pemeriksaan imaging bukan merupakan indikasi pada kelainan hernia inguinalis.
Akantetapi ultrasonografi dapat membantu pada beberapa pasien. Ultrasonografi dapat
digunakan untuk membedakan hidrokel dengan hernia inguinalis. Ultrasonografi
mampu menemukan kantong yang berisi cairan pada skrotum, yang berguna untuk
mendiagnosis hidrokel. Akan tetapi, pada pasien hernia inguinalis inkarserata, USG
tidak cukup sensitif untuk membedakan kedua kondisi tersebut.

3.7 Tatalaksana
A. Penanganan di Unit Gawat Darurat
a. Memberikan sedasi yang adekuat dan analgetik untuk mencegah nyeri
b. Pasien harus istirahat agar tekanan intraabdominal tidak meningkat
c. Menurunkan tegangan otot abdomen. Posisikan pasien berbaring
terlentang dengan bantal di bawah lutut. Pasien pada posisi
Trendelenburg dengan sudut sekitar 15-20°.
d. Kompres dengan kantung dingin untuk mengurangi pembengkakan dan
menimbulkan proses analgesia selama 20-30 menit6,7,8

B. Konservatif
Pada usia sampai 1 tahun, hernia inguinlis dilakukan terapi konservatif
sambill menunggu penyembuhan melalui proses alamiah.Akan tetapi, setelah
usia 1 tahun atau hernia muncul kembali maka metode tersebut tidak
direkomendasikan.
Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan
pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang
telah direposisi. Pada hernia inkarserata, dilakukan reposisi dengan sikap
Trendelenburg dengan sedasi dan dikompes es jika berhasil maka anak
disiapkan operasi pada hari berikutnya, jika tidak berhasil, operasi harus
dilakukan dalam waktu enam jam.6,7
C. Operatif
Terapi operatif terdiri dari dua bagian, antara lain herniotomi, yaitu eksisi
dari kantong hernia, dan herniorapi, yaitu herniotomi dan memperbaiki
kelemahan pada kanalis inguinal posterior (hernioplasti). Pada anak-anak hanya
herniotomi yang merupakan terapi yang efektif, berbeda dengan hernia pada
orang dewasa.8

HERNIOTOMI
Pada anak herniotomi dilakukan karena masalahnya pada kantong hernia,
maka dilakukan pembebasan kantong hernia sampai dengan lehernya, dibuka

25
dan dibebaskan isi hernia, jika ada perlekatan lakukan reposisi, kemudian
kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong.
Herniotomi dilakukan melalui insisi kulit inguinal, membuka fascia
Scarpa, setelah itu oblik external. Melalui insisi yang minimal, cord di raih. Vas
dan pembuluh darah dipisahkan dari kantong yang kemudian dipisahkan dan
bagian proximal diligasi.
Melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliqus abdominis eksternus dan
membebaskan funikulus spermatikus. Fascia transversalis kemudian dibuka,
dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia
diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.8

HERNIORAFI
Herniorafi merupakan operasi hernia yang terdiri dari operasi
herniotomidan hernioplasti. Herniotomi adalah tindakan membuka kantong
hernia, memasukkan kembali isi kantong hernia ke rongga abdomen, serta
mengikatdan memotong kantong hernia.j Sedangkan hernioplasti adalah
tindakanmemperkuatdaerah defek, misalnya pada hernia inguinalis, tindakannya
memperkecilcincin inguinalis internal dan memperkuat dinding posterior
kanalisinguinalis.7,8
A. Open Anterior Repair(teknik Bassini, McVay dan Shouldice)
Hernioplasti dengan memperkecil cincin inguinalis internal dan
memperkuat dinding posterior kanalisinguinalis, yaitu perkuat fascia
transversa, menjahit pertemuan otot transversus internum obdominis dan
otot oblikus internus abdominis (conjoint tendon), ke ligamentum inguinal
Pouparti (Metode Bassini) atau menjahit fascia transversa, otot transversus

26
abdominis dan otot oblikus internus abdominis ke ligamentum Cooper
(Metode McVay).b

B. Open Posterior Repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus)


Dilakukan dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga
ke cincin luar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian
diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama antara
teknik ini dan teknik open anterior adalah rekonstruksi dilakukan dari bagian
dalam. Posterior repair sering digunakan pada hernia dengan kekambuhan
karena menghindari jaringan parut dari operasi sebelumnya.
C. Tension-free repair with Mesh (teknik Lichtenstein dan Rutkow)
Menggunakan pendekatan awal yang
sama dengan teknik open anterior. Akan
tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk
memperbaiki defek, tetapi menempatkan
sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak
diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek
hernia tanpa menimbulkan tegangan dan
ditempatkan di sekitar fascia.6,7,8
D. Laparoscopy
Teknik laparoscopy herniorapi dilakukan menggunakan salah satu
pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total extraperitoneal

27
(TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan meletakkan trokar laparoskopik
dalam cavum abdomen dan memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini
memungkinkan mesh diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum.
Sedangkan pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik langsung yang
mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi. Konsekuensinya,
usus atau pembuluh darah bisa cedera selama operasi.1
3.8 Komplikasi
Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi
hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponible. Hal ini dapat
terjadi bila isi hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ
ekstraperitoneal, atau merupakan hernia akreta. Disini tidak timbul gejala klinis
kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia
sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkan gejala obstruksi usus yang
sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter.
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada
permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam
hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan
jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah
jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi
transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi
perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika
terjadi hubungan dengan rongga perut.1
Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan
gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam
basa. Bila telah terjadi strangulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan
toksik akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius.1

3.9 Prognosis
Prognosis hernia inguinalis lateralis bergantung pada keadaan umum penderita
serta ketepatan penanganan. Secara umum prognosisnya baik karena kekambuhan
setelah operasi jarang terjadi, kecuali pada hernia berulang atau hernia yang besar
yang memerlukan penggunaan materi prosthesis. Agar tidak berulang, langkah yang
paling tepat yaitu mencegah faktor predisposisinya.2

28
BAB IV
KESIMPULAN

Hernia didefinisikan sebagai suatu penonjolan abnormal organ atau


jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun
hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh, kebanyakan defek melibatkan
dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal. Hernia inguinalis dibagi dua
jenis hernia inguinalis medialis atau hernia inguinalis direk dan hernia inguinalis
indirek atau hernia ingunalis lateralis. Dimana insiden yang tersering dialami yaitu
hernia inguinalis lateralis. Angka kejadian hernia lebih banyak pada laki-laki dan yang
paling sering adalah yang sebelah kanan. Etiologi dari hernia inguinalis antara lain
prosesus vaginalis persisten, tekanan intra abdominal yang meninggi, dan kelemahan
otot-otot abdomen. Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi.

29
DAFTAR PUSTAKA

1. S jamsuhidajat, de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: Penerbit


Buku Kedokteran EGC; 2010.
2. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani W.K, Setiowulan W. Kapita Selekta
Kedokteran. 3rd ed, Jilid II. Jakarta : Penerbit Media Aesculapius FKUI; 2014.
3. Brunicardi, Andersen, Billiar, Dunn, Hunter, Pollock. Schwartz’s Principles of
Surgery. 10th edition. USA: McGraw-Hill;2010.
4. Widjaja, H. Anatomi abdomen. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;
2007.
5. Norman SW, Bulstrode CJK, O’connell PR. Bailey & Love’s : short practice
of surgery. 26th edition. Boca Raton : Taylor & Francis Group; 2013.
6. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th
Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.
7. Abantanga F.A, Lakhoo K. Inguinal and Femoral Hernias and Hydroceles.
USA: McGraw-Hill;2008.
8. Moore KL, Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy. 5th edition. Philadelphia:
Lipincott Williams & Wilkins; 2006.

30