PEMERINTAH KABUPATEN PANGKAJENE DAN KEPULAUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. Sultan Hasanuddin No. Telp. (0410) 2311118 FAX (0410) 2311119

PROFIL PETUGAS

I. DATA BASE
1. NAMA LENGKAP :
2. NO.KTP :
3. TEMPAT TANGGAL LAHIR :
4. JENIS KELAMIN :L/P
5. AGAMA :
6. GOLONGAN DARAH :“ ”
7. STATUS PERKAWINAN : KAWIN / TIDAK KAWIN
8. ALAMAT :

9. NOMOR TELEPON / HP :
10. ALAMAT EMAIL :

II. DATA IDENTITAS PROFESI

A. DATA PENDIDIKAN
1. IJAZAH TERAKHIR :
2. NO.IJAZAH :
3. TAHUN IJAZAH :
4. NAMA INSTANSI PENDIDIKAN :
5. NO. STR :
6. NO. SIK :
7. MASA BERLAKU :
B. DATA PEKERJAAN
1. STATUS KEPEGAWAIAN :
2. NIP/NIK :
3. TMT KERJA DI RSUD KAB.PANGKEP :
4. TEMPAT TUGAS :
5. JABATAN :

III. RIWAYAT PEKERJAAN :

Pangkajene , 2017

3x4

………………………………………..