Anda di halaman 1dari 86

1.

Pengertian ( Definisi )

2. Asesment Keperawatan

3. Diagnosa Keperawatan

4. Kriteria Evaluasi
(Nursing Out Come)

5. Intervensi keperawatan
(Nursing Interventions)
6. Edukasi Keperawatan

7. Evaluasi

8. Penelaah Kritis

9. Kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
DENGUE HAEMORAGHIC FEVER

suatu panduan atau yang dibuat untuk mempermudah perawat dalam melaksanakan asuhan keperawatan dan
pendokumentasian pada pasien dengan demam yang disebabkan oleh virus dengue

a. Kondisi umum
b. Tanda - tanda vital : demam mendadak tinggi, selama 2 - 7 hari.
c. Pola eliminasi : adanya melena, maupun hematuria
d. Nutrisi : mual dan muntah
e. Cairan : demam, turgor kulit, petechie, epitaksis
f. Nyeri : nyeri kepala, nyeri otot, nyeri sendi, nyeri tenggorokan dengan faring hiperemis
g. Aktivitas : Kelemahan, tingkat kesadaran
h. BIo, psiko, sosial, spiritual dan budaya

a. Kode 0129 : Hipertermi


b. Kode 0036 : Resiko ketidakseimbangan cairan
c. Kode 0077 : Nyeri akut
d. Kode 0012 : Resiko Perdarahan
e. Kode 0039 : Resiko Syok

a. intake cairan adekuat


b. Suhu dalam batas normal (36,5-37,5 derajat celcius)
c. Status hidrasi : Turgor kulit baik, mukosa lembab
d. nyeri terkontrol : skala nyeri menurun
e. tidak ada penurunan kesadaran
d. tidak terjadi perdarahan
f. tidak terjadi syok

a. Manajemen demam atau termoregulator tubuh ( Kode NIC : 3786 )


1) anjurkan berikan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat
2) anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian tebal
3) berikan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, lipat paha, leher), lakukan tapid sponge
4) anjurkan untuk meningkatkan intake cairan oral (banyak minum air putih

b. Manajemen cairan dan Elektrolit ( Kode NIC : 2080)


1) Hitung intake dan output cairan
2) Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, turgor kulit)
3) Monitor hasil laboratorium (darah lengkap dan urin lengkap)
4) Kolaborasi pemberian cairan infus
5) perhatikan intake peroral
c. Manajemen nyeri ( Kode NIC : 1400 )
1) Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
2) Monitor implementasi mandiri tehnik relaksasi untuk menurunkan nyeri 
3) kolaborasi pemberian obat aalgetik
4) evaluasi efektivitas analgetik, tanda gejala (efek samping) serta riwayat nyeri

d. Monitor dan observasi tanda - tanda Vital ( Kode NIC : 6680 )


1) Tanda syok hipovolemik
2) Adanya pendarahan

a) Peningkatan cairan peroral


b) Cara kompres hangat
c) Minum obat teratur
d) Hand hygiene
e) Mengenal tanda dan bahaya umum : pendarahan dan shock hivopolemik

a. intake cairan adekuat


b. Suhu dalam batas normal (36,5-37,5 derajat celcius)
c. Status hidrasi : Turgor kulit baik, mukosa lembab
d. nyeri terkontrol : skala nyeri menurun
e. tidak ada penurunan kesadaran
d. tidak terjadi perdarahan
f. tidak terjadi syok

Komite Keperawatan

Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne Dochterman dan Cheryl Wagner. 2013. Nursing
Interventions Classification (NIC). Edisi 6. CV Mocomedia

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas, Elizabeth Swanson. 2013. Nursing Outcomes Classification
(NOC). Edisi 5. CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.
1. Pengertian (Definisi)
2. Asssment Keperawatan

3. Diagnosis Keperawatan

4. Kriteria evaluasi
(Nursing Outcome )

5. Intervensi Keperawatan
(Nursing Interventions)

6. Edukasi Keperawatan

7. Evaluasi

8. Penelaah Kritis
9. Kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
STROKE ISKEMIK

Asuhan keperawatan pasien dengan stroke iskemik


Kondisi umum, perubahan tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, nyeri, resiko jatuh,
resiko dekubitus

a. kode 0066 : penurunan kapasitas adaptif intrakranial


b. kode 0143 : Resiko Jatuh
c. Kode 0054 : Gangguan mobilitas fisik

a. tanda-tanda vital dalam kondisi stabil


b. Kemampuan mengenali tanda kenaikan tekanan intrakranial
c. Tingkah laku mencegah jatuh
d. Kemampuan aktifitas dan mobilisasi

a. Monitoring tanda perubahan kenaikan intrakranial ( Kode NIC : 2590 )


b. Mencegah resiko jatuh ( Kode NIC : 6490 )
c. Menejemen nyeri (kode NIC : 1400)
d. Medication management (Kode NIC : 2380)
e. Latihan mobilisasi (Kode NIC : 0221)
f.Medikasi oral dan intra vena ( Kode NIC : 2314)
g. Pasang IV line (Kode NIC : 4190)
h. Manajemen jalan nafas ( Kode NIC : 3140 )

a. Minum obat teratur


b. Memberi tahu keluarga tanda-tanda stroke jika serangan ber ulang
c. Rutin melakukan fisioterapi
d. Menghindari strees dan istirahat yang cukup

a. Monitoring tanda perubahan kenaikan intrakranial


b. Monitoring tingkat kesadaran
c. Monitoring Nyeri
c. Monitoring status oksigenasi
d. Monitoring kemampuan aktivitas
e. Monitoring kekuatan otot
f. Monitoring pencegahan resiko jatuh

Komite Keperawatan
Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne Dochterman dan Cheryl Wagner.
2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 6. CV Mocomedia

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas, Elizabeth Swanson. 2013. Nursing
Outcomes Classification (NOC). Edisi 5. CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1.
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika


Auskulapius FKUI: Jakarta.
1. Pengertian (Definisi)

2. Asssment Keperawatan

3. Diagnosis Keperawatan

4. Kriteria evaluasi
(Nursing Outcome )

5. Intervensi Keperawatan
(Nursing Interventions)

6. Edukasi Keperawatan
7. Evaluasi

8. Penelaah Kritis

9. Kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
THYPOID FEVER

Suatu panduan atau yang dibuat untuk mempermudah perawat dalam


melaksanakan asuhan keperawatan dan pendokumentasian pasien dengan infeksi
sistemik akut yang disebabkan oleh infeksi salmonella thypi

Kondisi umum, tanda-tanda vital, pola eliminasi, nutrisi, cairan, nyeri, aktivitas,
bio spikososial spiritual dan budaya

a. Kode 0129 : Hipertermi


b. Kode 0077 : Nyeri akut
c. Kode 0019 : Defisit Nutrisi

a. Suhu dalam batas normal (36,5-37,5 derajat celcius)


b. Nyeri terkontrol : skala nyeri menurun
c. Nutrisi kebutuhan tubuh terpenuhi

a. Manajemen demam atau termoregulator tubuh (Kode NIC : 3786)


1) Anjurkan berikan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat
2) anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian tebal
3) berikan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, lipat paha, leher),
lakukan tapid sponge

4) anjurkan untuk meningkatkan intake cairan oral (banyak minum air putih

b. Manajemen nyeri ( Kode NIC : 1400 )


1) Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
2) Monitor implementasi mandiri tehnik relaksasi untuk menurunkan nyeri 
3) kolaborasi pemberian obat aalgetik

4) evaluasi efektivitas analgetik, tanda gejala (efek samping) serta riwayat nyeri

c. Manajemen nutrisi ( Kode NIC : 1100 )


1) Pantau berat badan 
2) Kaji kebiasaan makanan dan adanya alergi makanan
3) Monitor mual dan muntah
4) Berikan makan dengan porsi sedikit tapi sering
5) Catat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari

a. Cara kompres hangat


b. Minum obat teratur
c. Hand hygiene
d. Peningkatan cairan peroral

a. Suhu dalam batas normal (36,5-37,5 derajat celcius)


b. Nyeri terkontrol : skala nyeri menurun
c. Nutrisi kebutuhan tubuh terpenuhi

Komite Keperawatan

Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne Dochterman dan Cheryl


Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 6. CV
Mocomedia

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas, Elizabeth Swanson. 2013.


Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi 5. CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi
1. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika


Auskulapius FKUI: Jakarta.
1. Pengertian (Definisi )

2. Assasment Keperawatan

3. Diagnosa Keperawatan

4. Kriteria evaluasi
( Nursing Outcome )

5. Intervensi Keperawatan
( Nursing Interventions )
6. Edukasi Keperawatan

7. Evaluasi

8. Penelaah Kritis

9. Kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEJANG DEMAM

Asuhan keperawatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien


kejang demam yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh tanpa adanya infeksi
susunan saraf pusat

a. Aktivitas , Tanda kejang : jenis kejang, kesadaran, lama kejang, frekuensi


dalam 24 jam, interval, keadaan anak paska kejang, kelemahan.

b. Pola eliminasi : adanya diare


c. Nutrisi : muntah
d. Cairan : demam atau suhu sebelum saat kejang, turgor kulit
e. Bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya

a. Kode 0129 : Hipertermi


b. Kode 0034 : Resiko Hipovolemia
c. Kode 0036 : Resiko ketidakseimbangan cairan
d. Kode 0037 : resiko Ketidakseimbangan elektrolit
d. Kode 0135 : Risiko cedera
e. Kode 0006 : Risiko aspirasi
f. Kode 0015 : Risiko perifer tidak efektif

a. Intake cairan adekut


b. Suhu dalam batas normal
c. Tidak ada penurunan kesadaran
d. Tidak ada kejang
e. Kemampuan dalam mencegah kejang berulang dalam penanganan resiko
cedera

a. Menejemen demam atau termoregulator tubuh ( Kode NIC : 3786 )


1) anjurkan berikan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat
2) anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian tebal
3) berikan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, lipat paha, leher),
lakukan tapid sponge

4) anjurkan untuk meningkatkan intake cairan oral (banyak minum air putih

b. Menejemen cairan dan elektrolit (Kode NIC : 2080 )


1) Hitung intake dan output cairan
2) Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, turgor
kulit)
3) Monitor hasil laboratorium (darah lengkap dan urin lengkap)
4) Kolaborasi pemberian cairan infus
5) perhatikan intake peroral

c. Manajemen Kejang ( Kode NIC : 2680 )


1) Pertahankan jalan nafas
2) Balikkan badan klien ke satu sisi
3) Longgarkan pakaian
4) Berikan Oksigen
5) Catat lama kejang
6) catat Karakteristik kejang

d. Mencegah resiko jatuh ( Kode NIC : 6490 )

a) Cara kompres hangat


b) Peningkatan cairan peroral
c) Memberitahukan penanganan kejang demam kepada keluarga

a. intake cairan adekuat


b. Suhu badan dalam batas normal
c. nutrisi kebutuhan tubuh terpenuhi
d. Status hidrasi
e. Tidak ada kejang dan cidera

Komite Keperawatan

Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne Dochterman dan Cheryl


Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 6. CV
Mocomedia

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas, Elizabeth Swanson. 2013.


Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi 5. CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi
1. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika
Auskulapius FKUI: Jakarta.
1. Pengertian ( Definisi )

2. Assasment Keperawatan

3. Diagnosa Keperawatan

4. Kriteria Evaluasi
(Nursing Outcome)

5. Intervensi Keperawatan
(Nursing Interventions)
6. Edukasi Keperawatan

7. Evaluasi

8. Penelaah Kritis

9. Kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
DIARE AKUT

Asuhan keperawatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan buang air besar


lebih dari 3 kali dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlangsung kurang
dari 1 minggu

a. Pola eliminasi : lama berlangsungnya diare, frekuensi diare sehari, warna tinja
atau feses, adakah lendir atau darah dalam feses.

b. Nutrisi : muntah 
c. Cairan : rasa haus, jumlah cairan yang masuk selama diare, demam, kapan
buang air kecil terakhir, perut kembung
d. Nyeri : menggunakan metode numeric scale atau comfort scale
e. Aktivitas : kelemahan 
f. Bio, Psiko, sosial, spiritual dan budaya

a. Kode 0020 : diare


b. Kode 0019 : Defisit Nutrisi
c. Kode 0037 : Resiko ketidakseimbangan elektrolit
d. Kode 0077 : Nyeri akut
e. Kode 0128 : Gangguan integritas kulit/jaringan

a. BAB kurang dari 3 kali dan berampas


b. Nutrisi kebutuhan tubuh terpenuhi
c. Intake cairan adekuat
d. Suhu tubuh dalam batas normal
e. Nyeri terkontrol

a. Menejemen Diare ( Kode NIC : 0460 )


1) Anjurkan klien menghindari makanan pedas dan yang menimbulkan gas dalam
perut
2) Identifikasi faktor yang menyebabkan diare
3) Amati turgor kulit secara berkala
4) Timbang pasien secara berkala

b. Menejemen Nutrisi ( Kode NIC : 1100 )


1) Tentukan status gizi klien
2) Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki klien
3) Berikan makan dengan porsi sedikit tapi sering

4) Lakukan atau bantu klien terkait dengan perawatan mulut sebelum makan
5) Pastikan makanan di sajikan dengan cara yang menarik dan pada suhu yang
cocok untuk konsumsi secara optimal
c. Menejemen cairan dan elektrolit (Kode NIC : 2080 )
1) Hitung intake dan output cairan
2) Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, turgor
kulit)
3) Monitor hasil laboratorium (darah lengkap dan urin lengkap)
4) Kolaborasi pemberian cairan infus
5) perhatikan intake peroral

d. Manajemen nyeri ( Kode NIC : 1400 )


1) Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
2) Monitor implementasi mandiri tehnik relaksasi untuk menurunkan nyeri 
3) kolaborasi pemberian obat analgetik

4) evaluasi efektivitas analgetik, tanda gejala (efek samping) serta riwayat nyeri

a. Hand Hygiene
b. Perbaiki cara pemberian makanan pendamping ASI ( bagi klien bayi )
c. Memberitahukan kepada klien dan keluarga cara pencegahan dan
penatalaksanaan diare secara tepat agar tidak terulang kembali

a. Pola eliminasi
b. Intake cairan adekuat
c. Suhu dalam batas normal
d. Nutrisi kebutuhan tubuh terpenuhi
e. Nyeri terkontrol

Komite Keperawatan

Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne Dochterman dan Cheryl Wagner. 2013.
Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 6. CV Mocomedia

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas, Elizabeth Swanson. 2013.


Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi 5. CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi
1. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius


FKUI: Jakarta.
1. Definisi

2. Assasment Keperawatan

3. Diagnosa Keperawatan

4. Kriteria Evaluasi

5. Intervensi keperawatan
6. Edukasi Keperawatan

7. Evaluasi

8. Penelaah Kritis

9. Kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
ASMA

Suatu panduan atau acuan yang dibuat untuk mempermudah perawat dalam
melaksanakan dan pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien
dengan penyakit inflamasi (radang) kronik saluran nafas menyebabkan
peningkatan hiperresponsif jalan nafas yang menimbulkan gejala episodic
berulang berupa mengi (nafas berbunyi).

1. Tanda - tanda vital : demam dan nafas cepat


* anak umur < 2 bulan : >60 kali / menit
* anak umur 2 - 11 bulan : >50 kali / menit
* anak umur 1 - 5 tahun : > 40 kali / menit
* anak umur > 5 tahun : > 30 kali / menit
2. Pernafasan : sesak berulang terutama malam menjelang dini hari, batuk,
wheezing berulang.
3. aktivitas : kelemahan
4. Bio, Psiko, sosial, spiritual dan budaya

a. Kode 0003 : Gangguan pertukaran gas


b. Kode 0005 : Pola nafas tidak efektif
c. Kode 0019 : Hipertermi

a. Intake cairan adekuat, suhu dalam batas normal (36,5 - 37,5)


b. status hidrasi : turgor kulit baik, mukosa lembab
c. status pernafasan : bernafas spontan, irama dan frekuensi nafas dalam
batas normal

a. Manajemen Asam Basa ( Kode NIC : 1910 )


1) Pertahankan kepatenan jalan nafas
2) Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi yang adekuat
3) Pertahankan kepatenan akses selang IV
4) Monitor kecenderungan PH arteri, PaCo2 dan HCO2 dalam rangkah
mempertimbangkan jenis ketidakseimbangan yang terjadi

b. Manajemen Jalan Nafas ( Kode NIC : 3140 )


1) Buka jalan nafas, gunakan tehnik chin lift, jaw thrust
2) Posisika klien untuk memaksimalkan ventilasi
3) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
4) Kolaborasi dalam pemberian oksigen
5) Monitor aliran oksigen

b. Menejemen demam atau termoregulator tubuh ( Kode NIC : 3786 )


1) anjurkan berikan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat
2) anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian tebal
3) berikan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, lipat paha, leher),
lakukan tapid sponge

4) anjurkan untuk meningkatkan intake cairan oral (banyak minum air putih

a. Menjelaskan kepada keluarga dan pasien tentang faktor pemicu serangan


asma

a. Intake cairan adekuat, suhu dalam batas normal (36,5 - 37,5)


b. status hidrasi (turgor kulit baik, mukosa bibir lembab )
c. status pernafasan : bernafas spontan irama dan frekuensi nafas dalam
batas normal
d. Tingkat kesadaran

Komite Keperawatan

Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne Dochterman dan Cheryl Wagner.


2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 6. CV Mocomedia

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas, Elizabeth Swanson. 2013.


Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi 5. CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Edisi 1. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika


Auskulapius FKUI: Jakarta.
1. Pengetian ( Definisi )

2. Assesment Keperawatan

3. Diagnosa Keperawatan

4. Kriteria Evaluasi
(Nursing Outcome)

5. Intervensi Keperawatan
(Nursing Intrventions)
6. Edukasi Keperawatan

7. Evaluasi

8. Penelaah Kritis

9. Kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
VERTIGO

suatu panduan atau acuan yang dibuat untuk mempermudah perawat dalam melaksanakan
asuhan keperawatan dan pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien dengan
sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain
yang timbul, terutama dari jaringan otonimik yang disebabkan oleh gangguan alat
keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit.

a. Nyeri : ukur skala nyeri kepala dengan menggunakan metode : numeric scale atau
comfort scale
b. Nutrisi : mual, muntah
c. Aktivitas : kelemahan, perasaan melayang, goyang dan berputar
d. Bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya

a. Kode 0077 : Nyeri akut


b. Kode 0019 : Defisit Nutrisi
c. Kode 0056 : Intoleransi aktivitas

a. Nyeri terkontrol : skala nyeri menurun (1-10)


b. Nutrisi kebutuhan tubuh terpenuhi : mual dan muntah hilang, intake makan adekuat
c. Mampu melakukan aktivitas sehari-hari secara mandiri

a. Manajemen nyeri (kode NIC : 1400 )


1) Monitor penurunan skala nyeri pasien
2) Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam
3) Monitor implementasi mandiri tehnik relaksasi untuk menurunkan nyeri
4) Monitor tanda - tanda vital
5) Kolaborasi pemberian obat analgesik

6) Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping) serta riwayat alergi

b. Manajemen nutrisi ( Kode NIC : 1100 )


1) pantau berat badan 
2) Kaji kebiasaan makanan dan adanya alergi makanan
3) Monitor mual dan muntah
4) Berikan makan dengan porsi sedikit tapi sering
5) Catat jumlah/porsi makanan yang dihabiskan oleh pasien setiap hari

c. Terapi latihan : ambulansi ( Kode NIC : 0221 )


1) Monitor kondisi kelemahan, ketidaknyamanan yang dialami pasien
2) Monitor kemampuan mobilisasi
3) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
4) Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADL secara mandiri sesuai kemampuan
5) Berikan alat bantu jika klien membutuhkan
6) Monitor pelaksanaan ADL yang dilakukan pasien dengan bantuan keluarga dan mandiri

Mengajarkan ke pasien tentang tindakan apa yang harus dilakukan jika terjadi vertigo
ulang

a. Nyeri terkontrol
b. Nutrisi terpenuhi
c. Bisa melakukan aktivitas secara mandiri

Komite Keperawatan

Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne Dochterman dan Cheryl Wagner. 2013. Nursing
Interventions Classification (NIC). Edisi 6. CV Mocomedia

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas, Elizabeth Swanson. 2013. Nursing
Outcomes Classification (NOC). Edisi 5. CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI:
Jakarta.
1. Definisi

2. Assesment Keperawatan

3. Diagnosa keperawatan

4. Kriteria Evaluasi
(Nursing Outcome)

5. Intervensi Keperawatan
(Nursing Interventions)
6. Edukasi Keperawatan

7. Evaluasi

8. Penelaah Kritis
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
BRONKOPNEUMONIA / PNEUMONIA

suatu panduan atau acuan yang dibuat untuk mempermudah perawat dalam melaksanakan dan
pendokumentasian asuhan keperawatan pada pasien dengan infeksi akut parenkim paru yang
meliputi alveolus dan jaringan interstitial.

Tanda - tanda vital : demam dan nafas ceapat

1. anak umur < 2 bulan : > 60 kali / menit


2. anak umur 2 - 11 bulan : > 50 kali / menit
3. anak umur 1 - 5 tahun : > 40 kali / menit
4. anak umur > 5 tahun : > 30 kali / menit

Pernafasan : batuk berdahak dapat berupa purulent bahkan berdahak, pernafasan cuping hidung,
tarikan dinding dada bagian bawah kedalam
Nurtisi dan cairan : kesulitan makan dan minum
Aktivitas : kelemahan, suara merintih (grunting) pada bayi muda
Bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya

a. Kode 0129 : Hipertermi


b. Kode 0005 : Pola Nafas Tidak Efektif
c. Kode 0003 : gangguan pertukaran gas

a. Intake cairan adekuat, suhu dalam batas normal (36,5 - 37,5 derajat celcius)
b. status hidrasi : turgor kulit baik, mukosa lembab
c. status pernafasan : bernafas spontan, irama dan frekuensi nafas dalam batas normal

a. Manajemen demam atau termoregulator tubuh

a) anjurkan berikan pakaian yang tipis dan yang menyerap keringat


b) anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian tebal
c) berikan kompres hangat pada lipatan tubuh (aksila, lipat paha, leher) lakukan tapid sponge
d) anjurkan untuk meningkatkan intake cairan oral (banyak minum air putih)

b. manajemen pernafasan

a) posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi


b) auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
c) lakukan suction
d) kolaborasi pemberian oksigen
e) kolaborasi pemberian obat bronkodilator
f) monitor aliran oksigen
g) monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne stokea
h) lakukan fisiotherapi bila diperlukan
c. Monitoring dan observasi

a) tanda - tanda vital


b) suhu, warna dan kelembaban kulit
c) sianosis perifer

a. tehnik relaksasi nafas dalam


b. batuk efektif
c. pencegahan aspirasi
d. peningkatan intake cairan peroral
e. cara kompres hangat
f. minum obat teratur
g. hand hygine

a. Intake cairan adekuat, suhu dalam batas normal (36,5 - 37,5 derajat celcius)
b. Status hidrasi (turgor kulit baik, mukosa bibir lembab)
c. status pernafasan : bernafas spontan, irama dan frekuensi nafas dalam batas normal
d. tingkat kesadaran
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
VULNUS LASERATUM
1. Pengertian (difinisi) Vulnus Excoriasi adalah luka yang di akibatkan terjadi gesekan
dengan benda keras
2. Asuhan keperawatan · Luka tidak teratur
· Jaringan rusak
· Bengkak
· Pendarahan
· Akar rambut tampak hancur atau tercabut bila
kekerasanya di daerah rambut
· Tampak lecet
3 Diagnosis keperawatan · Gangguan rasa nyaman (nyeri)
· Gangguan istirahat tidur
5 informasi
· Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.
· Anjurkan makan makanan yang tinggi kalori
tinggi protein atau gizi seimbang
6 Nurse out can · Tanda – tanda vital dalam batas normal
· nyeri hilang / berkurang.
· tidak terjadi dukubitus
· mempertahankan mobilitas fisik
· tidak terjadi gangguan integritas kulit
7 Penelaah kasus Komite Keperawatan
8 Kepustakaan Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne Dochterman dan Cheryl
Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 6.
CV Mocomedia

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas, Elizabeth Swanson.


2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi 5. CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan


Indonesia. Edisi 1. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2.


Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
VUNUS EXCORIASI
1. Pengertian Vulnus Excoriasi adalah luka yang di akibatkan terjadi
(difinisi) gesekan dengan benda keras

2. Asuhan a. Luka tidak teratur


keperawatan b. Jaringan rusak
c. Bengkak
d. Pendarahan
e. Akar rambut tampak hancur atau tercabut
bila kekerasanya di daerah rambut
f. Tampak lecet

3 Diagnosis a.Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d


keperawatan diskontuinitas jaringan.
b. Gangguan istirahat tidur kurang dari
kebutuhan b/d nyeri.
c. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan
jaringan.
d. Resiko Tinggi Terjadinya Ulkus Dekubitus
b/d kelemahan fisik.
e. Resiko tinggi infeksi b/d perawatan luka
tidak efektif.
f. Resiko tinggi nekrosis jaringan, b/d
kerusakan jaringan

4 Intervensi a. Kaji tanda tada vital.


keperawatan b. Lakukan ambulasi diri.
c. Ajarkan teknik distraksi dann relaksasi
misalnya nafas dalam.
d. kolaborasi Berikan obat
e. Berikan posisi nyaman pada klien.
f. Anjurkan untuk ambulasi sesuai
kemampuan.
g. Pantau respon pasien terhadap aktivitas.
h. Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.
i. Observasi tanda-tanda infeksi.
j. Merubah posisi pasien yang tidak dapat
bergerak sendiri, minimal setiap 2 jam sekali
untuk mengurangi tekanan

k. Melindungi bagian tubuh yang tulangnya


menonjol dengan bahan-bahan yang lembut
(misalnya bantal, bantalan busa)

l. Mengkonsumsi makanan sehat dengan zat


gizi yang seimbang
m. Menjaga kebersihan kulit dan
mengusahakan agar kulit tetap 

5 informasi a. Ajarkan pemeliharaan luka secara aseptik.


b. Anjurkan makan makanan yang tinggi kalori
tinggi protein atau gizi seimbang

6 Evaluasi a. Tanda – tanda vital dalam batas normal


b. nyeri hilang / berkurang.
c. tidak terjadi dukubitus
d. mempertahankan mobilitas fisik
e. tidak terjadi gangguan integritas kulit

7 Penelaah kasus Komite Keperawatan

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid


2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.
Nanda. 2006. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima
Medika: Jakarta.
Willson.J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi
7. EGC: Jakarta.
Tucker.S.M. 1998. Standar Keperawatan Pasien Proses
Keperawatan Diagnosa dan Evaluasi (Terjemahan). Volume
2. Edisi 2. EGC: Jakarta.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
GAGAL GINJAL

1. Pengertian (definisi)

2. Asesmen Keperawatan

3. Diagnosa Keperawatan

4. Kriteria Evaluasi/ Nursing


Outcome

5. Intervensi Keperawatan

6. Evaluasi

7. Penelaah Kritis

8. Kepustakaan
9. Kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
GAGAL GINJAL

Asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal

a. Edema
b. Nyeri
c. Mual
d. Muntah
e. Bio, psiko sosial, spiritual dan budaya

1. Nyeri
2. Ansietas
3. Mual
4. Kerusakan Integritas jaringan
5. Resiko intoleransi aktivitas

1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5 - 37,5

2. Hemodinamik Stabil
3. Nyeri Terkontrol
4. Tidak ada mual dan muntah
5. Tidak ada tanda infeksi
6. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari

1. Manajemen nyeri : relaksasi, distraksi


2. Bantu pemenuhan Activity Daily Living
3. Manajemen mual
4. Observasi tanda - tanda vital

1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5 - 37,5


2. Hemodinamik Stabil
3. Nyeri Terkontrol
4. Tidak ada mual dan muntah
5. Tidak ada tanda infeksi
6. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari

Komite Keperawatan
Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne Dochterman dan Cheryl
Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 6. CV
Mocomedia

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas, Elizabeth Swanson. 2013.


Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi 5. CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Edisi 1. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika


Auskulapius FKUI: Jakarta.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
BENIGNA PROSTAT HYPERPLASIA
1. Pengertian (Definisi)

2. Asesmen Keperawatan

3. Diagnosis Keperawatan

4. Kriteria
Evaluasi/Nursing
Outcome

5. Intervensi Keperawatan

6. Informasi dan edukasi

7 Evaluasi

8. Penelaah kritis
9. Kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
BENIGNA PROSTAT HYPERPLASIA
Asuhan keperawatan pada pasien dengan Benigna Prostat Hyperplasia

1. Nyeri
2. Mual
3. Luka
4. Pola eliminasi/miksi
5. Aktivitas
6. Pengkajian bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya
1. Gangguan/ketidakmampuan eliminasi urin (00016)
2. Nyeri akut (00132)
3. Kerusakan integritas kulit (00044)
4. Cemas (00146)
5. Risiko perlambatan luka operasi (00246)
6. Risiko perdarahan (00206)
7. Risiko intoleransi aktivitas (00094)
1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC - 37,5oC
2. Hemodinamik stabil
3. Kebutuhan eliminasi urin terpenuhi
4. Tidak terjadi perdarahan
5. Tidak ada tanda infeksi
6. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari
1. Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi (1400)
2. Bantu pemenuhan Activity Daily Living(1800)
3. Persiapan Operasi : edukasi pra operasi, persiapan
4. fisik : mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian,
5. pelepasan perhiasan, persetujuan tindakan.(309)
6. Observasi tanda-tanda vital (6680)
7. Kolaborasi pemasangan infus (4190)
8. Kolaborasi pemberian obat IV (2314)
9. Perawatan luka (3360)
10. Kolaborasi pemasangan dan perawatan kateter (0850)
11. Bladder training (0870)
1. Cara menurunkan nyeri
2. Perawatan luka
3. Pengontrolan infeksi
4. Mobilisasi bertahap
5. Aktifitas seksual
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan
dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan
Komite Keperawatan
1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing
intervention classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier.

2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA international Nursing Diagnoses:
Definitions & classification, 2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell.

3. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and Bucher, L.(2014).Medical surgical Nursing.
Mosby: Elsivier
4. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing outcome
classifications (NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby Elsevier.
5. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC
Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta: EGC
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
APENDISITIS AKUT
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan keradangan akut pada appendiks
vermifornis.

2. Anamnesis a. Adanya pembengkakan (swelling) rongga perut dimana dinding perut


tampak mengencang (distensi)
b. Nyeri tekan Mac burney
c. Dengan tindakan tungkai kanan dan paha ditekuk kuat / tungkai di angkat
tinggi-tinggi, maka rasa nyeri di perut semakin parah (psoas sign)
d. Pemeriksaan laboratorium darah, yang dapat ditemukan adalah kenaikan
dari sel darah putih (leukosit) hingga sekitar 10.000 – 18.000/mm3

3. Diagnosa Sebelum operasi:


Keperawatan - Nyeri akut abdomen
- Hipertermi
- Risiko kekurangan volume cairan
- Ansietas

Setelah operasi:
- Risiko tinggi terhadap infeksi
- Nyeri akut

5. Intervensi Sebelum operasi:


Keperawatan - Kaji dan catat kualitas, lokasi dan durasi nyeri
- Kompres hangat
- Kontrol cairan masuk dan keluar (balance cairan)
- Kontrol TTV terhadap suhu, frekuensi nadi, hipotensi secara
teratur tiap 4 jam
- Kaji tingkat ansietas pasien
- Jelaskan tentang diagnosa dan prosedur pembedahan sesuai
kebutuhan

Setelah operasi:
- Lakukan perawatan luka dengan prinsip aseptik
- Kaji skala nyeri
- Observasi tanda-tanda infeksi pada area sekitar luka

6. Evaluasi Sebelum operasi:


- Skala nyeri < 3
- Suhu tubuh dalam batas normal (36-370C)
- Balance cairan ± 500 ml/ 24 jam
6. Evaluasi

- Pasien tenang dan tidak cemas

Setelah operasi:
- Infeksi tidak terjadi
- Skala nyeri < 3

7. Informasi dan Edukasi Penjelasan tentang penyakitnya, rencana terapi, rencana tindakan operasi,
tujuan, resiko, dan komplikasi yang mungkin terjadi

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Kepustakaan Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. EGC : Jakarta.


Smeltzer, Suzanne C, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah,
Volume 2. EGC : Jakarta.
Doenges, Marilynn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Ed.3. EGC:
Jakarta.
Nanda.2012. Diagnosis Keperawatan 2012-2014. EGC : Jakarta.
PANDUAN ASUAHAN KEPERAWATAN (PAK)
BRONKITIS
1.    Pengertian (definisi)

2.    Assessment
keperawatan

3.    Diagnosis
keperawatan

4.    Criteria evaluasi /


nursing out come

5.    Intervensi
keperawatan

6.    Informasi dan


edukasi

7.    Evaluasi

8.    Penelaah kritis


9.    kepustakaan
PANDUAN ASUAHAN KEPERAWATAN (PAK)
BRONKITIS
Asuhan keperawatan pada pasien dengan bronkitis

1.    takipnea
2.    warna sputum
3.    bunyi nafas
4.    mual
5.    muntah
6.    nyeri
7.    pengkajian lain: bio,psiko,social,spiritual,budaya
1.    Gangguan pertukaran gas
2.    Bersihan jalan nafas tidak efekti
3.    Pola nafas tidak efktis
4.    Nutrisi kurang dari kebutuhan
1.    Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi
2.    Mepertahankan jalan napas paten dengan bunyi napas bersih
3.    Perbaikan dalam pola nafas
4.    Perilaku pola hidup untuk mempertahankan berat badan
1.    Berikan O2 sesuai dengan indikasi hasil GDA
2.    Ajarkan batuk efektif
3.    Ajarkan pasien pernafsan diafragmatik dan pernafasan bibir
4.    Konsultasi ahli gizi
1.    cara untuk mengatasi dan mengontrol dispnoe
2.    cara mengeluarkan scret dengan batuk efektif
3.    cara pernafasan diafragmatik dan pernafasan bibir
4.    kebutuhan kalori sesuai konsulan ahli gizi
Mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang diberikan untuk
memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah tercapai

Komite Keperawatan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
ISK (Infeksi Saluran Kencing)
1.    Pengertian (definisi)

2.    Assessment

3.    Diagnosis keperawatan

4.    Criteria evaluasi / nursing out


come

5.    Intervensi keperawatan

6.    Informasi dan edukasi

7.    Evaluasi

8.    Penelaah kritis


9.    kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
ISK (Infeksi Saluran Kencing)
Asuhan keperawatan pada pasien dengan ISK

1.    nyeri akut


2.    warna kencing
3.    mual
4.    muntah
5.    frekuensi dan konsistensi kencing
1.    gangguan rasa nyaman nyari
2.    perubahan pola eliminasi
3.    kurangnya pengetahuan
1.    Nyeri berkurang/hilang
2.    Pola eliminasi membaik
3.    Menyatakan mengerti tentang penyakitnya
1.    manajemen nyeri (distraksi dan relaksasi)
2.    catat lokasi dan skala nyeri
3.    awasi pemasukan dan pengeluaran cairan
4.    dorong peningkatan pemasukan cairan
5.    berikan informasi tentang penyakitnya
6.    berikan kesempatan pasien untuk menanyakan apa yang belum diketahui
1.    Menginformasikan untuk menambah pemasukan cairan
2.    Menginformasikan untuk menjaga kebersihan area genital
Mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang diberikan untuk memastikan
bahwa hasil yang diharapkan telah tercapai
Komite Keperawatan
TONSILITIS
1.    Pengertian (definisi)

2.    Assessment keperawatan

3.    Diagnosis keperawatan

4. Kriteria Evaluasi

5.    Intervensi keperawatan

6.    Informasi dan edukasi

7.    Evaluasi

8.    Penelaah kritis


9.    kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
TONSILITIS
Asuhan keperawatan pada pasien dengan tonsillitis

1.    Nyeri akut


2.    Demam
3.    Pembesaran tonsil
4.    Edema faring
5.    Mual
6.    Malaise
1.    Hipertermi
2.    Nyeri akut
3.    Gangguan nutrisi
1.    Suhu normal (36,50C-37,50C)
2.    Nyeri berkurang/hilang
3.    Berat badan tidak menurun
1.    Pantau suhu tubuh anak
2.    Berikan kompres hangat
3.    Manajemen nyeri (distraksi dan relaksasi)
4.    Pantau nyeri pasien (skala,intensitas,kedalam dan frekuensi)
5.    Timbang BB tiap hari
6.    Berikan makanan dalalm porsi sedikit tapi sering
1.    mengajari keluarga pasien cara mempertahankan berat badan pasien
2.    mengajari keluarga cara menurunkan suhu tubuh jika terjadi demam
3.    mengajari pasien cara teknik distraksi dan relaksasi
Mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang diberikan untuk
memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah tercapai
Komite Keperawatan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

ISPA
1. Pengertian (definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan ISPA
2. Asesmen keperawatan 1. demam
2. sakit kepala
3. nyeri otot
4. nyeri sendi
5. nafsu makan hilang
3. Diagnose Keperawatan 1. Hipertermi
2. Nyeri telan
3. Nutrisi tidak seimbang berhubungan dengan anorerexia
4. Resiko tinggi penularan infeksi
4. kriteria evaluasi 1. suhu tubuh dalam batas normal
2. nyei terkontrol
3. hemodinamik stabil
4. nutrisi kembali seimbang

5. Intervensi keperawatan 1. manajeen nyeri


2. observasi tanda-tanda vital
3. Kolaborasi pemberian obat

6. Informasi dan edukasi 1. cara menurunkan nyeri


2. pengontrolan infeksi
3. istirahat yang cukup dan banyak minum
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilakukan
intervensi
8. Penelaah kritis Komite Keperawatan
9. kepustakaan Pedoman pengobatan dasar di puskesmas,DEPKES RI
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

IKTERUS
1.      Pengertian (definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan ikterus

2.      Asesmen keperawatan 1.      diare


2.      mual,muntah
3.      hiperbilirubin

3.      Diagnose 1.      kekurangan volume cairan


Keperawatan 2.      nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.      resiko kerusakan integritas kulit
4.      resiko trauma
5.      resiko infeksi
4.      kriteria evaluasi/ 1.      keseimbangan cairan
Nursing outcome 2.      kesesuaian berat badan
3.      warna kulit normal,TTV normal
4.      ketebalan struktur dan fungsi fisiolagis kulit dan
mukosa normal
5.      terbebas dari tanda dan gejala infeksi
5.      Intervensi 1.      memantau intake dan output
keperawatan 2.      menganjurkan ibu memberikan ASI ,memberikan
makanan sesring mungkin
3.      memantau warna kulit dan TTV
4.      melakukan fototerapy secara teratur
5.      memantau tanda dan gejala infeksi
6.      Informasi dan edukasi 1.      menganjurkan ibu untuk emberikan ASI tiap 2 jam
sekali atau sesering mungkin
2.      berinteraksi atau member sentuhan pada bayi
selama perawatan
3.      memberikan motivasi pada keluarga
4.      menganjurkan orang tua menjaga kebersihan
sebelum berinteraksi dengan bayi
7.      Evaluasi Mengevaluasi respon yang terjadi setelah diberikan asuha
keperawatan
8.      Penelaah kritis Komite Keperawatan
9.      kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
TYPOID
1 Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan typoid
(definisi)
2 Asesmen 1. Demam
keperawatan 2. Sakit kepala
3. Mual
4. Muntah
3 Diagnose 1. Peningkatan suhu tubuh
Keperawatan 2. Resiko tinggi penurunan nutrisi
3. Kurangnya pengetahuan tentang penyakit yang
4 kriteria evaluasi/ diderita
1. suhu tubuh dalam batas normal
Nursing outcome 2. nutrisi kebutuhan tubuh terpenuhi
3. pengetahuan keluarga meningkat
5 Intervensi 1. observasi tanda-tanda vital
keperawatan 2. kolaborasi pembarian obat
3. kaji pola nutisi pasien
4. kolaborasi dengan ahli gzi
5. kaji tingkat pengetahuan pasien tentang penyakitnya
6. Informasi dan 1. Cara beri kompres hangat
edukasi 2. Makan sedikit tetapi sering
3. Pendidikan kesehatan
7. Evaluasi Mengetahui respon subyaktif dan obyektif setelah
8. Penelaah kritis dilaksanakan asuhan keperawatan
Komite Keperawatan
9. kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

HERNIA INGUINALIS

1. Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan hernia inguinalis


2. Asesmen Keperawatan 1.    Nyeri
2.    Mual
3.    Muntah
4.    ADL
5.    Pengkajian lain:bio, psiko, sosial, spiritual, budaya
3. Diagnosa Keperawatan 1.    Nyeri
2.    Ansietas
3.    Mual
4.    Kerusakan integritas jaringan
5.    Risiko intoleransi aktivitas
4. Kriteria 1.     Suhu tubuh dalam batas normal 36,5 – 37,5
Evaluasi/Nursing 2.     Hemodinamik stabil
Outcome
3.     Nyeri terkontrol
4.     Tidak ada mual dan muntah
5.     Tidak ada tanda infeksi
6.     Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari
5. Intervensi 1.     Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi
Keperawatan 2.     Bantu pemenuhan Activity Daily Living
3.     Manajemen mual
4.     Persiapan operasi: edukasi pra operasi, persiapan fisik:
mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan
perhiasan, persetujuan tindakan

5.     Observasi tanda-tanda vital


6.     Perawatan luka
7.     Kolaborasi pemasangan infus
8.     Kolaborasi pemberian obat
6. Informasi dan Edukasi 1.     Cara menurunkan nyeri
2.     Perawatan luka
3.     Pengontrolan infeksi
4.     Aktivitas di rumah
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan

8. Penalaah Kritis Komite Keperawatan


9. Kepustakaan Amin Huda & Hardhi Kusuma.(Jilid 1). (2013). Aplikasi
Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis & NANDA.
Yogyakarta: Med Action.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
GAGAL GINJAL KRONIK

1. Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal ginjal


kronik
2. Asesmen Keperawatan 1. Sesak
3. Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri
2. Ansietas
3. Mual
4. Kerusakan integritas jaringan
5. Risiko intoleransi aktivitas
4. Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5 – 37,5
Outcome 2. Hemodinamik stabil
3. Nyeri terkontrol
4. Tidak ada mual dan muntah
5. Tidak ada tanda infeksi
6. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari
5. Intervensi Keperawatan 1. Manajemen nyeri: relaksasi, distraksi
2. Bantu pemenuhan Activity Daily Living
3. Manajemen mual
4. Persiapan operasi: edukasi pra operasi, persiapan fisik:
mandi, penyiapan organ, enema, ganti pakaian, pelepasan
perhiasan, persetujuan tindakan
5. Observasi tanda-tanda vital
6. Perawatan luka
7. Kolaborasi pemasangan infus
8. Kolaborasi pemberian obat
6. Informasi dan Edukasi 1. Cara menurunkan nyeri
2. Perawatan luka
3. Pengontrolan infeksi
4. Aktivitas di rumah
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan
8. Penalaah Kritis Komite Keperawatan
9. Kepustakaan Amin Huda & Hardhi Kusuma.(Jilid 1). (2013). Aplikasi
Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis &
NANDA. Yogyakarta: Med Action.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
DIABETES MELLITUS
1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan diabetes mellitus. Diabetes
mellitus adalah gangguan metabolic kronis yang tidak dapat
disembuhkan tetapi dapat dikontrol yang dikarakteristikan dengan
hiperglikemia karena defisiensi insulin atau ketidakadekuatan
penggunaan insulin.

2. Assessment Keperawatan 1. Poliuria (peningkatan volume urine)


2. Polidipsia (peningkatan rasa haus)
3. Polifagia
4. Berat badan turun
5. Mual
6. Rasa lelah dan kelemahan otot
7. Luka yang lama sembuh
8. Mata kabur
9. Kadar glukosa puasa

3. Diagnosis Keperawatan 1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d


gangguan keseimbangan insulin, makanan, dan aktivitas jasmani
2. Resiko syok b.d ketidakmampuan elektrolit ke dalam sel tubuh,
hipovolemia
3. Kerusakan integritas jaringan b.d nekrosis kerusakan jaringan
(nekrosis luka gangrene)
4. Resiko infeksi b.d trauma pada jaringan, proses penyakit
5. Retensi urine b.d inkomplit pengosongan kandung kemih, sfingter
kuat, dan poliuri
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan sirkulasi
darah ke perifer, proses penyakit
7. Resiko ketidakseimbangan elektrolit b.d gejala polyuria dan
dehidrasi
8. Keletihan

4. Kriteria Evaluasi / Nursing 1. Tidak terjadi penurunan berat badan


Outcome 2. Tidak ada mual
3. Turgor kulit baik
4. CRT < 2 detik
5. Tidak terdapat pembengkakan pada luka
6. Kandung kemih kosong secara penuh
7. Tidak terjadi perubahan sensasi perifer
8. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
9. Tidak ada rasa haus yang berlebihan
10. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari
11. Pasien merasa nyaman
12. Cemas teratasi

5. Intervensi Keperawatan 1. Batasi intake cairan yang mengandung gula (gula rendah kalori)
2. Kontrol berat badan dan hitung IMT
3. Tentukan program diet dan pola makan pasien sesuai kebutuhan
dan kalori
4. Kolaborasi dengan ahli diet
5. Kaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa
6. Catat balance cairan : - hitung dan catat jumlah dan jenis cairan
yang dikomsumsi dan diberikan /asupan cairan
7. Kaji area luka setiap kali merawat luka dan mengganti balutan
8. Jelaskan cara memotong kuku tangan dan kaki, penggunaan alas
kaki
9. Monitor intake dan output
10. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas /
dingin / tajam / tumpul
11. Instruksikan kulit jika ada lesi atau laserasi
12. Monitor tanda – tanda dehidrasi
13. Diskusikan dengan keluarga untuk pemenuhan aktifitas pasien
14. Kolaborasi pemberian obat - obatan
15. Kolaborasi kemungkinan fisioterapi
16. Anjurkan masuk group DM

6. Informasi dan edukasi 1. Nutrisi yang tidak mengandung banyak gula dan karbohidrat
(penjadwalan makan)
2. Perawatan luka
3. Aktifitas di rumah/ olah raga yang sesuai
4. Pencegahan infeksi (kebersihan kaki)

7. Evaluasi Mengevaluasi subjektif dan objektif setelah dilaksanakan intervensi


dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah di tetapkan.

8. Penelaah kritis Komite Keperawatan


9. Kepustakaan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K, Dochterman, J.M., Wagner, C.M
(ads). (2013). Nursing intervention classification (NIC) St. Louwis :
Mosby elsevier)
2. Carpetino & Moyet (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan.
Jakarta : EGC.
3. Engram, Barbara. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah Volume 3. Jakarta : EGC.
4. Lanywati, Endang (2007). Diabetes Melitus Penyakit Kencing
Manis. Yogyakarta : Kanisius.
5. Moorhead, S., Jhonson, M., Mass, M.L., Swanson, E. (eds). 2013.
Nursing outcome classifications (NOC) St. Louis : Mosby Elsevier.

6. Sujono & Sukramin (2008). Asuhan Keperawatan Pada Pasien


Dengan Gangguan Eksokrin & Endokrin Pada Pankreas. Yogyakarta :
Graha Ilmu.
7. Wilkinson, Judith M. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatan
NIC NOC. Jakarta : ECG.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
HIPERTYROID

1. Pengertian ( Definisi ) Asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien yang mengalami
kelainan kongenital

2. Assessment Keperawatan 1. Meconium tidak keluar dalam 34 jam pertama setelah kelahiran
2. Tidak dapat dilakukan pengukuran suhu rectal pada bayi
3. Meconium keluar melalui sebuah fistula atau anus ( bila tidak ada
fistula)
4. Distensi bertahap dan adanya tanda – tanda obstruksi usus
5. Bayi muntah – muntah pada umur 24-48 jam
6. Pada pemeriksaan rectal touché terdapat adanya membrane anal
7. Perut kembung

3. Diagnosa Keperawatan Pre operasi :


1. Konstipasi berhubungan dengan aganglion
2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan menurunnya
intake, muntah
3. Cemas orang tua berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang
penyakit dan prosedur perawatan

Post operasi
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan terdapat stoma sekunder
dari kolostomi.
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan perawatan di rumah

4. Kriteria Evaluasi / Pre operasi


Nursing Outcome 1. Tidak terjadi konstipasi
2. Defisit volume cairan tidak terjad
3. Lemas berkurang
Post operasi
1. Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
2. Klien memiliki pengetahuan perawatan di rumah

5. Intervensi Preeoperasi
1. Lakukan enema atau irigasi rectal sesuai order
2. Monitor intake – output cairan
3. Jelaskan dengan istilah yang dimengerti oleh orang tua tentang anatomi dan
fisiologi saluran pencernaan normal. Gunakan alay, media dan gambar

Post operasi
1. Lakukan perawatan luka sesuai order dokter
2. Ajarkan orang tua tentang perawatan kolostomi.
6. Informasi / Edukasi Pentingnya pemberian makan tinggi kalori tinggi protein.

7. Penelaah Kritis Komite Koperawatan


8. Kepustakaan DiagnosaKeperawatan NANDA
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

FRAKTUR LONG BONE


1. Pengertian Asuhan Keperawatan pada pasien dengan fraktur Long
(Definisi) Bong
2. Asesmen 1. Nyeri
Keperawatan 2. Luka
3. Fraktur
4. Perdarahan
5. Aktivitas dan mobilitas
3 Diagnosis 1. Ketidakmampuan mobilisasi fisik (00085)
Keperawatan 2. Nyeri akut (00132)
3. Kerusakan integritas kulit (00044)
4. Cemas (00146)
5. Risiko perlambatan luka operasi (00246)
6. Risiko perdarahan (00206)
4. Kriteria 1. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5◦C-37,5◦C
Evaluasi/Nursing 2. Hemodinamik stabil
Outcome
3. Tidak terjadi perdarahan
4. Tidak ada tanda infeksi
5. Nyeri terkontrol
6. Mampu memenuhi kebutuhan sehari-hari
7. Kemampuan mobilisasi dengan alat bantu
5. Intervensi 1. Manajemen nyeri: relaksasi,distraksi (1400)
Keperawatan 2. Bantu pemenuhan Activity Daily Living (1800)
3. Persiapan operasi : edukasi pra operasi,persiapan
fisik :mandi, penyiapan organ,enema, ganti pakaian,
pelepasan perhiasaan, persetujuan tindakan (309)

4. Observasi tanda-tanda vital (6680)


5. Kolaborasi pemasangan infus (4190)
6. Kolaborasi pemberian IV (2314)
7. Perawatan luka (3360)
8. Kolaborasi pemasangan dan perawatan kateter (0850)

9. Bladder training (0870)


10. Latihan ROM dan mobilisasi (0221)
6. Informasi dan 1. Cara menurunkan nyeri
Edukasi 2. Perawatan luka
3. Pengontrolan infeksi
Latihan mobilisasi
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan

8. Penalaah Kritis Komite Keperawatan


9. Kepustakaan 1. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M.,
Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing intervention
classification (NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier

2. Herdman, T.H & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA


international Nursing Diagnoses : Definitions &
classification , 2015 – 2017. Oxford : Wiley Blackwell

3. Lewis, SL., Dirksen, SR., Heitkemper, MM, and


Bucher, L. (2014). Medical surgical Nursing, Mosby :
Elsevier

4. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E.


(Eds). (2013). Nursing outcome classification (NOC) (5th
ed). St. Louis : Mosby Elsevier.

5. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011). Diagnosis


Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC Intervensi, NOC
Outcome (Edisi 9) Jakarta : EGC
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN

ABSES DIABETES MELITUS


1 Pengertian ( Definisi ) Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit metabolik yang
kebanyakan herediter, dengan tanda-tanda hiperglikemia dan
glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut
ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di
dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme
karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolism
lemak dan protein ( Askandar, 2000 )

Abses adalah pengumpulan nanah yang terlokalisir sebagai


akibat dari infeksi yang melibatkan organisme piogenik,
nanah merupakan suatu campuran dari jaringan nekrotik,
bakteri, dan sel darah putih yang sudah mati yang dicairkan oleh
enzim autolitik. (Morison, 2003)

Wagner (1983). membagi gangren kaki diabetik menjadi enam


tingkatan,yaitu:

a.      Derajat 0 , tidak ada lesi terbuka, kulit masih


utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk
kaki seperti “ claw,callus “.

b.      Derajat I, ulkus superfisial terbatas pada


kulit.
c.       Derajat , ulkus dalam menembus tendon dan
tulang
d.      Derajat , abses dalam, dengan atau
tanpa osteomielitis.

e.      Derajat IV , gangren jari kaki atau


bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.

f.        Derajat V , gangren seluruh kaki atau


sebagian tungkai.

Dapat disimpulkan bahwa abses diabetes melitus merupakan


salah satu komplikasi dari penyakit diabetes melitus dimana
terdapat lokalisasi infeksi yang melibatkan mikroorganisme
piogenik dan proses mikroangiopati.

2 Asesmen Keperawatan a.      Tanda – Tanda Vital.


b.      Riwayat penyakit terdahulu
2 Asesmen Keperawatan

c.       Penyebab abses (tertusuk, terbentur dan


lain-lain)

d.      Pemeriksaan fisik (pain, palleness,


parasthesia, pulsesness< paralisis), tanda tanda
infeksi disekitar abses
e.      Pemeriksaan penunjang (lboratorium,
radilogi)
f.        Adanya gangguan termoregulasi
g.      Pengkajian bio, psikosoial, spiritual dan
budaya

3 Diagnosa Keperawatan a.      Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi atau
insisi pembedahan

b.      Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit


c.       Kerusakan Intergritas kulit berhubungan dengan trauma
jaringan

d.      Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan luka


terbuka

4 Kriteria Evaluasi/ 1.      Tanda – tanda vital dalam batas normal


Nursing Outcome 2.      Tanda tanda infeksi teratasi

3.      Kelembaban interritas terjaga


4.      Gangguan rasa nyaman teratasi
5.      Tidak terjadi komplikasi
5 Intervensi Keperawatan 1.      Kaji karakteristik nyeri
2.      Lakukan manajemen nyeri
3.      Kolaborasi analgetik
4.      Kaji keadaan luka serta proses penyembuhannya
5.      Rawat luka dengan teknik septik aseptik
6.      Kolaborasi untuk pemberian antibiotik
6 Informasi dan Edukasi 1.      Penjelasan mengenai Perkembangan penyakit berkaitan
dengan terapi dan tindakan yang sudah dilakukan.

2.      Monitoring Tanda – Tanda Vital.


3.      Istirahat dan aktifitas.
7 Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektifsetelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah ditetapkan.

8 Penelaah Kritis Komite Keperawatan


9 Kepustakaan 1.      Nanda NIC-NOC . ( 2015 ) . Panduan Penyusunan Asuhan
Keperawatan Profesional 2015. Edisi Revisi Jilid 2.
9 Kepustakaan

2.      Prof.dr.H.M.Sjaifoellah Noer. ( 1996 ).Buku Ajar ILMU


PENYAKIT DALAM. Edisi ketiga Jilid 1

3.      Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam. Editor


dalam bahasa Inggris : kurt J. Lessebacher. Et. Al : editor
bahasa Indnesia Ahmad H. Asdie. Edisi 13. jakarta : EGC. 1999

4.      Siregar, R,S. Atlas Berwarna Saripati Kulit. Editor


Huriawati Hartanta. Edisi 2. Jakarta:EGC,2004.
1. Pengertian (Definisi)

2. Asssment Keperawatan

3. Diagnosis Keperawatan

4. Kriteria evaluasi

(Nursing Outcome )

5. Intervensi Keperawatan
(Nursing Interventions)

6. Edukasi Keperawatan

7. Evaluasi
8. Penelaah Kritis

9. Kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
Meningitis

Asuhan keperawatan pasien dengan peradangan pada selaput otak mengenai


sebagian dan seluruh selaput otak yang melapisi otak dan medula spinalis, yang
ditandai dengan adanya sel darah putih cairan serebrospinal

Kondisi umum, perubahan tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, nyeri, muntah,


mual, resiko jatuh, obstipasi dan inkontinensia urine

a. Kode 0001 : Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif


b. Kode 0019 : Defisit Nutrisi
c. Kode 0017 : Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif
d. Kode 0036 : Resiko ketidakseimbangan cairan
e. Kode 0138 : Resiko Gangguan Integritas Kulit / Jaringan
f. Kode 0074 : Ganggangguan rasa nyaman (nyeri)

a. tanda-tanda vital dalam kondisi stabil


b. Jalan nafas efektif
c. Nutrisi terpenuhi
d. Kemampuan mengenali tanda kenaikan tekanan intrakranial
e. Status hidrasi : Turgor kulit baik, mukosa lembab
f. Kemampuan aktifitas dan mobilisasi

a. Manajemen jalan nafas ( Kode NIC : 3140 )


b. Jaga Kepatenan Jalan Nafas
c. Menejemen Cairan dan Elektrolit
d. Medication management (Kode NIC : 2380)
e. Latihan mobilisasi (Kode NIC : 0221)
f. Medikasi oral dan intra vena ( Kode NIC : 2314)

a. Minum obat teratur

c. Rutin melakukan fisioterapi


d. Menghindari strees dan istirahat yang cukup

a. Monitoring tanda perubahan kenaikan intrakranial


b. Monitoring tingkat kesadaran
c. Monitoring Nyeri
c. Monitoring status oksigenasi
d. Monitoring kemampuan aktivitas
e. Monitoring kekuatan otot
f. Monitoring pencegahan resiko jatuh

Komite Keperawatan

Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne Dochterman dan Cheryl


Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi 6. CV
Mocomedia

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas, Elizabeth Swanson. 2013.


Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi 5. CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Edisi
1. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2. Medika


Auskulapius FKUI: Jakarta.
1. Pengertian (Definisi)

2. Asssment Keperawatan

3. Diagnosis Keperawatan

4. Kriteria evaluasi

(Nursing Outcome )

5. Intervensi Keperawatan
(Nursing Interventions)

6. Edukasi Keperawatan

7. Evaluasi
8. Penelaah Kritis

9. Kepustakaan
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
ANEMIA

Asuhan keperawatan pasien dengan anemia. Anemia adalah


penurunan kadar hemoglobin (Hb), hematokrit atau hitung eritrosit
berakibat pada penurunan kapasitas pengangkutan oksigen oleh
darah.

Kondisi umum, pusing, mudah berkunang-kunang, lesu, aktivitas


berkurang, rasa mengantuk, mudah lelah, ikterus, pucat,

a. Kode 0005 : Pola nafas tidak efektif


b. Kode 0009 : Perfusi perifer tidak efektif
c. Kode 0019 : Defisit Nutrisi
d. Kode 0077 : Nyeri Akut
e. Kode 0108 : Defisit Perawatan Diri
f. Kode 0056 : Intoleransi Aktivitas

a. tanda-tanda vital dalam kondisi stabil


b. status pernafasan : bernafas spontan, irama dan frekuensi nafas
dalam batas normal
c. Hb, eritrosit, dan leukosit dalam batas normal
d. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
e. Mampu mengontrol nyeri
f. Aktifitas tidak terganggu

a. Manajemen jalan nafas


b. Jaga Kepatenan Jalan Nafas
c. Menejemen Cairan dan Elektrolit
d. Manajemen Nyeri
e. Latihan mobilisasi

a. Bedrest
b. Nutrisi yang membantu pembentukan hemoglobin
d. Pencegahan anemia

a. Monitoring tanda - tanda vital


b. Monitoring pola nafas
c. Monitoring hasil laboratorium darah lengkap
d. Monitoring tingkat nyeri
e. Monitoring aktivitas
Komite Keperawatan

Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne Dochterman dan


Cheryl Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification
(NIC). Edisi 6. CV Mocomedia

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas, Elizabeth Swanson.


2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi 5. CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan


Indonesia. Edisi 1. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid 2.


Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
FRAKTUR

1. Pengertian (Definisi) Fraktur adalah diskontinuitas dari jaringan tulang yang biasanya
disebabkan adanya kekerasan yang timbul secara mendadak.
Fraktur dapat terjadi akibat trauma langsung maupun trauma
tidak langsung. (Paula Krisanty, dkk.)

2. Asssment Keperawatan Kondisi Umum, nyeri, bengkak/edema, memar/ekimosis,


spasme otot, gangguan funsi, mobilitas abnormal, krepitasi,
deformitas, shock hipovolemik, gambaran X-ray menentukan
fraktur.

3. Diagnosis Keperawatan d. Kode 0077 : Nyeri Akut


b. Kode 0128 : Gangguan Integritas Jaringan
c. Kode 0054 : Gangguan Mibilitas Fisik
e. Kode 0108 : Defisit Perawatan Diri
f. Kode 0056 : Intoleransi Aktivitas

4. Kriteria evaluasi a. Nyeri berkurang


(Nursing Outcome ) b. Bengkak berkurang, tidak ada memar/jejas
c. Pasien dapat melakkan aktifitas fisik seoptimal mungkin
d. Infeksi tidak terjadi
e. Paham tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan

5. Intervensi Keperawatan a. Manajemen nyeri: relaksasi,distraksi (1400)


(Nursing Interventions) b. Bantu pemenuhan Activity Daily Living (1800)
c. Persiapan operasi : edukasi pra operasi,persiapan fisik
:mandi, penyiapan organ,enema, ganti pakaian, pelepasan
perhiasaan, persetujuan tindakan (309)

d. Observasi tanda-tanda vital (6680)


e. Kolaborasi pemasangan infus (4190)
f. Kolaborasi pemberian IV (2314)
g. Perawatan luka (3360)
h. Kolaborasi pemasangan dan perawatan kateter (0850)
i. Bladder training (0870)
j. Latihan ROM dan mobilisasi (0221)
6. Edukasi Keperawatan a. Jelaskan pandangan dan keterbatasan dalam aktivitas
b. Berikan dorongan ada pasien untuk melakukan AKS dalam
lingkup keterbatasan dan beri bantuan sesuai kebutuhan. Awasi
tekanan darah, nadi dengan melakukan aktivitas

c. Ubah posisi secara periodic


d. Kolaborasi fisioterapi/okuasi terapi
e. Kaji ulang integritas luka dan observasi terhadap tanda
infeksi atau drainage
f. Monitor suhu tubuh
g. Lakukan perawatan kulit dengan sering pada patah tulang
yang menonjol
h. Lakukan alih posisi dengan sering, pertahankan kesejajaran
tubuh
i. Pertahankan sprei tempat tidur tetap kering dan bebas
kerutan
j. Massage kulit sekitar akhir gips dengan alkohol
k. Gunakan tempat tidur busa atau kasur udara sesuai indikasi

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah


dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
telah ditetapkan

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Kepustakaan Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne Dochterman


dan Cheryl Wagner. 2013. Nursing Interventions
Classification (NIC). Edisi 6. CV Mocomedia

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas, Elizabeth


Swanson. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi 5.
CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan


Indonesia. Edisi 1. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid


2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
Kejang Demam

1. Pengertian (Definisi)
Asuhan Keperawatan dengan pasien Kejang demam. Kejang
Demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada saat suhu
meningkat lebih dari 38,5 C disebabkan oleh proses
ekstrakranial
2. Asssment Keperawatan a. Tingkat kesadaran

b. Aktivitas, tanda kejang : Jenis kejang, kesadaran, lama


kejang, frekuensi dalam 24 jam, interval, keadaan anak paska
kejang, kelemahan
c. Nutrisi : muntah
d. Cairan : demam atau suhu sebelum kejang, turgor kulit,
turgor kulit

e. bio, psiko, sosial dan spiritual

3. Diagnosis Keperawatan a. Kode 0129 : Hipertermia


b. Kode 0019 : Defisit Nutrisi
b. Kode0017 : Risiko Perfusi Serebral tidak efektif
c. Kode 0001 : Bersihan jalan Nafas Tidak Efektif
d. Kode 0135 : Risiko Cedera
e. Kode 0006 : Risiko Aspirasi

4. Kriteria evaluasi a. Intake cairan adekuat suhu dalam batas normal


b. Tidak ada pnurunan kesadaran
(Nursing Outcome ) c. Tidak ada kejang
d. Kemampuan dalam mencegah kejang berulang dalam
penanganan resiko cedera

5. Intervensi Keperawatan a. Manajemen demam atau termogulator tubuh


(Nursing Interventions) b. Manajemen cairan dan elektrolit
c. Mengamankan jalan nafas
d. Mencegah resiko jatuh

6. Edukasi Keperawatan a. Cara Kompres hangat


b. Mempertahan asupan cairan
c. Pemberian antipiretik dan anti konvulsi
d. Pengaturan posisi saat terjadi kejang
e. Mengamankan jalan nafas
f. Mencegah cedera
g. Mengenal tanda dan bahaya umum : kejang berulang dan
penurunan kesadaran
7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
telah ditetapkan

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Kepustakaan Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne Dochterman


dan Cheryl Wagner. 2013. Nursing Interventions
Classification (NIC). Edisi 6. CV Mocomedia

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas, Elizabeth


Swanson. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi
5. CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis


Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3.


Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN
DYSPEPSIA

1. Pengertian (Definisi) Asuhan Keperawatan pada pasien Dyspepsia. Dyspepsia


adalah kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari
rasa tidak enak / sakit di perut bagian atas yang menetap
atau mengalami kekambuhan

2. Asssment Keperawatan
Keadaan umum, nyeri epigastrium, nausea, vomiting

3. Diagnosis Keperawatan a. Kode 0077 : Nyeri Akut


b. Kode 0076 : Nausea
c. Kode 0055 : Gangguan Pola tidur
d. Kode 0019 : Defisit Nutrisi

4. Kriteria evaluasi a. Penurunan derajat nyeri


(Nursing Outcome ) b. Ekepresi tampak tenang
c. Pasien tidak mual muntah
c. Pasien mampu menghabiskan porsi makanannya
d. Pasien bisa istirahat/tidur sesuai dengan polanya

5. Intervensi Keperawatan a. Manajemen nyeri


(Nursing Interventions) b. Manajemen nutrisi
c. Kaji Pola tidur Pasien
d. Ciptakan suasana yang nyaman untuk istirahat

6. Edukasi Keperawatan a. Cara menurunkan nyeri


b. Pentingnya istirahat

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah


dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Kepustakaan Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne


Dochterman dan Cheryl Wagner. 2013. Nursing
Interventions Classification (NIC). Edisi 6. CV
Mocomedia
Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas,
Elizabeth Swanson. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC). Edisi 5. CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis


Keperawatan Indonesia. Edisi 1. Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi


3. Jilid 2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.
PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK) KEGAWATDARURATAN
LUKA BAKAR

1. Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan luka bakar.


Luka bakar adalah kerusakan jaringan permukaan tubuh
disebabkan oleh panas pada suhu tinggi yang
menimbulkan reaksi pada seluruh sistem metabolisme.

2. Asssment Keperawatan a. Primary survey


1) Evaluasi Airway, tanda trauma inhalasi
2) Evaluasi Breathing, eschar yang melingkari
dada/leher dapat menyebabkan gangguan
pernafasan
3) Evaluasi Circulatiaon, kerusakan jaringan dapat
menyebabkan edema, bocornya plasma
4) Evaluasi Disability, inhalasi gas karbondioksida
berakibat penurunann tingkat kesadaran, dan
pelukaan menyebabkan nyeri
b. Skundary survey
1) Penyebab, waktu, dan lama paparan
2) AMPLE
Status lokalis, derajad dan luas luka bakar

3. Diagnosis Keperawatan a. Kode 0001 : Bersihan jalan nafas tidak efektif


b.   Kode 0005 : Pola nafas tidak efektif
c.    Kode 0023 : Hipovolemia
d.   Kode 0077 : Nyeri akut
e.   Kode 0129 : Gangguan integritas kulit/jaringan
f.   Kode 0034 : Risiko hipovolemia
g.   Kode 0039 : Risiko syok
h. Kode 0124 : Risiko infeksi

4. Kriteria evaluasi a. Status pernafasan: kepatenan jalan nafas


(Nursing Outcome ) b. Pemulihan luka bakar
c. Kontrol nyeri
d. Hidrasi
e. Integritas kulit
f. Kontrol risiko:proses infeksi
g. Tanda-tanda vital

5. Intervensi Keperawatan a. Manajemen nyeri


(Nursing Interventions) b. Manajemen cairan
c. Monitor tanda-tanda vital
d. Pemasangan infuse
e. Pemberian analgetik
f. Perawatan luka bakar
Pemberian obat

6. Edukasi Keperawatan a. Cara menurunkan nyeri


b. Perawatan luka
c. Pengontrolan infeksi
d. Mobilisasi bertahap
Aktivitas di rumah

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah


dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC serta
analisis terhadap perkembangan diagnosis keperawatan yang
telah ditetapkan

8. Penelaah Kritis Komite Keperawatan

9. Kepustakaan Gloria Buleehek, Howard Butcher, Joanne Dochterman dan


Cheryl Wagner. 2013. Nursing Interventions Classification
(NIC). Edisi 6. CV Mocomedia

Sue Moorhead, Marion Johnson, Merideam L Maas, Elizabeth


Swanson. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi 5.
CV Mocomedia

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan


Indonesia. Edisi 1. Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.

Mansjoer,A. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Jilid


2. Medika Auskulapius FKUI: Jakarta.