Anda di halaman 1dari 13

ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA

1. DEFINISI

Leukemia adalah keganasan yang berasal dari sel-sel induk sistem


hematopoietik yang mengakibatkan ploriferasi sel-sel darah putih tidak terkontrol
dan pada sel-sel darah merah. (Gale, 2000 : 186).
Sehingga terjadi ekspansi progresif dari kelompok sel ganas tersebut dalam
sumsum tulang, kemudian sel leukemia beredar secara sistemik dan mempengaruhi
produksi dari sel-sel darah normal lainnya. (Bakta,I Made, 2007 :120).
Leukemia limfoblastik akut (ALL) adalah penyakit yang berkaitan dengan sel
jaringan tubuh yang tumbuhnya melebihi dan berubah menjadi ganas tidak normal
serta bersifat ganas, yaitu sel-sel sangat muda yang serharusnya membentuk limfosit
berubah menjadi ganas.
ALL (Akut Limfoblastik Leukimia) adala poliferasi sel darah putih yang masih
diatur dalam jaringan pembentuk darah (Suriadi , 2001).
ALL adalah patologis dari sel pembuluh darah yang bersifat sistematik dan
biasanya berakhir fatal (Ngastiyah, 2005).
ALL adalah kanker jaringan yang menghasilkan leukosit (Cecily, 2002).

2. ETIOLOGI
a. Faktor predisposisi
1. Penyakit defisiensi imun tertentu, misalnya agannaglobulinemia kelainan
kromosom, misalnya sindrom Down (risikonya 20 kali lipat populasi
umumnya); sindrom Bloom.
2. Virus
Virus sebagai penyebab sampai sekarang masih terus diteliti. Sel leukemia
mempunyai enzim trankriptase (suatu enzim yang diperkirakan berasal dari
virus). Limfoma Burkitt yang diduga disebabkan oleh virus EB dapat
berakhir dengan leukemia.
3. Radiasi ionisasi
Terdapat bukti yang menyongkong dugaan bahwa radiasi pada ibu selama
kehamilan dapat meningkatkan risiko pada janinnya. Baik dilingkungan
kerja, maupun pengobatan kanker sebelumnya. Terpapar zat-zat kimiawi
seperti benzene, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik.
4. Herediter
Faktor herediter lebih sering pada saudara sekandung terutama pada kembar
monozigot.
5. Obat-obatan
Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol
b.Faktor Lain
1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol,
arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri).
2. Faktor endogen seperti ras
3. Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang
dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur).

3. FAKTOR RISIKO
 Radiasi dosis tinggi : Radiasi dengan dosis sangat tinggi, seperti waktu bom
atom di Jepang pada masa perang dunia ke-2 menyebabkan peningkatan insiden
penyakit ini. Terapi medis yang menggunakan radiasi juga merupakan sumber
radiasi dosis tinggi. Sedangkan radiasi untuk diagnostik (misalnya rontgen),
dosisnya jauh lebih rendah dan tidak berhubungan dengan peningkatan kejadian
leukemia.
 Pajanan terhadap zat kimia tertentu : benzene, formaldehida
 Kemoterapi : Pasien kanker jenis lain yang mendapat kemoterapi tertentu dapat
menderita leukemia di kemudian hari. Misalnya kemoterapi jenis alkylating
agents. Namun pemberian kemoterapi jenis tersebut tetap boleh diberikan
dengan pertimbangan rasio manfaat-risikonya.
 Sindrom Down : Sindrom Down dan berbagai kelainan genetik lainnya yang
disebabkan oleh kelainan kromosom dapat meningkatkan risiko kanker.
 Human T-Cell Leukemia Virus-1(HTLV-1). Virus tersebut menyebabkan
leukemia T-cell yang jarang ditemukan. Jenis virus lainnya yang dapat
menimbulkan leukemia adalah retrovirus dan virus leukemia feline.
 Sindroma mielodisplastik : sindroma mielodisplastik adalah suatu kelainan
pembentukkan sel darah yang ditandai berkurangnya kepadatan sel
(hiposelularitas) pada sumsum tulang. Penyakit ini sering didefinisikan sebagai
pre-leukemia. Orang dengan kelainan ini berisiko tinggi untuk berkembang
menjadi leukemia.
 Merokok : Meningkatkan risiko LLA pada usia > 60 tahun

4.EPIDEMIOLOGI
Insidensi LLA adalah 1/60.000 orang per tahun dengan 75 % berusia £ 15 tahun,
insidensi puncaknya usia 3 – 5 tahun.
LLA lebih banyak di temukan pada pria dari pada perempuan. Saudara kandung
dari pasien LLA mempunyai resiko 4 kali lebih besar untuk berkembang menjadi,
LLA, sedangkan kembar monozigot dari pasien LLA mempunyai resiko 20% untuk
berkembang menjadi LLA.
LLA merupakan kanker yang paling banyak dijumpai pada anak, yaitu 25-30 %
dari seluruh jenis kanker pada anak. Angka kejadian tertinggi dilaporkan
antara usia 3-6 tahun, dan laki-laki lebih banyak daripada perempuan.
Gejala lain yang perlu diwaspadai adalah tubuh lemah dan sesak nafas akibat
anemia, infeksi dan demam akibat
Kekurangan sel darah putih normal, serta pendarahan akibat kurangnya
trombosit. (Rulina, 2003).ALL merupakan penyakit yang paling umum pada anak
(25% dari seluruh kanker yang terjadi). Di Amerika Serikat, kira-kira 2400 anak
dan remajamenderita ALL setiap tahun. Insiden ALL terjadi jauh lebih
tinggi pada anak-anak kulit putih daripada kulit hitam. Perbedaan juga tampak
pada jenis kelamin, dimana kejadian ALL lebih tinggi pada anak laki-laki kurang
dari 15 tahun. Insiden kejadian 3,5 per 100.000 anak berusia kurang dari 15
tahun. P u n c a k insiden pada umur 2-5 tahun dan menurun pada dewasa (Moh.
Supriatna.2002)
5.PATOFISIOLOGI
Komponen sel darah terdiri atas eritrosit atau sel darah merah (RBC) dan
leukosit atau sel darah putih (WBC) serta trombosit atau platelet. Seluruh sel darah
normal diperoleh dari sel batang tunggal yang terdapat pada seluruh sumsum tulang.
Sel batang dapat dibagi ke dalam lymphpoid dan sel batang darah (myeloid), dimana
pada kebalikannya menjadi cikal bakal sel yang terbagi sepanjang jalur tunggal
khusus. Proses ini dikenal sebagai hematopoiesis dan terjadi di dalam sumsum tulang
tengkorak, tulang belakang., panggul, tulang dada, dan pada proximal epifisis pada
tulang-tulang yang panjang.
ALL meningkat dari sel batang lymphoid tungal dengan kematangan lemah dan
pengumpulan sel-sel penyebab kerusakan di dalam sumsum tulang. Biasanya dijumpai
tingkat pengembangan lymphoid yang berbeda dalam sumsum tulang mulai dari yang
sangat mentah hingga hampir menjadi sel normal. Derajat kementahannya merupakan
petunjuk untuk menentukan/meramalkan kelanjutannya. Pada pemeriksaan darah tepi
ditemukan sel muda limfoblas dan biasanya ada leukositosis (^)%), kadang-kadang
leukopenia (25%). Jumlah leukosit neutrofil seringkali rendah, demikian pula kadar
hemoglobin dan trombosit. Hasil pemeriksaan sumsum tulang biasanya menunjukkan
sel-sel blas yang dominan. Pematangan limfosit B dimulai dari sel stem pluripoten,
kemudian sel stem limfoid, pre pre-B, early B, sel B intermedia, sel B matang, sel
plasmasitoid dan sel plasma. Limfosit T juga berasal dari sel stem pluripoten,
berkembang menjadi sel stem limfoid, sel timosit imatur, cimmom thymosit, timosit
matur, dan menjadi sel limfosit T helper dan limfosit T supresor.
Peningkatan prosuksi leukosit juga melibatkan tempat-tempat ekstramedular
sehingga anak-anak menderita pembesaran kelenjar limfe dan hepatosplenomegali.
Sakit tulang juga sering dijumpai. Juga timbul serangan pada susunan saraf pusat,
yaitu sakit kepala, muntah-muntah, “seizures” dan gangguan penglihatan (Price Sylvia
A, Wilson Lorraine Mc Cart, 1995).
Sel kanker menghasilkan leukosit yang imatur / abnormal dalam jumlah yang
berlebihan. Leukosit imatur ini menyusup ke berbagai organ, termasuk sumsum tulang
dan menggantikan unsur-unsur sel yang normal. Limfosit imatur berproliferasi dalam
sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal.
Hal ini menyebabkan haemopoesis normal terhambat, akibatnya terjadi penurunan
jumlah leucosit, sel darah merah dan trombosit. Infiltrasi sel kanker ke berbagai organ
menyebabkan pembesaran hati, limpa, limfodenopati, sakit kepala, muntah, dan nyeri
tulang serta persendian. Penurunan jumlah eritrosit menimbulkan anemia, penurunan
jumlah trombosit mempermudah terjadinya perdarahan (echimosis, perdarahan gusi,
epistaksis dll.). Adanya sel kanker juga mempengaruhi sistem retikuloendotelial yang
dapat menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh, sehingga mudah mengalami
infeksi. Adanya sel kanker juga mengganggu metabolisme sehingga sel kekurangan
makanan. (Ngastiyah, 1997; Smeltzer & Bare, 2002; Suriadi dan Rita Yuliani, 2001,
Betz & Sowden, 2002).
Pathway

6.TANDA DAN GEJALA


Gejala klinik leukemia akut sangat bervariasi, tetapi pada umumnya timbul cepat
dalam beberapa hari sampai minggu. Gejala leukemia akut dapat digolongkan
menjadi tiga yaitu;
1. Gejala kegagalan sumsum tulang:
a. Anemia menimbulkan gejala pucat dan lemah. Disebabkan karena
produksi sel darah merah kurang akibat dari kegagalan sumsum tulang
memproduksi sel darah merah. Ditandai dengan berkurangnya konsentrasi
hemoglobin, turunnya hematokrit, jumlah sel darah merah kurang. Anak
yang menderita leukemia mengalami pucat, mudah lelah, kadang-kadang
sesak nafas.
b. Netropenia menimbulkan infeksi yang ditandai demam, malaise, infeksi
rongga mulut, tenggorokan, kulit, saluran napas, dan sepsis sampai syok
septic.
c. Trombositopenia menimbulkan easy bruising, memar, purpura perdarahan
kulit, perdarahan mukosa, seperti perdarahan gusi dan epistaksis. Tanda-
tanda perdarahan dapat dilihat dan dikaji dari adanya perdarahan mukosa
seperti gusi, hidung (epistaxis) atau perdarahan bawah kulit yang sering
disebut petekia. Perdarahan ini dapat terjadi secara spontan atau karena
trauma. Apabila kadar trombosit sangat rendah, perdarahan dapat terjadi
secara spontan.
2. Keadaan hiperkatabolik yang ditandai oleh:
a. Kaheksia
b. Keringat malam
c. Hiperurikemia yang dapat menimbulkan gout dan gagal ginjal
3. Infiltrasi ke dalam organ menimbulkan organomegali dan gejala lain seperti:
a. Nyeri tulang dan nyeri sternum
b. Limfadenopati superficial
c. Splenomegali atau hepatomegali biasanya ringan
d. Hipertrofi gusi dan infiltrasi kulit
e. Sindrom meningeal: sakit kepala, mual muntah, mata kabur, kaku kuduk.
f. Ulserasi rectum, kelainan kulit.
g. Manifestasi ilfiltrasi organ lain yang kadang-kadang terjadi termasuk
pembengkakan testis pada ALL atau tanda penekanan mediastinum (khusus
pada Thy-ALL atau pada penyakit limfoma T-limfoblastik yang mempunyai
hubungan dekat)
4. Gejala lain yang dijumpai adalah:
a. Leukostasis terjadi jika leukosit melebihi 50.000/µL. penderita dengan
leukositosis serebral ditandai oleh sakit kepala, confusion, dan gangguan
visual. Leukostasis pulmoner ditandai oleh sesak napas, takhipnea, ronchi,
dan adanya infiltrasi pada foto rontgen.
b. Koagulapati dapat berupa DIC atau fibrinolisis primer. DIC lebih sering
dijumpai pada leukemia promielositik akut (M3). DIC timbul pada saat
pemberian kemoterapi yaitu pada fase regimen induksi remisi.
c. Hiperurikemia yang dapat bermanifestasi sebagai arthritis gout dan batu
ginjal.
d. Sindrom lisis tumor dapat dijumpai sebelum terapi, terutama pada ALL.
Tetapi sindrom lisis tumor lebih sering dijumpai akibat kemoterapi.
(Bakta,I Made, 2007)

7.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
Hitung darah lengkap dan diferensiasinya adalah indikasi utama bahwa leukemia
tersebut mungkin timbul. Semua jenis leukemia tersebut didiagnosis dengan aspirasi
dan biopsi sumsum tulang. Contoh ini biasanya didapat dari tulang iliaka dengan
pemberian anestesi lokal dan dapat juga diambil dari tulang sternum. (Gale, 2000)
Pada leukemia akut sering dijumpai kelainan laboratorik seperti:
1. Darah tepi
a. Dijumpai anemia normokromik-normositer, anemia sering berat dan
timbul cepat.
b. Trombositopenia, sering sangat berat di bawah 10 x 106/l
c. Leukosit meningkat, tetapi dapat juga normal atau menurun (aleukemic
leukemia). Sekitar 25% menunjukan leukosit normal atau menurun, sekitar
50% menunjukan leukosit meningkat 10.000-100.000/mm3 dan 25%
meningkat 100.000/mm3
d. Apusan darah tepi: khas menunjukan adanya sel muda (mieloblast,
promielosit, limfoblast, monoblast, erythroblast atau megakariosit ) yang
melebih 5% dari sel berinti pada darah tepi. Sering dijumpaipseudo Pelger-
Huet Anomaly yaitu netrofil dengan lobus sedikit (dua atau satu) yang
disertai dengan hipo atau agranular.
2. Sumsum tulang
Merupakan pemeriksaan yang sifatnya diagnostik. Ditemukan banyak sekali sel
primitif. Sumsum tulang kadang-kadang mengaloblastik; dapat sukar untuk
membedakannya dengan anemia aplastik. Harus diambil sampel dari tempat ini.
(Rendle.Ikhtisar Penyakit Anak.1994;184). Hiperseluler, hampir semua sel sumsum
tulang diganti sel leukemia (blast), tampak monoton oleh sel blast, dengan adanya
leukomic gap (terdapat perubahan tiba-tiba dari sel muda (blast) ke sel yang matang,
tanpa sel antara). System hemopoesis normal mengalami depresi. Jumlah blast minimal
30% dari sel berinti dalam sumsum tulang (dalam hitung 500 sel pada apusan sumsum
tulang).

3. Pemeriksaan immunophenotyping
Pemeriksaan ini menjadi sangat penting untuk menentukan klasifikasi
imunologik leukemia akut. Pemeriksaan inni dikerjakan untuk pemeriksaan surface
markerguna membedakan jenis leukemia.
4. Pemeriksaan sitogenetik
Pemeriksaan kromosom merupakan pemeriksaan yang sangat diperlukan dalam
diagnosis leukemia karena kelainan kromosom dapat dihubungkan dengan prognosis

 ALL dapat didiagnosa pada pemeriksaan:


a. Anamnesis
Anemia, kelemahan tubuh, berat badan menurun, anoreksia mudah sakit, sering
demam, perdarahan, nyeri tulang, nyeri sendi (Ngastiyah, 2005)
Kemudian menurut Celily, 2002 dilakukan kepemeriksaan
b. Hitung darah lengkap (CBC) anak dengan CBC kurang dari 10.000/mm3 saat
didiagnosa memiliki prognosis paling baik ; jumlah lethosit lebih dari
50.000/mm3adalah tanda prognosis kurang baik pada anak sembarang umur.
c. Pungsi lumbal – untuk mengkaji keterlibatan SSP
d. Foto toraks – mendeteksi keterlibatan mediastinum
e. Aspirasi sumsum tulang – ditemukannya 25% sel blas memperkuat diagnosis
f. Pemindahan tulang atau survei kerangka – mengkaji keterlibatan tulang
g. Pemindahan ginjal, hati dan limpa – mengkaji infiltrasi leukemik
h. Jumlah trombosit – menunjukkan kapasitas pembekuan

8.PENATALAKSANAAN
Menurut Ngastiyah, 2005 penatalaksanaan pada pasien ALL adalah:
a. Transfusi darah, jika kadar Hb kurang dari 69%. Pada trombositopenia yang berat dan
pendarahan pasif dapat diberikan transfusi trombosit dan bila terdapat tanda-tanda DIC
dapat diberikan heparin.
b. Kortosteroid (prednison, kortison, deksametason, dan sebagainya). Setelah dicapai
remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhirnya dihentikan.
c. Sitostatika, selain sitistatika yang lama (6-merkaptispurin atau 6 mp, metotreksat atau
MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih paten seperti obat lainnya.
Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama-sama dengan prednison. Pada
pemberian obat-obatan ini sering terdapat akibat samping berupa alopsia (botak),
stomatitis, leucopenia,infeksi sekunder atau kadidiasis. Bila jumlah leukosit kurang dari
2000 / mm3 pemberiannya harus hati-hati.
d. Infeksi sekunder dihindarkan (lebih baik pasien dirawat di kamar yang suci hama).
e. Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah dicapai remisi dan
jumlah sel leukimia cukup rendah (105-106), imunoterapi mulai diberikan (mengani cara
pengobatan yang terbaru masih dalam perkembangan).

Menurut Ngastiyah, 2005 cara pengobatan berbeda-beda pada setiap klinik bergantung
Dari pengalaman, tetapi prinsipnya sama, yaitu dengan pola dasar:
 Induksi, dimaksudkan untuk mencapai remisi dengan berbagai obat tersebut
sampai sel blas dalam sumsum kurang dari 5%
 Konsilidasi, bertujuan agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.
 Rumat, untuk mempertahankan masa remisi agar lebih lama, biasanya dengan
memberikan sitostatika setengah dosis biasa.
 Reinduksi, dimaksudkan untuk mencegah relaps, biasanya dilakukan setiap 3-6
bulan dengan pemberian obat-obat seperti pad induksi selama 10-14 hari.
 Mencegah terjadinya leukimia pada susunan saraf pusat diberikan MTX secara
intratekal dan radiasi kranial.
 Pengobatan imunologik.
Menurut Kelompok Kerja RSUP Dr. Sardjito, 2000 pada penyakit ALL juga
terdapat penatalaksanaan secara suportif yaitu:
a. Infeksi
Penatalaksanaan yang bertujuan untuk menghindari infeksi
diantaranya adalah :
1) Menjaga keutuhan membran mukosa dan kulit.
2) Hindari pengukuran suhu dari rectal.
3) Oral hygiene adekuat dengan sikat gigi yang lembut dan cairan chlor
hexidine 1%
4) Pemberian antibiotik profilaksis pada prosedur tindakan invasif.
5) Vaksinasi tidak dilakukan selama pemberian pengobatan sitostatika dan
selama 6 bulan setelah pengobatan
b. Pemberian imunisasi pada setengah tahun sampai satu tahun perhentian terapi.
1). Klien dirawat di ruang suci hama.
2). Tranfusi darah, bila Hb <>
3). Metabolisme : istirahat cukupdan membatasi aktivitas keras.
4). Selama fase induksi gagal ginjal dapat dicegah dengan pemberian
allopurinol dan memelihara PH untuk antara 6,5 dan 7
5). Nutrisi : pemberian diet tinggi protein dan tinggi kalori
6). Terap suportif lainnya misal personal hygiene, aktif dan dukungan
emosional kepada anak dan serta orang tua.

9.PENCEGAHAN

Tidak diketahui secara pasti cara-cara pencegahan berbagai tipe


leukemia.Karena kebanyakan penderita leukemia tidak mengetahui factor risiko mereka
masing-masing. Beberapa tipe dari leukemia mungkin dapat dicegah dengan
caramenghindari paparan radiasi dosis tinggi (bahkan pasca kemoterapi / terapi
radiasi),pajanan zat kimia (benzene), menghindari merokok ataupun paparan asap
rokok.Namun sayangnya, banyak kasus dari leukemia tidak dapat dicegah.
Karenasesungguhnya tidak dapat diidentifikasi secara nyata dan pasti
mengenaipenyebabnya. Hanya saja perlu dihindari faktor-faktor lain (eksogen) yang
dapat mencetuskan LLA

10 KOMPLIKASI
 Infeksi
Komplikasi ini yang sering ditemukan dalam terapi kanker masa anak-anak
adalah infeksi berat sebagai akibat sekunder karena neutropenia. Anak paling rentan
terhadap infeksi berat selama tiga fase penyakit berikut:
1. Pada saat diagnosis ditegakkan dan saat relaps (kambuh) ketika proses
leukemia telah menggantikan leukosit normal.
2. Selama terapi imunosupresi
3. Sesudah pelaksanaan terapi antibiotic yang lama sehingga
mempredisposisi pertumbuhan mikroorganisme yang resisten.
Walau demikian , penggunaan faktor yang menstimulasi-koloni granulosit
telah mengurangi insidensi dan durasi infeksi pada anak-anak yang mendapat
terapi kanker. Pertahanan pertama melawan infeksi adalah pencegahan. (Wong,
2009)
 Perdarahan
Sebelum penggunaan terapi transfuse trombosit, perdarahan merupakan
penyebab kematian yang utama pada pasien leukemia. Kini sebagaian besar episode
perdarahan dapat dicegah atau dikendalikan dengan pemberian konsentrat trombosit
atau plasma kaya trombosit.
Karena infeksi meningkat kecenderungan perdarahan dan karena lokasi
perdarahan lebih mudah terinfeksi, maka tindakan pungsi kulit sedapat mungkin
harus dihindari. Jika harus dilakukan penusukan jari tangan, pungsi vena dan
penyuntikan IM dan aspirasi sumsum tulang, prosedur pelaksanaannya harus
menggunakan teknik aseptic, dan lakukan pemantauan kontinu untuk mendeteksi
perdarahan.
Perawatan mulut yang saksama merupakan tindakan esensial, karena sering
terjadi perdarahan gusi yang menyebabkan mukositis. Anak-anak dianjurkan untuk
menghindari aktivitas yang dapat menimbulkan cedera atau perdarahan seperti
bersepeda atau bermain skateboard, memanjat pohon atau bermain dengan
ayunan.(Wong, 2009)
Umumnya transfuse trombosit hanya dilakukan pada episode perdarahan aktif
yang tidak bereaksi terhadap terapi lokal dan yang terjadi selama terapi induksi atau
relaps. Epistaksis dan perdarahan gusi merupakan kejadian yang paling sering
ditemukan.
 Anemia
Pada awalnya, anemia dapat menjadi berat akibat penggantian total sumsum
tulang oleh sel-sel leukemia. Selama terapi induksi, transfusi darah mungkin
diperlukan. Tindakan kewaspadaan yang biasa dilakukan dalam perawatan anak
yang menderita anemia harus dilaksanakan.(Wong, 2009 : 1142)

DAFTAR PUSTAKA

Wijayakusuma, M. Hembing. 2008.Atasi Kanker dengan Tamanan Obat. Jakarta: puspa


Swara.

Bakta, I Made. 2007. Hematologi Klinis Ringkasan. EGC, Jakarta

Gale,Danielle-Charette,Jane.2000.Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi.Penerbit


Buku Kedokteran;EGC.Jakarta

Wong, Donna L.2009. Buku Ajar Keperawatan Pediatriks,Vol 2.Penerbit Buku


Kedokteran EGC.Jakarta
(Moh. Supriatna.2002. http://www.scribd.com/doc/52407689/REFERAT-LEUKEMIA-
PADA-ANAK-almost-done)

Baldy, Catherine M. Gangguan Sel Darah Putih dalam Price, Sylvia A. Wilson,
Lorraine M. 2006. Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit edisi 6.
Jakarta: EGC.
Referat Leukemia pada Anak. 15 Juli 2010. Diunduh dari,
http://bukanjokimakalah.co.cc/?p=40, 21 September 2015)

Hartantyo I, dkk. (1997). Pedoman Pelayanan Medik Anak. Edisi Kedua. Semarang :
Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK Undip, SMF Kesehatan Anak RSUP Dr.
Kariadi.

Price Sylvia A, Wilson Lorraine Mc Cart .(1995). Patofisiologi. Jakarta : EGC

Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC

Betz, Cecily L. 2002. Buku Saku Keperawatan Pediatrik (Mosby's Pediatric. Nursing
Reference). Edisi 3. Jakarta: EGC