Anda di halaman 1dari 18

CHEK LIST DOKUMEN PPI

STANDAR EP

PPI.1 2

PPI.2 2

1
PPI.3
2

PPI.4 3

PPI.5

2
PPI.6
2
PPI.6

PPI 6.1 2

PPI 6.2 1

2
PPI 7

3
4

PPI 7.1
4

PPI 7.2
2

PPI 7.2 3

1
PPI 7.2.1
2

PPI 7.3 1

PPI 7.3.1
4

PPI 7.4 5

8
8

PPI 7.4.1
3

PPI 7.5

PPI 7.6
4

1
PPI 7.7
2

1
PPI 7.7.1
2

PPI 8
3
PPI 8
3

PPI 8.1
3

PPI 8.2

1
PPI 8.3
3

1
PPI 9
4

1
PPI 9.1
4
1

2
PPI 10
3

PPI. 11
3

5
CHEK LIST DOKUMEN PPI

DOKUMEN

Regulasi tentang Komite/Tim PPI

Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan IPCN

Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS setiap 3 bulan

Regulasi tentang penetapan IPCN dengan uraian tugas

Bukti supervisi IPCN (Form ceklis dan pelaksanaan supervisi)

Bukti laporan IPCN kepada Ketua/Tim PPI

Regulasi tentang penetapan IPCLN dan uraian tugasnya

Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung PPI/IPCLN

Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI

Bukti data dan analisis angka infeksi yang dihasilkan dari SIM-RS

Bukti tersedia sumber informasi dan referensi terkini

• Regulasi program tentang PPI

• Regulasi kesehatan dan keselamatan staf (KKS 8.2 EP 1)

Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a) sampai g) pada maksud dan tujuan

Bukti pelaksanaan program PPI, meliputi :

a) Bukti pemeriksaan berkala pegawai

b) Bukti laporan pajanan/tertusuk jarum

c) Bukti imunisasi

d) Bukti pengobatan dan konseling pegawai

Bukti tentang pelaksanaan program PPI meliputi a) sampai g) pada maksud dan tujuan

Regulasi tentang pelaksanaan surveilans

Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari butir a) sampai dengan f) disertai dengan :

1) Bukti analisis dan interpretasi data


2) Bukti penetapan prioritas untuk menurunkan tingkat infeksi

Bukti pelaksanaan tentang strategi pengendalian infeksi berdasar atas prioritas sesuai dengan EP 2

Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi RS dengan RS lain


Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis risiko infeksi yang diintegrasikan dengan program
mutu dan keselamatan pasien
Bukti penyusunan rancang ulang penurunan infeksi berdasar atas investigasi dan hasil analisis risiko
sebagai tindak lanjut EP 1

Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak lanjut EP 2

Bukti tentang assesment risiko infeksi (ICRA) setahun sekali berupa daftar risiko
Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi ( tata kelola penurunan infeksi) sebagai tindka lanjut
dari EP 1
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif (ICRA) seperti
antara lain pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi cairan, punksi lumbal

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses asuhan invasif

2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan untuk menurunkan risiko infeksi
Regulasi tentang penetapan risiko infeksi pada proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta strategi
pencegahannya

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada prosedur dan proses sterilisasi

2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri

2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada pengelolaan sampah

2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada penyediaan makanan

2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

1) Bukti tentang daftar risiko infeksi pada kamar jenazah

2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola risiko infeksi)

Regulasi tentang pelayanan sterilisasi, termasuk disinfeksi RS


1) Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi

2) Bukti daftar inventaris alat diunit sterilisasi

Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi

Bukti supervisi sterilisasi:

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan supervisi


Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa bahan medis habis pakai, termasuk penetapan
perbekalan farmasi/peralatan single use yang dilakukan re-use

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan medis habis pakai
Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau pennanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak
(outsourcing)

Regulasi tentang pengelolaan linen/londri

Bukti supervisi:

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan supervisi

Regulasi tentang pengelolaan limbah RS

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius
Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut penanganan dan pembuangan darah serta
komponen darah

Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut pengelolaan limbah cair

1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius

2) Bukti pelaksanaan monitoring , evaluasi dan tindak lanjut dari pelaporan pajanan limbah infeksius

Bukti supervisi:

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan supervisi

1) Bukti kerjasama antara RS dengan pihak luar RS yang memiliki izin dan sertifikasi mutu
2) Bukti limbah sudah di bakar/manifes

Bukti laporan kegiatan pemulasaraan jenazah dan bedah mayat

bukti supervisi:

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan supervisi

Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan jarum

1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan pihak luar RS

2) Bukti izin Transporter

3) Bukti izin incinerator

4) Bukti sertifikasi mutu

Bukti data dokumen limbah benda tajam dan jarum yang dikelola

Bukti supervisi :

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan supervisi

Regulasi penetapan tentang pelayanan makanan di RS

Bukti supervisi :

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi sesuai prinsip PPI

Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan mekanis dan teknis fasilitas

Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan teknis sudah dilakukan


Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assesment/ICRA) bila
ada renovasi, kontruksi dan demolisi
Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak
renovasi
Regulasi tentang penempatan pasien dengan penyakit menular dan pasien yang mengalami
immunitas rendah

Bukti supervisi: tentang penempatan pasien dengan immunicompromised

1) Bukti form ceklis


2) Bukti pelaksanaan supervisi

Bukti supervisi: tentang penempatan pasien dan proses transfer pasien airborne disease

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan supervisi

Bukti supervisi: tentang ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan supervisi


Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular

Bukti tentang kerja sama RS dengan RS rujukan


Regulasi tentang penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak
mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik)

Bukti supervisi : dilakukan oleh IPCN terhadap penempatan pasien infeksi airborne

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan supervisi

Bukti supervisi : monitoring ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara rutin

1) Bukti form ceklis

2) Bukti pelaksanaan supervisi


Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan pasien
masuk dengan penyakit menular

Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan untuk pasien air borne disease

Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi airborne

Regulasi tentang hand hygiene

Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene

Regulasi tentang penggunaan APD

Bukti pelaksanaan pelatihan penggunaan APD


Regulasi tentang manajemen data terintegrasi antara data surveilans dan data indikator mutu
(termasuk PNKP 2.1, PMKP 7, MIRM 1.1)

Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans dan merancang ulang untuk perbaikan

Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana perbaikan tentang kegiatan PPI termasuk data infeksi
berdasar atas epidemiologik

Bukti penyampaian hasil analisis data dan rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga bulan

Regulasi Program pelatihan dan edukasi tentang PPI

1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf klinis dan nonklinis oleh Narasumber yang
kompeten

2) Bukti pelaksanaan orientasi pada pegawai baru tentang praktik program PPI
Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila ada perubahan regulasi/kecendrungan khusus
(new/re-emerging disease)

Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga dan pengunjung tenatng program PPI

Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu keseluruh unit di RS secara berkala


CHEK
KETERANGAN
ADA TIDAK ADA

√ * hanya SK

√ *Hand hygiene

√ *Hand hygiene



√ *workshop PPI

√ *hanya SOP

√ *hanya SOP

√ *hanya SOP

√ *Perjanjian kerjasama

√ *hanya SOP

√ *hanya SOP


√ Workshop PPI


√ Workshop PPI